Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening: een proefproject in de provincie Oost-Vlaanderen.

Vakgroep Orthopedagogiek Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening: een proefproject in de provincie Oost-Vlaanderen Wouter Vanderplasschen Kurt Lievens Eric Broekaert In opdracht van: Provinciaal Platform Middelenmisbruik PopovGGZ

Redactiesecretariaat: Hilde Bradt OOBC Guislainstraat 47, 9000 Gent 09/264 64 67 Orthopedagogische Reeks Gent, Nummer 14, 2001 ISSN: 0779-1046 D/2001/6585/14 v.z.w. Consultatie- en Begeleidingsdiensten en Orthopedagogisch Observatie- en Behandelingscentrum, J. Guislainstraat 47, 9000 Gent Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek, H. Dunantlaan 2, 9000 Gent Lay-out: Kurt Lievens, PopovGGZ Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek Omslagontwerp: Dot Plus 09/363 02 44 Druk: Nevelland 09/371 57 16 Alle rechten voorbehouden. Behoudens de uitdrukkelijk bij wet bepaalde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, op welke wijze ook, zonder de uitdrukkelijke, voorafgaande en schriftelijke toestemming van de auteur en uitgever. No part of this book may be reproduced in any other form by print, photoprint, microfilm or any other means without written permission from the publisher. Een uitgave van: Universiteit Gent, Vakgroep Orthopedagogiek, H. Dunantlaan 2, 9000 Gent 09/264 63 64 09/264 64 91 Wouter.Vanderplasschen@rug.ac.be Provincie Oost-Vlaanderen, Provinciaal Platform Middelenmisbruik, W. Wilsonplein 2, 9000 Gent 09/267 75 49 09/267 75 99 Bert.Mostien@Oost-Vlaanderen.be PopovGGZ, Oude Abdij, Drongenplein 26, 9031 Drongen 09/216 65 50 09/216 65 59 info@popovggz.be

Inhoud Woord vooraf 1 Inleiding 3 1. Theoretisch kader 1.1. Ontstaan en spreiding van case management 9 1.2. Toepassing in de verslavingszorg 10 1.3. Wat is case management precies? 11 1.3.1. Basisprincipes van case management 12 1.3.2. Taken en functies van de case manager 14 1.3.3. Modellen van case management 17 1.3.4. Het "strengths based"-model van case management 20 1.3.5. Case management bij specifieke doelgroepen 21 1.3.6. Waarin verschilt case management van andere hulpverleningsvormen in de verslavingszorg? 23 1.4. Implementatie van case management 1.4.1. Conceptualisering van een case management-project 24 1.4.2. Adviezen voor de implementatie van case management 26 1.4.3. Implementatie van case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening 28 1.5. Evaluatie van case management 28 1.5.1. Methodologische problemen 29 1.5.2. Case management in de geestelijke gezondheidszorg 30 1.5.3. Case management in de verslavingszorg 32 1.6. Samenvatting 34 2. Methodologie 2.1. Proefgroep 37 2.2. Procedure 41 2.2.1. Inclusieperiode 41 2.2.2. Het proefproject 42 2.3. Instrumenten 44 2.3.1. Inclusieperiode 44 2.3.2. Het proefproject 46 2.4. Data-analyse 49 2.5. Beperkingen 51 2.6. Samenvatting 53

3. Resultaten 3.1. Inclusieperiode 3.1.1. Kenmerken van geregistreerde cliënten 55 3.1.2. Screening van de inclusiecriteria 60 3.1.3. Vergelijking van cliënten die wel en niet voldoen aan de inclusiecriteria 62 3.1.4. Vergelijking van cliënten uit de case management-groep en de overige cliënten die aan de inclusiecriteria voldoen 64 3.2. Het proefproject 3.2.1. Proefgroep 65 3.2.2. Conceptualisering van het case management 88 3.2.3. Evaluatie van het proefproject 97 3.3. Samenvatting 100 4. Discussie en aanbevelingen 4.1. Discussie 4.1.1. Inclusieperiode 105 4.1.2. Het geïmplementeerde model van case management 108 4.1.3. Impact op het hulpverleningsproces en op het functioneren van cliënten 112 4.2. Aanbevelingen 4.2.1. Het model van case management 118 4.2.2. De case managers 121 4.3. Besluit 123 Referenties 125 Bijlagen 135

- Woord vooraf - Woord vooraf Begin de jaren negentig kreeg het provinciaal beleid rond gezondheidspromotie en ziektepreventie een nieuw élan toen ingegaan werd op het verzoek van voormalig Vlaams Minister Leona Detiège om binnen het veld van de drugpreventie een coördinatiestructuur op te zetten: het Provinciaal Platform Middelenmisbruik. Deze structuur moest een antwoord bieden op de reële nood aan overleg, samenwerking en een gemandateerd coördinatieniveau. Het Provinciaal Platform Middelenmisbruik en het Over legplatform Geestelijke Gezondheidszorg Oost- Vlaanderen (PopovGGZ) sloten eind december 1996 een samenwerkingsovereenkomst over de provinciale coördinatie van de drughulpverlening in Oost-Vlaanderen. Dit gebeurde overeenkomstig de opdracht vermeld in de drugnota (februari 1996) van mevrouw Wivina Demeester, voormalig Vlaams Minister van Financiën, Begroting en Gezondheidsbeleid, onder het actiepunt "Overleg, coördinatie en samenwerking op provinciaal niveau". Het hoofddoel van deze samenwerking was "het overleg en de samenwerking inzake drugpreventie en -hulpverlening intensifiëren". Uit deze samenwerking sproot een gezamenlijke overleggroep voort, die bekend is om zijn dichterlijke naam: Ovidius (Oost-Vlaams Intersectoraal Drugoverleg, Informatie-Uitwisseling en Samenwerking). Sinds 1999 werd de Vakgroep Orthopedagogiek van de Universiteit Gent bij deze samenwerking betrokken met het oog op de implementatie van proefprojecten over case management, intake-overleg, registratie van de instroom in de drughulpverlening en visieontwikkeling rond een zorgcircuit middelenmisbruik. Het initiëren van een veranderingsproces en het stimuleren van meer samenwerking tussen verschillende voorzieningen kan slechts lukken wanneer men over geschikte methodieken en instrumenten beschikt. Dankzij goede contacten met onze noorderburen, meer bepaald het Zeeuws CAD (Leen Dobbelaere) en het Rotterdamse Boumanhuis (Bengt van der Post), maakten we kennis met een aantal nieuwere methodieken in de verslavingszorg. Een interessante methodiek om de grenzen van de eigen voorziening te overstijgen, is case management. Een eerste vraag hierbij was of deze methodiek toegepast kon worden binnen de (Oost-) Vlaamse situatie. Met deze vraag werd naar de universiteit gestapt. Het verkennend onderzoek over "Case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening" liep van december 1997 tot januari 1999 en werd uitgevoerd door Wouter Vanderplasschen onder supervisie van Prof. Van Oost en Prof. De Bourdeaudhuij van de Vakgroep Gedragstherapie en Psychologische Begeleiding van de Universiteit Gent. Het gebrek aan afstemming, coördinatie en cliëntopvolging binnen de drughulpverlening vormde het uitgangspunt voor dit onderzoeksproject. Om de eventuele implementatie van case management voor te bereiden, werd een dubbel spoor gevolgd: een inventarisatie van het inhoudelijk en organisatorisch functioneren van alle voorzieningen betrokken bij de drughulpverlening en het verkennen van de mogelijkheden inzake case management aan de hand van literatuur- en praktijkonderzoek. Van bij het begin werd duidelijk gesteld dat een theoretisch onderzoeksrapport slechts verdienstelijk was wanneer ook een confrontatie met de realiteit volgde. In oktober 1999 werd een tweede fase ingeluid met de implementatie van een proefproject "Case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening", waarbij in totaal 14 voorzieningen en ongeveer dertig cliënten betrokken waren. De wetenschappelijke opvolging en evaluatie van dit proefproject zijn terug te vinden in dit rapport. De evaluatie van dit proefproject bereidt een volgende fase voor, waarbij het de bedoeling is om de methodiek van case management verder uit te werken en tot een essentieel onderdeel te

- Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening - maken van het toekomstige zorgcircuit middelenmisbruik. Hiervoor kunnen we onder meer een beroep doen op Prof. Richard Rapp van het Center for Interventions, Treatment and Addictions Research (CITAR) van de Wright State University in Dayton (Ohio), die de afgelopen 15 jaar baanbrekend werk heeft verricht op het vlak van case management voor druggebruikers. Iets dichter bij huis werken we samen met Dr. Judith Wolf van het Trimbos-instituut in Utrecht, die reeds heel wat onderzoek heeft gedaan naar de implementatie en evaluatie van case management in de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg. Dit proefproject en het eraan gekoppelde wetenschappelijk onderzoek zou niet mogelijk geweest zijn zonder de vrijwillige en gemotiveerde medewerking van alle deelnemende voorzieningen. Wij willen dan ook volgende personen die nauw betrokken waren bij het onderzoeksproject uitdrukkelijk danken voor hun medewerking en inzet: Wim Aertssen (Dagcentrum De Sleutel, Gent) Lionel Ballegeer (Ontwenningskliniek De Pelgrim, Scheldewindeke) Eddy Carette (Sociale Werkplaats De Sleutel, Merelbeke) Patrick Claeys (PopovGGZ, Drongen) Sven Cole (Drugvrij Therapeutisch Programma De Kiem, Gent) Cassandra De Baere (Drugvrij Therapeutisch Programma De Kiem, Gent) Gert De Leener (Therapeutische Gemeenschap De Sleutel, Sint-Kruis-Winkel) Monique De Ridder (Residentieel Kortdurend Jongerenprogramma De Sleutel, Eeklo) Fernand De Temmerman (CAT Curatiehuis, Gent) Piet Dheedene (Medisch-sociaal opvangcentrum voor druggebruikers, Gent) Alphonse Franssen (De Sleutel, Merelbeke) Jo Jocqué (Psychiatrisch Centrum Sint-Jan-Baptist, Afdeling Vita, Zelzate) Kristel Lamont (Therapeutische Gemeenschap De Sleutel, Merelbeke) Kurt Lievens (Vakgroep Orthopedagogiek, Universiteit Gent) Geert Lombaert (Dienst Wetenschappelijk Onderzoek De Sleutel, Merelbeke) Luc Moens (Residentieel Kortdurend Jongerenprogramma De Sleutel, Eeklo) Bert Mostien (Provincie Oost-Vlaanderen, Dienst Gezondheid, Gent) Vanessa Owczarek (Neuropsychiatrische Kliniek Sint-Camillus, Sint-Denijs-Westrem) Veerle Raes (Dienst Wetenschappelijk Onderzoek De Sleutel, Merelbeke) Ann Robijns (Medisch-sociaal opvangcentrum voor druggebruikers, Gent) Wim Speecke (Sociale Werkplaats De Sleutel, Merelbeke) Dr. Jan Van Bouchaute (Medisch-sociaal opvangcentrum voor druggebruikers, Gent) Wouter Vanderplasschen (Vakgroep Orthopedagogiek, Universiteit Gent) Dirk Vandevelde (Drugvrij Therapeutisch Programma De Kiem, Gent) Janna Van Zegeren (Centrum Geestelijke Gezondheidszorg De Drie Stromen, Lokeren) Bart Verhaeghe (Crisisinterventiecentrum De Sleutel, Wondelgem) Luc Welvaert (Psychiatrische Centra Sleidinge, Afdeling Crisistoxicomanie, Sleidinge) We hopen dat deze publicatie een nieuwe stap mag betekenen voor de implementatie van case management in de verslavingszorg. Prof. Dr. Eric Broekaert Voorzitter Vakgroep Orthopedagogiek, Universiteit Gent Jean-Pierre Van Der Meiren Gedeputeerde voor Welzijn en Gezondheid, Provincie Oost-Vlaanderen; Voorzitter van het Provinciaal Platform Middelenmisbruik Jan Willems Voorzitter Overlegplatform Geestelijke Gezondheidszorg Oost-Vlaanderen (PopovGGZ) 2

