Proefschrift Describing, explaining, and predicting health care expenditures with statistical methods Albert Wong De jaarlijkse groei van de zorguitgaven komt in alle westerse landen voor. Die groei is niet alleen aanzienlijk, maar ook zeer persistent. In Nederland is het aandeel van de zorguitgaven in het bruto binnenlands product (BBP) in de definitie van de Zorgrekeningen van het CBS ongeveer 14% in het jaar 2011. Dit aandeel zal naar verwachting verder stijgen. Er is dan ook veel discussie onder wetenschappers en beleidsmakers over de toekomst van de zorguitgaven. Onder de belangrijkste en onbeantwoorde vragen vallen de volgende: Zijn de huidige zorgstelsels houdbaar? Indien dit niet het geval is, welke beleidswijzigingen behoren dan tot de mogelijkheden? En welke veranderingen leiden dan tot de beste resultaten, zowel met betrekking tot de volksgezondheid als de zorguitgaven? Voor de juiste beslissingen is gedetailleerde kennis van de dynamiek en de determinanten van zorguitgaven benodigd. Bestaand onderzoek heeft al veel belangrijke inzichten opgeleverd. Aan de aanbodzijde is vastgesteld dat het BBP een lange-termijn relatie heeft met de totale zorguitgaven. Bij toename van het nationale inkomen nemen ook het vermogen en de bereidheid toe om steeds meer middelen te besteden aan de zorg. Medische innovaties, die kunnen uiteenlopen van medische hulpmiddelen tot operatietechnieken, zullen waarschijnlijk niet alleen het aanbod maar ook de vraag naar gezondheidszorg verder bevorderen. Hoewel het effect van medische innovatie min of meer bekend is, zijn de causale mechanismen divers en nog voor een groot deel onverklaard. Sommige vormen van medische technologie worden verondersteld te leiden tot stijgingen in de zorguitgaven, terwijl andere vormen misschien weer tot kostenbesparingen kunnen leiden. Aan de vraagzijde wordt de vergrijzing vaak gezien als een belangrijke determinant van zorguitgaven. Vergrijzing van de bevolking wordt veroorzaakt door de toenemende levensverwachting. Bovendien zal in de komende drie decennia de bevolking sneller vergrijzen, doordat de baby-boomers op het punt staan de pensioengerechtigde leeftijd bereiken. De gevolgen van deze dubbele vergrijzing voor de economie zullen aanzienlijk zijn, en divers van aard. Wellicht is de grootste consequentie van de vergrijzing dat de financiering van de gezondheidszorg verder onder druk komt te staan. In het geval dat de zorg gefinancieerd wordt door een verzekeringsstelsel, leidt de vergrijzing tot grotere betalingen tussen generaties: de jonge beroepsbevolking wordt geacht om de groeiende zorgvraag van een groot deel van de niet-werkende ouderen te financieren. Het is echter niet de vergrijzing die het grootste aandeel heeft in de stijging van de totale jaarlijkse zorguitgaven. In talrijke studies is gebleken dat de uitgaven voor de gezondheidszorg in het laatste levensjaar gemiddeld veel hoger is dan in voorgaande jaren. Als de uitgaven niet zou toenemen met de leeftijd, zou de toenemende levensverwachting impliceren dat de extra kosten van het laatste levensjaar alleen maar wordt uitgesteld. In dat geval zouden de uitgaven gedurende de levensloop alleen maar toenemen met de relatief lage, en min of meer constante, kosten voorafgaande aan het laatste levensjaar. De aandacht voor de toenemende levensverwachting wordt in de gezondheidseconomie daarom gezien als een dwaalspoor ( Red Herring ), omdat het de aandacht afleidt van andere factoren die waarschijnlijk belangrijker zijn, zoals de ontwikkelingen in de medische technologie. Het is echter de vraag of dit voor alle individuen geldt, want de zorguitgaven variëren sterk tussen individuen, zelfs in het laatste levensjaar. Deze variatie kan worden toegeschreven aan verschillen in gezondheidstoestand. De mate van gezondheid wordt gewoonlijk gemeten door 20
