De Sciatica-PLDD trial Informatie voor patiënten 2
Voorwoord U bent op de polikliniek gekomen omdat u een hernia heeft. De pijn in het been wordt veroorzaakt door druk op een zenuwwortel als gevolg van een uitpuilende tussenwervelschijf laag in de rug. Bij het merendeel van de patiënten gaat de pijn na enige weken vanzelf over. Als de pijn binnen acht weken niet vanzelf over gaat wordt vaak tot een operatie besloten. De gangbare herniaoperatie heeft vaak tot goed resultaat geleid. Wij hebben u gevraagd medewerking te verlenen aan een onderzoek naar een nieuwe behandelingsmethode: de percutane laser discusdecompressie, ook wel PLDD-behandeling genoemd. Deze behandeling, die onder plaatselijke verdoving en poliklinisch (dus geen ziekenhuisopname) wordt uitgevoerd, lijkt als voordeel te hebben dat patiënten minder rugpijn zouden hebben en sneller hun oude werkzaamheden en hobby s/sporten kunnen hervatten. Het is echter nog niet wetenschappelijk bewezen dat deze behandeling even effectief is als de 'gewone' operatie. Voor het verkrijgen van meer informatie over de effectiviteit en juiste indicatie zijn onderzoeken bij patiënten noodzakelijk. Wij vragen u niet onmiddellijk om een beslissing te nemen. Neemt u rustig enige bedenktijd voordat u beslist of u meedoet of niet. Wij raden u aan om uw deelname te bespreken met uw partner, familie, huisarts of anderen. Inhoudsopgave Percutane Laser Discusdecompressie (PLDD) Inleiding 5 Het principe van de Percutane Laser Discusdecompressie 5 Vóór de behandeling 6 Na de behandeling 8 Werkhervatting 8 Risico's van PLDD 9 De gangbare herniaoperatie Inleiding 10 Opname 10 De gangbare herrniaoperatie 11 Na de operatie 12 Weer thuis 12 Werkhervatting 13 Operatierisico's 13 Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen dan kunt u deze stellen aan uw researchverpleegkundige. Voor meer uitgebreide informatie kunt u ook onze website bezoeken op: http://www.sciatica-mast.nl/pldd 3 4
Percutane Laser Discusdecompressie (PLDD) Inleiding U zult binnenkort een behandeling ondergaan omdat u een hernia heeft. De pijn in het been wordt veroorzaakt door druk op een zenuwwortel als gevolg van een uitpuilende tussenwervelschijf laag in de rug. De laserbehandeling, in medische terminologie Percutane Laser Discusdecompressie (PLDD) genoemd, is erop gericht om de druk in de tussenwervelschijf te verminderen, zodat de uitpuiling van de tussenwervelschijf afneemt. Hierdoor vermindert de druk op de zenuwwortel en neemt de pijn af. In de volgende tekst vindt u meer informatie over de PLDD en de gang van zaken rondom de behandeling. Het principe van de Percutane Laser Discusdecompressie De Percutane Laser Discusdecompressie is gericht op het verlagen van de druk in het centrum van de tussenwervelschijf. Hierdoor zal het uitpuilende deel van de zachte kern weer terug gaan naar de oorspronkelijke plaats (fig. 1). Doordat tijdens de behandeling het centrum van de tussenwervelschijf verhit wordt zal er ook een verdamping van water optreden zodat er een aanzienlijk volumeverlies optreedt. Het gas dat hierbij ontstaat wordt door de naald afgezogen en het resterende deel wordt door het lichaam opgenomen. Door de verhitting zullen ook de eiwitten in de zachte kern van structuur en vorm veranderen zodat er geen water meer aangezogen wordt en het volume klein blijft. Op deze manier is er een duidelijke afname van de kans op een nieuwe hernia op deze plaats. De verhitting van het centrum moet gecontroleerd gebeuren en wordt daarom met behulp van een laser uitgevoerd. Door de radioloog wordt een dunne holle naald tot in het centrum van de discus gebracht waarna de glasvezel, die het laserlicht geleidt, door de naald tot in het centrum opgeschoven kan worden (fig. 1). Vóór de behandeling Omdat PLDD poliklinisch wordt uitgevoerd hoeft u niet te worden opgenomen in het ziekenhuis. Wel zijn er een aantal zaken waarmee rekening moet worden gehouden voordat de behandeling wordt uitgevoerd. Indien u medicijnen gebruikt die invloed hebben op de bloedstolling, zoals bloedverdunners en een aantal pijnstillers, moet u enkele dagen voor de behandeling stoppen met innemen van deze medicatie. Uw behandelend arts of de researchverpleegkundige zal met u bespreken om welke medicijnen het gaat en wanneer u het beste kunt stoppen. De behandeling De