Thoraxdrainage: een overzicht Dr. DE LAET INNEKE, Intensivist, ZNA Stuyvenberg Inleiding De pleura (het longvlies) is een zeer dun vlies dat in twee lagen voorkomt: een viscerale laag die de buitenkant van de long bedekt, en een pariëtale laag die de binnenbekleding van de thorax uitmaakt. Tussen die twee bladen bevindt zich in normale omstandigheden een virtuele ruimte met een minimale hoeveelheid vocht, zodanig dat de twee bladen aan elkaar kleven. De ademhaling kan je dan ook bekijken als het actief bewegen van de thoraxwand (door spierwerking) waarbij de long passief meegetrokken wordt. Daarom heerst er bij spontane inademing een licht negatieve druk van -4 tot -8 cmh2o in de pleuraholte, een positieve druk tijdens expiratie. Wanneer er zich tussen de beide pleurabladen iets bevindt wat er niet hoort wordt het ademhalingsmechanisme dus verstoord en kan de long aan de aangetaste kant niet adequaat meebewegen met de thoraxwand. Een thoraxdrainage dient over het algemeen om dergelijke substanties (in de meeste gevallen vocht of lucht) te draineren. De thoraxdrain zelf wordt daarom aangesloten op een vernuftig systeem dat ervoor zorgt dat het vocht of lucht wordt verwijderd zonder dat er lucht en/of vocht van buitenaf kan geaspireerd worden naar de patiënt toe (dit is vooral een risico tijdens de spontane inspiratie, gezien er dan een negatieve druk en dus een aanzuigend effect optreedt). De voorliggende tekst is bedoeld om een overzicht te geven van de indicaties voor thoraxdrainage, de plaatsing en het verwijderen van thoraxdrains, alsook het werkingsmechanisme van het opvangsysteem te verduidelijken. Indicaties en contra-indicaties Elke situatie waarbij zich iets in de pleuraholte bevindt wat er niet hoort, is een mogelijke indicatie voor thoraxdrainage. Je kan de indicaties dan ook nog onderverdelen in dringende en minder dringende indicaties. Tabel 1 biedt een (niet-limitatief) overzicht. Tabel 1: Indicaties voor thoraxdrainage Dringend Pneumothorax Bij alle beademde patiënten Bij grote pneumothorax Bij klinisch instabiele patiënten Bij spanningspneumothorax na naalddecompressie Bij recurrente of persisterende pneumothorax Bij pneumothorax secundair aan trauma Bij iatrogene pneumothorax wanneer groot en klinisch significant
Hemopneumothorax Slokdarmruptuur met lek van maagvocht in de pleuraholte Minder dringend Maligne pleuravocht Na pleurodese (talkage) Terugkerend pleuravocht Parapneumonisch pleuravocht of empyeem Chylothorax (lymfevocht in de pleuraholte) Postoperatief (vb CABG, thoracotomie, ) Bij sommige van deze indicaties gaat men meer en meer opteren voor het (al den niet echogeleid) percutaan plaatsen van een dunne drain (type pigtail of andere commercieel verkrijgbare producten) die men kan plaatsen via een klassieke Seldinger techniek. Dit is perfect te verdedigen maar valt buiten het opzet van deze tekst. In de meeste gevallen dienen deze devices ook aangesloten op een klassiek opvangsysteem zodat dit deel van de tekst wel van toepassing is. Gezien thoraxdrainage in de overgrote meerderheid van de gevallen een noodzakelijke behandeling is, zijn er geen absolute contra-indicaties, behalve wanneer de long volledig vergroeid is aan de thoraxwand. Gezien dit echter betekent dat de beide pleurabladen (zo nog aanwezig) met elkaar vergroeid zijn, kan er zich tussen beide niets ophopen en is er dus ook geen indicatie voor thoraxdrainage. Relatieve contra-indicaties zijn vooral stollingsstoornissen of anticoagulatietherapie waarbij men zo nodig de gepaste antidota of bloedproducten kan toedienen vooraleer over te gaan tot plaatsing van een drain. Het bovenstaande geldt als algemene stelling. In individuele gevallen kan een bepaalde techniek uiteraard altijd beter of minder geschikt zijn dan een andere (vb pigtail vs thoraxdrain). Dit dient steeds individueel bekeken te worden. Plaatsing van een thoraxdrain Algemeen geldt dat men de drain moet plaatsen daar waar men de te evacueren inhoud verwacht, rekening houdend met het feit dat kritiek