-analyse van sterfte en ziekenhuisopnamen-

REGIONALE GEZON DHEI DSVE RS C H I L L E N IN ZUIDHOLLAND analyse van sterfte en ziekenhuisopnamen W. Davids e / H.P.A. van de Water Nederlands lnstituut voor Praeventieve Gezondheidszorg HPGf,JJ Leiden

REGIONALE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN IN ZUIDHOLLAND analyse van sterfte en ziekenhuisopnamen W. Davidse H.P.A. van de Water Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg april 1988

Nederlands Instituut voor Fraeventieve Gezondheidszorg TNO Wassenaarseweg 56 Leiden Postadres : Postbus 124 2300 AC Leiden Telefoon: 071178888 Deze uitgave is te bestellen door het overmaken van ƒ 26,50 (incl. BTW) op postrekening 20.22.77 van het NIPGTNO te Leiden onder vermelding van bestelnummer 88018. 1988 Nederlands Instituut voor Fraeventieve Gezondheidszorg TNO Publikatienummer 88018 Voor de rechten en verplichtingen van de opdrachtgever met betrekking tot de inhoud van dit rapport wordt verwezen naar de Algemene Voorwaarden van TNO. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, openbaar gemaakt, en/of verspreid door middel van druk, fotocopie, microfilm of op welke wijze ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het NIPGTNO.

INHOUD SAMENVATTING biz. I DEEL I 1. INLEIDING EN OPZET ONDERZOEK 3 l.l Indeling rapport, 3 1. 2 Aanleiding tot dit onderzoek 3 1.3 Doelstelling 4 1.4 Opzet onderzoek 5 1.4.1 Bronnen...,,, 5 1.4.2 Populatie, 8 1.4.3 Indeling van de ziekten f 8 1.4.4 Presentatie van resultaten 11 2. BEVOLKING ZUIDHOLLAND EN REGIOINDELING 13 2.1 Regioindeling, 13 2. 2 Bevolkingsopbouw, 14 3. BELANGRIJKSTE RESULTATEN 17 3. l Belangrijkste resultaten,, 17 3. 2 Opzet onderzoek, 31 3.3 Beleidsrelevantie, 32 DEEL II 4. BRUTOSTERFTE EN OPNAMEN IN ZUIDHOLLAND EN NEDERLAND..37 4.1 Verschillen tussen Nederland en ZuidHolland 38 4.2 Verschillen tussen de WVGregio's in ZuidHolland. 41 4.3 Verschillen tussen de grote gemeenten van Zuid Holland 45 4.4 Verschillen tusssen gemeenten naar urbanisatiegraad 48 5. VOOR LEEFTIJD EN GESLACHT GECORRIGEERDE STERFTE EN OPNAMEN,, 49 5. l Analysemethode, 49 5.2 Verschillen tussen Nederland en ZuidHolland 52 5.3 Verschillen tussen de WVGregio's 55 5.4 Verschillen tussen de grote gemeenten van Zuid Holland, 62 5.5 Verschillen tussen gemeenten naar urbanisatiegraad 67 LITERATUURLIJST 71 BIJLAGEN 73

SAMENVATTING Het Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg TNO (NIEGTNO) heeft op verzoek van de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid in ZuidHolland een onderzoek verricht naar regionale gezondheidsverschillen binnen de provincie ZuidHolland. De aanleiding tot dit onderzoek wordt gevormd door ontwikkelingen in het beleid ten aanzien van de gezondheidszorg, waarbij het meer dan voorheen de bedoeling is uit te gaan van de gezondheidstoestand van de bevolking. Bovendien sluit dit (type) onderzoek aan bij het meerjarenbeleid van de Sector Gezondheidszorg en Epidemiologie van het NIPGTNO. In deel I van dit rapport worden achtereenvolgens de opzet van het onderzoek, de bevolking van ZuidHolland en de regioindeling, en de belangrijkste resultaten beschreven. In deel II wordt meer gedetailleerd ingegaan op de resultaten. Het doel van het onderzoek is na te gaan of, en zo ja, in hoeverre er verschillen zijn binnen de provincie ZuidHolland enerzijds en tussen ZuidHolland en Nederland anderzijds in het vóórkomen van ziekte. Hierbij wordt, mede gezien de beperkte omvang van het onderzoek, uitgegaan van twee parameters van ziekte, te weten sterfte en ziekenhuisopnamen. Als populatieéénheid is binnen de provincie ZuidHolland gekozen voor de zogenaamde WVGregio's, de vier grote steden en de gemeenten naar drie urbanisatieklassen. Sterfte en ziekenhuisopnamen worden in twee maten uitgedrukt. Ten eerste als brutocijfers: aantallen per 100.000 van de betreffende bevolking. Hierbij wordt geen rekening gehouden met verschillen in leeftij ds en geslachtsopbouw van de bevolking. Deze brutocijfers geven een indruk van sterfte en ziekenhuis

opnamen zoals deze feitelijk voorkomen in de bevolking. Als tweede maat zijn gestandaardiseerde ratio's berekend, waarbij gecorrigeerd is voor verschillen in leeftijd en geslacht. Binnen de provincie ZuidHolland bestaan grote verschillen tussen WVGregio's, tusen gemeenten en tussen de verschillende urbanisatieklassen in brutosterfte en brutoziekenhuisopnamen. Wanneer de sterfte en ziekenhuisgegevens gestandaardiseerd worden naar leeftijd en geslacht worden deze verschillen over het algemeen duidelijk kleiner. Nochthans blijven de verschillen tussen de regio's en gemeenten in veel diagnosegroepen zeer aanzienlijk. De grootste verschillen doen zich voor in de hoofdgroep Ongevallen/vergiftigingen. De sterfte is lager dan verwacht in de regio's Delft en Westland en MiddenHolland, zowel onder mannen als onder vrouwen. In de regio Rijnmond hebben de mannen een hogere totale sterfte. In de steden Rotterdam en Dordrecht is, onder mannen en vrouwen, de sterfte hoger dan verwacht. In Den Haag geldt hetzelfde voor de mannen; de sterfte onder vrouwen uit Leiden is lager dan verwacht. Het beeld bij de ziekenhuisopnamen vertoont meer afwisseling dan dat bij sterfte. Hierbij is het lang niet overal zo dat een verhoogde of zelfs sterk verhoogde sterfte ook meer ziekenhuisopnamen betekent! Enkele opvallende resultaten zijn dat uit de gemeente Dordrecht veel tot zeer veel mensen (mannen en vrouwen) worden opgenomen, dat de WVGregio Dordrecht een relatief hoge opname kent in een aantal hoofdgroepen, terwijl dat voor de Leidse bevolking net andersom is, en dat in de WVG regio's Delft en Westland en MiddenHolland, die beide een relatief lage sterfte kennen, dit beeld niet wordt bevestigd door de ziekenhuisopnamen. II

