Descriptieve studie naar vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2011-2012 Descriptieve studie naar vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie Vjen DE BRUYCKER Sofie MICHIELS Promotor: Dr. E. Leye Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER IN DE GENEESKUNDE

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar 2011-2012 Descriptieve studie naar vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie Vjen DE BRUYCKER Sofie MICHIELS Promotor: Dr. E. Leye Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER IN DE GENEESKUNDE

i

Voorwoord Vele mensen hebben mee de verwezelijking van deze thesis mogelijk gemaakt. In de eerste plaats gaat onze dank uit naar onze promotor, Dr. Els Leye voor alle tijd en moeite die ze geïnvesteerd heeft in onze thesis. Dankzij haar advies, feedback, kritische suggesties en positieve ingesteldheid slaagden wij erin deze Masterproef tot een goed einde te brengen. Ook Alexia Sabbe verdient een speciale vermelding voor de hulp die ze heeft geboden bij het opstellen en voorleggen van het voorstel aan het Ethisch Comité. Bij uitbreiding zouden wij graag de hele afdeling van het ICRH willen bedanken om ons de mogelijkheid te geven deze thesis te schrijven en ons verder te verdiepen in het onderwerp, alsook voor de praktische ondersteuning tijdens de twee jaar dat we aan deze thesis gewerkt hebben. Hierbij zouden wij ook onze dank willen betuigen aan Prof. Dr. Marleen Temmerman voor het ondersteunen van onze thesis en aan Prof. Dr. Stan Monstrey voor zijn hulp bij het uittesten van het interviewschema en voor de kritische bemerkingen die ons verder op het goede spoor zetten. Deze thesis was nooit tot stand kunnen komen zonder de plastisch chirurgen die ondanks hun drukke agenda tijd konden vrijmaken om mee te werken aan onze thesis en om kritisch te reflecteren over de gestelde vragen. Hierdoor leverden zij een onontbeerlijke bijdrage aan het onderzoek. Een woord van dank is ook gepast aan onze jaargenoten voor de nuttige tips en assistentie. Tenslotte willen we ook elkaar bedanken voor de twee jaar durende amusante en productieve samenwerking. Vjen De Bruycker Sofie Michiels ii

Inhoudsopgave Voorwoord... ii Inhoudsopgave... iii Afkortingslijst... vi Abstract... 1 1. Inleiding... 3 1.1. Ontwikkeling van de vrouwelijke genitalia... 4 1.1.1. De uitwendige geslachtsorganen... 4 1.1.2. De labia... 5 1.1.3. De bulbo-clitorisloge... 5 1.1.4. De clitoris... 5 1.1.5. Innervatie en bevloeiing... 6 1.1.6. Het perineum... 6 1.2. Vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie... 7 1.2.1. Labiaplastie... 7 1.2.1.1. Laterale excisie... 7 1.2.1.2. W- of zigzagtechniek... 8 1.2.1.3. Centrale wigresectie... 9 1.2.1.4. Inferior wigresectie met superior huidflaptranspositie... 10 1.2.1.5. Wigresectie met Z-plastie... 10 1.2.1.6. Deëpithelialisatie... 11 1.2.1.7. Labia majora augmentatie... 13 1.2.2. Mons pubis liposuctie... 14 1.2.3. Clitorale hood reductie... 14 1.2.4. G-spot amplificatie... 15 1.2.5. Vaginale rejuvenatie... 15 1.3. Normale variatie in lengte... 16 1.4. Beweegredenen voor chirurgie... 17 1.4.1. Op zoek naar meer seksueel plezier... 17 1.4.2. Psychologische factoren... 18 1.4.3. Media en schoonheidsideaal... 19 1.4.4. Medicalisering van de vrouwelijke seksualiteit... 20 1.5. Alternatieven voor chirurgie... 20 1.6. Informed consent?... 21 iii

1.7. Female Genital Mutilation... 22 2. Methodologie... 24 2.1. Doelstelling... 24 2.2. Studiedesign... 24 2.2.1. Rekrutering... 25 2.2.2. Studiepopulatie... 26 2.2.3. Voorbereiding van het interview... 28 2.2.4. Interviews... 28 2.3. Kwalitatieve analyse... 28 2.4. Literatuur... 29 3. Resultaten... 30 3.1. Consult... 30 3.1.1. Reden tot consult... 30 3.1.2. Vragen van de arts... 31 3.1.3. Exclusie van patiënten... 31 3.1.4. Aantal consulten voor de ingreep... 33 3.2. Alternatieven... 33 3.3. Ingreep... 34 3.3.1. Soorten ingrepen... 34 3.3.2. Techniek... 35 3.4. Complicaties... 36 3.5. Na de ingreep... 37 3.5.1. Follow-up... 37 3.5.2. Peilen naar patiëntentevredenheid... 38 3.6. Leeftijd van de patiënten... 39 3.7. Frequentie... 39 3.8. Trend... 39 3.9. Invloed van de media... 41 3.10. Gelijkenis met Female Genital Mutilation... 42 3.11. Regulatie... 44 4. Discussie... 46 4.1. Resultaten versus literatuur... 46 4.2. Algemene bedenkingen... 48 4.3. RIZIV... 49 4.4. Conclusie... 50 5. Referentielijst... 51 iv

6. Bijlagen... i 6.1. Bijlage 1: Interviewschema... i 6.2. Bijlage 2: Interviews... iii 6.2.1. Respondent 1... iii 6.2.2. Respondent 2... x 6.2.3. Respondent 3... xx 6.2.4. Respondent 4... xxv 6.2.5. Respondent 5... xxx 6.2.6. Respondent 6... xxxiv 6.2.7. Respondent 7... xliii 6.2.8. Respondent 8... liii 6.2.9. Respondent 9... lviii 6.2.10. Respondent 10... lxiii 6.2.11. Respondent 11... lxxi 6.3. Bijlage 3: Ethisch Comité... lxxvi v

Afkortingslijst ACOG = The American College of Obstetricians and Gynaecologists BDD = Body Dismorphic Disorder BVZ = Belgische Vereniging der Ziekenhuizen CI = Clitoral Index CSA = Cambridge Scientific Abstracts FGCS = Female Genital Cosmetic Surgery FGM = Female Genital Mutilation HPFS = Hyperactive Pelvic Floor Syndrome ICRH = International Centre for Reproductive Health NVOG = Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie PTSS = Post Traumatisch Stress Syndroom RBSPS = Royal Belgian Society for Plastic Surgery RIZIV = Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering SD = Standaarddeviatie VGV = Vrouwelijke Genitale Verminking VVOG = Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie VRR = Vaginal Rugae Restoration VVS = Vulvair Vestibulitis Syndroom WHO = World Health Organisation vi