zieke patiënten gewoonlijk in rugligging met het hoofdeinde in 30 elevatie verzorgd worden. Lucht zal zich dus eerder anterieur en craniaal bevinden, vocht eerder posterieur en basaal. Afhankelijk van de situatie zal men dus moeten zorgen dat de drain intrathoracaal op deze plaatsen terechtkomt. Van buitenaf bekeken kan dit best gerealiseerd worden via één van de twee klassieke insteekplaatsen. De eerste bevindt zich in de 4 de of 5 de intercostaalruimte op de voorste tot middenste axillaire lijn (dit noemt men de laterale approach), de tweede in de 2 de intercostaalruimte op de midclaviculaire lijn (de anterieure approach). Deze tweede toegangsweg gebruikt men echter alleen voor luchtdrains (die dus aan de longtop moeten zitten). Het voordeel van deze approach is dat de drain makkelijker te verzorgen is en minder snel afgeknikt raakt. Het nadeel is dat dit op het eerste zicht bij een onervaren arts gevaarlijker lijkt en een litteken achterlaat op een meer zichtbare plaats dan onder de arm. Vooral bij jonge vrouwen kan dit een consideratie zijn.
Korte beschrijving van de techniek Eerst gaat bepalen waar men de drain juist gaat plaatsen. Dit kan via de klassieke anatomische referentie punten ofwel via echografie. Men doet dit vooraleer de patiënt af te dekken, zeker wanneer men alleen naar de anatomische referentiepunten kijkt. Deze plaats wordt met een marker aangeduid op de huid. Voor de laterale approach kiest men een plaats op, of iets boven de tepellijn en in voorachterwaartse richting tussen de twee spieren die zich opspannen wanneer men de arm weg van de thorax beweegt (de M latissimus dorsi en de M pectoralis maior) of tussen de voorste en middenste axillaire lijn. Men mag nooit een drain blind (zonder echogeleide) onder het niveau van de tepellijn plaatsen omdat men dan het risico loopt het diafragma en/of abdominale organen te raken. Voor de anterieure approach zoekt men de 2 de intercostaalruimte op (de rib die aan de vooruitstekende richel op het sternum, de hoek van Louis, begint, is de tweede rib) en neemt een plaats op de midclaviculaire lijn. Men ontsmet en dekt steriel af (men gebruikt steriele schort, masker, muts en steriele handschoenen). Men begint met het toedienen van lokale verdoving. Met die spuit en naald kan men al de pleuraholte aanprikkel om te bevestigen dat dit een goede lokalisatie is. Men maakt een incisie van een tweetal centimeter door de huid. Daarna gaat men stomp de subcutis openmaken tot op de thoraxwand (spieren + ribben). De thoraxwand (die voornamelijk uit spieren en bindweefsel bestaat tussen de ribben door) wordt stomp opengemaakt aan de bovenrand van een rib, omdat zich aan de onderkant van de rib de intercostaalbloedvaten (en zenuwen) bevinden. Deze kunnen hevig bloeden en moet men dus zeker vermijden. Wanneer er een opening in de thoraxwand gemaakt is voert men de drain (meestal met mandrain) voorzichtig op, gericht in richting waarin men hem wil plaasten (anterieur naar boven voor lucht, of posterieur naar onder voor vocht). Men kan de drain daarna open laten tijdens het verder aansluiten (vooral aangewezen indien vb spanningspneumothorax) maar let op: wanneer de patiënt spontaan ademt zal door de negatieve druk en de open drain de long volledig plat vallen. Dit kan uiteraard aanleiding geven tot respiratoire insufficiëntie. Bij een beademde patiënt is dit minder een probleem gezien de druk in de luchtwegen zowel tijdens inspiratie als expiratie positief zal zijn en de long dus, ook met een open drain, actief open gehouden zal worden door het beademingstoestel. Bij een spontaan ademende patiënt kan men er ook voor kiezen de drain tijdelijk af te sluiten met een Kocher om een dergelijke volledige klaplong te vermijden. Er worden één of meerdere steken geplaatst met een dikke nietresorbeerbare draad, enerzijds om de drain vast te zetten, anderzijds om een beursnaad te zetten die kan toegesnoerd worden bij het verwijderen van de drain. Verpleegkundige aandachtspunten tijdens het plaatsen Ontsmetten