indicatoren zoals de aanwezigheid van morbiditeit, co-morbiditeit (de aanwezigheid van twee of meer ziekten), en lichamelijke beperkingen. In de literatuur wordt elk van deze indicatoren geassocieerd met hogere zorguitgaven, maar de exacte kwantitatieve aard van elk afzonderlijke relatie blijft onduidelijk. Dit proefschrift identificeert verschillende aspecten van de zorguitgaven die meer aandacht verdienen. Deze aspecten vallen onder drie thema's: Het 'Red Herring' fenomeen. Dit wordt onderzocht om de rol van het ouder worden beter te begrijpen, en om projecties van de zorguitgaven op basis van demografische veranderingen te maken; De relatie tussen de aanwezigheid van één of meer ziekten en de hoeveelheid zorguitgaven. Deze relatie wordt geanalyseerd om de grote variatie in de zorguitgaven tussen individuen beter te begrijpen; Een verkenning van de interpersoonlijke en generationele verdeling van zorguitgaven, in het kader van zorgfinancieringssystemen. Het doel van dit proefschrift is om moderne statistische technieken in te zetten en waar nodig aan te passen voor het inzichtelijk maken van deze thema s. De technieken zoals gebruikt in dit proefschrift zijn divers, maar zijn voornamelijk gebruikt op de volgende drie manieren: Beschrijvende modellering, gericht op het samenvatten van gegevens op een compacte manier. De nadruk ligt op het ontdekken van verbanden tussen variabelen, zonder noodzakelijkerwijs uit te gaan van een causaal en theoretisch kader. De opgedane kennis kan vervolgens worden gebruikt om hypothesen te formuleren of kan een basis vormen voor toekomstig onderzoek; Verklarende modellering, die wordt gebruikt om causale hypothesen te toetsen. Deze aanpak wordt gestuurd door een onderliggend theoretisch kader, dat min of meer vereist dat de structuur van het model a priori is gedefinieerd. Het testen van een hypothese zal niet per se de causaliteit bewijzen, maar biedt empirische ondersteuning voor de causaliteit (die volgt uit het theoretisch kader); Voorspellende modellering, waarbij nieuwe waarnemingen worden voorspeld op grond van verklarende variabelen. Een speciaal geval hiervan is forecasting, waarbij alleen toekomstige waarnemingen worden voorspeld. Voorspellende modellen zijn vergelijkbaar met verklarende modellen, met als belangrijke uitzondering dat de modelstructuur grotendeels bepaald wordt door de data. Voorspellingen kunnen de besluitvorming ondersteunen, of input geven voor verder onderzoek. In elk hoofdstuk van dit proefschrift is een afzonderlijk onderwerp geanalyseerd met behulp van één of meerdere modelmatige benaderingen. Elke benadering is gekozen op basis van de aard van het probleem. In hoofdstuk 2 is de relatie tussen het laatste levensjaar en individuele ziektespecifieke zorguitgaven verkend voor 94 ziekten. Met behulp van een grote registratie van ziekenhuisopnamen werden individuele ziekenhuisuitgaven opgesplitst naar ziektespecifieke ziekenhuisuitgaven. Voor de meerderheid van de onderzochte ziekten werd een verband gevonden tussen de ziektespecifieke ziekenhuiszorguitgaven en de tijd tot overlijden. Hoewel dit verband sterker werd naar mate de ziekte dodelijker was, waren zelfs de uitgaven voor ziekten die meestal niet als dodelijk worden beschouwd hoger in de laatste levensjaren. Er werd voor de meeste ziekten ook een positief verband gevonden tussen de uitgaven en leeftijd gevonden; deze relatie bleek echter minder sterk te zijn dan de relatie tussen zorguitgaven en tijd tot overlijden. De grote variabiliteit tussen ziekten in termen van de relatie tussen de ziekenhuiszorg uitgaven, tijd tot overlijden en leeftijd doet vermoeden dat epidemiologische verschuivingen in het vóórkomen van ziekten waarschijnlijk zullen leiden tot een verandering in de relatie tussen tijd tot overlijden en de (niet ziekte-specifieke) ziekenhuiszorguitgaven. 21
Bij kosteneffectiviteitsanalyses kan er onderscheid worden gemaakt tussen verwante en nietverwante medische kosten: kosten worden beschouwd als niet-verwant wanneer ze niet direct gerelateerd zijn aan de interventie zelf. Een tekortkoming van veel economische evaluaties is dat ze de niet-verwante medische kosten in gewonnen levensjaren buiten beschouwing laten. Daarnaast komt het ook nogal eens voor dat zelfs de aan de interventie verwante kosten in gewonnen levensjaren genegeerd worden. Het is vanuit de theorie gezien echter niet verdedigbaar om deze kosten weg te laten. Methodologische kwesties, die verband houden met het 'Red Herring' fenomeen, spelen een belangrijke rol in het