Abstract Objectief Deze studie focust op het in kaart brengen van de huidige kennis omtrent vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie (FGCS). De doelstelling bestaat erin een groep Vlaamse plastisch chirurgen over dit onderwerp te interviewen en hun opinies en ervaringen te toetsen aan bevindingen uit de literatuur. Er werd onderzoek gedaan naar een eventuele trend in de genitale cosmetische chirurgie, naar de verschillende ingrepen en de achterliggende redenen van vrouwen om voor deze ingrepen te kiezen, naar de aandacht voor psychologische factoren en naar de mogelijke doorverwijsmogelijkheden waarop de experten kunnen terugvallen. Verder werden de verschillende technieken en mogelijke complicaties van labiaplastie besproken, evenals het bestaan van mogelijke parallellen met vrouwenbesnijdenis (FGM). Tenslotte werd onderzocht of er richtlijnen bestaan over dit onderwerp en of het ontwikkelen ervan nuttig zou zijn teneinde een kwaliteitsvollere zorg te bieden aan de patiënten. Methodologie De studie bestaat uit een kwalitatief onderzoek waarbij van elf plastisch chirurgen een interview werd afgenomen betreffende hun ervaringen en meningen rond vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie.voor de rekrutering werd gebruik gemaakt van lijsten gevonden op de site van de Royal Belgian Society for Plastic Surgery. Er werden 137 artsen gecontacteerd via mail, telefoon en fax, waarvan elf artsen bereid waren om mee te werken aan het onderzoek. De interviews zijn semigestructureerd en bestaan uit open vragen, waarbij telkens dieper kan worden ingegaan op thema s die de respondent aanhaalt. De analyse gebeurde op kwalitatieve wijze, waarbij de interviews in verschillende kernthema s werden onderverdeeld en zo onderling vergeleken kon worden tussen de plastisch chirurgen. Resultaten Een stijgende trend in de genitale cosmetische chirurgie kan met deze resultaten nog niet bevestigd worden.wel kan gesteld worden dat het taboe rond genitale plastische chirurgie langzamerhand aan het verdwijnen is, iets wat voornamelijk te wijten is aan invloed van de media. De meest gevraagde en uitgevoerde ingreep is de labiaplastie, waarbij de labia minora gereduceerd worden. Deze vraag komt hoofdzakelijk vanuit een functioneel standpunt, hoewel het cosmetisch aspect een niet te verwaarlozen rol speelt. De wigexcisie en de laterale excisie zijn hierbij de meest gebruikte technieken, met nabloeding, wonddehiscentie en infectie als meest voorkomende complicaties. Voorafgaand aan de operatie wordt een gesprek gehouden waarin het verwachtingspatroon en achterliggende redenen van de patiënt bevraagd worden en men psychische hulp kan aanbieden indien nodig geacht. Bij follow-up wordt de wond gecontroleerd en wordt tevens gepeild naar patiëntentevredenheid. Hoewel genitale 1

cosmetische chirurgie strikt genomen onder de definitie van vrouwenbesnijdenis valt, staat de vrije keuze van de vrouw en het bevorderen van haar seksueel genot en zelfbeeld bij cosmetische chirurgie haaks op het gedwongen aspect en het onderdrukken van de vrouw en haar seksuele beleving bij de besnijdenis. Dit is dan ook doorslaggevend om parallellen tussen FGM en FGCS teniet te doen. Richtlijnen omtrent genitale cosmetische chirurgie zijn onbestaande, waardoor geen controle bestaat op de uitvoerende artsen, hun competenties en de kwaliteit van zorg die zij bieden aan de patiënten. Conclusie Een duidelijk stijgende trend kon bij vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie niet aangetoond worden. Desondanks is labiaplastie nu een frequent gevraagde ingreep met vaak functionele last aan de basis ervan. Complicaties komen niet vaak voor en zijn zelden ernstig, waardoor er weinig vergelijkende studies bestaan en het dus moeilijk is een bepaalde techniek de voorkeur te geven. Regulatie en standaarden rondom genitale cosmetische chirurgie zouden nuttig zijn. In deze richtlijnen moeten de verschillende ingrepen gedefinieerd worden, technieken vergeleken worden, inclusie en exclusie criteria voor patiënten vastgelegd worden, doorverwijsmogelijkheden besproken worden indien nodig en follow-up momenten ingelast worden; dit alles teneinde kwaliteitsvollere zorg te kunnen bieden aan de patiënten. 2

1. Inleiding Vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie is een nieuwe trend binnen de plastische en cosmetische takken van de geneeskunde [1-8]. Meerdere ingrepen vallen onder de term genitale cosmetische chirurgie, zoals labia majora augmentatie, G-spot amplificatie, mons pubis liposuctie, vagina rejuvenatie of tightening, clitorale hood reductie en labia minora reductie. Door de emancipatiebeweging is de seksualiteit van de vrouw een meer openlijk besproken onderwerp geworden en gaat de vrouw ook zelf op zoek naar meer seksueel plezier. In deze zoektocht naar meer seksueel plezier kan genitale cosmetische chirurgie een hulpmiddel zijn [1]. Sommige ingrepen zoals de G-spot vergroting en de vagina rejuvenatie worden ook als dusdanig gepromoot en beweren de kans op een orgasme te verhogen en het vrijen intenser te maken zonder dat hier voldoende evidentie voor te vinden is [9, 10]. Andere ingrepen richten zich meer op het uiterlijke aspect van de vulva; hiervan zijn de labia minora reductie, labia majora augmentatie en mons pubis liposuctie passende voorbeelden. Deze chirurgische ingrepen hebben een duidelijk esthetisch doel en zorgen ervoor dat de vrouw zich zelfverzekerder voelt tijdens de geslachtsbetrekking waardoor zij haar seksuele leven ook als beter en meer bevredigend ervaart [1, 11-14]. Bijna altijd is aan de vraag naar dergelijke ingrepen eveneens een functionele klacht verbonden. Dit zien we voornamelijk bij de te grote labia minora die last kunnen geven bij het dragen van bepaalde kledij, bij het sporten of bij het vrijen [3, 14-17]. Wanneer men enkel het cosmetisch aspect bekijkt, kan men zich afvragen waar de grens moet getrokken worden bij het corrigeren van kleine imperfecties van het vrouwelijk lichaam die objectief gezien nog steeds behoren tot de normale variatie en wat de invloed van de media en het cultureel bepaalde schoonheidsideaal hierop is [1, 12, 18]. Verder rijst de vraag wat aan de basis ligt van de vraag naar genitale cosmetische ingrepen en of er voldoende wordt ingegaan op deze achterliggende psychologische redenen. Als er een psychologisch of relationeel probleem aanwezig is, bestaan er dan voldoende alternatieven of doorverwijsmogelijkheden naar professionals in dat specifiek gebied? Als de ingreep uitgevoerd wordt, zijn de vrouwen dan achteraf tevreden over hun beslissing en ervaren ze een verbetering in hun seksuele leven [1, 5, 13, 14]? Door de toenemende vraag naar vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie gaan ook stemmen op die de vergelijking maken met vrouwenbesnijdenis [19-22]. Ondanks het feit dat dit gebeurt onder niet te vergelijken omstandigheden en dit absoluut niets te maken heeft met het bevorderen van vrouwelijk seksueel genot, valt cosmetische genitale chirurgie volgens de WHO toch onder dezelfde definitie als vrouwenbesnijdenis [23]. Om deze vergelijking te kunnen weerleggen, om nomenclatuur betreffende de verschillende genitale cosmetische ingrepen eenduidiger te maken en om kwaliteitsvollere zorg te leveren, zouden richtlijnen opgesteld moeten worden [2, 21, 22]. In deze richtlijnen kunnen inclusiecriteria voor patiënten, operatietechnieken, follow-up en patiëntentevredenheid in meer duidelijke termen vastgelegd worden om zo een onderbouwd referentiekader te bieden aan de behandelende arts. 3