Tabel 2. Ontsmetten voor plaatsing van een thoraxdrain Laterale approach Van de tepel tot aan het bed, van het ondereinde van de ribbenboog tot en met de oksel Anterieure approach Van boven de clavicula tot aan de onderrand van de ribben, van de voorste axillaire lijn tot voorbij het sternum Dikte van de drain In het algemeen plaatst men een dunne drain voor lucht (pneumothorax), bijvoorbeeld een 20Ch, en een dikke drain (vb Ch 28-32) voor vocht. Ook dit dient uiteraard individueel bekeken te worden en zoals gezegd evolueert men richting dunnere, percutaan geplaatste drains. Benodigheden Ook dit verschilt individueel van centrum tot centrum, maar alvast enkele basisbenodigdheden: Tabel 3. Benodigdheden voor het plaatsten van een thoraxdrain Materiaal om te verdoven Locaal anestheticum Spuitjes van 10ml en naalden Chirurgisch materiaalof Een heft met mesje of wegwerpscalpel Stevige naaldvoerder Draadschaar of stitch cutter Stevige niet-resorbeerbare draad met een kromme naald om de drain vast te hechten Stomp dissectie-intstrument (vb schaar, Kocher) Thoraxdrain met mandrain Kocher Steriel materiaal Steriele afdekdoeken Steriel veld voor materiaal Opvangsysteem Verbandmateriaal Splitkompres (eventueel handgemaakt), luchtdicht afgeplakt verband Het opvangsysteem Wanneer een drain geplaatst is, dient hij te worden aangesloten op een gespecialiseerd opvangsysteem voor thoracaal gebruik. Er zijn uiteraard verschillende merken van opvangsysteem op de markt waarbij het soms moeilijk is goed te begrijpen hoe het systeem in elkaar zit. Nochtans zijn er enkele constanten aanwezig in het systeem die essentieel zijn om veilig en adequaat te draineren.
Het unieke aan de thorax in functie van drainage is dat de pleuraholte bij spontane inademing een negatieve druk vertoont, dat de thorax dus met andere woorden bij inspiratie een aanzuigend effect heeft. Het is dus zeer belangrijk dat het opvangsysteem niet toelaat dat er lucht en/of vocht vanuit de buitenwereld naar de thorax toe kan lopen terwijl de lucht en/of vocht in de thorax uiteraard wel naar buiten toe moet kunnen gedraineerd worden (dat is juist de bedoeling), en dit met of zonder externe suctie. Met dit doel zijn de systemen dan ook ontworpen. In alle opvangsystemen vindt men essentieel (op zijn minst) drie componenten terug. Het dichtst bij de patiënt vindt men eerst en vooral een opvangkamer ( collection chamber ). Die heeft als functie het vocht vanuit de thorax op te vangen. Zo kan er geen vocht vanuit de patiënt naar de rest van het systeem lopen en kan er ook geen vocht vanuit de buitenwereld naar de patiënt toe lopen (tenzij heel de kamer volgelopen is). Schematisch ziet dit eruit als volgt: Na de opvangkamer volgt het waterslot ( water seal ). Het waterslot dient ervoor om te zorgen dat er wel lucht uit, maar geen lucht vanuit de buitenwereld in de patiënt kan komen. Dit is het meest ingenieuze deel van het opvangsysteem en ziet er schematisch (in combinatie met de opvangkamer) zo uit: Wanneer de patiënt spontaan ademt zonder suctie op de drain, zal bij inspiratie door de negatieve druk wat water opgezogen worden in het buisje naar de opvangkamer toe maar nooit voldoende om over te lopen naar de opvangkamer toe (en dat zou nog geen ramp zijn). Bij expiratie wordt dit water terug naar beneden geduwd in het buisje. Bij positieve druk beademing blijft het water quasi stilstaan. Zolang er geen lucht uit de thorax komt beweegt alleen het water een beetje. Wanneer er wel lucht in de thorax is (bij pneumothorax dus) zal deze lucht (ook zonder suctie!) bij positieve druk (bij expiratie bij spontane AH, bij beademing soms continu, of door overdruk tgv spanninspneumothorax) via de opvangkamer door het buisje van het waterslot geduwd worden en daar door het water borrelen naar de buitenwereld toe. Wanneer er dus lucht borrelt door het waterslot, wijst dit op een luchtlek vanuit de thorax (tenzij er ergens lucht aangezogen wordt via deconnectie of lek van het buizensysteem, maar dit gebeurt normaal niet).