Wat de mate van urbanisatie betreft is het zo dat de sterfte lager is in plattelandsgemeenten, en hoger dan verwacht in de stedelijke gemeenten (althans onder de mannen). Het beeld bij de ziekenhuisopnamen is wisselend. Over het algemeen zijn deze lager in de plattelandsgebieden en hoger dan verwacht in de stedelijke gemeenten. De verschillen tussen de provincie ZuidHolland en de rest van Nederland zijn minder spectaculair. Voor wat betreft sterfte zijn er weinig verschillen, de ZuidHollandse vrouwen zitten iets lager. Bij de ziekenhuisopnamen zien we dat deze zowel bij mannen als bij vrouwen in ZuidHolland verlaagd zijn ten opzichte van de rest van Nederland. Wanneer we de sterfte vergelijken met de ziekenhuisopnamen zien we, zo blijkt uit het voorafgaande, dat de resultaten weinig consistent zijn: een hoge sterfte in een bepaalde hoofdgroep gaat soms gepaard met een niet hoge of zelfs lage opname en omgekeerd. Erg vreemd is dat niet. Ten eerste omdat sterfte en ziekenhuisopname twee verschillende aspecten van ziekte weergeven; sterfte betreft per definitie ziekten die als (primaire) doodsoorzaak opgevoerd kunnen worden, terwijl ziekenhuisopnamen ook meer chronische ziekten omvatten. In de tweede plaats omdat bij ziekenhuisopnamen zaken als aanbod van voorzieningen en verwijspatronen een rol (kunnen) spelen. Tenslotte worden in het rapport nog enkele opmerkingen gemaakt over de beleidsrelevantie van studies zoals in dit rapport beschreven. Het zal duidelijk zijn dat, mede gezien de periode waarop dit rapport betrekking heeft, alsmede de keuze van twee parameters, bij een gebruik van de resultaten, zoals hier beschreven, voor concreet beleid de nodige voorzichtigheid geboden is. III

i i a a a

1. INLEIDING EN OPZET ONDERZOEK 1.l Indeling rapport Dit rapport bestaat uit twee delen. Deel I is het algemene deel. Achtereenvolgens komen aan de orde de inleiding en de opzet van het onderzoek, de bevolking van ZuidHolland en Nederland, en tenslotte de belangrijkste bevindingen. In deel II wordt meer gedetailleerd ingegaan op de resultaten. 1.2 Aanleiding tot dit onderzoek In april 1983 werd de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid (PRV) in ZuidHolland door het Provinciaal bestuur verzocht een vooronderzoek uit te voeren of te doen uitvoeren naar regionale gezondheidsverschillen in de provincie ZuidHolland. Dit vooronderzoek werd uitgevoerd door de PRV ZuidHolland samen met het Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg/ TNO (NIPG/TNO). De resultaten van genoemd onderzoek werden gepubliceerd in het rapport "Regionale gezondheidsverschillen: een literatuuronderzoek", waaraan toegevoegd een studie naar de mogelijkheden van de provinciale overheid een op de gezondheidstoestand van de bevolking georiënteerd gezondheids(zorg)beleid te voeren (Mackenbach & Engels, 1984). In dit rapport werden aanbevelingen gedaan over de wijze waarop nader onderzoek gedaan zou kunnen worden. Overleg tussen de PRV ZuidHolland en het NIPG/TNO heeft geresulteerd in het verzoek van de PRV ZuidHolland aan het NIPG/TNO een vervolgonderzoek te verrichten naar regionale gezondheidsverschillen in de provincie ZuidHolland. Het verzoek van de PRV ZuidHolland aan het NIPG/TNO kan niet los gezien worden van een aantal ontwikkelingen in de gezond

heidszorg. In de eerste plaats is de rol die de provinciale overheid op het gebied van de gezondheidszorg speelt groter geworden dan in het verleden. In de tweede plaats is er gedurende de laatste jaren een groeiend besef van de noodzaak om in het gezondheids(zorg)beleid uit te gaan van de gezondheidstoestand van de bevolking. Dit heeft recentelijk geleid tot publicatie van de "Nota 2000" (Ministerie van WVC, 1986). Bovendien sluit de hiervoor genoemde tendens goed aan op het onderzoeksbeleid voor de middellange termijn zoals dat in de sector Gezondheidszorg en Epidemiologie van het NIPG/TNO ontwikkeld is. Met name kan dan gedacht worden aan de zogeheten preventieprofielen: onderzoek naar het voorkomen van ziekten, alsmede het aangeven van de mogelijkheden tot preventie van die ziekten. Het NIPGTNO heeft in dit project geïnvesteerd, omdat ze het tevens beschouwd als expertise ontwikkeling voor genoemde preventieprofielen. De resultaten van de studie waarover in dit rapport verslag wordt gedaan zullen door het NIPGTNO ook ingebracht worden in de contacten met de basisgezondheidsdiensten. Binnen veel van deze diensten is men momenteel immers bezig gestalte te geven aan gezondheidsbeleid, waarbij informatie over de gezondheidstoestand verzameld en gebruikt wordt. 1.3 Doelstelling Het doel van dit onderzoek is na te gaan of, en zo ja, in hoeverre er verschillen zijn binnen de provincie ZuidHolland enerzijds en tussen ZuidHolland en Nederland anderzijds in het vóórkomen van ziekte. Verderop in deze paragraaf zal worden uiteengezet dat hierbij is gekozen voor twee parameters van ziekte, nl. sterfte en ziekenhuisopnamen. Aldus ontstaat een overzicht van een aantal gezondheidsproblemen dat voor de provincie ZuidHolland aanknopingspunten kan bieden 4

bij het verder ontwikkelen van gezondheids(zorg)beieid. Voorts kan nader inzicht ontstaan in de mogelijkheden en de beperkingen van het voeren van een provinciaal beleid dat de gezondheidstoestand van de bevolking als uitgangspunt neemt. Het onderzoek heeft een verkennend karakter en beoogt derhalve geen antwoord te geven op specifieke beleidsvragen. Het presenteren van informatie over de gezondheidstoestand van de bevolking is slechts een eerste stap in het proces van gezondheidsbeleid, dat verschillende stadia kent, zoals blijkt uit de opzet van het onderzoek naar preventieprofielen. / Bij de uitwerking van dit onderzoek zijn we uitgegaan van het gebruik van beschikbare, secundaire gegevens (het alternatief zou zijn een bevolkingsonderzoek, hetgeen zeer hoge kosten met zich mee zou brengen). Het probleem doet zich hierbij voor, dat dergelijke secundaire gegevens niet in directe zin betrekking hebben op ziekten en de mate waarin deze in populaties voorkomen, maar daar een afgeleide van vormen. Wat op deze indirecte wijze wordt gemeten, kan dan gezien worden als parameters van gezondheid of ziekte. 1.4 Opzet onderzoek 1.4.l Bronnen In principe zou er naar een reeks van parameters van gezondheid of ziekte gekeken kunnen worden. Te denken valt aan: bezoek aan huisartsen; contact met wijkverpleging; ziekenhuisopnamen; verpleeghuisopnamen; sterfte;

ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheidgegevens; gezondheidsenquêtes; speciale registraties. Om enkele redenen moest een keuze worden gemaakt uit bovenstaande mogelijkheden. Naast het feit, dat dit onderzoek een oriënterend karakter had waarvoor een beperkt budget beschikbaar was, was dat het geval wanneer: geen gegevens voorradig zijn (bezoek aan huisartsen); gegevens worden verkregen uit steekproeven die niet primair opgezet zijn om differentiatie naar regionaal niveau mogelijk te maken (gezondheidsenquêtes CBS, peilstations van huisartsen); gegevens niet betrekking hebben op diagnosen (contact met wij kverpleg ing); gegevens zeer onvolledig zijn (verzuimgegevens); gegevens betrekking hebben op aandoeningen die een te lage frequentie van vóórkomen hebben om op regionaal niveau mee te kunnen werken (bijvoorbeeld de registratie van erfelijke ziekten, die bovendien nog in opbouw is). Resteren drie mogelijke parameters, te weten ziekenhuisopnamen, verpleeghuisopnamen en sterfte. De verpleeghuisopnamen zijn niet gebruikt, omdat het verpleeghuisregistratiesysteem, het SIVIS, in de periode waarop dit onderzoek betrekking heeft nog volop in opbouw was. De parameters van ziekte waarmee in dit onderzoek gewerkt wordt zijn derhalve ziekenhuisopname en sterfte*. Gegevens over ziekenhuisopnamen zijn verkregen van de Stichting In de tekst wordt gesproken van opnamen. Feitelijk worden ontslagen gevallen geregistreerd. Beide begrippen kunnen gehanteerd worden. De ziekenhuisopnamegegevens hebben betrekking op de woonplaats van de betreffende patiënten, dus niet op de plaats van opneming.

Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg (SIG); sterftecijfers zijn afkomstig van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). De ziekenhuisgegevens zijn niet (helemaal) volledig en wel om twee redenen: ten eerste omdat de gegevens betrekking hebben op patiënten die uit de kliniek zijn ontslagen. Poliklinische contacten worden niet beschouwd als opnemingen en derhalve niet geregistreerd door de SIG. Hetzelfde geldt over het algemeen voor de steeds belangrijker wordende dagbehandeling; niet alle ziekenhuizen nemen deel aan de SIGregistratie. In Nederland had in 1983 de registratie betrekking op 98% van alle ontslagen patiënten, in ZuidHolland op 94%. Na 1983 zijn deze percentages hoger geworden. Hoewel de participatie dus hoog is, kunnen er bij een onderverdeling van ZuidHolland problemen ontstaan omdat de nonparticipatie, afgezien van twee oogziekenhuizen (in Den Haag en Rotterdam) en twee vroedvrouwklinieken (eveneens in Den Haag en Rotterdam), twee ziekenhuizen in Rotterdam betreft, waarvan één op het gebied van de oncologie. De gemeente Rotterdam en de regio Rijnmond, maar niet uitsluitend deze, zullen daarom een onderrapportage te zien geven. Alleen al vanwege de onvolledigheid van de ziekenhuisgegevens dient meer gewicht toegekend te worden aan de sterftecijfers. In de jaren vóór 1984 was de deelname aan de SIGregistratie lager. Om deze reden wordt bij de presentatie van opnamegegevens een beperking aangebracht tot 1984 (in enkele gevallen uitgebreid tot 1983). De periode waarover sterftegegevens zijn verzameld loopt van 1980 t/m 1984.

1.4.2 Populatie In par. 1.2 werd vermeld, dat de doelstelling voor dit onderzoek is na te gaan of, en zo ja, in hoeverre er verschillen zijn binnen de provincie ZuidHolland enerzijds en tussen ZuidHolland en Nederland anderzijds in het vóórkomen van sterfte en ziekenhuisopnamen. Het spreekt voor zich, dat de aantallen opname en sterftegevallen daartoe gerelateerd dienen te worden aan gegevens omtrent de bevolking. In eerste instantie werd daarbij gedacht aan het verzamelen van de gegevens op het niveau van de laagste geografische eenheid, de gemeente. Omdat dit echter vanwege de lage aantallen ziekenhuisopnamen en sterftegevallen en om privacyredenen niet mogelijk bleek, is gezocht naar een hogere eenheid. Gekozen is voor een indeling van de provincie ZuidHolland op drie manieren. Ten eerste een indeling naar regio's die in het kader van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg zijn vastgesteld, de zogenaamde WVGregio's. In de tweede plaats worden de gemeenten die op 111984 meer dan 100.000 inwoners telden apart bekeken. De derde indeling is die naar de urbanisatiegraad van de gemeenten. In hoofdstuk 2 wordt hier nader op in gegaan. 1.4.3 Indeling van de ziekten Zowel de sterfte als de ziekenhuisopnamen zijn gerubriceerd volgens de International Classification of Diseases (ICD), 9e revisie. Uitgegaan is in eerste instantie van de indeling in 17 hoofdgroepen. Deze zijn de volgende: 1. Infectieziekten en parasitaire ziekten 2. Nieuwvormingen 3. Endocriene, voedings en stofwisselingsziekten 8

4. Bloed en bloedvormende organen 5. Psychische stoornissen 6. Zenuwstelsel en zintuigen 7. Hartvaatstelsel 8. Ademhalingswegen 9. Spijsverteringsstelsel 10. Urogenitaal systeem 11. Zwangerschap, bevalling en kraambed 12. Huid en subcutis 13. Bewegingsstelsel en bindweefsel 14. Congénitale afwijkingen 15. Aandoeningen périnatale periode 16. Symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden 17. Ongevalsletsels en vergiftigingen In een aantal gevallen is van een hoofdgroep een onderverdeling gemaakt. In dit rapport zal om praktische redenen volstaan worden met het presenteren van de kwantitatief belangrijkste hoofdgroepen en onderverdelingen. In bijlage 3 wordt aangegeven welke ICDcodes horen bij de verschillende hoofdgroepen en onderverdelingen.

Het betreft de volgende Sterfte Nieuwvormingen totaal. tractus respiratorius (ademhalingswegen). tractus digestivus (spij sverteringsstelsel). tractus urogenital is (nieren, urinewegen, geslachtsorganen) (borst) indeling: Ziekenhuisopnaraan Nieuwvormingen totaal. maligne neoplasma (kwaadaardige gezwellen). bénigne neoplasma (goedaardige gezwellen) Endrocriene, voedings en stofwisselingsziekten Ziekten van het hartvaatstelsel. ischaemische hartziekten (hartinfarct e.d.). cerebrovasculaire aandoeningen (CVA) Ziekten van de ademhalingswegen. pneumonie en influenza. CARA Ziekten van het spijsverteringsstelsel Ziekten van het hartvaatstelsel. ischaemische hartziekten. CVA Ziekten van de ademhalingswegen Ziekten van het spijsverteringsstelsel Ziekten van het urogenitaalsysteem. vrouwelijke geslachtsorganen. nieren en urinewegen Cortplicatie van zwangerschap, bevalling en kraambed Ziekten van het bewegingsstelsel Symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden Ongevallen en vergiftigingen Totaal Symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden Ongevallen en vergiftigingen. fracturen en intracranieel letsel. overige Totaal 10