1.1. Ontwikkeling van de vrouwelijke genitalia 1.1.1. De uitwendige geslachtsorganen De uitwendige geslachtsorganen of de vulva bij de vrouw omvatten de mons pubis, de labia majora, de labia minora, de klieren van Bartholin en de clitoris. De vulva ontwikkelt zich wanneer androgenen afwezig zijn, maar de aanwezigheid van oestrogenen speelt ook een belangrijke rol. In het indifferente embryonale stadium op zes weken bestaan de uitwendige geslachtsorganen uit de cloacale membraan, de cloacale plooien en het tuberculum genitale, dat gevormd wordt door ventrale vergroeiing van de cloacale plooien. Door de vorming van een septum in het begin van de zevende week worden de cloacale membraan en de cloacale plooien verdeeld in de urogenitale membraan en de urogenitale plooien ventraal, en de anale membraan en de anale plooien dorsaal. De scheiding tussen de twee wordt dan gevormd door het perineum. Rond de urogenitale plooien is een labioscrotale zwelling aanwezig, die in een later stadium zal uitgroeien tot het scrotum of tot de labia majora. De urogenitale membraan vormt een deel van het hymen bij de vrouw [24]. De verdere ontwikkeling van de uitwendige geslachtsorganen bij de vrouw bestaat uit het omvormen van het tuberculum genitale tot clitoris. Dit houdt niet veel verandering in, in tegenstelling tot de ontwikkeling bij de man, waar de penis grotendeels gevormd wordt uit het tuberculum genitale. De urogenitale plooien worden de labia minora en de labioscrotale zwelling ontwikkelt zich tot de labia majora. De sinus urogenitalis ontwikkelt zich caudaal tot het vestibulum en meer craniaal tot urethra. De ruimte begrensd door de labia majora wordt benoemd als de rima pudendi, de labia minora begrenzen op hun beurt het vestibulum vaginae [24] (Figuur 1). Figuur 1: Ontwikkeling van de uitwendige geslachtsorganen [25] 4

1.1.2. De labia De labia majora bevatten, in tegenstelling tot de labia minora, subcutaan vet, talgklieren, zweetklieren en haarfollikels. De commissura labiorum anterior en posterior begrenzen de labia majora vooraan en achteraan. De labia minora bevatten voornamelijk veel bloedvaten, waardoor ze aanzienlijk kunnen toenemen in lengte en volume bij opwinding. Ze bevatten eveneens talgklieren maar geen vetweefsel. Anterieur vormen de labia minora een deel van de clitoris, posterieur komen ze samen tot het frenulum labiorum pudendi, ook de fourchette genoemd [24]. 1.1.3. De bulbo-clitorisloge De zwellichamen bij de vrouw bestaan uit de corpora cavernosa en de bulbi vestibuli. De twee corpora cavernosa zijn de uitlopers van de twee crus clitoridis, links en rechts, en bouwen samen de clitoris op. Dorsaal op de glans clitoridis zit de binnenste plooi van de labia minora vast, het frenulum clitoridis, terwijl de buitenste plooi van de labia minora zich verder uitstrekt en een huidplooi of kapje vormt over de clitoris, het preputium clitoridis. De bulbi vestibuli liggen net mediaal van de labia minora en worden overdekt door de musculus bulbospongiosus. Dorsaal van deze bulbi liggen beiderzijds de klieren van Bartholin, die mucus secreteren in de labia minora. Andere mucussecreterende klieren zijn de glandulae vestibulares minora, die rechtstreeks in het vestibulum uitmonden. De klieren van Skene zijn gelegen aan de uitmonding van de urethra [24]. De bulbo-clitorale loge wordt ook het spatium perineale superficiale genoemd en wordt caudaal begrensd door de fascia perinealis superficialis en craniaal door de perineale membraan. Er zijn zes dwarsgestreepte spieren aanwezig in de loge, drie aan elke zijde van het vestibulum: de musculus transversus perinei superficialis, de musculus bulbospongiosus die zowel de bulbus vestibuli als de klier van Bartholin overdekt, en de musculus ischiocavernosus. De laatste twee spieren insereren op de dorsale zijde van de clitoris [24]. Uit de beschrijvende anatomie blijkt duidelijk dat alle structuren dicht bij elkaar gelegen zijn, wat tot gevolg heeft dat chirurgische ingrepen met de nodige zorg uitgevoerd moeten worden. Beschadigen van structuren kan leiden tot complicaties zoals verminderde gevoeligheid, pijn bij seksuele opwinding en nabloeding [6, 17, 26-29]. Verscheidene artikels stellen dat de huidige kennis over de vrouwelijke urogenitale anatomie en fysiologie onvoldoende is en dat dit negatieve gevolgen kan hebben op de resultaten van de uitgevoerde operaties [26, 27, 30]. 1.1.4. De clitoris De clitoris zelf wordt opgebouwd uit drie zwellichamen: de linker en rechter crus clitoridis, die uit de diepte naar voor komen en het corpus van de clitoris vormen. De derde component van de clitoris 5