De derde vaste component is de drukkamer. Dit is een systeem waarbij de druk vanuit het ziekenhuisbrede vacuümsysteem wordt aangepast naar een constante, lage negatieve druk om een continu, zachte suctie op de thoraxdrain te krijgen (meestal -15 à -20 cmh2o). Hierin liggen de grote verschillen tussen de commerciële systemen maar het algemene principe blijft hetzelfde. Let op: bij sommige systemen van het oudere type wordt de druk ingesteld door de hoogte van een waterkolom. Daarbij wordt de excessieve negatieve druk afgeleid door lucht vanuit de buitenwereld aan te zuigen wat een continu borrelend effect veroorzaakt. Dit is dus totaal verschillend dan de lucht die borrelt in het waterslot, die wijst op luchtlek vanuit de patiënt. Een thoraxdrainage systeem is dus in staat, zowel bij spontaan ademende als beademde patiënten, zowel bij suctie als zonder suctie, te zorgen dat lucht en vocht naar buiten toe kunnen draineren terwijl er geen lucht en/vocht vanuit de buitenwereld naar binnen toe kunnen komen. Als er geen suctie op de drain staat moet de drain wel open staan om te kunnen werken. Dit is zoals gezegd veilig. Wanneer bijvoorbeeld een thoraxdrain op suctie staat maar de patiënt moet op transport voor een onderzoek, moet de suctie ontkoppeld worden en de drain openstaan aan de lucht. Dit is zeer belangrijk, als de drain toe staat kan er geen lucht of vocht draineren en kan er dus zeer snel bij een patiënt met een pneumothorax een spanningspneumothorax optreden. Wanneer er dunne, percutaan geplaatste drains geplaatst worden in de pleuraholte stelt zich de vraag of dit ook op een dergelijk (duur) systeem moet aangesloten worden. Zoals hierboven reeds aangegeven zijn deze systemen speciaal ontworpen voor gebruik in de thorax om de pleuraholte van de patiënt maximaal te beveiligen tegen de buitenwereld. Men kan dus slechts een goedkoper alternatief overwegen op strikte voorwaarden: De drain is slechts tijdelijk aanwezig (maximaal enkele uren) OF De drain bevindt zich in een afgekapselde holte die niet in verbinding staat met de vrije pleuraholte Er is continu toezicht zodat de drain niet kan disloceren of loskomen van het opvangsysteem Het systeem is luchtdicht (er kan dus geen lucht van de buitenwereld naar de thoraxholte toe, zelfs niet bij licht negatieve druk, dit kan men bijna alleen bekomen door de drain naar beneden te laten aflopen over een voldoende hoogte) Er kan geen vocht vanuit het systeem teruglopen naar de pleuraholte toe, zelfs niet bij licht negatieve druk Wanneer deze voorwaarden niet kunnen gegarandeerd worden, dient men een gespecialiseerd thoraxdrainagesysteem te gebruiken Complicaties van thoraxdrains De complicaties zijn voor een deel te wijten aan de techniek van het plaatsen of de verzorging en voor een deel te wijten aan de aanwezigheid van de drain zelf. Technische complicaties
De belangrijkste complicaties zijn: 1. Bloeding: zoals reeds eerder gesteld lopen de intercostale vaten (een arterie en een vene) onder elke rib. Daarom wordt een thoraxdrain in principe altijd aan de bovenrand van een rib geplaatst. Wanneer de intercostale vaten toch gescheurd worden tijdens de plaatsing kan dit een hevige bloeding tot gevolg hebben met zelfs hemorrhagische shock. De diagnose wordt gesteld door de symptomatologie van shock gepaard gaande met uitwendige bloeding (minder frequent), helderrood bloed uit de thoraxdrain (frequenter maar ook niet altijd aanwezig) en/of sluiering op rx thorax. De behandeling is chirurgische exploratie om het gescheurde vat te overhechten. 