niet rekening houden met niet-verwante kosten. In hoofdstuk 3 is een conceptueel model voorgesteld om de kosten van niet-verwante ziekten te schatten in gewonnen levensjaren voor kosteneffectiviteitsanalyses. De hier gepresenteerde benadering wijkt af van andere gestandaardiseerde methoden voor de berekening van niet-verwante medische kosten, omdat het ook rekening houdt met de hoge zorguitgaven in het laatste levensjaar. Bovendien gaat dit model verder dan het standaard tijd tot overlijden model, omdat dit model tevens er van uit gaat dat de relatie tussen de zorguitgaven en tijd tot overlijden afhangt van de ziekte in kwestie. Met behulp van de resultaten van Hoofdstuk 2 en gegevens uit de Kosten van Ziekten studie werd een gestandaardiseerde methode ontwikkeld en omgezet naar een software pakket, genaamd 'Practical Application to Include future Disease costs' (PAID). PAID kan als een ondersteunende tool gebruikt worden bij kosteneffectiviteit analyses. Hoofdstuk 4 gaat over het gebruik van tijd tot overlijden bij de projectie van totale zorguitgaven en de schatting van het aandeel van de vergrijzing daarin. Waar tijd tot overlijden normaliter wordt gebruikt in een microdata-setting, is deze relatie niet gebruikt op macroniveau om zorguitgaven te voorspellen. Gezien het feit dat de zorguitgaven gemiddeld hoger zijn in de laatste levensjaren, wordt hier afgeleid dat, ceteris paribus, de totale zorguitgaven met afnemende sterfte zullen dalen. Met behulp van gegevens betreffende totale ziekenhuisuitgaven uit de periode 1981-2007 werd een verband gevonden tussen de groei in de ziekenhuisuitgaven en de veranderingen in de totale sterfte. Ziekenhuisuitgaven werden voorspeld voor de jaren 2008-2020, en vergeleken met voorspellingen op basis van een model dat geen gebruik maakte van de tijd tot overlijden. In tegenstelling tot andere studies, leek het rekening houden met veranderende sterftepatronen weinig invloed te hebben op de voorspelkracht. Een verklaring hiervoor is dat de jaarlijkse groei van de zorguitgaven afhangt van de sterfte: deze groei bleek hoger te zijn naar mate de sterfte hoger is. De belangrijkste conclusie is dat de modellen die gebaseerd zijn op tijd tot overlijden van beperkte waarde zijn bij het voorspellen van zorguitgaven, en dat hun grote kracht voornamelijk ligt in het schatten van het aandeel van de vergrijzing in de groei van de zorguitgaven. Naarmate de bevolking meer vergrijst, neemt de vraag naar langdurige zorg toe. Gezien de beperkte middelen (in termen van financiering, alsmede de beschikbaarheid van voldoende personeel), is het vinden van manieren om de vraag naar langdurige zorg te verlagen een belangrijke politieke kwestie. In hoofdstuk 5 hebben we factoren geïdentificeerd die de vraag naar langdurige zorg goed voorspellen voor ouderen van 65 jaar of ouder die ontslagen worden uit het ziekenhuis. Voor dit onderdeel werden grootschalige ziekenhuis- en langdurige zorgregistraties gebruikt. Het statistische model bevatte als verklarende variabelen een breed scala aan demografische variabelen en ziekenhuisdiagnoses. Cerebrovasculaire aandoeningen waren de sterkste voorspeller van verpleeghuisopnamen, en fracturen aan het onderbeen waren sterke determinanten van een opname in een verzorgingshuis. Longkanker was de sterkste determinant van thuiszorg. De resultaten tonen aan dat trends in ziekten de vraag naar ouderenzorg kunnen beïnvloeden. Beleidsmakers in de gezondheidszorg kunnen gebruik maken van deze inzichten voor het maken van scenario's voor de toekomst van de chronische zorg, en voor het bepalen van de ziekten die de grootste aandacht verdienen bij preventie. In hoofdstuk 6 zijn de trends in de prevalentie van chronische ziekten en lichamelijke beperkingen bestudeerd, evenals de relatie tussen chronische ziekten en lichamelijke 22