bestaat uit de pars intermedia, afkomstig van de bulbi vestibuli, die niet bijdraagt aan het corpus van de clitoris, maar via de commissura bulbus vestibularis de glans clitoridis mee opbouwt [24]. Zoals eerder vermeld, vormen de labia minora het preputium clitoridis, een kapje of voorhuid over de clitoris. De hoeveelheid huid over de clitoris is variabel van vrouw tot vrouw, maar kan leiden tot functionele of esthetische hinder, wat voor vrouwen dan een indicatie kan zijn voor een clitorale hood reductie [14]. 1.1.5. Innervatie en bevloeiing De spieren van de bulbo-clitorisloge worden geïnnerveerd en bevloeid door de nervus (S2-S4) en arteria pudendus. Oppervlakkige zijtakken hiervan zijn de nervi en arterii perineales superficiales die de spieren en de huid van de bulbo-clitorisloge innerveren en bevloeien. De rami labiales posteriores verzorgen de labia majora. De eindtak van de nervus pudendus heet de nervus dorsalis clitoridis en bezenuwt de clitoris, net zoals de bevloeiing gebeurt door de gelijknamige arterie. De zenuwen die naar de zwellichamen lopen zijn parasympathische vezels en worden ook wel de nervi erigentes genoemd, naar analogie met het erectie-effect bij de man. De nervus cutaneus femoris posterior en de nervus ilioinguinalis zijn sensibele takken die de huid bezenuwen [31]. Het is belangrijk de innervatie en bevloeiing indachtig te houden wanneer men chirurgische ingrepen uitvoert in deze regio. Beschadiging van een zenuw kan tot gevoelsvermindering of zelfs gevoelsuitval leiden, iets wat niet gewenst is in een regio waar sensibiliteit een belangrijk onderdeel van de seksuele beleving vormt [4]. Wanneer bloedvaten beschadigd worden, kan dit leiden tot hematoomvorming, maar in ernstiger gevallen ook tot necrose met fibrose, littekenvorming en labiale distorsie [6]. Complicaties moeten te allen tijde vermeden worden, niet alleen voor de gevoeligheid van de regio, maar eveneens omdat cosmetische chirurgie in essentie een onnodige ingreep omhelst en omdat patiënten die cosmetische chirurgie wensen hoge verwachtingen hebben [1]. 1.1.6. Het perineum Van caudaal bekeken is het perineum ruitvormig en kan het verdeeld worden in een ventraal gedeelte waar de bovenstaande bulbo-clitorisloge toe behoort en een dorsaal gedeelte dat de canalis analis en de sfincter ani externus bevat. De craniale begrenzing van het perineum wordt gevormd door de musculus levator ani, een trechtervormige spier die de grens met het klein bekken of de pelvis minor bepaalt. Deze spier is een belangrijke structuur bij bepaalde cosmetische genitale ingrepen zoals de vaginale tightening of vaginale rejuvenatie [14]. De musculus levator ani bestaat uit vier delen: musculus pubococcygeus, musculus puborectalis, musculus iliococcygeus en musculus pubovaginalis of sfincter vaginae. De innervatie gebeurt door de nervus pudendus [32]. 6

1.2. Vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie Met cosmetische genitale chirurgie worden chirurgische ingrepen ter hoogte van de vrouwelijke genitalia bedoeld welke gericht zijn op het verbeteren van uiterlijke kenmerken van dit gebied op zodanige wijze dat de anatomie na de ingreep dichter bij het gemiddelde of het gewenste uiterlijk komt, onder de expliciete voorwaarde dat de functionaliteit daarbij of daardoor niet geschaad wordt (NVOG, 2008) [33]. Recent worden er echter ook ingrepen zoals de G-spot amplificatie aangeboden die claimen een verhoogde seksuele functionaliteit te kunnen bewerkstelligen [9, 10]. Ingrepen met een medische indicatie zoals reconstructie of correctie van duidelijke abnormaliteiten en ingrepen in het kader van transseksualiteit of culturele mutilatie worden bijgevolg ook uitgesloten. Cosmetische genitale chirurgie is een overkoepelende term die vele ingrepen omvat. Hieronder vallen onder meer labiaplastie waaronder labia minora reductie en labia majora augmentatie, liposuctie van de mons pubis, clitoral hood reductie, clitorale repositie, hymenreconstructie, vaginale tightening of rejuvinatie, perineale rejuvenatie en G-spot amplificatie [1, 2]. Vaak is niet duidelijk wat precies met deze termen bedoeld wordt, dit te meer omdat er nog steeds geen standaard nomenclatuur is vastgelegd voor dit soort ingrepen. Een standaard nomenclatuur zou een hulp zijn, ook in het aan banden leggen van de invloed van de marketingwereld op de gebruikte termen [2, 34, 35]. Er dient een shift plaats te vinden van termen zoals vaginale verjonging en designer laser vaginoplastie naar meer concrete beschrijvende termen [34]. Momenteel is er nog geen protocol of algoritme dat helpt bij het kiezen van de meest geschikte chirurgische procedure voor het probleem waarmee de patiënt zich aandient. Ook voldoende grote en significante vergelijkende studies tussen de verschillende chirurgische procedures ontbreken. Dit leidt ertoe dat de chirurg zijn beslissing welke procedure te gebruiken, baseert op niet evidence based gegevens zoals expertenopinies [6, 35, 36]. Vervolgens wordt dieper ingegaan op enkele types van vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie, met name de labiaplastie, de clitorale hood reductie, de G-spot amplificatie en de vagina rejuvenatie. 1.2.1. Labiaplastie Labiaplastie duidt op een ingreep van de grote en/of kleine schaamlippen. Meestal gaat het over de labia minora reductie waarbij men het beeld van een jonge, soms zelfs prepuberale vagina nastreeft met labia minora die verborgen blijven binnen de labia majora. Vaak gebruikte technieken zijn het trimmen van de labia minora, de W- of zigzagtechniek van Maas en Hage, de wigexcisie met of zonder het gebruik van huidflappen of Z-plastiek en de deëpithelialisatie [16]. 1.2.1.1. Laterale excisie Bij het trimmen of amputeren van de kleine schaamlippen, ook wel laterale of longitudinale excisie genoemd, snijdt men het overtollige weefsel weg, waarna de wondranden worden gehecht. Dit resulteert in een stijf maar kwetsbaar litteken over de hele lengte van de schaamlip waarbij vaker 7

littekencontracturen worden gerapporteerd dan bij de andere ingrepen [6, 16, 28]. Door de contractie van het litteken kan de posterieure fourchette naar voor verplaatst worden wat dan weer resulteert in een vernauwing van de vaginale introïtus [17, 37]. Doordat het litteken zich op de buitenste rand bevindt, geeft deze ingreep meer kans op chronische irritatie en zelfs pijn bij het dragen van strakke kledij of tijdens geslachtsgemeenschap [6]. De voortdurende irritatie geeft bijgevolg ook meer kans op postoperatieve wonddehiscentie, infectie of hematoom [28]. Bij de laterale excisie wordt het buitenste deel van de labia minora als het ware geamputeerd. Dit betekent dat de donkerder gekleurde buitenrand vervangen wordt door meer mediaal, fragiel en roze weefsel. Hierbij is het zeer belangrijk om de wensen en het persoonlijke esthetisch ideaal van de patiënte te verkennen aangezien sommigen deze donkerdere buitenrand essentieel vinden om het natuurlijke uitzicht van hun vagina te behouden, terwijl anderen deze donkerdere zone net associëren met veroudering en dus excisie verkiezen [6]. Recent introduceerde Felicio het gebruik van een langwerpige S-vormige excisie in plaats van de gebruikelijke longitudinale excisie om zo de mogelijkheid op littekencontractuur te beperken [6, 38, 39]. Tot op de dag van vandaag blijft de klassieke laterale excisie echter de meest gebruikte techniek voor labia minora reductie [28, 38]. Figuur 2: Laterale resectie met S-vormige excisie volgens Felicio [6] 1.2.1.2. W- of zigzagtechniek Maas en Hage beschreven in 2000 de W- of zigzagtechniek, een modificatie van de laterale excisie [37]. Bij dit type ingreep plaatst men bilateraal zigzag markeringen op de mediale zijde van de binnenste schaamlippen en complementaire markeringen op de laterale zijde. Om dit proces te vergemakkelijken spuit men de labia minora op met 1% lidocaïne en adrenaline [37]. Om protractie van de posterieure fourchette en resulterende vernauwing van de vaginale introïtus te voorkomen, stopt men ten minste één centimeter voor deze fourchette. Ook aan de clitoral hood wordt in principe niet geraakt. Na excisie van het overtollige weefsel volgens de aangebrachte markeringen en de daaropvolgende hechting ontstaat een zigzaglitteken waardoor zowel contractie in transversale als in longitudinale richting wordt voorkomen. De lagere spanning op deze zigzagsutuur in vergelijking met de longitudinale sutuur resulteert in een lager risico op wonddehiscentie en geeft de labia minora een 8