- Inleiding - Inleiding Voorliggend onderzoeksrapport bouwt verder op het vooronderzoek rond zorgcoördinatie en zorgcontinuïteit in de drughulpverlening dat begin 1999 werd afgerond (Vanderplasschen et al., 1999). Eén van de aanbevelingen uit dit rapport betrof de implementatie van een model van case management voor zogenaamde "draaideurcliënten" (Vanderplasschen & Broekaert, 1999). De keuze voor deze methodiek vloeide voort uit een aantal kenmerken van de doelgroep (bv. chronische en meervoudige problematiek, lange behandelingsgeschiedenis), de organisatie van het hulpverleningsaanbod (gebrek aan afstemming en coördinatie en beperkte samenwerking, communicatie en cliëntopvolging) en het streven naar meer zorgkwaliteit (Vanderplasschen et al., 2002). De implementatie van dit kleinschalig proefproject case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening kan niet los gezien worden van een aantal andere evoluties: netwerkvorming, éénvormige diagnostiek en indicatiestelling, beter inspelen op de zorgvraag van de cliënt, kwaliteitsbewaking, (cf. Vanderplasschen et al., 2001a). Bovendien wordt ook in andere sectoren van de welzijns- en gezondheidszorg (bv. de zorg voor personen met een verstandelijke handicap, de jeugdhulpverlening, de zorg voor (psycho -)geriatrische en psychiatrische patiënten) steeds vaker gebruik gemaakt van case management voor de coördinatie van de zorg en opvolging van cliënten. Binnen de drughulpverlening werd recent op een aantal plaatsen in Vlaanderen gestart met de implementatie van case management voor de ondersteuning van bepaalde specifieke doelgroepen (bv. drugafhankelijke moeders en hun jonge kinderen in Antwerpen (NOOD, s.d.); intraveneuze druggebruikers in het MSOC Gent). Tevens wordt "case management" met het oog op de begeleiding en opvolging van drugverslaafden met een langdurige en complexe problematiek als een belangrijk actiepunt naar voren geschoven in de drugnota van de federale regering (Federale regering, 2001). Hoewel case management reeds meer dan 20 jaar op ruime schaal wordt toegepast in de gezondheids- en welzijnszorg in de Verenigde Staten en deze methodiek ook in Europa een zekere traditie kent in de geestelijke gezondheidszorg (bv. Groot-Brittannië, Nederland, Duitsland, Zweden en Italië), maakt de praktijk duidelijk dat geen overeenstemming bestaat over wat nu precies met case management bedoeld wordt. Siegal (1998) stelt vast dat case management nu eens gezien wordt als een reeks van vaardigheden, dan weer als een specifieke functie, als zorgcoördinatie of zelfs als een netwerk van "vriendelijke buren". Voorlopig beperken we ons dan ook tot een omschrijving van case management: het betreft onder meer het in contact brengen van cliënten met bepaalde diensten, het nastreven van vooropgestelde doelstellingen, het coördineren van de hulpverlening en het opvolgen van het hulpverleningsproces. De onduidelijkheid over de inhoud van deze methodiek vertaalt zich tevens in de naamgeving. Case managers worden ook wel zorgmakelaars, zorgcoördinatoren, zorgbemiddelaars, trajectbegeleiders of traject managers genoemd (van Riet & Wouters, 1996; Polstra, 1997). Soms worden verschillende termen gebruikt om te verwijzen naar vergelijkbare interventies, terwijl met dezelfde term soms totaal uiteenlopende interventies bedoeld worden. We kiezen echter voor de term "case management" omdat dit de meest omvattende term is, die verwijst naar zowel de opvolging, de coördinatie, belangenbehartiging, etc., terwijl de andere termen elk een specifieke connotatie hebben. 3

- Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening - Gezien de onduidelijkheid over de invulling en uitbouw van case management wordt in deze publicatie heel wat aandacht besteed aan de theoretische situering en afbakening van deze methodiek. Hierbij bouwen we verder op het eindrapport over het vooronderzoek (Vanderplasschen et al., 1999) en op het werk van de onderzoeksgroep rond de Amerikaanse professoren Harvey Siegal en Richard Rapp van de School of Medicine van de Wright State University in Dayton, Ohio (cf. Siegal, 1998; Rapp, in press). Tijdens het werkbezoek dat we in januari 2001 aan het Center for Interventions, Treatment and Addictions Research (CITAR) van deze universiteit brachten, legden we het door ons uitgewerkte model van case management voor aan een groep internationale experts. Dit leidde tot het formuleren van verschillende aanbevelingen met het oog op de verdere implementatie van deze methodiek in de drughulpverlening. Ook de praktijkervaringen met deze methodiek in het Rotterdamse Boumanhuis (van der Post, 2000) en het evaluatieonderzoek van het Trimbos-instituut (Wolf, 1995c; Kroon, 1996) liggen mee aan de basis van deze publicatie, naast de beschikbare internationale literatuur en de eigen onderzoeksresultaten. Met dit rapport willen we op zoek gaan naar een antwoord op volgende onderzoeksvragen: 1. De eerste onderzoeksvraag is vooral van theoretische aard: Wat houdt case management precies in? Waar ligt de oorsprong van deze methodiek en op welke terreinen kan deze toegepast worden? Bestaan er verschillende modellen van case management? Welke zijn de taken en functies van een case manager? Waarmee moet rekening gehouden worden bij de implementatie van case management? Wat leert evaluatieonderzoek over het effect van deze interventie? 2. De tweede onderzoeksvraag betreft de vooropgestelde doelgroep: Welke zijn de karakteristieken van de personen in behandeling in de Oost-Vlaamse drughulpverlening? Hoeveel van deze druggebruikers voldoen aan alle inclusiecriteria? Op welke variabelen wijkt deze groep af van andere cliënten? Is de geselecteerde case management-groep representatief voor de groep cliënten die aan de inclusiecriteria beantwoordt? 3. De derde onderzoeksvraag peilt naar de concrete uitvoering van deze methodiek door de case managers in het Oost-Vlaamse proefproject: Welke zijn de kenmerken van de betrokken voorzieningen en case managers? Hoe wordt het case management in de praktijk ingevuld? Met welke basisfuncties zijn case managers vooral bezig? Heeft men ook aandacht voor handelingsplanning? Wordt rekening gehouden met de uitgangspunten van het proefproject? Zijn er opvallende verschillen vast te stellen tussen case managers van verschillende voorzieningen? 4. Een laatste onderzoeksvraag gaat de impact na van het geïmplementeerde model van case management: Wat is het effect van deze interventie op het hulpverleningsproces en het functioneren van cliënten? Hoe wordt deze interventie geëvalueerd door de verschillende betrokkenen? Op welke leefgebieden worden de meeste veranderingen vastgesteld? Wat is de invloed van de motivatie van de cliënten? 4