laserbehandeling vindt plaats op de afdeling radiologie. Op het vooraf afgesproken tijdstip meldt u zich bij de receptie van deze afdeling. Vervolgens wordt u meegenomen naar de CT-kamer, waar de behandeling zal plaatsvinden. Voor aanvang van de laserbehandeling wordt u gevraagd om de blaas te ledigen. Hierna wordt u gevraagd om op uw buik op de tafel van de CT-scanner te gaan liggen. Indien nodig wordt een kussen onder uw buik geplaatst om de kromming van de rug te verminderen. Met behulp van de CT-scanner en een doorlichtingsapparaat worden opnames gemaakt van het aangedane deel van uw rug. Het gebied rondom de aangedane wervel wordt vervolgens gedesinfecteerd en afgedekt met steriele doeken. 5 6
Op de plaats waar de naald zal worden ingebracht wordt de huid en de onderliggende spier plaatselijk verdoofd. De laserbehandeling wordt niet uitgevoerd onder algehele narcose, omdat u tijdens de behandeling moet kunnen aangeven wat u voelt. De radioloog brengt vervolgens de holle naald in waardoor uiteindelijk de laserfiber in de tussenwervelschijf kan worden gebracht. Hierbij houdt hij voortdurend contact met u om te vragen wat u voelt. Wanneer u een toename van uitstralende pijn voelt kan dit betekenen dat de naald in de buurt van de zenuwwortel komt. Wanneer u dit aangeeft kan de route van de naald tijdig worden aangepast. Als de naald op zijn plaats is wordt de positie nog eens extra gecontroleerd met behulp van de CT-scanner en het doorlichtingsapparaat. Voordat de laserfiber wordt geplaatst moeten alle in de ruimte aanwezige personen een laserbril opzetten. Dit geldt ook voor u als patiënt. De radioloog controleert de laser en de fiber en brengt deze laatste door de naald in de tussenwervelschijf. Na plaatsing van de laserfiber kan de behandeling beginnen. Met tussenpozen worden laserpulsen toegediend. Tussen de pulsen zit een pauze van 4 tot 6 seconden, die nodig is om de warmte af te kunnen laten vloeien en verhitting van het omringende weefsel te beperken. Het kan voorkomen dat u, ondanks de pauzes tussen de laserpulsen, toch een gevoel van warmte in de rug ervaart. Indien u dit aangeeft kunnen de instellingen van de laser worden aangepast om deze gevoelens te verminderen. Doordat tijdens de behandeling gasvorming optreedt kan een drukkend gevoel en toename van uitstralende pijn ontstaan. Dit is te verhelpen door het gas via een zijkanaal weg te zuigen. Met tussenpozen worden opnames gemaakt met de CT-scanner om het verloop van de behandeling te controleren. Wanneer voldoende weefsel is verdampt wordt de behandeling beëindigd. De insteekopening van de naald wordt afgedekt met een pleister, waarna u zelfstandig de behandeltafel mag verlaten. Ongeveer een half uur na de laserbehandeling kunt u het ziekenhuis verlaten. Het is van belang dat u een begeleider meeneemt met wie u mee kunt rijden in de auto. Na de behandeling Ongeveer een half uur na de behandeling mag u naar huis, met het advies om de rest van de dag rust te nemen. Vanaf de volgende dag kan het activiteitenniveau snel worden opgebouwd, omstreeks de 3e dag bent u in principe weer in staat tot het verrichten van dagelijkse bezigheden. Fysiotherapeutische begeleiding is in het kader van het onderzoek in beginsel niet noodzakelijk; indien hiervoor in overleg met de behandelaar toch gekozen wordt gelden beperkingen t.a.v. manipulatieve behandelingen. Vanuit medisch oogpunt bestaan er geen beperkingen t.a.v. het oppakken van normale dagelijkse activiteiten. Uw lichaam geeft zelf aan waar uw grenzen liggen. In de eerste periode na behandeling dient zware belasting van de rug nog wel enige tijd beperkt te worden (zware tilbelasting, langdurig zitten, gebogen werken etc.). De klachten van uitstralende pijn verdwijnen meestal geleidelijk gedurende de eerste 2 tot 6 weken. Vrijwel alle behandelde patiënten ervaren in de periode na behandeling rugpijn, die de eerste 2 à 3 dagen kan worden verklaard als spierpijn door de punctie. Rugpijn die langer duurt kan worden verklaard door het optreden van zogenaamde 'segmentele pijn', die wordt veroorzaakt door de volumeafname in de behandelde tussenwervelschijf en de hiermee samenhangende verhoogde druk op de gewrichten van de wervels. Het betreft hier onschuldige klachten die met het opvoeren van rugbelastende activiteiten geleidelijk zullen verdwijnen. Werkhervatting Ten aanzien van werkhervatting zijn geen algemene adviezen te geven. Afhankelijk van de aard van uw werkzaamheden is werkhervatting over het algemeen mogelijk rond de 7 e dag na behandeling. Het opvoeren van de belasting van uw rug bevordert uw herstel en werkhervatting kan hierbij een belangrijke rol spelen. 7 8