ronder uitzicht wat als natuurlijk kan beschouwd worden [17]. De specifieke vorm van dit litteken zorgt voor een damborduitzicht van de rand van de labia minora wat evenwel een meer graduele kleurovergang teweegbrengt dan de centrale wigresectie waarbij het anterieure meer roze deel naast het meer posterieure en donkerdere deel van de labia komt te liggen [40]. Figuur 3: W-vormige excisie volgens Maas en Hage [37]. 1.2.1.3. Centrale wigresectie In tegenstelling tot de twee hogerop beschreven procedures wordt de natuurlijke vrije rand van de labia minora bij een wigresectie wel behouden en wordt bij deze procedure naast een perifeer segment, ook een centraal segment van de labia verwijderd. De centrale wigresectie of V-excisie werd voor het eerst beschreven door Gary J. Alter in 1998, sindsdien is deze techniek veelvuldig aangepast [41]. Net zoals bij de zigzagtechniek worden op de laterale en mediale wand van de kleine schaamlip verschillende markeringen aangebracht. De laterale markering wijkt meer af van de V-vorm naar een hockeystickvorm om zo ook eventueel overtollig preputiumweefsel tezelfdertijd te verwijderen aangezien de clitoris vaak groter lijkt na verkleining van de labia [3, 38]. Het submucosaal weefsel met zijn rijke doorbloeding wordt hierbij zoveel mogelijk gespaard, gezien het grotere risico op wonddehiscentie bij overmatige resectie ervan. Naargelang de grootte en de plaats van de labiahypertrofie gebruikt men een centrale of een meer posterieure wigexcisie. Posterieur is de kleine schaamlip echter fijner dan centraal wat deze ingreep risicovoller maakt in vergelijking met de centrale resectie en wat ook verwikkelingen kan geven tijdens een episiotomie [28]. Bij een wigexcisie wordt de verstoring van de natuurlijke structuur van de labia minora tot een minimum beperkt, wat in vergelijking met de laterale en zigzagtechniek minder kans op lokale complicaties geeft, dit mede door het kleinere littekenoppervlak [28, 38]. 9

Figuur 4: Centrale wigresectie [28] Figuur 5: Mediale V en laterale hockey stick markeringen [38] 1.2.1.4. Inferior wigresectie met superior huidflaptranspositie Een variatie op deze techniek is de inferior wigexcisie met sluiting door een lokale superior huidflap [38, 42, 43]. De resectie gebeurt onder een hoek die 90 benadert waardoor een groter resectieoppervlak ontstaat dan bij de klassieke V-resectie. Dit wordt dan gesloten door de superior huidflap naar posterieur te verplaatsen. Aangezien de natuurlijke architectuur hierdoor meer verstoord wordt en er nu een groter verschil is tussen de bloedvoorziening van de superior huidflap en van de posterior hechtingsplaats, predisponeert dit tot necrose van de flap en bijgevolg tot fibrose, littekenvorming en distorsie van de labia [6]. Er kan ook een opvallend kleurverschil ontstaan tussen het superior en inferior gedeelte van de schaamlip maar dit is slechts zelden storend bevonden door de patiënten [17, 38]. Figuur 6: Inferior wigresectie met superior huidflaptranspositie [6] 1.2.1.5. Wigresectie met Z-plastie Een andere veelgebruikte variatie is de wigresectie met gebruik van een Z-plastie. Bij deze ingreep ligt het te resecteren gedeelte tussen twee gespiegelde Z-vormige lijnen die samenkomen aan de basis van de kleine schaamlip. Na hechting bekomt men een Z-vormig litteken waardoor tractie beter opgevangen wordt [7]. 10

Figuur 7: Centrale wigresectie met Z-plastie [7]. 1.2.1.6. Deëpithelialisatie De deëpithelialisatie is de minst ingrijpende van de hier besproken technieken. Deze techniek, voor het eerst besproken door Choi & Kim in 2000, bestaat uit een deëpithelialisatie van een gemarkeerd gebied aan de laterale en mediale zijde van elke kleine schaamlip met daarna het aaneenhechten van de ontstane vrije randen [44]. Een voordeel bij deze techniek is dat de rand van de labia minora en hun gevoeligheid volledig bewaard blijft terwijl de labia toch verticaal in lengte gereduceerd worden. Een nadeel is echter dat door het bewaren van de lengte van de labiarand, terwijl er centraal een reductie in hoogte plaatsvindt, de labia na de ingreep een sterk gegolfde en overtollige indruk kunnen geven [40]. Een variatie hierop is de ingreep van Laub waarbij men een effectieve resectie van het centrale deel uitvoert. Dit heeft uiteraard meer impact op de neurovascularisatie en houdt ook op het vlak van wonddehiscentie meer risico in [7, 44]. Figuur 8: Deëpithelialisatie volgens Choi & Kim [7] volgens Laub [7] Figuur 9: Deëpithelialisatie met resectie 11

Figuur 10: Overzicht van de verschillende technieken voor labia reductie [45] A. Laterale resectie. B. Wigresectie of V-excisie. C. Wigresectie met Z-plastie. D. Inferior wigresectie met transpositie superior huidflap. E. Deëpithelialisatie met resectie volgens Laub. F. Deëpithelialisatie volgens Choi en Kim. G. Zigzagresectie volgens Maas en Hage. 12

