Standaardverpleegplan delier Oorspronkelijke versie: M.J. Schuurmans, J.A.v.d. Woude, UMC Utrecht Aangepaste versie: Y. Meijndert, N. Hofland, H. Immers, RdGG Delft, HagaZiekenhuis, Den Haag Verpleegprobleem A: KANS OP VOCHT- EN VOEDINGSTEKORT Aanwezig / Symptomen: - apathie, sufheid - hyperactiviteit, te hevige onrust, om te eten of te drinken - ontbreken van honger of dorstgevoelens - afwijzen van vocht en/of voeding ten gevolge van gestoord denken Ga na bij de familie wat de patiënt gewend is te eten/drinken P.M. Let hierbij wel op de beperkte intake voor een cardiologische patiënt 2 Vocht en voedingslijsten bijhouden 3 Stimuleer regelmatige vochtinname: - sluit aan bij gewoontes en persoonlijke voorkeur - blijf tijdens het drinken bij de patiënt, maar leidt deze niet af van het drinken - biedt regelmatig kleine hoeveelheden aan - zorg voor een rustige omgeving zodat de patiënt niet afgeleid wordt Verpleegprobleem B: WANEN, HALLUCINATIES EN/OF ILLUSIONAIRE VERVALSINGEN Aanwezig / Symptomen: - ziet/hoort/voelt/ruikt dingen die er niet zijn (hallucinaties) - interpreteert zichtbare/hoorbare dingen anders (illusionaire vervalsingen) - geeft blijk van verstoord denken (achterdocht, wanen) Niet op confronterende wijze tegenspreken maar zo mogelijk wel duidelijk maken, dat de waarneming van de patiënt niet juist is. Indien dit niet lukt, gerust stellen. 2 Geen conflict aangaan, accepteer de waarneming als een gegeven dat niet meteen te corrigeren is 3 Begrip tonen voor de angst die wanen/hallucinaties opwekken 4 Aandacht besteden aan de emotionele boodschap in het verhaal van de patiënt door bijvoorbeeld vragen te stellen die beginnen met wie, wat, waar, wanneer maar nooit met waarom* * waarom vragen veronderstellen het vermogen tot logisch redeneren, dit is verstoord en de patiënt wordt hiermee geconfronteerd met zijn onvermogen zonder dat dit een positief effect zal hebben. 5 Probeer zoveel mogelijk in samenspraak met de patiënt te benoemen het gevoel te beschrijven. 6 Probeer te achterhalen wat het gedrag van de patiënt betekent (Subjectief: familie kan hierbij een bron van informatie zijn) 7 Probeer een niet bedreigende omgeving te creëren op basis van bovenstaande informatie 8 Overleg met de arts t.a.v. medicatie (werking/bijwerking haldol) 9 Adequate verlichting, vermijd fel licht en lampen die sterke contrasten of schaduwen geven
Verpleegprobleem C: VERSTOORD SLAAP-WAAKRITME Aanwezig / Symptomen: - slaperig/sufheid overdag - verhoogde activiteit avond en nacht - inslaap- en doorslaapproblemen - veel dromen, nachtmerries Acties 1 Overdag frequent contact en activiteiten aanbeiden (ondersteunen dag- nachtritme), maak eventueel gebruik van een vaste dagstructuur 2 Versterk het verschil tussen dag en nacht (verschil licht/donker, kleding/pyjama 3 Oriëntatie ondersteunen, zie probleem verstoorde realiteitsoriëntatie 4 Besteed aandacht aan het slapen gaan (bekende rituelen en handelingen zoals omkleden, kamer ordenen) 5 Overleg met arts over slaapmedicatie 6 Schakel zonodig familie overdag in om de patiënt wakker te houden en s nachts om de patiënt een veilig gevoel te geven zodat hij/zij kan slapen. Verpleegprobleem D: RISICO OP VERWONDING (zie protocol Zorg voor delirante patiënten en gedwongen behandeling ) Aanwezig / Symptomen: - verstoorde waarneming - onvermogen om situaties adequaat te beoordelen - psychomotore onrust - angst, gelatenheid, agressie - sufheid, dromerigheid Ga na welke factoren het gedrag doen versterken en/of doen afnemen en hoe veiligheid gewaarborgd kan worden. - bespreken met arts en collega s - bespreken met patiënt of familie/belangenbehartigers - verwerken in individueel verpleegplan 2 Hou frequent toezicht: een vertrouwd persoon (familielid) zal over het algemeen de veiligheid beter waarborgen dan beschermende maatregelen. 