beperkingen. Acht chronische ziekten/ziektegroepen werden onderzocht: diabetes, hart- en vaatziekten, perifeer arterieel vaatlijden, beroerte, longaandoeningen, gewrichtsaandoeningen, rugklachten, en kanker. Zelfgerapporteerde gegevens van vijf Nederlandse enquêtes onder niet-geïnstitutionaliseerde ouderen van 55-84 jaar werden door middel van een meta-analyse aanpak gebruikt om deze trends over de periode 1990-2008 te bestuderen. De prevalentie van chronische ziekten bleek in de loop der tijd toe te nemen, terwijl de prevalentie van lichamelijke beperkingen stabiel bleef of licht daalde, afhankelijk van de gebruikte definitie van lichamelijke beperkingen. De associaties tussen chronische ziekten en beperkingen van de activiteit bleken redelijk stabiel te zijn. Hierbij werd er een grote mate van variatie tussen de verschillende studies gevonden. Zo werd er geen sterk bewijs gevonden voor de gangbare hypothese dat de onderzochte ziekten in recentere jaren minder beperkingen met zich mee zijn gaan brengen. In hoofdstuk 6 hebben we vastgesteld dat de prevalentie van comorbiditeit toeneemt in de tijd. Hoewel het bekend is dat comorbiditeit vaak geassocieerd wordt met hogere zorguitgaven, is het gelijktijdig voorkomen van ziekten, en de mogelijke consequenties daarvan voor zorguitgaven, voor een groot deel nog niet kwantitatief onderzocht. Hoofdstuk 7 beschrijft hoe administratieve gegevens kunnen worden gebruikt om het vóórkomen van comorbiditeit te bestuderen. Ter illustratie wordt hier de Landelijke Medische Registratie van ziekenhuisopnamen gebruikt. Voor verschillende paren van ziekten werden de frequenties van het gelijktijdige optreden van deze aandoeningen geteld, en werd berekend of deze paren vaker komen dan verwacht op basis van toeval (d.w.z. op basis van de prevalentie van elke respectievelijke ziekte). De resultaten van deze studie kunnen niet alleen worden gebruikt om eerder gerapporteerde ziekteverbanden te bevestigen, maar ook om (tot nu toe) onbekende ziektecombinaties te onthullen, om te achterhalen welke ziektecombinaties het sterkst clusteren en om inzicht te krijgen in welke ziekten het meest vaak met andere ziekten clusteren (hetgeen informatie oplevert over welke combinaties van ziekten potentieel meer aandacht verdienen voor preventie). In hoofdstuk 8 is de relatie tussen comorbiditeit en ziekenhuiszorguitgaven onderzocht. Voor een breed scala van aandoeningen werd met behulp van de Landelijke Medische Registratie de hypothese getest dat ziekenhuiszorguitgaven voor een hoofdziekte worden verhoogd door de aanwezigheid van een bepaalde nevenaandoening. Uit de resultaten bleek dat ziekenhuisuitgaven voor een bepaalde ziekte lang niet altijd werd verhoogd door de aanwezigheid van een andere ziekte. Dit was slechts het geval in ongeveer 7,5% van alle ziekteparen. Voor een specifiek ziektepaar A en B bleek het bovendien mogelijk dat B kan leiden tot hogere uitgaven voor A, maar niet vice versa. De implicatie hier is dat de algemene trends in co-morbiditeit kan leiden tot additionele per capita ziekenhuisuitgaven, als de ziekten die in deze studie zijn geïdentificeerd ten grondslag liggen aan de trend. Maar dit betekent ook dat er niet een enkel algemeen geldende relatie bestaat tussen comorbiditeit en zorguitgaven. In hoofdstuk 9 is de hypothese onderzocht dat ouderen de meeste baat hebben bij de ontwikkelingen in de medische technologie. Met andere woorden, onder de ouderen vindt er een grotere groei in zorggebruik plaats als gevolg van de ontwikkelingen in het zorgaanbod. In dit hoofdstuk werden leeftijdsspecifieke trends in de kans op zorggebruik onderzocht voor verschillende zorgsectoren, met behulp van geaggregeerde gegevens van een Nederlandse gezondheidsenquête voor de periode 1981-2009. Bovendien werd er voor de ziekenhuissector een model geformuleerd dat onder meer de volgende aspecten bevatte: demografie, gezondheid, zorgaanbod en institutionele factoren. Met behulp van dit model, werd de link tussen de veranderingen in de opnamekans en de stand van de medische technologie onderzocht. Voor de meeste zorgsectoren was de toename in de kans op zorggebruik het hoogst voor ouderen van 65 jaar en ouder. Voor de ziekenhuiszorg werd er een verband gevonden tussen de ontwikkelingen in de medische technologie en de toename van de opnamekans. Dit verband was sterker voor hogere leeftijden, hetgeen suggereert dat de 23
