Intensief transmuraal zorgpad COPD ITZ COPD
U heeft de chronische longaandoening COPD. Het afgelopen jaar bent u hiervoor meer dan 2 keer opgenomen in het ziekenhuis. Dit betekent dat uw COPD niet goed onder controle is. Dit kan leiden tot bezorgdheid of onzekerheid. Het is belangrijk dat u de juiste ondersteuning krijgt. Om uzelf stabieler te voelen en om te voorkomen dat u weer wordt opgenomen. Wij bieden u een Intensief Transmuraal Zorgpad COPD (ITZ COPD) aan. In deze folder leggen wij u uit wat het zorgpad inhoudt. Deze folder is een leidraad voor uw behandeling. Wat is ITZ COPD? ITZ COPD is een intensieve behandeling in het ziekenhuis met een vervolg behandeling thuis. Dit gaat in samenwerking met de huisarts en de wijkverpleegkundige in uw buurt. In het ziekenhuis krijgt u bezoek van: De maatschappelijk werkster. Fysiotherapeut. Diëtiste. Verpleegkundig consulent longziekten (VCL). De transferverpleegkundige. En eventueel de psychiatrisch verpleegkundige. Het ITZ COPD heeft als doel dat u intensieve begeleiding thuis en in het ziekenhuis krijgt en hierdoor minder vaak in het ziekenhuis opgenomen hoeft te Wat kunt u verwachten tijdens deze opname? Dag 1 U heeft een opnamegesprek met de arts en u krijgt een lichamelijk onderzoek. Er wordt een voorlopige ontslagdatum vastgesteld. Dit betekent niet dat deze datum definitief is. De arts meldt u aan voor een multidisciplinair overleg met uw zaalarts, verpleegkundige, fysiotherapeut, diëtiste, maatschappelijk werk, verpleegkundig consulent longziekten (VCL) en eventueel uw huisarts. De verpleegkundige neemt met u enkele vragenlijsten door en geeft u de folder ITZ COPD. 2
We streven ernaar om een bezoek met de maatschappelijk werkster in te plannen op de eerste dag. Dit is afhankelijk van het moment waarop u op de afdeling komt. De maatschappelijk werkster beoordeelt of het nodig is dat een psychiatrisch verpleegkundige u bezoekt. We streven ernaar om een bezoek in te plannen met de fysiotherapeut en de diëtiste op de eerste dag. Dit is ook afhankelijk van het moment van opname. De verpleegkundig consulent longziekten wordt op de hoogte gebracht dat u bent opgenomen en komt u bezoeken tijdens uw opname. Dag 2 artsenvisite. Zij beoordelen of de zuurstof gestopt kan De arts beoordeelt of vernevelen en medicatie aangepast moet In verband met prednisongebruik wordt de glucose gecontroleerd. De verpleegkundige heeft met u een gesprek over uw thuissituatie en stelt de transferverpleegkundige hiervan op de hoogte. De transferverpleegkundige bezoekt u en maakt alvast een melding bij de wijkverpleegkundige van het huisbezoek na ontslag en eventuele zorgvraag. Eventueel is er een vervolggesprek met de maatschappelijk werkster, psychiatrisch verpleegkundige of geriatrisch verpleegkundige. De fysiotherapeut start met ademhalingsoefeningen en helpt u met mobiliseren. Hij/zij vraagt of u thuis gebruik maakt van fysiotherapie. De verpleegkundig consulent longziekten (VCL) stelt met u een persoonlijk zorgplan op. U neemt samen door hoe u het beste op uw klachten en verandering van uw klachten kunt reageren. 3
De diëtiste berekent de BMI(body mass index) en meet eventueel de VVM ( vetvrije massa). Als nodig wordt er een voedingsadvies gegeven. Zij volgt u tijdens deze opname. Zij beoordeelt of dit vervolg heeft in de thuissituatie. Dag 3 artsenvisite. Zij beoordelen of de zuurstof gestopt kan De arts beoordeelt of vernevelen en medicijnen aangepast moet De verpleegkundige geeft u instructie over de inhalatiemedicatie en reikt de bijbehorende folder uit. De verpleegkundige maakt met u een afspraak voor een gesprek met u en uw familie, met de arts en/of VCL. De fysiotherapeut helpt u met ademhalingsoefeningen en bewegen. De fysiotherapeut zal u de komende dagen begeleiden. Dag 4 artsenvisite. Zij beoordelen of de zuurstof gestopt kan De arts beoordeelt of vernevelen en medicijnen aangepast moet De arts heeft met u en uw familie een gesprek. De verpleegkundige neemt met u de instructie van de inhalatiemedicatie nog een keer door. Dag 5 artsenvisite. Zij beoordelen of de zuurstof gestopt kan De arts beoordeelt of vernevelen en medicijnen aangepast moet 4