Het zo snel mogelijk hervatten van de normale dagelijkse activiteiten, inclusief werkhervatting, is essentieel voor een vlot herstel van de rug. U hoeft niet te wachten op de poliklinische controle door de chirurg na 8 weken alvorens weer aan het werk te gaan. Wanneer de aard van uw werkzaamheden het niet toelaat om direct volledig aan de slag te gaan, kunnen de werkzaamheden wellicht de eerste periode worden aangepast. Het beste kunt u al in een vroeg stadium na de operatie een afspraak maken met uw bedrijfsarts om de reïntegratiemogelijkheden te bespreken. Risico's van PLDD Doordat bij PLDD slechts een klein, centraal deel van de tussenwervelschijf wordt verdampt is de kans op schade aan omliggende structuren vrijwel nihil. De belangrijkste complicaties die bij PLDD kunnen optreden zijn beschadiging van de zenuwwortel door de naald en ontsteking van de tussenwervelschijf. De frequentie waarin deze complicaties optreden ligt onder de 1%. Omdat geen gebruik wordt gemaakt van algehele narcose en de zenuwwortel niet wordt verdoofd is een patiënt gedurende de gehele behandeling in staat aan te geven wanneer toename van pijn optreedt. Op deze wijze kunnen ernstige complicaties worden voorkomen. De gangbare herniaoperatie Inleiding U wordt binnenkort behandeld omdat u een hernia heeft. De pijn in het been wordt veroorzaakt door druk op een zenuwwortel als gevolg van een uitpuilende tussenwervelschijf laag in de rug. Door middel van een operatie kan de hernia worden verwijderd, zodat de pijnlijke zenuwwortel weer voldoende ruimte krijgt. In de volgende tekst vindt u meer informatie over de gangbare hernia operatie en de gang van zaken rondom de behandeling. Opname Indien u medicijnen gebruikt die invloed hebben op de bloedstolling, zoals bloedverdunners en een aantal pijnstillers, moet u enkele dagen voor de operatie stoppen met innemen van deze medicatie. Uw behandelend arts zal met u bespreken om welke medicijnen het gaat en wanneer u het beste kunt stoppen. Tijdens de eerste dag in het ziekenhuis voert een verpleegkundige een opnamegesprek met u. Tijdens dit gesprek krijgt u praktische informatie over de gang van zaken tijdens uw verblijf. Er worden een aantal controleonderzoeken gedaan zoals: bloeddruk-, pols-, temperatuur-, gewicht- en lengte. Het gesprek met de anesthesist, een arts die gespecialiseerd is in het toedienen van narcose, vindt poliklinisch plaats of op de dag van opname. De operatie vindt plaats onder algehele narcose of plaatselijke verdoving door middel van een ruggenprik. Op de dag van operatie moet u nuchter blijven. Dit betekent dat u vanaf 24.00 uur niet meer mag eten, drinken of roken. Als voorbereiding op de narcose krijgt u medicijnen in de vorm van tabletten en/of een injectie. Afhankelijk van uw leeftijd en algehele gezondheid krijgt u meer of minder medicijnen voor de operatie. 9 10
Het zal per ziekenhuis verschillen of u op de dag van operatie wordt opgenomen of één dag van tevoren. Een aantal praktische zaken ter voorbereiding op de operatie, zoals het uitdoen van een gebitsprothese, afdoen van sieraden en bril etc. leest u in de folder van het ziekenhuis. Omdat daar per ziekenhuis andere regels voor zijn voert het te ver om deze hier allemaal te bespreken. De gangbare hernia operatie Doorgaans vindt de operatie plaats onder algehele narcose. Heeft de anesthesist vooraf met u besproken dat de operatie onder plaatselijke verdoving gedaan wordt, dan dient hij u de ruggenprik toe. De keuze voor plaatselijke verdoving hangt in belangrijke mate af van de chirurg die de operatie zal verrichten en de anesthesist. In een aantal ziekenhuizen wordt de ruggenprik als plaatselijke verdoving voor de hernia operatie niet uitgevoerd. De operatie wordt in knie-elleboog houding (salaam-houding) of in buikligging uitgevoerd. Midden in de rug, boven de plaats waar de hernia zit, wordt in de lengterichting een huidsnee van voldoende lengte gemaakt. Daaronder worden de lange rugspieren