Twee hoofdgroepen die op grond van de frequentie van voorkomen thuishoren in de rechterkolom (ziekenhuisopnamen) van bovenstaande opsomming zijn eruit weggelaten: ziekten van het zenuwstelsel. Een kwantitatief belangrijk deel van deze hoofdgroep wordt gevormd door de ziekten van het oog en adnexa. Het probleem is nu dat twee oogziekenhuizen (in Den Haag en Rotterdam) niet meededen aan de SIGregistratie; om deze reden hebben we de 'oogziekten' weggelaten. Het overblijvende deel van deze hoofdgroep behoort niet tot de 15 meest voorkomende diagnosegroepen; uit de hoofdgroep zwangerschap, bevalling en kraambed zijn de normale bevallingen weggelaten, mede omdat twee vroedvrouwenklinieken niet participeerden in het SIGregistratiesysteem. Het overblijvende deel wordt in bovenstaande opsomming (rechterkolom) genoemd: complicatie van zwangerschap, bevalling en kraambed. 1.4.4 Presentatie van resultaten Sterfte en ziekenhuisopnamen worden in dit rapport uitgedrukt in twee maten. In de eerste plaats als brutocijfers: aantallen per 100.00 van de betreffende bevolking. Hierbij wordt geen rekening gehouden met verschillen in leeftijds en geslachtsopbouw tussen de regio's en steden. Deze brutocijfers geven een indruk van sterfte en ziekenhuisopnamen zoals die feitelijk voorkomen in de betreffende bevolking. De tweede maat zijn de gestandaardiseerde ratio's, waarbij wel rekening wordt gehouden met verschillen in leeftijds en geslachtsopbouw tussen de betreffende bevolkingen. Hogere sterfte en meer opnamen in een bepaalde regio of stad kunnen louter het gevolg zijn van het feit dat de bevolking daar ouder is. Bij standaardisatie wordt hier als het ware voor gecorrigeerd. In 11

paragraaf 5.1 wordt nader ingegaan op de gestandaardiseerde ratio's en worden ook de beperkingen ervan aangegeven. 12

2. BEVOLKING ZUIDHOLLAND EN REGIOINDELING In dit hoofdstuk wordt de indeling van de provincie ZuidHolland beschreven, en wordt informatie verstrekt over de bevolkingsopbouw. 2.l Regioindeling In het vorige hoofdstuk (1.4.2) werd aangegeven dat gekozen is voor een drietal indelingen van ZuidHolland: naar WVGregio's; naar grote steden versus de andere gemeenten; naar urbanisatiegraad. In deze paragraaf wordt nader ingegaan op de WVGregio's. De grote steden zijn die gemeenten die op 111984 100.000 of meer inwoners hadden: Rotterdam, Den Haag, Leiden en Dordrecht. Bij de indeling naar urbanisatiegraad is uitgegaan van de criteria die het CBS hanteert. Categorie A gemeenten zijn de plattelandsgemeenten; categorie C de stedelijke gemeenten en plattelandsstadjes. Categorie B zit hier tussen in: verstedelijkte plattelandsgemeenten en specifieke forensengemeenten (zie bijlage 4). In figuur 2.1 is te zien hoe de provincie ZuidHolland is opgesplitst in zes WVGregio's. Deze indeling is voorgegesteld door gedeputeerde staten van ZuidHolland., De regio's komen deels overeen met de zgn. COROFgebieden. 13

Figuur 2.l Indeling van ZuidHolland in 6 WVGregio's Regio I: Leiden (450.275 inwoners per 111984) Regio II: 's Gravenhage (672.127 inwoners per 111984) Regio III: Delft en Westland (240.586 inwoners per 111984) Regio IV: MiddenHolland (209.737 inwoners per 111984) Regio V: Rijnmond (1.170.906 inwoners per 111984) Regio VI: Dordrecht (369.929 inwoners per 111984) 2.2 Bevolkingsopbouw In onderstaande figuren wordt de bevolkingsopbouw van Nederland, de provincie ZuidHolland en de zes WVGregio's grafisch weergegeven. In bijlage 2 wordt de opbouw van de overige bevolkingen gegeven (steden, urbanisatie klassen). 14

Nederland ZuidHolland MANNEN T: leeftijd 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 VROUWEN 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 % MANNEN leeftijd 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 VROUWEN % 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 % WVGregio Leiden WVGregio 'sgravenhage MANNEN leeftijd 85 60 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 VROUWEN MANNEN leeftijd 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 S VROUWEN l 10 8 6 4 2 O 02 4 6 8 10 % % 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 WVGreglo Delft en Westland WVGregio MiddenHolland MANNEN l 10 B 6 4 2 O leeftijd t 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 105 VROUWEN O 2 4 6 8 10 % leeftijd MANNEN n j.,_, VROUWEN 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 '5 l 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 % 15

WV6regio Rijnmond WVGregio Dordrecht MANNEN T_ teeftild 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 VROUWEN MANNEN leeftijd 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 VROUWEN % 10 8 6 4 2 % 10 8 6 4 2 6 8 Zoals te zien valt, komt de bevolkingsopbouw van de provincie ZuidHolland redelijk overeen met die van Nederland; de Nederlandse bevolking kent relatief iets meer jongeren. Binnen de provincie ZuidHolland zien we het volgende beeld. Ten opzichte van ZuidHolland totaal is de bevolking van WVGregio Leiden iets jonger: relatief grotere klassen tot 40 jaar, daarboven relatief minder inwoners dan in de provincie. De bevolking van de regio 'sgravenhage is duidelijk ouder dan die van de provincie: beneden de 50 jaar heeft deze regio relatief minder, erboven relatief meer inwoners. Regio III, Delft en Westland heeft weer een iets jongere bevolking dan de provincie: beneden de 4045 jaar relatief iets meer, daarboven minder inwoners. De bevolking van regio MiddenHolland is eveneens jonger dan die van de provincie. Ook hier ligt de omslag bij de 45 jaar, zij het dat er in deze regio relatief minder 2030 jarigen wonen. Regio Rijnmond heeft een bevolkingsopbouw die een fractie ouder is dan die van de provincie totaal. De bevolking van regio Dordrecht tenslotte is weer wat jonger dan die van de provincie ZuidHolland. Boven de 55 jaar telt deze regio relatief wat minder inwoners, terwijl dat in de lagere leeftijdsklassen andersom ligt. 16

3. BELANGRIJKSTE RESULTATEN In dit hoofdstuk worden de belangrijkste resultaten weergegeven. Vervolgens wordt stilgestaan bij de opzet van het onderzoek en bij de beleidsrelevantie. 3.l Belangrijkste resultaten In deze paragraaf worden de belangrijkste resultaten vermeld. Eerst worden de brutocijfers voor sterfte en ziekenhuisopnamen gepresenteerd, vervolgens de gestandaardiseerde, dat wil zeggen die verschillen die overblijven na het uitschakelen van verschillen in leeftijds en geslachtsopbouw. Figuur 3.1 laat de verschillen zien in totale sterfte per 100.000 van de betreffende bevolking. Tussen de WVGregio's 's Gravenhage enerzijds en MiddenHolland anderzijds bestaat een verschil van ca. 40%. Bij de urbanisatieklassen bedraagt het verschil tussen de laagste en de hoogste een factor 2. 17

Figuur 3.l Sterfte per 100.000 van de bevolking, 1984 ZuidHolland totaal: 860 Nederland: 823 Den Haag Rotterdam Leiden Dordrecht steden l 1174 1178 811 925 B urbanisatiegraden l 588 678 1008 In figuur 3.2 staan de ziekenhuisopnamen per 100.000 van de betreffende bevolking vermeld. Vergeleken bij de sterfte valt op dat de verschillen veel kleiner zijn, zowel voor de WVGreglo's als de grote gemeenten en de urbanisatiegraden. De getallen voor de WVGregio Rijnmond en de gemeente Rotterdam staan tussen haakjes; dit vanwege de onderrapportage door het nietdeelnemen van twee ziekenhuizen in Rotterdam aan de SIGregistratie. 18