- Inleiding - Om deze onderzoeksvragen te beantwoorden bestaat dit onderzoeksrapport uit 4 hoofdstukken: Het theoretisch kader (hoofdstuk 1) wil enige achtergrond en verduidelijking bieden bij het ontstaan en de toepassing van case management in de verslavingszorg. Tevens proberen we deze methodiek duidelijk te omschrijven door de basisprincipes en verschillende modellen van case management en de taken en functies van de case manager te bespreken. We gaan hierbij onder meer in op het strengths based-model van case management en op een aantal verschillen tussen case management en andere hulpverleningsvormen in de verslavingszorg. Dit hoofdstuk wordt afgerond met een opsomming van aandachtspunten bij de implementatie en een bespreking van evaluatiestudies naar het effect van deze methodiek. In hoofdstuk 2 wordt de onderzoeksmethodologie uitvoerig besproken. Het betreft onder meer de proefgroep (betrokken voorzieningen, cliënten en case managers), procedure (op welke manier gebeurde de gegevensverzameling) en instrumenten (gebruikte instrumenten bij de gegevensverzameling). Verder wordt ook ingegaan op de manier waarop de onderzoeksgegevens geanalyseerd werden (data-analyse) en op een aantal beperkingen verbonden aan dit onderzoek. Het derde hoofdstuk bevat een beschrijving van de belangrijkste onderzoeksresultaten, waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen gegevens over de inclusieperiode (selectie van cliënten die in aanmerking kwamen voor case management) en gegevens over het proefproject. Resultaten over de inclusieperiode maken onder meer duidelijk welke de kenmerken zijn van cliënten die aan alle inclusiecriteria voldeden en op welke variabelen deze groep afwijkt van personen die niet aan deze criteria beantwoordden. Onderzoeksgegevens over het proefproject verduidelijken onder meer op welke manier de methodiek van case management ingevuld werd en welke de impact was van de implementatie van deze methodiek. Tevens wordt aandacht besteed aan de evaluatie van deze hulpverleningsvorm door de verschillende betrokkenen. In het vierde en laatste hoofdstuk worden de voornaamste onderzoeksbevindingen op een rijtje gezet en vergeleken met de bevindingen uit de internationale literatuur (discussie). Bovendien worden op basis van de bevindingen uit het Oost-Vlaamse proefproject, een aantal buitenlandse projecten en de beschikbare literatuur aanbevelingen geformuleerd voor de toekomstige uitbouw van case management in de verslavingszorg. Dit rapport mag niet los gezien worden van twee andere publicaties die in 2001 verschenen: "Conceptnota Organisatiemodel Zorgcircuit Middelenmisbruik" (Vanderplasschen et al., 2001a) en "De instroom in de Oost-Vlaamse drughulpverlening: registratie van aanmeldingen en intakes tussen februari 1999 en mei 2000" (Vanderplasschen et al., 2001b). Zo zal case management een noodzakelijke module vormen binnen het te ontwikkelen zorgcircuit middelenmisbruik, omdat daarmee kan bijgedragen worden tot meer afstemming en zorgcontinuïteit. Deze methodiek lijkt met name aangewezen voor druggebruikers met een langdurige en meervoudige problematiek, die simultaan of kort na elkaar gebruik maken van verschillende modules uit het zorgcircuit (cf. Vanderplasschen et al., 2001a). Op basis van de registratie van de instroom in de Oost-Vlaamse drughulpverlening kregen we zicht op het aantal en de karakteristieken van zogenaamde "draaideurcliënten" (Vanderplasschen et al., 2001b). Deze relatief kleine groep van 48 cliënten (minder dan 5% van alle personen die tijdens een registratieperiode van 8 maanden een vraag stelden naar behandeling) bleek betrokken bij 14% van alle intakes, wat de nood aan meer coördinatie en continuïteit illustreert en hen tot een doelgroep bij uitstek maakt voor case management. 5

- Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening - Bij het begin van deze publicatie willen we ook een aantal keuzes verduidelijken die we tijdens het implementatieproces maakten; we gaan tevens in op de beperkingen die hieruit voortvloeien. - Dit onderzoek heeft vooral een exploratief karakter en moet als een tussenstap gezien worden in ons denken over en handelen volgens de methodiek van case management. Tijdens het proefproject in de provincie Oost-Vlaanderen werd enige ervaring opgedaan met deze methodiek, maar in functie van de verdere implementatie van case management in de verslavingszorg zullen onder meer een aanpassing van het bestaande model, een omvattende en diepgaande literatuurstudie, contacten met verschillende buitenlandse initiatieven en evaluatieonderzoek vereist zijn. Dit rapport ambieert dan ook geen exhaustief overzicht van de theorievorming over of de toepassing van case management in de verslavingszorg te geven. - Het proefproject "case management in de Oost-Vlaamse drughulpverlening" werd opgezet met beperkte financiële middelen en met case managers die vanuit bepaalde voorzieningen deze taak op zich namen bovenop hun bestaande takenpakket. Dit maakte de opdracht van deze case managers geenszins makkelijker en had bovendien voor gevolg dat de bewegingsvrijheid van bepaalde case managers beperkt was. - De doelgroep werd om pragmatische redenen afgebakend tot gebruikers van illegale drugs met een langdurige en meervoudige problematiek. Polidruggebruikers kwamen in aanmerking voor het proefproject, maar personen die uitsluitend problemen hadden als gevolg van het gebruik van legale middelen konden niet participeren. - Het proefproject werd opgestart met cliënten die begin oktober 1999 in behandeling waren omwille van drugproblemen, wat ongetwijfeld een aantal beperkingen inhoudt. Niet alleen vormen druggebruikers in behandeling slechts een fractie van het totaal aantal druggebruikers (Tucker, 1999), tevens bleef ons onderzoek beperkt tot de categoriale drughulpverlening, terwijl vrij veel druggebruikers gebruik maken van de niet-categoriale hulpverlening. - Aan dit onderzoek zijn een aantal methodologische beperkingen verbonden, waardoor de resultaten met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden (cf. Hoofdstuk 2). De bevindingen uit dit onderzoek zijn echter wel indicatief. - Bij het tot stand komen van deze publicatie waren verschillende partijen betrokken: case managers, cliënten, andere hulpverleners, beleidsmakers, directieleden, onderzoekers en buitenlandse experts. Door het raadplegen van al deze betrokkenen wordt dit rapport door een brede groep gedragen. Voor een goed begrip is het tenslotte belangrijk stil te staan bij de door ons gehanteerde terminologie. Een aantal van deze termen werd reeds toegelicht in de publicatie over de instroom in de drughulpverlening (Vanderplasschen et al., 2001b). - Vooreerst wordt de term "cliënten" gebruikt om personen aan te duiden die bij het proefproject case management betrokken waren. Deze terminologie is echter niet geheel correct, gezien sommige van deze personen niet gedurende het volledige proefproject in behandeling waren voor drugproblemen. 6

- Inleiding - - In tegenstelling tot onze publicatie over zorgcircuits (cf. Vanderplasschen et al., 2001a) wordt "behandeling" in deze tekst niet beschouwd als een specifieke zorgfunctie, maar als een brede en omvattende term die nauw aansluit bij de Engelstalige term "treatment". Met "behandeling" wordt dus verwezen naar een fase in het hulpverleningsproces van een bepaalde persoon waarvoor hij een beroep doet op een bepaalde voorziening. Bovendien worden de termen "zorg" en "hulpverlening" hier naast elkaar gebruikt. - In dit rapport wordt ook vrij veel gebruik gemaakt van twee andere termen die verwijzen naar het hulpverleningsproces: "retentie" en "outcome". "Retentie" (afgeleid van het Amerikaanse "retention") verwijst naar de duur van de periode dat iemand blijft aanknopen met een bepaalde ambulante of residentiële behandelingsvorm. "Outcome" wordt niet vertaald, maar verwijst naar het resultaat van behandeling. Tevens wordt geopteerd om de termen "voorziening", "dienst" of "centrum" als synoniemen te gebruiken om de betrokken hulpverlenende organisaties aan te duiden, terwijl met een "afdeling" een specifiek deel van een grotere organisatie of voorziening bedoeld wordt. - In de tekst maken we ook een aantal keer het onderscheid tussen de "(categoriale) drughulpverlening" en de "gespecialiseerde drughulpverlening". De eerste term verwijst naar alle initiatieven die specifiek gericht zijn op de hulpverlening aan druggebruikers, zoals psychiatrische ziekenhuizen, centra geestelijke gezondheidszorg, therapeutische gemeenschappen,. De term "gespecialiseerde drughulpverlening" verwijst anderzijds naar een specifiek deelgebied en betreft initiatieven die zich uitsluitend richten tot druggebruikers en hiervoor ook een overeenkomst hebben met het RIZIV, zoals crisisinterventiecentra en medisch-sociale opvangcentra. Om de leesbaarheid van deze tekst te bevorderen, wordt gebruik gemaakt van de mannelijke vorm wanneer verwezen wordt naar personen. Waar de mannelijke vorm gebruikt wordt, kan deze dus ook steeds vervangen worden door de vrouwelijke variant. 7