Deze verschillende technieken worden geïncorporeerd in het in 2009 gepubliceerde algoritme van Ellsworth [6]. In dit algoritme maakt Ellsworth gebruik van zowel de deëpithelialisatietechniek, de laterale excisie en de inferior wigresectie met repositie van een superior huidflap om zo tot een optimale behandeling van elke individuele patiënt te komen. Zo wordt bij een resectie kleiner dan vier centimeter een deëpithelialisatie verricht terwijl patiënten bij wie een resectie van meer dan vier centimeter nodig is, een laterale excisie of inferior wigresectie ondergaan al naargelang hun persoonlijke voorkeur omtrent het behouden van de natuurlijk donkerder gekleurde rand van hun labia. Om dit algoritme toe te passen op grotere schaal zijn er echter nog enkele obstakels. Zo is deëpithelialisatie een techniek die niet frequent wordt aangeboden en gebruikt de overgrote meerderheid van de chirurgen slechts één techniek [36]. Om dit te veranderen zouden er meer vergelijkende studies tussen de verschillende technieken uitgevoerd moeten worden om zo de techniek met de beste outcome te bepalen. Op dit moment biedt slechts 12% van de chirurgen meer dan één techniek aan voor labia minora reductie. De zeer hoge gerapporteerde tevredenheidgraad en de lage frequentie waarmee men zulke operaties uitvoert, zijn waarschijnlijk de belangrijkste redenen waarom de meeste chirurgen zich beperken tot één techniek [14, 36]. Deze hoge patiëntentevredenheid wordt toegeschreven aan de zichtbare verbetering die zulke operaties teweegbrengen in combinatie met de beperkte mogelijkheid die vrouwen hebben om het resultaat van de labiaplastie te vergelijken; dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de mogelijkheid tot vergelijken na een rhinoplastie [36]. 1.2.1.7. Labia majora augmentatie Naast de labia minora reductie valt ook de labia majora augmentatie onder het begrip labiaplastie. Over deze ingreep bestaan heel wat minder studies dan over de labia minora reductie. Ondanks het feit dat heel wat websites die cosmetische genitale chirurgie verlenen ook labia majora operaties aanbieden, werden er slechts twee case reports gevonden die handelen over augmentatie van de labia majora [46, 47]. Gewichtsverlies en het normale verouderingsproces kunnen zorgen voor rimpeling en verlies aan volume en tonus in de labia majora. Hierdoor kunnen de labia minora in vergelijking groter lijken wat ook weer bijdraagt aan het abnormale en verouderde uitzicht van de labia [46]. Door de ontstane blootstelling van de labia minora kan er uitdroging en chronische irritatie optreden [46]. Er worden twee verschillende technieken beschreven voor het vergroten van de labia majora. Enerzijds kan men autoloog geaspireerd vet injecteren, anderzijds kan men gebruik maken van een autologe dermale vetweefselent. Beide ingrepen worden vaak in combinatie met andere cosmetische ingrepen zoals borstverkleining of liposuctie uitgevoerd aangezien dit het verzamelen van het benodigde vet direct mogelijk maakt. Bij dergelijke ingrepen treedt er steeds necrose van een bepaald percentage van het getransplanteerde vet op, wat ook een verlies in volume teweeg brengt. Hierdoor voert men steeds een lichte overcorrectie uit [46]. Salgado et al. werpt ook de hypothese op dat vetweefselenten geschikter zijn voor deze ingreep in vergelijking met geaspireerd vet aangezien er in deze laatste geen vaste structuur aanwezig is die het vet op zijn plaats houdt en verspreiding 13

tegenwerkt [46]. Bij gebruik van de vetweefselent werd er een 40% vergroting van de labia majora vastgesteld die na een follow-up van 6 maand nog steeds aanwezig was [46]. 1.2.2. Mons pubis liposuctie De mons pubis bestaat uit vetweefsel boven de symphysis pubica. Door gewichtstoename, gewichtsafname en het normale verouderingsproces kan de mons pubis veranderen van vorm en kan er ptose ontstaan. Vooral na abdominoplastie kan het uitzicht van de mons pubis voor schaamte en zelfs psychosociale problemen zorgen. Indien na een abdominoplastie, gecombineerd met liposuctie van de mons pubis, enkel de overtollige huid wordt weggesneden zonder verdere verstevigende ingrepen, ontstaat er postoperatief vaak een ptose van de mons pubis. Om dit te voorkomen en steeds de optimale ingreep te selecteren, ontwikkelde El-Khatib een klinische classificatie van mons pubis deformaties op basis van de bedekkingsgraad van de externe genitalia met telkens de meest geschikte ingreep [48]. Alter stelde in 2009 al vast dat het vasthechten van oppervlakkige vetweefsel aan de dieperliggende fascia van de musculus rectus abdominis na liposuctie betere resultaten en minder complicaties zoals ptosis veroorzaakt [49]. El-Khatib ontwikkelde een variatie op deze techniek waarbij niet alleen het oppervlakkig vetweefsel van de mons pubis, maar ook de dermis aan de rectusfascia vastgehecht wordt [48]. Bij het liften van de overtollige huid van de mons pubis moet men erop toezien dat dit de positie van de meatus urethrae niet wijzigt. Een bijkomend voordeel van deze ingreep is de verhoogde blootstelling van de clitoris wat een betere stimulatie toelaat [48]. 1.2.3. Clitorale hood reductie Clitorale hood reductie wordt uitgevoerd om overtollig preputium weefsel te verwijderen of om een te strak preputium dat directe stimulatie van de clitoris verhinderd, in te snijden [14]. Bovendien kan de clitoris na een labia minora reductie in vergelijking groter lijken en kan een reductie van het preputium geïndiceerd zijn om een esthetisch bevredigend resultaat te bekomen [3, 38]. Gary J. Alter beschrijft bij de centrale wigexcisie dan ook een hockystickvormige excisie om eventueel overtollig preputiumweefsel tezelfdertijd te kunnen verwijderen [38]. Clitorale hood reducties en bij uitbreiding reductie van de clitoris wordt echter het meest uitgevoerd bij vrouwen met een congenitaal vergrote clitoris of een vergrote clitoris door hormonale stoornissen [27, 50]. Na de clitoridectomie is men overgeschakeld naar het uitvoeren van clitorale recessies. Hiermee wordt het verplaatsen van de crus clitoridis onder de symphisis pubica bedoeld, waardoor de clitoris dieper wordt gepositioneerd. Dit interfereert echter met de mictie en geeft pijn bij seksuele opwinding waardoor de operatie nu niet meer uitgevoerd wordt [51, 52]. Bij de huidige techniek, de clitorale reductie, worden de corpora cavernosa geheel of gedeeltelijk verwijderd met behoud van de glans clitoridis en zijn innervatie [50]. Onvolledige kennis over de anatomie en fysiologie van de vrouwelijke genitalia staat verdere optimalisatie van deze operaties in de weg [50]. 14