Figuur 3.2 Ziekenhuisopnamen per 100.000 van de bevolking, 1984 DEN MAAG 10099^ ZuidHolland totaal: 9352 Nederland: 9971 Den Haag Rotterdam Leiden Dordrecht steden 10672 (9511) 9305 11794 B urbanisatiegraden l 8083 8363 9985 Figuur 3.3 toont de gestandaardiseerde totale sterfte bij mannen. De regio's Delft/Westland en MiddenHolland hebben een significant verlaagde sterfte, Rijnmond een verhoogde. Van de grote steden hebben drie van de vier een verhoogde sterfte. Bij de urbanisatiegraad zien we een verlaagde sterfte in klasse A (platteland) en B, terwijl klasse C (geürbaniseerde gemeenten) een verhoogde sterfte kent. 19

Figuur 3.3 Gestandaardiseerde sterfte mannen, 19801984 verlaagd (P<.05) (P>.05) verhoogd (P<.05) Den Haag steden i;l : ^s Rotterdam Leiden B Dordrecht urbanisatiegraden l Tabel 3.1 toont de significant afwijkende sterfte naar enkele belangrijke doodsoorzaken in de mannelijke bevolking van de WVGregio's en de grote steden (zie ook de tabellen 5.3a en 5.5, deel II). 20

Tabel 3.1 Significant verhoogde (+) en verlaagde () gestandaardiseerde sterfte in de WVGregio's en de grote gemeenten van ZuidHolland 1980 1984 (Mannen) MÖWEN WVGregio's grote gemeenten Lei 'sgra Delft Midden Rijn Dor Den R'dam Lei Dorden venhage en Hol ncnd drecht Haag den drecht Wast land land Nieuwvormingen + + + Ziekten Hartvaatstelsel + +++ + Ziekten Ademhalingswegen + + + + Ongevallen/Vergiftigingen + _ + + Totaal + + + + De verschillen zijn met name zeer groot in de groep Ongevallen/Vergiftigingen en, in iets mindere mate in de hoofdgroep Ziekten van de Ademhalingswegen. Opvallend is dat de regio's Delft en Westland en MiddenHolland in (vrijwel) alle hoofdgroepen een verlaagde sterfte kennen, terwijl deze in de steden Rotterdam en Den Haag over de hele linie verhoogd is. Figuur 3.4 laat de gestandaardiseerde totale sterfte in de vrouwelijke bevolking zien. 21

Figuur 3.4 Gestandaardiseerde sterfte vrouwen, 19801984 verlaagd (P<.05) (P>.05) verhoogd (P<.05) ^'.'.'.'.''.'.'.. >;;;v^'^^tiir '.''. J >7 : "r : rv'''' > ' i '^'i i.'i' Den Haag Rotterdam Leiden steden B urbanisatiegraden l Dordrecht Ook hier zien we een verlaagde totale sterfte in de regio's Delft en Westland en MiddenHolland, en een verhoogde in Rijnmond. Het beeld bij de grote steden wisselt: Rotterdam en Dordrecht verhoogd, Leiden en Den Haag verlaagd. Bij de urbanisatieklassen zien we dat de plattelandsgemeenten (klasse A) een verlaagde sterfte hebben. 22

Tabel 3.2 bevat de significant afwijkende sterfte naar dezelfde doodsoorzaken als tabel 3.1 (zie hierbij ook de tabellen 5.3.b en 5.5.). Tabel 3.2 Significant verhoogde (+) en verlaagde () gestandaardiseerde sterfte in de WVGregio's en de grote gemeenten van ZuidHolland 1980 1984 (vrouwen) VROUWEN WVGregio's grote gemeenten Lei 'sgra Delft Midden Rijn Dorden venhage en Hol mond drecht West land land Den R'dam Lei Dor Haag den drecht Nieuwvormingen Ziekten Hartvaatstelsel Ziekten Adenhalingswegen Ongevallen/Vergiftigingen Totaal Het patroon is hier iets wisselender dan bij de mannen. Ook voor de vrouwen geldt dat de grootste verschillen in sterfte te zien zijn in de hoofdgroep Ongevallen/Vergiftigingen en in iets mindere mate in die van Zieken van de Ademhalingswegen. De volgende resultaten hebben betrekking op de (totale) ziekenhuisopnamen. Een tweetal beperkingen dient hier te worden aangegeven. Ten eerste dat bij de WVGregio's de regio Rijnmond is weggelaten; hetzelfde geldt voor de gemeente Rotterdam bij de grote steden. De reden hiervan is gelegen in de eerder vermelde onderrappor 23

tage (zie ook par. 5.1). De tweede beperking hangt samen met het vermelden van de totale opnamen. Eveneens in par. 5.I., deel II wordt uitgelegd dat daarbij enige voorzichtigheid geboden is. Voor de volledigheid evenwel worden hier de totale ziekenhuisopnamen gepresenteerd. Figuur 3.5 toont de verschillen in gestandaardiseerde totale ziekenhuisopnamen voor de mannen. Het beeld is niet erg consistent met dat in figuur 3.3. Midden Holland dat een verlaagde sterfte te zien gaf, heeft significant meer opnamen, terwijl ook de regio's 'sgravenhage, Dordrecht en Delft en Westland een ander beeld te zien geven. Wat betreft de grote steden zien we dat Dordrecht meer opnamen kent, terwijl voor de sterfte hetzelfde geldt. Den Haag en Leiden geven bij de opnamen een ander beeld te zien dan bij de sterfte. Bij de urbanisatiegraden zien we hier hetzelfde als bij de sterfte (verlaagd in de klassen A en B, verhoogd in klasse C). 24

Figuur 3.5 Gestandaardiseerde totale hospitalisatie mannen, 1984 verlaagd (P<.05) (P>.05) verhoogd (P<.05) Den Haag Rotterdam Leiden Dordrecht steden B urbanisatiegraden j Tabel 3.3 laat de verschillen zien in opname voor een aantal hoofdgroepen (zie verder de tabellen 5.4.a en 5.6). 25

Tabel 3.3 Significant verhoogde (+) en verlaagde () gestandaardiseerde ziekenhuisopnamen in de WVGregio's (exclusief Rijmend*) en in de grote gemeenten (exclusief Rotterdam*) van ZuidHolland 1984 (mannen) M&NEN WVGregio's grote gemeenten Lei 'sgra Delft Midden Dorden verihage en Hol drecht West land land Den Lei Dor Haag den drecht Nieuwvormingen Endocriene, voedings en stofwisselingsziekten Ziekten Hartvaatstelsel Ziekten Spijsverteringsstelsel Ziekten Urogenitaalsysteem Ziekten Bewegingsstelsel Ongevallen/Vergiftigingen * Zie par. 5.1. Het beeld is wat wisselender dan bij de sterfte. Ook hier zijn waar het de WVGregio's betreft, de verschillen het grootst in de hoofdgroep Ongevallen/vergiftigingen (en tevens bij Endocriene ziekten en Ziekten van het urogenitaal systeem). Vergeleken bij de sterfte vallen enkele dingen op. Ten eerste dat de regio 'sgravenhage significant minder opnamen kent tengevolge van Ongevallen/vergiftigingen, terwijl de sterfte juist zeer hoog is. In de tweede plaats dat vanuit de regio Delft en Westland zeer veel opnamen te zien zijn vanwege Ongevallen/vergifti 26