- Theoretisch kader - 1. Theoretisch kader 1.1. Ontstaan en spreiding van case management Case management ontstond in het begin van de jaren '70 in de Verenigde Staten als reactie op de deïnstitutionalisering in de geestelijke gezondheidszorg. Dit leidde tot het opstarten van verschillende nieuwe diensten en werkvormen ter vervanging van de grote totaalinstituten en ging gepaard met een toenemende differentiatie en fragmentatie in de gezondheids- en welzijnszorg (cf. Ashery, 1996; Borgermans et al., 1996; Graham & Birchmore Timney, 1990). Eén van de voornaamste redenen voor deze deïnstitutionalisering was het terugdringen van de hoge kosten van de (residentiële) gezondheidszorg (Geary & Smeltzer, 1997). Case management vormde een goed en goedkoop alternatief, omdat deze methodiek onder meer geschikt is om de zorg bij personen met een langdurige en meervoudige problematiek te coördineren en de hulpverlening in de thuissituatie te ondersteunen. Oorspronkelijk gaat de methodiek van case management terug op het zogenaamde "social casework", waarvan Mary Richmond in de jaren '20 één van de pioniers was (Siegal, 1998). Deze geïndividualiseerde vorm van maatschappelijk werk omvatte verschillende activiteiten die gericht waren op de aanpassing van het individu aan zijn sociale omgeving. Aanvankelijk werd case management vooral toegepast bij de hulpverlening aan chronisch psychiatrische patiënten (Ashery, 1992a); later kreeg deze hulpverleningsvorm ook navolging in de bejaardenzorg, kinder- en jeugdzorg en zorg voor personen met een verstandelijke handicap. Ruim 10 jaar geleden werd deze methodiek voor het eerst geïmplementeerd in de verslavingszorg in Canada (Birchmore Timney & Graham, 1989) en de Verenigde Staten (Ashery, 1992b). De toepassing van case management bij deze doelgroep (meer bepaald Assertive Community Treatment, cf. infra) kwam vooral in de belangstelling vanuit het TASC-programma (Treatment Alternatives for Safe Communities) (Siegal, 1998). Case management werd vooral aangewend om de toegankelijkheid van de verslavingszorg te verbeteren en om druggebruikers langer in contact te houden met de hulpverlening. De laatste jaren werden steeds meer case managementprojecten opgezet die gericht zijn op specifieke doelgroepen zoals HIV-besmette druggebruikers, dakloze druggebruikers en druggebruikende moeders met jonge kinderen (ibid.). Pas veel later volgde in Europa een gelijkaardige evolutie. Case management werd vanaf het midden van de jaren '80 geïmplementeerd voor de begeleiding van onder meer chronisch psychiatrische patiënten, (dementerende) bejaarden en multi-probleemgezinnen. Vooral in Engeland en in mindere mate in Duitsland, Nederland, Zweden en Italië kende deze methodiek een vrij ruime toepassing. Betere afstemming en coördinatie van de zorg en betere cliëntopvolging stonden hierbij centraal, evenals het streven naar meer efficiënte en effectieve hulpverleningsvormen. Sinds iets meer dan 5 jaar krijgt deze methodiek ook navolging in ons land, onder meer in de zorg voor (psycho -)geriatrische patiënten (Borgermans et al., 1996; Steeman et al., 1997), personen met een verstandelijke handicap (Maes & Goffart, 2000) en psychiatrische patiënten (de Froidmont et al., 2001). De toepassing van case management in de Europese verslavingszorg blijft echter beperkt en het evaluatieonderzoek naar het effect van deze methodiek staat nog in zijn kinderschoenen. Slechts in een aantal landen is reeds enig wetenschappelijk onderzoek verricht naar de implementatie 9

- Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening - van case management in de verslavingszorg, met name bij drugverslaafden met een bijkomende psychiatrische problematiek (cf. Gournay, 1995; Smith & Hucker, 1994). De afgelopen jaren werden echter in verschillende Europese lidstaten (bv. Groot-Brittannië, Nederland, Duitsland, Italië en Denemarken) case management-projecten opgestart voor druggebruikers. 1.2. Toepassing in de verslavingszorg De toepassing van case management in de verslavingszorg is vooral geschikt voor druggebruikers die moeilijk toegang krijgen tot de bestaande hulpverlening of die omwille van hun meervoudige problematiek gedurende een langere periode in contact komen met verschillende hulpverleners en diensten (Siegal, 1998). Het betreft dikwijls personen met een complexe problematiek die tussen de mazen van het hulpverleningsnet (dreigen te) vallen of voor wie de hulpverlening te gefragmenteerd en ingewikkeld georganiseerd is, zodat ze er hun weg niet in kunnen vinden (van Riet & Wouters, 1996). Willenbring (1996) stelt dat de vraag naar case management in de toekomst alleen maar zal toenemen, omdat meer en meer druggebruikers meervoudige en complexe problemen hebben. Uit Amerikaans onderzoek is gebleken dat bij de hulpverlening aan een drugverslaafde gemiddeld drie diensten betrokken zijn (Ashery, 1996). Bovendien neemt ook de roep naar meer kwaliteit toe, wat zich laat vertalen in de vraag naar betere coördinatie, meer zorgcontinuïteit en meer efficiënte en effectieve hulpverleningsvormen (de Weert-van Oene & Schrijvers, 1992). De meervoudige en complexe problematiek van personen die afhankelijk zijn van illegale drugs is voldoende bekend (cf. McLellan et al., 1992; Siegal, 1998; Van Brussel, 2000; Vanderplasschen et al., 2001a). De meesten onder hen zijn polidruggebruikers, die naast drug- of alcoholproblemen tevens problemen ervaren op het vlak van tewerkstelling, familiale en sociale relaties, vrijetijdsbesteding en huisvesting. Bovendien krijgen veel drugverslaafden vroeg of laat last van gezondheidsproblemen als direct (bv. leverproblemen, hersenschade) of indirect gevolg (bv. gebrek aan hygiëne en preventieve gezondheidszorg) van hun druggebruik. De prevalentie van besmettelijke ziekten zoals hepatitis, TBC of HIV ligt zeer hoog bij deze doelgroep (EMCDDA, 2001) en heel wat drugverslaafden kampen met een bijkomende psychiatrische problematiek (Dom, 1999; Eland-Goossensen et al., 1997; Van Limbeek et al., 1993). Tenslotte komt een groot aantal druggebruikers in contact met politie of justitie omwille van de illegaliteit van deze middelen en de ermee gepaard gaande financiële problemen. Onderzoek wijst uit dat wanneer bij de behandeling van druggebruikers ook voldoende aandacht wordt besteed aan bijkomende problemen, duidelijke verbeteringen vastgesteld kunnen worden op verschillende leefgebieden zoals familiale en sociale relaties, tewerkstelling en psychische problemen (McLellan et al., 1993; Siegal et al., 1995). Een goede aaneenschakeling van verschillende diensten die op deze gebieden hulp verlenen zal dan ook erg belangrijk zijn, naast het bewaken van de zorgcontinuïteit. Verschillende factoren kunnen echter de afstemming en coördinatie van de hulpverlening aan personen met een complexe en meervoudige problematiek in de weg staan: het bestaande subsidiesysteem, concurrentie tussen voorzieningen en sectoren, het hanteren van bepaalde uitsluitingscriteria en het feit dat samenwerking tussen voorzieningen slechts minimaal beloond wordt. 10