1.2.4. G-spot amplificatie De G- of Gräfenberg-spot is een zogezegd hoog erogene zone in de voorwand van de vagina. Over het vermeende bestaan van de G-spot loopt de discussie nog steeds hoog op. Er zijn verscheidene studies die het bestaan ervan ontkennen en er zijn evenveel studies die beweren het bestaan ervan onweerlegbaar aangetoond te hebben [9, 53-55]. Ondanks het feit dat men nog geen consensus bereikt heeft, wordt het bestaan van de G-spot door velen aanvaard, zeker door de algemene bevolking [9, 56]. Dit wordt geïllustreerd door het artikel G-shot parties: a shot at better sex? van ABC News waarin ook gynaecoloog David Matlock aan bod komt, de uitvinder van de zogenaamde G-shot of G-spot amplificatie [10, 57]. De G-shot heeft als doel het seksuele genot van de vrouw te verhogen door middel van een injectie met humaan hoog moleculair gewicht hyaluronzuur; het gaat hier om off-label gebruik van het middel. Het effect van deze injectie is niet permanent en mogelijke complicaties zijn onder andere dyspareunie, urineweginfectie, urineretentie, irritatie van de urethra, urethrovaginale fistels en erosie van de G-spot [10]. Er werden geen wetenschappelijke artikels gevonden omtrent G- spot amplificatie. Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) waarschuwt dat dit een medisch niet-geïndiceerde ingreep is met duidelijke risico s waarvan de veiligheid en effectiviteit bovendien niet aangetoond is. Men raadt artsen aan dit ook duidelijk te maken aan de patiënt die vraagt naar dergelijke ingreep. Bij patiënten met twijfels of klachten over hun seksuele bevrediging moet de arts op zoek gaan naar eventuele seksuele disfuncties en vervolgens duidelijk de niet-chirurgische interventies doornemen met de patiënt [35]. 1.2.5. Vaginale rejuvenatie De ingreep waarnaar de term vaginale rejuvenatie verwijst, omschrijft men eveneens met termen zoals vaginal tightening, laser vaginal rejuvenation en vaginoplastie [13, 14, 34]. Door de veelheid aan termen is het niet steeds duidelijk wat precies bedoeld wordt. Doorgaans gaat het om een colporrafie, oorspronkelijk een operatie ter bestrijding van genitale prolaps, of om een colpoperineoplastie aangezien de ingreep in de meerderheid der gevallen gecombineerd wordt met een perineoplastie ter versterking van het perineum [58, 59]. Tijdens een colporrafie verwijdert men door middel van een scalpel, naaldelectrode of laser stukken mucosa uit de vagina om zo de vaginale introïtus en de vagina zelf te vernauwen [14, 34]. Tot 76% van de vrouwen ervaart tijdens haar leven een daling van de gevoeligheid van de vagina en ervaart tegelijk een gewaarwording van een wijdere vagina [60]. Volgens Schultz et al. is deze gedaalde gevoeligheid het gevolg van de wijdere vagina [61]. Recent wordt een colporrafie dan ook aangewend als therapie voor het verworven gevoel een wijde vagina te hebben in combinatie met een gedaalde gevoeligheid bij penetratie of een gedaalde mogelijkheid om een orgasme te bereiken [58]. Vaak ontstaat dit gevoel na één of meerdere vaginale bevallingen [58]. Uit onderzoek van Pardo et al. bleek dat bilaterale colporrafie in combinatie met perineoplastie in 98% van de gevallen leidt tot het 15

gevoel een nauwere vagina te hebben en het bleek ook een postief effect te hebben op het seksuele leven [58]. Het persisteren van deze effecten op lange termijn is echter nog niet aangetoond, ook de invloed van een volgende bevalling op het resultaat van deze ingreep is nog onzeker [14, 58]. Complicaties verbonden met deze ingreep zijn onder andere wonddehiscentie, infectie en bloeding [58, 60]. Ostrzenski publiceerde in 2011 een klinische classificatie van een wijde of gladde vagina gebaseerd op onderzoek bij honderd symptomatische vrouwen [59]. Uit deze studie bleek dat verschillende oorzaken aan de basis liggen van een wijde vagina die niet allemaal verholpen kunnen worden door een colpoperineoplastie. Er wordt dan ook de aanzet gegeven tot het ontwikkelen van nieuwe ingrepen zoals een restoratie van de vaginale rugae (VRR), reconstructie van de hymenale ring, anterior, laterale en posterior vaginale introïtoplastie, reconstructie van de perineale membraan en reconstructie van de pubocervicale fascia met resectie van de posterieure vaginale wand [59]. Dit illustreert dat vrouwelijke genitale chirurgie een relatief nieuw onderdeel is van de plastische chirurgie dat nog steeds volop in ontwikkeling is. 1.3. Normale variatie in lengte Slechts enkele studies zijn voorhanden om de normale variatie in grootte van de labia minora, maiora en de clitoris te definiëren [18, 42, 62]. Loyd et al. stelt na onderzoek van de labialengte van 50 premenopauzale vrouwen een variatie vast die reikt van 7 tot 50 mm met een gemiddelde lengte van 21,8 en standaarddeviatie van 9,4 mm [18]. Geen van de onderzochte vrouwen had functionele last of toonde interesse in cosmetische chirurgie om de labia te verkleinen. Rouzier legt de grens van hypertrofie echter op 4 cm en vergelijkt de uitstekende labia minora met spaniel s ears [42]. Met deze hypertrofie brengt hij ook klachten zoals lokale irriatie, ongemak bij lopen of zitten en problemen met de persoonlijke hygiëne in verband. Dit illustreert dat het uitzicht van normale labia minora sterk varieert en de term hypertrofie slechts een arbitrair vastgelegde grens is die niet noodzakelijk functionele last met zich meebrengt. Het is belangrijk dat men de patiënten hiervan bewust maakt vooraleer over te gaan tot een chirurgische ingreep [18, 35]. De patiënte moet zich ook realiseren dat een operatie geen garantie is voor het verdwijnen van de klachten aangezien de samenhang tussen de subjectieve klachten en de lengte van de labia niet gemakkelijk objectief vast te stellen is [16]. Teneinde een gestandaardiseerde nomenclatuur te bekomen kan men gebruik maken van de Franco classificatie van labia minora hypertrofie die vier types beschrijft gaande van minder dan 2 cm tot meer dan 6 cm [6]. Onderzoek van Loyd et al. toonde een variatie in lengte van de clitoris, inclusief corpus en glans, van 5 tot 35 mm met een gemiddelde lengte van 19,1 met SD 8,7 mm [18]. In onderzoek van Verkauf et al. bedroeg deze gemiddelde lengte 16,0 met SD 4,3 mm [62]. Aangezien het begin van de crura ter hoogte van de symphyse moeilijk precies vast te stellen is, bemoeilijkt dit het bepalen van de totale lengte van de clitoris en gebruikt men ook de lengte van de glans om de clitoris te beoordelen. De grootte van de glans clitoris kan men ook beoordelen aan de hand van de clitorale index (CI) [63]. De 16