2. Trauma van intrathoracale structuren. Er zijn gevallen beschreven waarbij men thoraxdrains heeft geplaatst in bijna elk deel van het hart, de aorta, de vena azygos, de longen enz Met een zorgvuldige techniek zou dit toch vermeden moeten kunnen worden en dus zijn deze complicaties ook zeldzaam. De diagnose is klinisch, chirurgisch (bij majeure catastrofes) en via CT thorax bij minder evidente letsels. Op te merken valt wel dat men frequent op CT thorax beschrijft dat een thoraxdrain in de long lijkt te zitten. Dit kan iets te maken hebben met de manier waarop de tomografie tot stand komt waarbij structuren boven elkaar geprojecteerd worden. Wanneer dit niet gepaard gaat met wat bloedverlies via de drain en vooral een gigantisch luchtlek is de kans zeer groot dat dit een vals beeld betreft. 3. Trauma van diafragma en/of intra-abdominale organen. Zoals reeds gezegd is dit risico het grootste wanneer men drains onder de tepelhoogte plaatst. Helaas komt dit nog relatief frequent voor. Gezien onder het diafragma aan de rechterkant de lever en aan de linker kant de milt zit, is de kans op beschadiging van deze organen het grootst. Dit leidt vooral tot bloeding (en mogelijk tot hemorrhagische shock). Ook maag- en darmstructuren alsook uiteraard het diafragma kunnen geperforeerd worden bij het plaatsen van een thoraxdrain. De behandeling is meestal chirurgisch. Complicaties ten gevolge van de thoraxdrain zelf Hier zijn de belangrijkste: 1. Pijn: de pijn wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door de tip van de drain die tegen de pariëtale pleura zit. De pleura is immers rijk geïnnerveerd en dus zeer pijngevoelig. Deze pijn kan (behalve met pijnstilling uiteraard) ook dikwijls verbeterd worden door de drain een beetje terug te trekken. Een minder frequent maar typisch pijnsyndroom is intercostaal neuralgie. Naast de reeds vermelde intercostale bloedvaten loopt ook telkens een kleine zenuw. De aanwezigheid van een drain kan lokale druk op de zenuw geven met een typisch neurogene pijn tot gevolg (scherp, tintelend, elektriciteit, uitstralend volgens het verloop van de zenuw maw bandvormig naar anterieur toe). Deze pijn kan opgelost worden door de drain te verwijderen. Als de zenuw echt beschadigd is
kan deze pijn chronisch worden en is behandeling via een pijnkliniek aangewezen. 2. Infectie: zoals alle vreemde lichamen vormt een thoraxdrain een ingangspoort voor infectie naar de normaal steriele pleuraholte toe. Daarom is het belangrijk de drain zo kort mogelijk te laten zitten. 3. Recidief pneumothorax/spanningspneumothorax: het gebeurt frequent dat men met een patiënt met een thoraxdrain op transport moet of dat de patiënt beweegt in bed. In beide gevallen is het mogelijk dat de drain zelf of het afvoersysteem afgeknikt raakt met mogelijk recidief pneumothorax of spanningspneumothorax tot gevolg. Men mag er dus nooit zomaar van uit gaan dat een pneumothorax onmogelijk is bij een patiënt die al een drain heeft. 4. Deconnectie van de drain: door bewegen van de patiënt is het mogelijk dat de drain loskomt van het afvoersysteem en dus open, los in het bed ligt. Dit vormt uiteraard voor alle patiënten een risico op infectie. Voor beademde patiënten zullen er meestal niet andere problemen optreden (de long wordt immers toch actief open geblazen door het beademingstoestel). Bij spontaan ademende patiënten veroorzaakt dit echter een volledige atelectase van de long (wanneer bij inademen negatieve druk wordt gecreëerd wordt gewoon lucht van buitenaf aangezogen in plaats van de long te ontplooien). Dit veroorzaakt uiteraard dyspnoe en mogelijk tachypnoe. Wanneer de patiënt bovendien respiratoir insufficiënt is zal de ademhaling in de overblijvende long niet voldoende zijn voor een adequate gasuitwisseling en ontwikkelt zich hypoxie en