gingen, terwijl de sterfte zeer laag is. MiddenHolland tenslotte geeft een duidelijk verhoogde opname vanwege Hartvaatziekten te zien, terwijl de sterfte lager is dan verwacht. Bij de mannelijke bevolking van de grote gemeenten bestaan grote verschillen voor wat betreft Endocriene ziekten, Ziekten van het spijsverteringsstelsel en Ziekten van het bewegingsstelsel. In alle gevallen worden uit Dordrecht veel tot zeer veel mannen opgenomen. Figuur 3.6 geeft de verschillen aan in gestandaardiseerde totale ziekenhuisopnamen voor de vrouwelijke bevolking. Ook hier is het beeld niet consistent met de totale sterfte in figuur 3.4: De regio Leiden heeft minder opnamen dan verwacht, Dordrecht meer, terwijl MiddenHolland dat een verlaagde sterfte heeft, significant meer ziekenhuisopnamen kent (hetzelfde zagen we bij de mannen). Bij de grote steden zien we dat Dordrecht, evenals bij de sterfte, hoger zit dan verwacht, en Leiden lager. Den Haag, waar de sterfte onder de vrouwen verlaagd is heeft meer opnamen in ziekenhuizen. 27

Figuur 3.6 Gestandaardiseerde totale hospitalisatie vrouwen, 1984 verlaagd (P<.05) (P>.05) verhoogd (P<.05) #;:;:::3 :$:^^ Den Haag Rotterdam Leiden steden ^^^^Jjy^É B urbanisatiegraden Dordrecht Tabel 3.4 tenslotte geeft voor de vrouwen de verschillen aan in een aantal hoofdgroepen (zie ook de tabellen 5. 4b en 5.6). 28

Tabel 3.4 Significant verhoogde (+) en verlaagde () gestandaardiseerde ziekenhuisopnamen in de WVGregio's (exclusief Rijnmond*) en in de grote gemeenten (exclusief Rotterdam*) van ZuidHalland 1984 (vrouwen) VROUWEN WVGregio's grote gemeenten Lei 'sgra Delft Midden Dorden venhage en Hol drecht West land land Den Lei Dor Haag den drecht Nieuwvormingen Endocriene, voedings en stofwisselingsziekten Ziekten Hartvaatstelsel Ziekten Spijsverteringsstelsel Ziekten Urogenitaalsysteetn Ziekten Bewegingsstelsel Ongevallen/Vergiftigingen * Zie par. 5.1. De WVGregio's geven de grootste verschillen te zien voor wat betreft Endocriene Ziekten en Ongevallen/vergiftigingen. De regio Leiden kent voor een aantal hoofdgroepen minder opnamen dan verwacht. Bij de vrouwelijke bevolking van de grote gemeenten zien we grote verschillen in de hoofdgroepen Endocriene Ziekten, Ziekten van het bewegingsstelsel, het Urogenitaal systeem en bij Ongevallen/vergiftigingen. Opvallend is dat Dordrecht overal veel tot zéér veel opnamen kent (evenals bij de mannen). 29

Concluderend kan gesteld worden dat er grote verschillen bestaan tussen de regio's en gemeenten in brutosterfte en brutoopnamen. Wanneer de sterfte en ziekenhuisgegevens gestandaardiseerd worden naar leeftijd en geslacht worden deze verschillen over het algemeen duidelijk kleiner. Nochthans blijven de verschillen tussen de regio's en gemeenten in veel diagnosegroepen zeer aanzienlijk. De grootste verschillen doen zich voor in de hoofdgroep Ongevallen/vergiftigingen. De sterfte is lager dan verwacht in de regio's Delft en Westland en MiddenHolland, zowel onder mannen als onder vrouwen. In de regio Rijnmond hebben de mannen een hogere totale sterfte. In de steden Rotterdam en Dordrecht is, onder mannen en vrouwen, de sterfte hoger dan verwacht. In Den Haag geldt hetzelfde voor de mannen; de sterfte onder vrouwen uit Leiden is lager dan verwacht. Het beeld bij de ziekenhuisopnamen vertoont meer afwisseling dan dat bij sterfte. Hierbij is het lang niet overal zo dat een verhoogde of zelfs sterk verhoogde sterfte ook meer ziekenhuisopnamen betekent! Enkele opvallende resultaten zijn dat uit de gemeente Dordrecht veel tot zeer veel mensen (mannen en vrouwen) worden opgenomen, dat de WVGregio Dordrecht een relatief hoge opname kent in een aantal hoofdgroepen, terwijl dat voor de Leidse bevolking net andersom is, en dat in de WVG regio's Delft en Westland en MiddenHo l l and, die beide een relatief lage sterfte kennen, dit beeld niet wordt bevestigd door de ziekenhuisopnamen. 30

De verschillen tussen de provincie ZuidHolland en de rest van Nederland zijn minder spectaculair. Voor wat betreft sterfte zijn er weinig verschillen; de ZuidHollandse vrouwen zitten iets lager. Bij de ziekenhuisopnamen zien we dat deze zowel bij mannen als bij vrouwen in ZuidHolland verlaagd zijn ten opzichte van de rest van Nederland. Wat de mate van urbanisatie betreft is het zo dat de sterfte lager is in plattelandsgemeenten, en hoger dan verwacht in de stedelijke gemeenten (althans onder de mannen). Het beeld bij de ziekenhuisopnamen is wisselend. Over het algemeen zijn deze lager in de plattelandsgebieden en hoger dan verwacht in de stedelijke gemeenten. Wanneer we de sterfte vergelijken met de ziekenhuisopnamen zien we, zo blijkt uit het voorafgaande, dat de resultaten weinig consistent zijn: een hoge sterfte in een bepaalde hoofdgroep gaat soms gepaard met een niet hoge of zelfs lage opname en omgekeerd. Erg vreemd is dat niet. Ten eerste omdat sterfte en ziekenhuisopname twee verschillende aspecten van ziekte weergeven; sterfte betreft per definitie ziekten die als (primaire) doodsoorzaak opgevoerd kunnen worden, terwijl ziekenhuisopnamen ook meer chronische ziekten omvatten. In de tweede plaats omdat bij ziekenhuisopnamen zaken als aanbod van voorzieningen en verwijspatronen een rol (kunnen) spelen. 3.2 Opzet onderzoek Zoals in paragraaf 1.2 beschreven staat, was de doelstelling van dit onderzoek na te gaan of, en zo ja, in hoeverre er verschillen zijn binnen de provincie ZuidHolland enerzijds en tussen ZuidHolland en Nederland anderzijds voor wat betreft het vóórkomen van ziekte. 31