- Theoretisch kader - Case management wordt als een belangrijke aanvulling gezien bij het bestaande hulpverleningsaanbod voor druggebruikers. Vooreerst helpt deze methodiek om personen in contact te brengen en te houden met de hulpverlening, wat bijdraagt tot de "retentie" of de "tijd in behandeling" één van de belangrijkste voorspellers van een positieve outcome (Broekaert et al., 1999; Rapp et al., 1998). Bovendien verhoogt de kans op een succesvolle outcome wanneer naast de verslaving ook andere problemen aangepakt worden (McLellan et al., 1993). Tenslotte blijkt de verbeterde coördinatie en afstemming van de hulpverlening een belangrijke bijdrage van het case management, waardoor de cliënt de hulpverlening meer als een geheel ervaart en meer zorg op maat aangeboden krijgt. 1.3. Wat is case management precies? Verschillende auteurs hebben de afgelopen jaren bijgedragen tot de theorievorming over case management, maar het ontbreekt nog steeds aan een algemeen aanvaarde definitie (Wolf, 1995b). Volgens Ridgely & Willenbring (1992) is dit te wijten aan het feit dat men met elke toepassing van deze methodiek andere doelstellingen nastreeft. Bovendien is case management niet het terrein van één bepaalde discipline of beroepsgroep. Daarnaast bepalen contextuele factoren zoals het bestaande zorgsysteem en de doelgroep mee de definiëring van case management. Hoewel geen consensus bestaat over de definitie van case management, blijken coördinatie en afstemming van de hulpverlening door één persoon, cliëntgerichtheid en zorgcontinuïteit centraal te staan in de meeste van deze definities (cf. Tabel 1). Tevens wordt duidelijk dat case management geen duidelijk afgebakende methodiek is, maar veeleer een continuüm van een aantal verschillende modellen (cf. 1.3.3) met een aantal gemeenschappelijke principes (cf. 1.3.1) en functies (cf. 1.3.2). TABEL 1: OVERZICHT VAN EEN AANTAL DEFINITIES VAN CASE MANAGEMENT (CF. VANDERPLASSCHEN ET AL., 1999) Case management bestaat uit een grote variëteit aan diensten (ondersteuning, advocacy, linking, assessment, outreach, nazorg), die door één iemand of één team worden opgenomen (Graham et al., 1995). Case management is een functie die te maken heeft met de integratie van zorg op het niveau van de cliënt en die belangrijke taken inhoudt, zoals het maken van afspraken, verwijzen, regelen en evalueren van zorg, coördinatie van activiteiten en belangenbehartiging (Bachrach, 1981). Een cliëntgerichte strategie voor het bevorderen van de coördinatie tussen diensten (Moxley, 1989). Op een gecoördineerde en geïntegreerde manier de hulp verstrekken die men nodig heeft op een bepaald moment (Bokos et al., 1992). Case management is het organiseren van de hulp- en dienstverlening bij een complexe en langdurige problematiek om de cliënt zo min mogelijk hulpbehoevend en van anderen afhankelijk te leren zijn (van Riet & Wouters, 1996). 11

- Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening - 1.3.1. Basisprincipes van case management Bij de beschrijving van de basisprincipes van case management worden door verschillende auteurs andere accenten gelegd. Bachrach (1981) weerhoudt 7 kenmerken van zorgcontinuïteit bij chronisch psychiatrische patiënten: longitudinaal, geïndividualiseerd, comprehensief, flexibel, persoonlijk, toegankelijk en cohesief. Volgens andere auteurs (Moxley, 1989; van Nijnatten, 1991) wordt case management gekenmerkt door continuïteit, planmatigheid, coördinatie, organisatie, communicatie en systematiek. Polstra (1997) vindt dat het aangaan van een relatie met een cliënt centraal staat bij case management. De uiteindelijke bedoeling van deze methodiek is de efficiëntie en effectiviteit van de hulpverlening te verhogen (Muzekari & Mattix, 1997) en de communicatie tussen diensten te verbeteren (Godley et al., 1994). Van Riet & Wouters (1996) typeren case management als een vernieuwende hulpverleningsvorm, vooral omwille van de combinatie van een aantal specifieke zorgprincipes: - de hulpvraag van de cliënt vormt het uitgangspunt van de zorg en niet het bestaande hulpverleningsaanbod; - men gaat niet louter uit van de beperkingen van een bepaalde cliënt, maar houdt ook rekening met diens mogelijkheden; - cliënten worden als personen met mogelijkheden betrokken bij de hulpverlening (bv. in functie van het opstellen van het handelingsplan); - de hulpverlening is gebaseerd op een individueel handelingsplan; - zowel professionelen als cliënten en hun directe omgeving kunnen deel uitmaken van het team dat de begeleiding opvolgt; - het sociaal netwerk van de cliënt wordt zoveel mogelijk betrokken bij het hulpverleningsproces. Hiermee sluit men nauw aan bij actuele trends als "empowerment", "accountability", "feedback" en "management" (ibid.). Hoewel de doelstellingen van elk case management-project anders zullen zijn, kunnen volgens Willenbring (1996) 4 grote doelstellingen onderscheiden worden van case management in de verslavingszorg: - efficiency (efficiëntie); - accountability (verantwoording); - accessibility (toegankelijkheid); - continuity of care (zorgcontinuïteit). Met efficiëntie verwijst hij naar het aanbieden van zorg op maat, waarbij gezorgd wordt dat iemand de hulp krijgt die hij op dat ogenblik nodig heeft. Verantwoording houdt in dat iemand de eindverantwoordelijkheid draagt voor de hulpverlening en het hulpverleningsproces opvolgt, zodat de cliënt de vereiste hulp ontvangt of over een aanspreekpunt beschikt wanneer dit niet gebeurt. Toegankelijkheid betekent dat men een beroep kan doen op de hulp die men op een bepaald moment nodig heeft, zonder daarbij belemmerd te worden door bepaalde exclusiecriteria, lange wachtlijsten of financiële drempels. Continuïteit tenslotte betreft het longitudinaal en cross-sectioneel karakter van de zorg, waarbij cliënten over een langere periode opgevolgd worden ongeacht de plaats waar ze verblijven (bv. in de thuissituatie, in een bepaalde voorziening). 12