hypercapnie. Een spanningspneumothorax zal zich echter niet ontwikkelen gezien de overdruk via de open drain weg kan. In ieder geval moet men de drain terug aansluiten en op suctie zetten om de ontstane pneumothorax terug te draineren. Om infectie te vermijden kan men uiteraard best een nieuw, steriel opvangsysteem aansluiten. Het verwijderen van een thoraxdrain Indicaties voor het verwijderen van een thoraxdrain Eenvoudig gezegd dient men een drain zo snel mogelijk te verwijderen wanneer hij niet meer nodig is. Wanneer dit juist het geval is hangt af van de indicatie voor de drain en ook voor een deel van lokale gewoontes. Algemeen kan men een aantal indicaties weerhouden: Geen luchtlek meer Respiratoir stabiel Bloedstolling en plaatjes aanvaardbaar Hemodynamisch min of meer stabiel Drainage van vocht minder dan 200ml per 24u (vooral dit soort arbitraire grenzen is vrij subjectief) Let vooral met het verwijderen van thoraxdrains bij beademde patiënten. Zo er toch nog een klein (miskend) luchtlek aanwezig zou zijn zou dit immers snel kunnen leiden tot een spanningspneumothorax (en daarbij horende vasculaire collaps). Dit is trouwens
één van de redenen waarom men liefst pas thoraxdrains verwijdert wanneer de patiënt cardiovasculair en respiratoir stabiel is, zodat men een eventuele complicatie snel kan opmerken en ondervangen. Een ander discussiepunt is hoe men dient om te gaan met een thoraxdrain vooraleer deze te verwijderen. Over het algemeen is het wel de gewoonte een thoraxdrain eerst een periode op waterslot te zetten (vb 24u) vooraleer deze te verwijderen. Op vele plaatsen wordt nog geopteerd om de drain zelfs af te klemmen gedurende een aantal uren. De bedoeling daarvan is de situatie zonder drain te simuleren om te kijken of er zich geen spanningspneumothorax ontwikkelt. Op die manier hoopt men de incidentie van spanningspneumothorax na verwijderen van de drain te verminderen. Tegenstanders merken (terecht) op dat nooit afdoende bewezen is dat dit ook effectief werkt om die incidentie te verminderen, en beschouwen dit dus als tijdverlies (en een mogelijk verhoogd risico op infectie). Techniek om een thoraxdrain te verwijderen Idealiter dient men de beursnaad die geplaatst werd bij het plaatsen van de thoraxdrain aan te trekken van zodra de drain de thoraxholte verlaat. Om dit maximaal te kunnen doen, kan men best met twee personen samen de drain verwijderen. De ene persoon trekt aan de drain, de andere houdt de eindjes van de draad vast om aan te trekken. Het verwijderen zelf dient gecoördineerd te gebeuren. Dit kan bijvoorbeeld door één van beide personen te laten aftellen tot 3, of door af te spreken dat men de drain gaat verwijderen bij de derde ademhaling na een bepaald moment. Hoe vlot dit ook gebeurt, er is altijd een kort moment tussen het moment dat de drain uit de thorax komt en het moment dat de beursnaad aangetrokken wordt. Op dit moment bestaat er een risico dat er door negatieve druk in de thoraxholte lucht vanuit de buitenwereld wordt aangezogen. Daarom mag de spontaan ademende patiënt vooral niet inademen tijdens het verwijderen van een thoraxdrain. Men zal dus de drain verwijderen tijdens expiratie. Bij een beademde patiënt daarentegen maakt de timing niet zoveel uit (de druk blijft altijd positief). Wanneer de beursnaad om één of andere reden niet geplaatst werd of bij de verzorging sneuvelde, kan de drain best verwijderd worden door een ervaren persoon die met één hand trekt aan de drain en met de andere hand (de niet dominante hand) de huid onmiddellijk dicht drukt. Nadat de drain verwijderd is, kan hij dan met de dominante hand vooralsnog een brede steek zetten om de huid dicht te houden.