Als maat voor het vóórkomen van ziekte is gekozen voor sterfte en ziekenhuisopnamen de redenen hiervoor worden in genoemde paragraaf 1.4.1 weergegeven. Het is duidelijk dat sterfte en ziekenhuisopnamen slechts twee aspecten weergeven van het begrip ziekte, hoewel twee belangrijke. In het kader van dit onderzoek was het evenwel niet goed mogelijk andere ziektematen (bijvoorbeeld de ervaren gezondheidstoestand, te meten door middel van gezondheidsenquêtes, of bezoek aan huisartsen) erbij te betrekken. Een tweede beperking is gelegen in het feit dat het onderzoek, en meer nog de presentatie van de resultaten, toegespitst zijn op een betrekkelijk gering aantal hoofdgroepen en diagnoserubrieken. Met name in het geval van een presentatie per hoofdgroep zijn er geen directe aanknopingspunten voor aetiologisch onderzoek, omdat één hoofdgroep ziekten kan bevatten met zeer verschillende oorzaken. 3.3 Beleidsrelevantie In deze paragraaf worden enkele opmerkingen gemaakt over de relatie tussen dit (type) onderzoek en het beleid. De aanleiding tot dit onderzoek is gelegen zie hoofdstuk 1 in ontwikkelingen die zich de laatste jaren hebben voorgedaan, ontwikkelingen in de richting van een beleid waarin de gezondheidsproblemen van de bevolking als uitgangspunt van beleid worden genomen. Het zal duidelijk zijn dat er bij het voeren van een dergelijk beleid informatie nodig is over de gezondheidstoestand van de bevolking (communitydiagnosis). Op landelijk niveau zijn er al veel gegevens beschikbaar, en inmiddels ook op provinciaal niveau. Informatie op subprovinciaal niveau is nog zeer schaars. 32

In dit rapport wordt getracht deze leemte op te vullen, waarbij enkele beperkingen in ogenschouw genomen dienen te worden. Ten eerste waren de middelen en de mogelijkheden (in termen van beschikbaarheid van gegevens) zodanig dat we ons tevreden moesten stellen met twee parameters van ziekte, namelijk sterfte en ziekenhuisopnamen. In de tweede plaats hebben de resultaten betrekking op slechts enkele jaren (sterfte) of zelfs maar één jaar (ziekenhuisopnamen). Wil men bij middellange en lange termijnbeleid uitgaan van de gezondheidstoestand van de bevolking, dan verdient het aanbeveling continu of periodiek dezelfde soort informatie te verzamelen, zodat ontwikkelingen (trends of trendbreuken) zichtbaar gemaakt kunnen worden. De functie van communitydiagnosis is niet zozeer dat er een directe lijn loopt naar praktisch beleid, maar veeleer dat op deze manier basisinformatie wordt verstrekt over de gezondheidstoestand van de bevolking. Bepaalde resultaten kunnen dan aanleiding vormen tot nader onderzoek en/of actie. Het spreekt voor zich dat in een dergelijke benadering ook plaats is voor andere informatie over de gezondheidstoestand van de bevolking dan alleen sterfte en ziekenhuisopnamen. 33

DEEL II

4. BRUTOSTERFTE EN OPNAMEN IN ZUIDHOLLAND EN NEDERLAND In dit hoofdstuk worden de bruto sterfte en opnamecijfers weergegeven. Het betreft aantallen per 100.000 van de bevolking. De brutocijfers geven een globaal beeld van het feitelijk voorkomen van sterfte en ziekenhuisopnamen en de verschillen daarin tussen de onderzochte gebieden. We beperken ons in dit hoofdstuk in beginsel tot 1984. Voor wat betreft de vergelijking van ziekenhuisopnamen tussen ZuidHolland en Nederland gaan we uit van 1983 omdat we van Nederland totaal de gegevens over 1984 nog niet tot onze beschikking hadden bij het begin van de gegevensverwerking. Om praktische redenen beperken we ons bij de presentatie tot 15 diagnosegroepen (hoofdgroepen en onderverdelingen), namelijk de kwantitatief belangrijkste (d.w.z. met de hoogste aantallen per 100.000 van de bevolking). Hierop zijn twee uitzonderingen (zie ook 1.3.3): ziekten van het zenuwstelsel. Deze hoofdgroep is buiten beschouwing gelaten; uit de hoofdgroep zwangerschap, bevalling en kraambed zijn de normale bevallingen weggelaten, zodat we als groep overhouden de complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed. Per indeling (Nederland ZuidHolland, ZuidHolland naar WVGregio's, grote gemeenten, urbanisatieklassen) worden eerst de sterftecijfers gepresenteerd, gevolgd door de opnamegegevens. In het vorige hoofdstuk is al aangegeven (zie 1.4.1) dat de ziekenhuisgegevens niet volledig zijn. In de eerste plaats omdat zij alleen op in de kliniek opgenomen ziektegevallen betrekking hebben. Poliklinische bezoeken en over het algemeen dagbehandelingen vallen buiten de SIGregistratie. In de tweede plaats 37

zijn de ziekenhuisgegevens niet volledig omdat niet alle ziekenhuizen aan de registratie meedoen. Dit betreft twee oogziekenhuizen (in Den Haag en Rotterdam), twee vroedvrouwenklinieken (idem) en twee algemene ziekenhuizen in Rotterdam, waarvan één zich toelegt op oncologie. De gepresenteerde gegevens over opnamen dienen dan ook met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. 4. l Verschillen tussen Nederland en ZuidHolland In tabel 4.1 wordt de sterfte per 100.000 van de bevolking van Nederland en ZuidHolland gegeven, alsmede die voor de verschillende urbanisatieklassen (deze laatste worden besproken in paragraaf 4.4). De meest voorkomende doodsoorzaken zijn duidelijk hartvaatzlekten enerzijds en nieuwvormingen anderzijds. Samen zijn deze hoofdgroepen voor bijna driekwart verantwoordelijk voor de totale sterfte. De overige hoofdgroepen volgen op grote afstand. Wat betreft de afzonderlijke diagnosen zien we dat de ischaemische hartziekten verreweg de belangrijkste doodsoorzaak vormen, op afstand gevolgd door cerebrovasculaire aandoeningen (CVA) en kanker van respectievelijk het spijsverteringsstelsel (tractus digestivus) en de ademhalingswegen (tractus respiratorius). De bruto verschillen tussen Nederland en ZuidHolland zijn betrekkelijk gering. ZuidHolland had in 1984, per 100.000 van de bevolking, over vrijwel de hele linie een sterfte die een fractie (ca. 4%) hoger was dan die in Nederland totaal. 38

Tabel 4.1 Sterfte per 100.000 van de betreffende (totale) bevolking, 1984 Nederland ZuidHolland ZuidHolland naar urbanisatiegraad* A B C Nieuwvormingen totaal. tr. respiratorius. tr. digestivus. tr. urogenital is iflsnnici 231 60 70 37 20 250 66 73 41 23 182 50 54 30 18 201 49 57 35 19 289 79 86 46 26 Ziekten van het hartvaatstelsel. ischaemische hartziekten. CVA 370 174 85 377 176 86 256 125 62 293 137 64 445 206 103 Ziekten van de ademhalingswegen. pnenodnie en influenza. CARA 59 23 31 59 24 31 34 13 18 47 21 22 70 27 39 Ziekten van het spijsverteringsstelsel 29 33 22 25 39 Symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden 26 26 15 18 32 Ongevallen en vergiftigingen 33 34 16 26 41 Totaal 823 860 588 678 1008 * Zie paragraaf 4.4. Tabel 4.2 laat het aantal ziekenhuisopnamen zien per 100.000 van de bevolking van Nederland en ZuidHolland, alsmede dat per 100.000 van de verschillende urbanisatieklassen (zie paragraaf 3.4). Omdat we tijdens de gegevensverwerking niet de beschikking hadden over de gegevens van Nederland over het jaar 1984, presenteren we hier de gegevens voor 1983. 39