Dag 6 artsenvisite. Zij beoordelen of de zuurstof gestopt kan De arts beoordeelt of vernevelen en medicatie aangepast moet De dag voor ontslag bespreekt de verpleegkundige met u en/of uw familie hoe het ontslag zal verlopen. Ook zorgt zij voor de verpleegkundige overdracht. De fysiotherapeut informeert of u fysiotherapie in het pakket van uw zorgverzekering heeft. Zo ja, dan wordt u verwezen naar een fysiotherapeut met COPD expertise. Zo nee, dan krijgt, dan krijgt u instructie voor (ademhalings)oefeningen thuis. De transferverpleegkundige heeft een gesprek met u en uw familie over de nazorg thuis. Zij regelt het huisbezoek na ontslag door de wijkverpleegkundige en de eventuele verzorging/ verpleging in de thuissituatie. Dag 7 Ontslag, naar huis U gaat naar huis als alle zorg en behandeling afgerond is. De arts zorgt voor de medische overdracht naar uw huisarts. De verpleegkundige zorgt voor de overdracht naar de wijkverpleegkundige. De verpleegkundige reikt u de ontslagpapieren uit. Als u vóór 12.00 uur naar huis gaat, komt de wijkverpleegkundige in de middag op huisbezoek. Gaat u na 12.00 uur naar huis, dan is het huisbezoek de volgende dag pas mogelijk. Zorg na ontslag Het huisbezoek thuis wordt uitgevoerd door een gespecialiseerde wijkverpleegkundige van thuiszorg ZZG zorggroep. In totaal brengt de wijkverpleegkundige u minimaal 3 dagen achtereen een bezoek. Tijdens de huisbezoeken bespreekt de wijkverpleegkundige uitgebreid met u over uw herstel. Ook helpt zij om de adviezen die tijdens opname zijn gegeven in de praktijk uit te voeren. 5
Na deze 3 dagen bekijkt de wijkverpleegkundige samen met u hoe vaak en wanneer de wijkverpleegkundige bij u thuis komt. Na ongeveer 6 weken komt u bij de longarts en VCL op controle bij polikliniek longziekten (A75). Handig om te weten In het weekend komt de arts alleen langs bij bijzonderheden Bij opname in het weekend komt de arts langs op dag 1. Op dag 2 komt de arts alleen langs bij bijzonderheden. Op woensdag komt de arts alleen langs bij bijzonderheden. Op elke dinsdag is er een longgroep begeleid door de fysiotherapie en ergotherapie waarbij praktische tips worden gegeven voor het dagelijkse leven. U wordt hiervoor uitgenodigd. 1x per week is er een MDO, Multi Disciplinair Overleg. In het MDO bespreken alle betrokken zorgverleners met elkaar uw behandeling. Binnen 2 weken na ontslag belt de afdelingsverpleegkundige u voor een korte evaluatie van uw opname in het ziekenhuis. Aanvullende folders Folder COPD Folder Longfunctie Folder Inhalatie-apparaatjes Folder Zuurstoftherapie thuis Folder Vernevelen thuis Folder Verpleegkundig spreekuur longziekten Folder Stoppen met roken. Groepstraining in het CWZ Deze folders zijn te vinden op de site: www.longziekten.cwz.nl onder het kopje patiënteninformatie. Notities 6
Meer informatie www.longfonds.nl Algemene website van het Longfonds met achtergrondinformatie over astma, patiëntenvereniging en gespreksgroepen www.luchtpunt.nl Informatieve website voor astma en COPDpatienten www.rivm.nl Website van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu met informatie over risicofactoren, zorg en preventie van astma Contactpersonen Verpleegkundig consulenten longziekten: Kirsten de Haas Daniëlle van Schip Saskia van Diepenbeek Zij zijn te bereiken op telefoonnummer: (024) 365 84 54. Krijgt u de voicemail? Spreek op de voicemail uw naam en telefoonnummer in. U wordt zo snel mogelijk teruggebeld. 7
Adres en telefoonnummers Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Weg door Jonkerbos 100 6532 SZ Nijmegen Polikliniek longziekten (A75) Telefoon (024) 36 84 54 Website: www.longziekten.cwz.nl 8 G755 / 07-15