- Theoretisch kader - In zijn overzichtswerk "Comprehensive case management for substance abuse treatment" beschrijft Siegal (1998) een aantal basisprincipes van case management in de verslavingszorg, die aangeven wat van een case manager verwacht wordt (cf. Tabel 2). TABEL 2: BASISPRINCIPES VAN CASE MANAGEMENT IN DE VERSLAVINGSZORG (SIEGAL, 1998) - Maatschappijgerichtheid: de uiteindelijke bedoeling van het case management is het zelfstandig functioneren van de cliënt in de samenleving. De gerichtheid op de maatschappij blijkt onder meer uit het feit dat men een beroep doet op bestaande hulpverleningsinitiatieven en streeft naar de integratie van formele zorg en mantelzorg. - Outreaching: het actief opzoeken van cliënten sluit nauw aan bij "maatschappijgerichtheid", en kan verschillende vormen aannemen, zoals het vergezellen van cliënten wanneer ze gaan stempelen of op intakegesprek gaan in een bepaalde voorziening, het opzoeken van de cliënt bij hem thuis, Op die manier kan de case manager de leefwereld van zijn cliënt beter leren kennen, begrijpen en waarderen. Outreaching kan eveneens helpen om (terug) contact op te nemen met bepaalde personen. - Cliëntgerichtheid: de cliënt staat centraal en beslist uiteindelijk zelf. De case manager zal wel samen met de cliënt een aantal keuzemogelijkheden overlopen, maar dringt zich zo weinig mogelijk op. Hiervoor is het erg belangrijk dat de case manager zich goed kan inleven in de leefwereld van zijn cliënt. - Comprehensief: het case management beperkt zich niet tot problemen die verband houden met druggebruik: men kan bij de case manager ook terecht met bv. gezondheids-, sociale of juridische problemen. Het is de bedoeling dat case manager en cliënt samen op zoek gaan naar een geschikte oplossing voor deze problemen. - Contactpersoon: de case manager draagt de verantwoordelijkheid voor de regie van het hulpverleningsproces dat door verschillende hulpverleners wordt ingevuld. Wederzijdse communicatie tussen alle betrokkenen (cliënt, omgeving, andere hulpverleners, ) is hierbij onontbeerlijk, waarbij de case manager als aanspreekpunt fungeert. - Overspannen van de hulpverlening: case managers worden in de literatuur vaak omschreven als "boundary spanners", omdat ze de grenzen van een bepaalde organisatie overstijgen en daardoor de samenwerking tussen diensten vereenvoudigen. - Onafhankelijkheid: het is heel belangrijk dat de case manager een onafhankelijke positie bekleedt tegenover de cliënt en de betrokken organisaties. De case manager is in de eerste plaats een vertegenwoordiger van de cliënt, die geen baat heeft bij deze of gene verwijzing en die niet gebonden wordt door onderlinge afspraken tussen bepaalde voorzieningen. - Pragmatisch en aansluitend bij de noden van cliënten: voordat men hogere doelstellingen kan nastreven, moeten bepaalde basisbehoeften vervuld zijn, zoals eten, onderdak, kledij, transport, kinderzorg,. In het hulpverleningsplan leggen cliënt en case manager de doelstellingen van de hulpverlening vast. - Flexibiliteit: de case manager moet flexibel zijn, omdat verschillende factoren bepaalde plannen of situaties plots kunnen wijzigen, zoals bv. een gebrek aan materiële hulpbronnen, gebrek aan autonomie van de case manager, het wegvallen van een andere case manager,. - Anticiperen op bepaalde problemen: door hun nauwe band met cliënten kunnen case managers bepaalde problemen zien aankomen en eventueel op voorhand een aantal regelingen treffen, zodat de probleemsituatie niet uit de hand loopt. - Advocacy: case managers komen op voor de belangen van hun cliënten. Ze hebben niet alleen een sensibiliserende functie tegenover andere hulpverleners en het beleid, maar zullen soms ook als pleitbezorger moeten optreden (bv. plaatsing van de kinderen, opzegging huishuur) of zelfs bepaalde rechten moeten afdwingen. - Cultural responsiveness: de case manager dient gevoelig te zijn voor verschillen tussen personen die verband houden met hun etnische of culturele achtergrond, geslacht,. 13

- Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening - De toepassing van case management beperkt zich niet tot een bepaalde fase van het hulpverleningsproces, maar kan op verschillende momenten aangewend worden. Voordat een behandeling opgestart wordt, zal case management vooral gebruikt worden om cliënten te laten aanhaken met de hulpverlening en te motiveren om een behandeling te volgen (Siegal, 1998). Tijdens de eigenlijke behandelingsfase en de periode van nazorg vormt de belangrijkste taak van de case manager de opvolging en coördinatie van het hulpverleningsproces. Bij het begin van de behandeling zullen assessment en planning een belangrijke plaats innemen, terwijl terugval- en hervalpreventie vaker aan bod zullen komen tijdens de vervolgbehandeling. Het is tenslotte belangrijk om case management duidelijk af te bakenen in de tijd. Het handelingsplan en de gerealiseerde doelstellingen vormen een goede indicator voor het beëindigen van het case management, maar men moet ook oog hebben voor het zelfstandig functioneren van de cliënt. Volgens Kroon (1996) zullen de wensen van de cliënt en de kwaliteit van de beschikbare alternatieven in belangrijke mate richtinggevend zijn bij de beslissing of de inzet van een case manager nog nodig is. Case management moet gestopt worden wanneer deze interventie te zwaar (bv. cliënt heeft weinig of geen begeleiding nodig) of te licht blijkt (bv. bij langdurige opname van een cliënt). Van Riet en Wouters (1996) beschouwen case management als een soort leerproces, dat op een bepaald moment afgesloten kan worden. Het stopzetten van case management mag dan ook geen plotse gebeurtenis zijn, maar eerder een proces dat een aanvang neemt bij het opstarten van deze interventie (Siegal, 1998). Een formele afronding van het case management met een bespreking van wat cliënten positief en eerder negatief vonden, maakt hier deel van uit. 1.3.2. Taken en functies van de case manager Hoewel geen eensgezindheid bestaat over de definitie, worden meestal wel dezelfde basisfuncties vermeld van case management in de verslavingszorg: assessment, planning, linking, monitoring en advocacy (cf. Graham & Birchmore Timney, 1990; Ashery, 1992a; Willenbring, 1996; Siegal, 1998). Omdat verschillende auteurs (cf. Godley et al., 1994; Ridgely, 1996) een aantal bijkomende functies aangeven, opteerden we voor een meer omvattende beschrijving van de taken en functies van de case manager zoals beschreven door Moxley (1989) en van Riet & Wouters (1996) (cf. Tabel 3). Het uitvoeren van deze basisfuncties is een cyclisch proces, waarbij vooral de directe en indirecte interventies herhaaldelijk en afwisselend opgenomen zullen worden door de case manager. Assessment Assessment is de verzamelnaam voor alle activiteiten die voorafgaan aan het opstellen of bijsturen van het handelingsplan. Hierbij inventariseert men de mogelijkheden en beperkingen van personen op basis van informatie van de cliënt, zijn onmiddellijke omgeving, betrokken hulpverleners, etc.. Bedoeling van deze omvattende assessment is om tot een duidelijke omschrijving van de hulpvraag te komen. 14