Tabel 4.2 Ontslagen ziekerihuispatignten per 100.000 van de betreffende (totale) bevolking, 1984 (en 1983) Nederland ZuidHolland ZuidHolland naar 1983 1983* urbanisatiegraad** A B C Nieuwvormingen totaal 897 863 751 796 963. maligne neoplasma 672 676 607 610 792 Ziekten van het hartvaatstelsel 1266 1261 948 1076 1489. ischaemische hartziekten 454 441 343 397 524 Ziekten van de ademhalingswegen 876 825 728 674 778 Ziekten van het spijsverteringsstelsel 963 936 803 860 1007 Ziekten van het urogenitaal systeem 1010 1002 873 918 1004. vrouwelijke geslachtsorganen 519 519 486 490 507 Complicatie van zwangerschap, bevallingen en kraambed 787 737 682 708 770 Ziekten van het bewegingsstelsel 983 849 831 833 906 Symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden 531 431 372 426 538 Ongevallen en vergiftigingen 781 700 662 613 760. fracturen en intracranieel 439 353 345 315 385 letsel. overige 342 347 316 298 376 Ibtaal 9971 9352 8083 8363 9985 * ZuidHolland 1984: 9271 ** Zie paragraaf 4.4 Ook bij de opnamen is de grootste hoofdgroep die van de ziekten van het hartvaatstelsel, geleidelijk gevolgd door de andere hoofdgroepen. Ten opzichte van het beeld bij sterfte scoren hier enkele hoofdgroepen vrij hoog: urogenitaalsysteem, ziekten van 40

het bewegingsstelsel en complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed. ZuidHolland had in 1983 per 100.000 van de bevolking iets (ca. 7%) minder opnamen dan Nederland. Dit verschil zou bij gelijke participatie in de SIGregistratie nog kleiner zijn geweest. Het kleine verschil doet zich in de meeste diagnosegroepen voor, met uitzondering van maligne neoplasma en hartvaatziekten, waar geen verschil is. 4.2 Verschillen tussen de WVGregio's in ZuidHolland Tabel 4.3 laat de sterfte zien per 100.000 van de verschillende WVGregio's in ZuidHolland in 1984. In alle regio's zien we dat hartvaatziekten en nieuwvormingen duidelijk de meest voorkomende hoofdgroepen zijn, evenals in Nederland en ZuidHolland totaal. Wat betreft de afzonderlijke diagnosen springen ook hier ischaemische hartziekten eruit, op afstand gevolgd door CVA en kanker van het spijsverteringsstelsel (tractus digestivus) en van de ademhalingswegen (tractus respiratorius). De totale brutosterfte is het hoogst in de regio 'sgravenhage, gevolgd door de regio Rijnmond. Beide regio's hebben een hogere sterfte dan ZuidHolland totaal. Deze hogere sterfte zien we in (vrijwel) alle diagnosegroepen. De regio's Leiden, Delft en Westland, MiddenHolland en Dordrecht zitten duidelijk onder de 860 per 100.000 van de provincie ZuidHolland. Deze lagere sterfte doet zich voor in (vrijwel) alle diagnosegroepen. 41

Tabel 4.3 Sterfte per 100.000 van de betreffende (totale) bevolking, 1984 regio regio regio regio regio regio Leiden 's Graven Delft en Midden Rijn Dorhage Westland Holland mond drecht Nieuwvormingen totaal. tr. respiratorius. tr. digestives. tr. urogenitalis msnida 210 54 62 36 16 294 70 89 51 32 189 50, 55 34 20 190 53 46 37 16 271 76 79 42 24 230 61 71 36 20 Ziekten van bet hartvaatstelsel. ischaemische hartziekten. CVA 301 144 71 455 203 117 293 142 62 287 140 68 408 191 86 347 164 77 Ziekten van de ademhalingswegen. pneumonie en influenza. CARA 53 24 25 75 30 40 38 17 18 47 21 23 61 24 33 51 15 30 Ziekten van het spijsverteringsstelsel 27 44 25 21 35 26 Symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden 20 39 15 22 29 14 Ongevallen en vergiftigingen 26. 45 19 24 38 23 Totaal 709 1046 654 648 927 763 In tabel 4.4 wordt het aantal ziekenhuisopnamen per 100.000 van de bevolking van de verschillende ZuidHollandse WVGregio's weergegeven. 42

Tabel 4.4 Ontslagen ziekenhuispatiënten per 100.000 van de betreffende (totale) bevolking, 1984 regio regio regio regio regio regio Leiden 's Graven Delft en Midden Rijn Dorhage Westland Holland mond drecht Nieuwvormingen totaal 859 1137 763 730 824 836. maligne neoplasm 685 946 607 584 657 651 Ziekten van bet hartvaatstelsel 1031 1516 1105 1275 1363 1231. ischaemische hartziekten 348 519 361 538 508 413 Ziekten van de ademhalingswegen 860 696 562 980 641 889 Ziekten van het spijsverteringsstelsel 861 1070 831 861 901 1033 Ziekten van het urogenitaal systeem. vrouwelijk geslachtsorganen 848 1073 1108 962 898 992 442 606 587 452 419 580 Complicatie van zwangerschap, bevalling en kraambed 638 893 745 1007 622 805 Ziekten van het bewegingsstelsel 899 883 910 913 793 1009 Symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden 475 526 494 483 460 511 Ongevallen en vergiftigingen. fracturen en intracranieel 602 764 877 632 669 730 let sel 320 411 433 314 323 387. overige 281 353 444 318 346 343 Totaal 8647 10.099 9097 9625 8753 9884 43

Het relatieve aandeel van de verschillende diagnosegroepen vertoont hetzelfde beeld als in ZuidHolland totaal: hartvaatziekten scoren het hoogst (behalve in de regio Delft en Westland), terwijl ziekten van het urogenitaal systeem, het bewegingsstelsel, alsook complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed een veel hoger relatief aandeel hebben dan bij sterfte. In tegenstelling tot de sterfte zit de regio Rijnmond voor wat betreft ziekenhuisopnamen onder het niveau van de ZuidHollandse bevolking in 1984 (d.w.z. onder de 9271 per 100.000). Behalve met betrekking tot de groep hartvaatziekten die in Rijnmond een hogere frequentie van voorkomen heeft dan in ZuidHolland totaal, zit Rijnmond in alle andere diagnosegroepen lager. Eerder werd vermeld dat in Rotterdam twee algemene ziekenhuizen niet deelnemen aan de SIGregistratie! Eveneens in tegenstelling tot wat we bij de sterfte zien, zitten de regio's MiddenHolland en Dordrecht iets boven het niveau van de provincie. Delft zit op ongeveer hetzelfde niveau als de provincie, terwijl Den Haag evenals bij de sterfte boven het provinciaal niveau zit. Leiden tenslotte zit lager dan de provincie. De verschillen ten opzichte van de provincie zijn niet gelijkmatig verdeeld over de diagnosegroepen. Enkele dingen vallen op: Leiden: veel minder hartvaatziekten, veel meer ziekten van de ademhalingswegen; 1 sgravenhage: relatief veel meer nieuwvormingen en complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed; Delft en Westland: zeer wisselend beeld; relatief veel ongevallen en ziekten van het urogenitaal systeem. De eerste drie à vier hoofdgroepen scoren relatief laag; MiddenHolland: weinig nieuwvormingen; ademhalingsziekten en complicaties van zwangerschap, bevalling en kraambed zijn uitschieters omhoog; 44