3 Pas beschermende maatregelen toe en rapporteer waarom: 4 - bij loopdrang doe goed schoeisel aan - bij plukken haal lijnen, katheters sondes uit gezichtsveld van de patiënt (bijv. via de mouw/pyjama naar de rug leiden) evt. inzwachtelen - blijf bij de patiënt tijdens het toiletbezoek. - begeleid de patiënt bij onderzoeken elders in het ziekenhuis. - laat de arts sedativa voor schrijven (volgens protocol) - wees attent op inname van de medicatie zoals haldol wees zeer nauwkeurig bij een tijdsgebonden oplaadschema Pas vrijheidsbeperkende maatregelen toe - bij motorische onrust in bed onrusthekken omhoog en bed in de laagste stand (zie werkinstructie materialen + handleiding fabrikant). - breng als het nodig is onrustbanden en polsbanden aan of leg ze klaar voor gebruik. - gebruik als het nodig is een verpleegdeken bij plukkerige patiënten. 5 Verwijder gevaarlijke voorwerpen uit de directe omgeving van de patiënt 6 Bij agressie: - zorg voor een prikkelarme omgeving - beantwoord vijandig/agressie neutraal, blijf kalm, respectvol en vriendelijk - bescherm de patiënt tegen zichzelf en bescherm de omgeving tegen de patiënt (zie actie 3)
Verpleegprobleem E: DESORIËNTATIE IN TIJD / PLAATS / PERSOON Aanwezig / Symptomen: Geen besef van tijd, plaats of persoon Foutief herkennen/benoemen van tijd, plaats of persoon Weglopen, dwalen Verdriet, angst, omdat personen en omgeving niet herkend worden Beperk het aantal personeelsleden waarmee de patiënt in aanraking komt, d.w.z. - vaste verpleegkundige per dienst; - zoveel mogelijk dezelfde verpleegkundige inplannen - vaste arts; - geen grote visite 2 Attentie op bril en/of gehoorapparaat 3 Frequent, kortdurend contact (± 5 min. per uur) zonodig vaker 4 Overweeg een kamer met ramen of bed aan de raamzijde (i.v.m. dag/nachtritme en bewegende omgeving) 5 Nachtlampje aanlaten 6 Klok/wekker (liefst met verlichting), radio, krant mee laten nemen door bezoek 7 zorg voor een aantal vertrouwde oriëntatiepunten zoals bekende, vertrouwde voorwerpen, bijv. foto s, kleding, dekens, enz. 8 Kalender ophangen met duidelijk waarneembare cijfers en letters 9 Indien meerdere personen bij het bed, deze aan dezelfde zijde laten plaatsnemen 10 Tijdens het contact voortdurend aandacht besteden aan het ondersteunen van de oriëntatie: oogcontact - aanraken bij de naam noemen - ga op oogniveau van de patiënt zitten kijk de patiënt aan tijdens het gesprek - noem je naam en vertel wat je gaat komt doen zeg regelmatig welke dag het is en welk tijdstip - gebruik korte duidelijke zinnen (concreet) stel eenvoudige vragen - controleer of je begrepen wordt benader de patiënt respectvol -zeg wanneer je weg gaat en wanneer je terug zal komen (of wie er na je komt) 11 Wanneer de patiënt enigszins besef van de realiteit heeft: beschrijf de realiteit indien de patiënt de gebeurtenissen om hem heen fout benoemt Verpleegprobleem F: OVERGEVOELIGHEID VOOR PRIKKELS/WAARNEMINGEN Aanwezig / Symptomen: - niet aangepaste reacties op prikkels / ontremming - verhoogde waakzaamheid - schrikachtig reageren - agitatie, gelatenheid - reageren op iedere prikkel uit de omgeving - apathie, gelatenheid, onverschilligheid Gebruik een vaste dagindeling als voorwaarde om het aantal en de aard van de prikkels te doseren. 2 De kamer van de patiënt mag niet te veel en niet te weinig prikkels bevatten, overweeg verplaatsing naar een eenpersoonskamer* *een plaats op een kamer met meerdere personen kan een patiënt helpen bij de oriëntatie en vermindering van angst maar kan ook teveel onrust geven of negatieve aandacht van medepatiënten en bezoek Een 1 persoonkamer met name gebruiken bij delirante patiënten die hyperactief, hyperalert zijn. 3 Overweeg de deur van de kamer van de patiënt te sluiten (afhankelijk van de gevoeligheid voor geluiden die de onrust versterken) 4 De kamer moet overzichtelijk en ordelijk ingericht zijn (geen overtollige prikkels bevatten) 5 Rustige en geruststellende benadering (voorkomt angst) 6 Afhankelijk van de mate van gevoeligheid voor prikkels, is overleg met de contactpersoon noodzakelijk over de frequentie, de duur van het bezoek, het aantal