- Theoretisch kader - Planning De hulpvraag vormt de basis voor het opstellen van het handelingsplan. In het plan worden de belangrijkste aandachtsgebieden aangebracht met bijhorende concrete doelstellingen, verwachtingen, timing en evaluatiecriteria (Moxley, 1989). Dit plan bevat wie wat waar wanneer hoe en met welk doel zal doen (van Riet & Wouters, 1996). Interventie Dit is een brede en overkoepelende term voor verschillende activiteiten van de case manager, waarbij men een onderscheid maakt tussen directe en indirecte dienstverlening.?? Directe dienstverlening Directe dienstverlening verwijst naar verschillende activiteiten die gericht zijn op de cliënt en die de case manager ook samen met de cliënt doet, zoals het aanleren van vaardigheden, begeleiden, informatie geven, aanmoedigen, tussenkomen bij crisis, etc.. Een specifieke vorm van directe dienstverlening is het geven van therapie, wat kenmerkend is voor het klinisch model van case management (Kroon,1996) (cf. infra). Voorbeelden van directe interventies zijn: het simuleren van een sollicitatiegesprek om een aantal vaardigheden in te oefenen; het geven van informatie aan injecterende druggebruikers over veilig spuiten; het vergezellen van een cliënt naar de VDAB om hem wegwijs te maken in het opleidingsaanbod en het gebruik van de WIS-computer.?? Indirecte dienstverlening Indirecte interventies hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat het vooral activiteiten van de case manager zijn waarbij de cliënt niet of slechts op indirecte wijze betrokken is. Meestal worden volgende vormen van indirecte interventies onderscheiden: - Outreaching: Outreaching heeft niet enkel betrekking op het in contact brengen van de cliënt met de hulpverlening, maar ook op het actief onderhouden van dit contact. Meer concreet denken we aan de case manager die de cliënt opzoekt in de thuissituatie; de case manager die de cliënt wekelijks opbelt om te horen hoe hij het maakt; de case manager die de cliënt een bezoek brengt in de gevangenis; etc.. - Linking: Linking betreft het betrekken van andere hulpverleners bij de hulpverlening aan een bepaalde cliënt. Dit kan verschillende vormen aannemen: een verwijzing, het regelen van afspraken met andere hulpverleners, het organiseren van overleg, het vormen van een netwerk rond een bepaalde cliënt. Een voorbeeld van linking is de case manager die een cliënt verwijst naar een centrum geestelijke gezondheidszorg omwille van depressieve klachten of die alle betrokkenen samenbrengt om een oplossing te zoeken voor de steeds terugkerende kortdurende opnames van een cliënt. - Coördinatie: De case manager heeft een belangrijke coördinerende taak en moet zorgen voor de afstemming van de verschillende interventies, zodat deze als een samenhangend geheel ervaren worden. Ook het geven en ontvangen van informatie over cliënten maakt hier deel van uit (Graham et al., 1995). Meer concreet betreft dit onder meer het organiseren van een "case conference" met de bedoeling de interventies van verschillende diensten beter op elkaar af te stemmen of het geven van informatie over een bepaalde cliënt wanneer deze opgenomen wordt in een bepaalde voorziening. Linking en coördinatie hangen nauw samen met elkaar en zijn niet altijd even duidelijk te onderscheiden. 15

- Implementatie van een methodiek van case management in de drughulpverlening - - Advocacy: Deze term verwijst naar alle activiteiten die bedoeld zijn om iets te bekomen voor de cliënt (belangenbehartiging). Het betreft onder meer het opkomen voor de belangen van de cliënt (bv. wanneer deze dreigt uit zijn huis gezet te worden wegens niet betalen van de huishuur), het bemiddelen bij een bepaalde voorziening in functie van een nieuwe opname na eerdere mislukte behandelingen in deze dienst, etc.. Naast deze bemiddelende functie hebben case managers ook een belangrijke signalerende opdracht naar de overheid toe. Case managers zijn hiervoor immers goed geplaatst, gezien ze vooral in contact komen met kwetsbare groepen druggebruikers. Monitoring "Monitoring" verwijst naar de opvolging van het zorgenplan en het hulpverleningsproces (procesbewaking). De taak van de case manager bestaat erin het hulpverleningsproces op geregelde tijdstippen te evalueren en na te gaan of het handelingsplan gevolgd wordt (van Riet & Wouters, 1996). Evaluatie In tegenstelling tot "monitoring" verwijst evaluatie eerder naar het geleverde product en de uitkomst van de hulpverlening. Hierbij evalueert men de relevantie en effectiviteit van de hulpverlening, gaat men na of de doelstellingen bereikt werden en in welke mate cliënten tevreden zijn met de geleverde hulp. TABEL 3: BASISFUNCTIES VAN DE CASE MANAGER (CF. MOXLEY, 1989; VAN RIET & WOUTERS, 1996) 1. Assessment 2. Planning 3. Interventies - directe interventies: informeren, aanleren van vaardigheden, ondersteunen, crisisinterventie, adviseren, begeleiden, coaching, etc. - indirecte interventies: outreaching, linking, advocacy, coördinatie, belangenbehartiging, bemiddeling, signaleren, etc. 4. Monitoring 5. Evaluatie De hiervoor beschreven basisfuncties van de case manager kunnen zowel door één persoon als door een team uitgevoerd worden (Wolf, 1995a; Craig & Pathare, 1996). Bovendien is case management niet gereserveerd voor een bepaalde beroepsgroep: verschillende professionelen (bv. sociaal werkers, (sociaal) verpleegkundigen, psychologen, etc.), maar ook vrijwilligers, familieleden of zelfs cliënten kunnen als case manager fungeren (Breda & Jeuris, 1986; van Riet & Wouters, 1996). 16