CI is het product van de grootste sagittale en van de grootste transversale diameter van de glans clitoris en wordt uitgedrukt in mm 2. Tagatz et al. stelde vast dat 95% van de vrouwen tussen 17 en 35 jaar een CI kleiner dan 35mm 2 heeft en volgens Huffman is de gemiddelde CI van vrouwen in reproductieve levensfase ongeveer 18 mm 2 [63, 64]. Dit is gelijklopend met de bevindingen van Verkauf et al. die een gemiddelde CI van 18,5 en standaarddeviatie van 9,5 mm 2 vaststellen [62]. 1.4. Beweegredenen voor chirurgie De beweegredenen van vrouwen om voor een genitale cosmetische ingreep te kiezen, kunnen ingedeeld worden in verschillende aspecten die elkaar onderling ook beïnvloeden. Volgens Özer et al. zijn de beweegredenen voor cosmetische genitale chirurgie en meer specifiek voor de labia minora reductie onder te verdelen in vier grote groepen [30]. Patiënten kunnen zich presenteren met een normaliteitsvraag, een esthetische wens, functionele klachten of met psychiatrische comorbiditeit die de vraag naar een labia minora reductie induceren. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de normaliteitsvraag waarbij het zoeken naar meer seksueel plezier en psychologische factoren zoals het zelfbeeld en zelfvertrouwen een belangrijke rol spelen. De overlap tussen de normailteitsvraag en de esthetische wens wordt geïllustreerd aan de hand van de media en het schoonheidsideaal. Ook de hieronder aangekaarte medicalisering van de vrouwelijke seksualiteit speelt een rol in de stijgende vraag naar cosmetische genitale ingrepen. 1.4.1. Op zoek naar meer seksueel plezier Verscheidene studies tonen een verband tussen het seksueel plezier van de vrouw en haar ideeën en gevoelens over het uitzicht van haar genitalia [1, 12]. Vrouwen die ervan overtuigd zijn dat hun externe genitalia abnormaal zijn, zullen zich hier zorgen over maken, ze zullen zich schamen en hun zelfvertrouwen zal dalen. De kern van het probleem is dus dikwijls een psychologische klacht (ie. het feit dat ze niet kunnen genieten van seks door schaamte, laag zelfvertrouwen en constante bewustheid van hun abnormaliteit ). Deze angst en zelfbewustheid heeft een invloed op het seksuele leven van de vrouw in kwestie. Vaak wordt deze angst ook op de partner geprojecteerd en is men bang dat hij de labia lelijk en onaantrekkelijk vindt. Hierdoor stellen vele van deze vrouwen zich weigerachtig op tegenover het ontvangen van orale seks en proberen ze hun naakte lichaam zo veel mogelijk te verbergen voor hun partner, wat uiteraard zijn invloed heeft op het seksleven. Meestal is het dus niet de partner die aandringt op cosmetische chirurgie of die problemen heeft met de grootte van de labia, maar de vrouw zelf die zich ongemakkelijk voelt in haar lichaam [16]. Dit wordt ook geïllustreerd door het feit dat slechts enkele vrouwen aangeven dat hun partner rechtsreeks aan de basis ligt van hun vraag naar chirurgie [16]. Dit zien we ook bij recent onderzoek van Goodman et al. waaruit blijkt dat het verlangen om het seksuele genot van de partner te verhogen een significante reden is bij de vraag naar cosmetische genitale chirurgie, maar dat deze vraag slechts zelden (in 5% van de onderzochte 17

populatie) ontstaat door aandringen van de partner [14]. De partner wordt dus wel vernoemd bij de vraag naar hun beweegredenen maar dan omwille van indirecte redenen. Braun spreekt van een bredere socio-culturele shift die het vrouwelijk seksueel plezier centraal stelt binnen de (hetero)seksuele beleving [1]. Het vrouwelijk plezier is een trend en de tevredenheid met het seksleven een merker van persoonlijk geluk. Omdat seks zowel voor vrouwen als voor mannen veel belangrijker is geworden, wordt er meer aandacht besteed aan het lichaam en de genitaliën wat mogelijks kan resulteren in een stijging van de bezorgdheid omtrent het uitzicht van het lichaam en de genitaliën en zo tot een stijging van de vraag naar cosmetische chirurgie kan leiden [1]. 1.4.2. Psychologische factoren Meer en meer onderzoekers houden zich bezig met de vraag welke rol het zelfbeeld van de vrouw speelt in haar vraag naar cosmetische genitale chirurgie en hoe de ingreep dit uiteindelijk beïnvloedt [1, 11-13,]. In deze onderzoeken had men aandacht voor de eigen beoordeling van de patiënte van hun fysieke voorkomen, hun zelfvertrouwen, het belang dat ze hechten aan hun fysieke voorkomen, eventuele psychologische problemen, de tevredenheid met het postoperatieve resultaat en de invloed op hun seksleven [11, 12]. Verscheidene studies halen de overtuiging af te wijken van de norm en de overtuiging dat deze afwijkende schaamlippen ook een negatieve invloed hebben op het seksleven, aan als belangrijke reden waarom deze vrouwen vragen naar genitale cosmetische chirurgie [11-13]. Von Soest et al. stelt dan ook dat de hoop op meer zelfvertrouwen, een hogere tevredenheid met het eigen uiterlijk en hierdoor een verbetering in het psychosociaal functioneren de centrale motivatie vormt voor patiënten om dit type operaties te ondergaan [11]. Dit hogere zelfvertrouwen zou er dan ook voor zorgen dat men meer zelfzeker is tijdens seksuele activiteiten waardoor ook het seksleven significant verbetert. Hierdoor zou men zich durven ontspannen en genieten van zaken zoals orale seks die voorheen onmogelijk waren doordat de vrouw zo gespannen en soms zelfs angstig was omdat ze zich op elk ogenblik zeer bewust was van haar afwijkende schaamlippen [1]. Althans, dit verwachten de patiënten toch als ze kiezen voor cosmetische genitale chirurgie. Onderzoek omtrent deze aspecten blijft echter schaars en inconsistent. Zo is er nog geen consensus over hoe al deze psychologische aspecten precies met elkaar en met de operatie in verband staan. Dit is deels te wijten aan de grote variabiliteit tussen de opzet van de studies onderling. Door verschillen in de psychologische parameters die onderzocht worden en de manier waarop deze bevraagd worden verschillen de resultaten en zijn deze onderling niet altijd even makkelijk te vergelijken. Vaak houdt men ook geen rekening met de houding van de vrouw ten opzichte van individuele lichaamsdelen en beoordeelt men enkel de tevredenheid met het hele lichaam [13]. De meerderheid van de studies komt echter wel tot de conclusie dat de tevredenheid met het uitzicht van de genitalia de seksuele beleving van de vrouw significant beïnvloedt en dat cosmetische genitale chirurgie een opmerkelijke invloed heeft op het zelfbeeld en op het 18