losgemaakt van de wervelboog en naar opzij geschoven. Nadat voldoende overzicht is verkregen zoekt de chirurg de hernia op. Ter plaatse van de hernia wordt de zenuwwortel voorzichtig opzij gehouden zodat een eventuele los liggend stuk tussenwervelschijf kan worden verwijderd, waarna de uitstulping (hernia) wordt weggenomen. Ook het versleten binnenste deel van de tussenwervelschijf wordt zo goed mogelijk verwijderd. Dit wordt gedaan om de kans op hernieuwde uitpuiling (recidief) van de tussenwervelschijf zo klein mogelijk te maken. Nadat zoveel mogelijk tussenwervelschijfweefsel is verwijderd wordt de operatiewond gesloten. Indien nodig wordt een drain (slangetje met reservoir) achtergelaten. Deze drain, die dient om overtollig wondvocht te verwijderen, kan er vaak de volgende dag uit. 11 12 Na de operatie Nadat de wond is gesloten gaat u naar de uitslaapkamer om bij te komen van de narcose. Indien u een ruggenprik heeft gehad blijft u hier minder lang omdat u wakker bent. Wel heeft u last van gevoelloze benen. Dit effect van de ruggenprik verdwijnt binnen een aantal uren. De eerste uren na de operatie moet u een aantal uren op uw rug blijven liggen. Dit is om de bloeduitstorting in de operatiewond zo klein mogelijk te houden. Het is verstandig om in bed de benen regelmatig te bewegen om de bloedsomloop goed op gang te houden. De pijn in het been is meestal direct verdwenen of aanzienlijk afgenomen. Rond de 2 e, 3 e dag na de operatie kan de pijn in het been weer terugkeren. Dit wordt veroorzaakt door zwelling in het operatiegebied. Deze napijn is binnen enkele dagen weer verdwenen. Tevens kunt u na de operatie rugpijn hebben als gevolg van de operatie. Na verloop van tijd verdwijnt de rugpijn bij de meeste patiënten. Een tevoren aanwezig doof gevoel of lichte verlammingsverschijnselen kunnen verdwijnen. Dit herstel kan een aantal maanden duren. In het geval uw wond is gesloten met strips kunt u deze na een week zelf verwijderen of dit laten doen door iemand in uw omgeving. Indien de wond gesloten is met hechtingen kunt u deze door de huisarts na 7-10 dagen laten verwijderen. De poliklinische afspraak met de chirurg na 8 weken krijgt u van het ziekenhuis. Weer thuis Na de operatie kan het activiteitenniveau snel worden opgebouwd. Fysiotherapeutische begeleiding is in het kader van het onderzoek in beginsel niet noodzakelijk; indien hiervoor in overleg met de behandelaar toch gekozen wordt gelden beperkingen t.a.v. manipulatieve behandelingen. Vanuit medisch oogpunt bestaan er geen beperkingen t.a.v. het oppakken van normale dagelijkse activiteiten. Uw lichaam geeft zelf aan waar uw grenzen liggen. In de eerste periode na de operatie dient zware belasting van de rug nog wel enige tijd beperkt te worden.
Werkhervatting Ten aanzien van werkhervatting zijn geen algemene adviezen te geven. Afhankelijk van de aard van uw werkzaamheden kunt u al snel na de operatie weer aan het werk. Het opvoeren van de belasting van uw rug bevordert uw herstel en werkhervatting kan hierbij een belangrijke rol spelen. Het zo snel mogelijk hervatten van de normale dagelijkse activiteiten, inclusief werkhervatting, is essentieel voor een vlot herstel van de rug. U hoeft niet te wachten op de poliklinische controle door de chirurg na 8 weken alvorens weer aan het werk te gaan. Wanneer de aard van uw werkzaamheden het niet toelaat om direct volledig aan de slag te gaan, kunnen de werkzaamheden wellicht de eerste periode worden aangepast. Het beste kunt u al in een vroeg stadium na de operatie een afspraak maken met uw bedrijfsarts om de reïntegratiemogelijkheden te bespreken. Operatierisico s Zoals bij elke operatie bestaat ook bij de herniaoperatie het risico van complicaties. Dit komt echter zelden voor. Desalniettemin kan er altijd toename van uitvalsverschijnselen (verlammingen, gevoelsverlies) optreden. Een ontsteking van de wond of de tussenwervelruimte komt een enkele keer voor, en ook een nabloeding kan een enkele keer optreden. Soms ontstaat er tijdens de operatie een scheurtje in het ruggenmergvlies (dura). Behoudens wondlekkage kan dit hoofdpijnklachten geven die verergeren bij staan en lopen, en verdwijnen bij liggen. Vaak wordt dan besloten om langer bedrust te houden, zodat het lichaam er zelf voor kan zorgen dat het lekje dichtgroeit. 13 14
15 16