ontwikkelingen in de medische technologie voornamelijk de ouderen ten goede komen. De leeftijdsspecifieke trends zouden extra druk kunnen uitoefenen op de houdbaarheid van de intergenerationele solidariteit in de gezondheidszorg. Voor de ziekenhuiszorg geldt dat dit versterkt wordt vanwege de ontwikkelingen in de medische technologie. Omdat de houdbaarheid van het huidige zorgstelsel onder druk staat, zijn beleidsmakers geïnteresseerd in alternatieve manieren van financiering. In Nederland is gesuggereerd dat het zorgsparen moet worden overwogen. Dit zijn individuele spaarrekeningen met saldi die uitsluitend worden gebruikt voor zorgkosten. Dit financieringssysteem gaat ervan uit dat toekomstige zorguitgaven goed kunnen worden ingeschat, en dat iedereen ongeveer even veel zorguitgaven maakt gedurende de levensloop. Om de haalbaarheid van zo n spaarsysteem te onderzoeken, is in hoofdstuk 10 een statistische methode ontwikkeld om synthetische levenslopen in termen van zorguitgaven te genereren, en daarmee een verdeling van zorguitgaven te simuleren. Deze statistische methode is gebaseerd op bestaande toepassingen in andere wetenschappelijke disciplines, en aangepast om de levenslopen te genereren. Het model werd uitgebreid gevalideerd aan de hand van verzekeringgegevens. De resultaten suggereren dat het een geschikte methode is om korte waargenomen tijdsintervallen te extrapoleren naar een volledige levenscyclus. Tot slot is in hoofdstuk 11 de in hoofdstuk 10 voorgestelde methode verder aangepast om sectorspecifieke zorguitgaven te onderzoeken. Hoewel de verdelingen van de levensloop zorguitgaven in elke zorgsector scheef over de bevolking verdeeld bleken te zijn, werden er wel verschillen waargenomen in de mate van scheefheid tussen de verschillende zorgsectoren. Van alle curatieve zorguitgaven bleek de scheefheid in de ziekenhuiszorg, huisartsenzorg en tandheelkundige zorg redelijk gematigd te zijn. De resultaten suggereren dat alleen specifieke zorgsectoren geschikt om via een spaarsysteem gefinancierd te worden; namelijk die sectoren waarbij de scheefheid beperkt is. Bovendien suggereert het regelmatig voorkomen van catastrofale zorguitgaven (d.w.z. zorguitgaven die een aanzienlijk deel van het beschikbaar huishoudinkomen in beslag nemen) dat zorgsparen niet op zichzelf kan staan, maar op zijn minst met een zorgverzekering (voor catastrofale uitgaven) zal moeten worden gecombineerd. In dit proefschrift is inzicht in de zorguitgaven verworven met behulp van een breed scala aan benaderingen. Een beschrijvende aanpak levert kennis op die tot nieuwe hypothesen kan leiden (zoals het beschrijven van de ziektespecifieke kosten in het laatste levensjaar leidde tot de hypothese dat de tijd tot overlijden relatie met de zorgkosten zal veranderen als gevolg van verschuivingen in de ziekteprevalenties [hoofdstuk 2]), of gebruikt kan worden voor het stellen van prioriteiten bij het maken van beleid of het uitvoeren van verder onderzoek (de gevonden veelvoorkomende en dure ziekteparen in hoofdstuk 7 en 8 kunnen de prioriteit krijgen bij preventiebeleid en verder onderzoek). De verklarende aanpak maakt het mogelijk om na te gaan of er empirische steun bestaat voor de gestelde hypothesen (in hoofdstuk 9 is de hypothese dat vooral de ouderen profijt hebben van medische innovaties getoetst en niet verworpen). Ten slotte levert de voorspellende benadering cijfers op die gebruikt kunnen worden in verder onderzoek, of de besluitvorming kunnen ondersteunen voor beleidsmakers (in hoofdstuk 10 en 11 kunnen de voorspelde levenslopen helpen met besluitvorming over zorgsparen). De gebruikte benaderingen in dit proefschrift hebben één thema gemeen: er wordt gebruik gemaakt van grote datasets met een schat aan waardevolle informatie. De beschikbaarheid van dergelijke datasets is in de afgelopen jaren sterk toegenomen. Zonder die data zouden de meeste behaalde resultaten in dit proefschrift niet zijn verkregen. De ontwikkelingen in beschikbare datasets, statistische methoden en rekenkracht zullen tot een sterkere empirische basis leiden voor de besluitvorming op veel terreinen van de samenleving, met inbegrip van de gezondheidseconomie. Albert Wong is werkzaam bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Op 16 maart 2012 is hij gepromoveerd aan de Universiteit van Tilburg. 24