Verpleegprobleem G: INADEQUATE REACTIE FAMILIE Aanwezig / Symptomen: Gedragingen en reacties van familieleden: - onbegrip, conflict met de patiënt, steeds wijzen op zijn ongepaste gedrag - verontschuldigen voor het gedrag van de patiënt - onzekerheid, veel vragen stellen - perangst sonen bijvoorbeeld en de invloed voor van deze dementie personen of gek op de worden patiënt - boosheid naar de zorgverlener, wat de delirante patiënt zegt wordt als waarheid opgevat Informeer de familie mondeling en schriftelijk (folder) over acute verwardheid 2 Informeer de familie over de gestelde problemen en genomen acties 3 Geef de familie uitleg over hoe zij op het gedrag van de patiënt moeten reageren 4 Maak afspraken over bezoek (frequentie, duur van het bezoek, aantal en welke personen) 5 Benader de familie op een geruststellende begripvolle wijze 6 Zorg zoveel mogelijk dat 1 en dezelfde verpleegkundige het aanspreekpunt is voor de familie 7 Komt zoveel mogelijk de gemaakte afspraken met familie na, lukt dit niet licht dit dan toe. Verpleegprobleem H: APATHIE Aanwezig / Symptomen: - gebrek aan initiatief - dromerigheid - ongevoeligheid - onverschilligheid - ongeïnteresseerdheid - afwezigheid van gevoel Betrek de patiënt bij de A.D.L. activiteiten (rekening houdend met de beperkte mogelijkheden van de patiënt om de situatie goed te begrijpen) 2 Breng structuur aan in de activiteiten 3 Gebruik een vaste dagindeling als voorwaarde om het aantal en aard van de prikkels te doseren 4 Zorg voor voldoende prikkels verdeeld over de dag Verpleegprobleem I: ANGST Aanwezig / Symptomen: - maakt angstige indruk (anders dan anders) - verbale uiting van angst ( er gaat iets ergs gebeuren ) - schreeuwen, jammeren, agressieve uitingen - wegkruipen, weg willen, wegduwen - zweten, verhoogde pols en ademfrequentie (hyperventilatie), spierspanning - paniekgedrag - slapeloosheid - verhoogde waakzaamheid Creëer een rustige omgeving 2 Achterhaal wat de angst veroorzaakt (verlies van grip, wanen, hallucinaties) 3 Pas afhankelijk van deze oorzaak je benadering aan 4 Stel de patiënt gerust en kom gemaakte afspraken zoveel mogelijk na 5 Reageer empatisch naar de patiënt toe 6 Overvraag de patiënt niet 7 Laat de patiënt niet alleen bij hevige angst of paniek 8 Betrek familie bij de zorg indien deze een angstreducerende werking hebben 9 Informeer de arts en overleg over medicatie
Verpleegprobleem J: ONVERMOGEN / VERMINDERT VERMOGEN ZELFVERZORGING UIT TE VOEREN Symptomen: - veranderd realiteitsbesef - onverzorgd uiterlijk, onaangename geur - inactiviteit/ ongerichte activiteit / apathie - onvermogen handelingen uit te voeren Breng structuur aan in de activiteiten: - stel vast, wat gezien de toestand van de patiënt haalbaar is ten aanzien van de zorg - zorg voor een overzichtelijke omgeving waar zo min mogelijk overtollige dingen aanwezig zijn. De patiënt kan zich beter concentreren. Maak gebruik van de momenten waarop de patiënt toegankelijk is - verdeel de activiteiten in korte, simpele handelingen zodat de patiënt de vat erop kan houden 2 Maak gebruik van de invloed die familie kan hebben 3 Vraag fysio- /ergotherapie zonodig in consult om de fysieke mogelijkheden van de patiënt te waarborgen 4 Denk aan mondverzorging 5 Draag zorg voor adequate pijnstilling, bij acuut verwarde patiënten uit pijn zich vaak in toename van de onrust Aanwezig / Verpleegprobleem K: KANS OP VERSTOORDE UITSCHEIDINGSPATROON Aanwezig / Symptomen: - urineretentie - obstipatie - diarree - toenemende onrust, rommelen - niet begrijpen van lichamelijke signalen (aandrang) - verminderde output - incontinentie van urine of defaecatie die voorheen niet bekend was Acties:1 Vochtbalans, noteer hoeveelheid en tijdstip van intake en output (mictie) 2 Observeren/rapporteren frequentie en consistentie van defaecatie 3 Vraag zonodig bij familie wat voor de patiënt het normale uitscheidingspatroon is 4 Breng de patiënt regelmatig naar het toilet of biedt een ondersteek, urinaal aan (check of de bedoeling voor de patiënt duidelijk is) 5 Bij dreigende urineretentie overleg met de arts over controle met behulp van bladderscan of over eenmalige- of verblijfscatheterisatie * let wel op dat een C.A.D. ook juist de patiënt onrustig kan maken 6 Bij dreigende obstipatie overleg met de arts over laxantia