Richtlijn infectiepreventie in de huisartsenen verloskundigenpraktijk Versie juli 2015 (commentaarronde) INF 15-30/uit/ML/mvdz
Inhoud 1. Persoonlijke hygiëne... 6 2. Handhygiene... 8 3. Persoonlijke beschermingsmiddelen... 10 4. Reiniging en desinfectie of sterilisatie van instrumentarium... 14 5. Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen... 17 6. Afvoer van afval... 20 7. Hygiënisch handelen in specifieke situaties in de praktijk... 21 8. Verloskundige handelingen... 25 9. Laboratoriumwerkzaamheden... 28 Totstandkoming en methoden...29 Notenapparaat...55 Bijlagen Bijlage 1. Wetten, normen en eisen Bijlage 2. Afkortingen en definities Bijlage 3. Handreiniging en handdesinfectie Bijlage 4. Het aan- en uittrekken van (steriele) handschoenen Bijlage 5. Hoe gebruik ik een mondneusmasker? Bijlage 6. Aantrekken beschermende kleding Bijlage 7. Aanmaken chlooroplossing Bijlage 8. Overzicht semi-kritisch en kritisch instrumentarium Bijlage 9. Uitvoering reiniging instrumentarium Bijlage 10. Uitvoering desinfectie semi-kritisch instrumentarium (na reiniging) Bijlage 11. Desinfectantia Bijlage 12. Uitvoering sterilisatie instrumentarium Bijlage 13. Stoomsterilisatoren (autoclaven) Bijlage 14. Methode van reiniging en desinfectie van oppervlakken, meubilair of voorwerpen Bijlage 15. Frequentie schoonmaakwerkzaamheden praktijk Bijlage 16. Arbowetgeving en RI&E betreffende immuunstatus personeel Bijlage 17. Veilige naaldsystemen Bijlage 18. Handelswijze bij accidenteel bloedcontact Bijlage 19. Uitvoering oren uitspuiten Bijlage 20. Uitvoering kleine chirurgische ingrepen Bijlage 21. Wondzorg bij postoperatieve patiënten
Inleiding Het belang om verspreiding van ziekteverwekkers binnen de gezondheidszorg te voorkomen is groot, vanwege globalisering, regelmatige uitbraken van pathogene ziekteverwekkers en toenemende antibioticaresistentie. Het voorkomen van infecties in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk is daarmee een belangrijk onderwerp dat continu aandacht vergt. De principes van infectiepreventie en -bestrijding en de geadviseerde voorzorgsmaatregelen zijn voor de gehele gezondheidszorg vergelijkbaar. Er zijn diverse richtlijnen voor infectiepreventie in de tweede lijn. De risico s die werknemers en patiënten in een eerstelijns gezondheidsinstelling lopen, zijn echter meestal lager dan in de tweede lijn en de werkwijze en praktijkvoering is anders. Om die reden publiceerde de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) in 2004 de richtlijn Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk, welke in 2009 is herzien. In 2004 werd eveneens de standaard Hygiëne en infectiepreventie in de eerstelijns verloskundige praktijk door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) uitgebracht. Omdat het noodzakelijk is om richtlijnen regelmatig te herzien om de actualiteit en toepasbaarheid ervan te waarborgen, besloten de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) om gezamenlijk de huidige richtlijnen voor huisartsen en verloskundigen samen te voegen en waar nodig te herzien. 1,2 De herziene richtlijn geeft aanbevelingen voor infectiepreventie in de extramurale huisartsen- en verloskundigenpraktijk in afstemming met bestaande Nederlandse wet- en regelgeving en in samenhang met richtlijnen voor andere zorginstellingen in Nederland. De richtlijn geeft aan welke maatregelen bij ieder patiëntencontact moeten worden genomen en in welke situaties aanvullende maatregelen nodig zijn. Dit laatste hangt af van het risico dat de hulpverlener of de patiënt loopt, bijvoorbeeld de kans op bloedcontact. De richtlijn sluit zoveel mogelijk aan op de richtlijnenserie Algemene voorzorgsmaatregelen van de WIP die basale infectiepreventiemaatregelen beschrijft voor de gezondheidszorg. Deze serie bevat vijf richtlijnen: Accidenteel bloedcontact, Handhygiëne medewerkers, Persoonlijke beschermingsmiddelen, Persoonlijke hygiëne medewerkers en Persoonlijke hygiëne patiënt en bezoeker. Voor een overzicht van de van toepassing zijnde wet- en regelgeving, zie bijlage 1. Voor een overzicht van gebruikte afkortingen en definities, zie bijlage 2. Leeswijzer - De hoofdstukken geven aanbevelingen, waar nodig voorzien van een noot ter onderbouwing. - Achtergrondinformatie staat in de tekst ná de aanbevelingen. - Informatie over de (praktische) uitvoering van handelingen staat in de bijlagen. Deze vormen onderdeel van de NHG-Praktijkwijzer Kwaliteit & Veiligheid. - Afkortingen en definities worden besproken in bijlage 2: afkortingen en definities.
Achtergronden Infectieketen Infecties worden veroorzaakt door micro-organismen (bacteriën, virussen, schimmels, protozoën en parasieten). Besmetting met een micro-organisme leidt niet altijd tot een infectie en is mede afhankelijk van de pathogeniciteit van het micro-organisme. Sommige micro-organismen zijn altijd ziekmakend (obligaat pathogeen). Anderen zijn dit alleen als bij de gastheer aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan, zoals bijvoorbeeld een afweerstoornis (geconditioneerd pathogeen). Daarnaast zijn er soorten waarvan de meeste stammen niet in staat zijn om ziekten bij een bepaalde soort gastheer te veroorzaken, deze noemt men apathogeen. Om zich te handhaven en een infectie te kunnen veroorzaken moet een micro-organisme in staat zijn om vanuit een besmettingsbron een gastheer te bereiken en zich daarin te kunnen vermenigvuldigen. Vervolgens kan de gastheer op zijn beurt ook weer als besmettingsbron fungeren. Zo ontstaat een cirkel, ook wel de infectieketen genoemd. Een besmettingsweg kan lopen via direct of indirect contact, via de lucht of via vectoren. De levensduur van een micro-organisme is een belangrijke factor in de infectieketen. Deze is afhankelijk van verschillende factoren, zoals de intrinsieke eigenschappen van het micro-organisme en omgevingsfactoren. Sommige micro-organismen gaan bijvoorbeeld in de lucht direct dood omdat zuurstof voor hen toxisch is. Anderen kunnen langdurig op oppervlakken in leven blijven en zich vermenigvuldigen. Maatregelen ter voorkoming van overdracht micro-organismen Het is van belang dat hulpverleners zich realiseren dat het doorbreken van de infectieketen de enige manier is om de verspreiding van infecties tegen te gaan èn dat veel micro-organismen op meer dan één manier kunnen worden overgedragen. Beide zijn belangrijke gegevens bij het nemen van infectiepreventiemaatregelen. Het toepassen van de basale infectiepreventiemaatregelen verkleint het risico op overdracht van microorganismen naar de medewerker en de omgeving of via de medewerker naar de patiënt en vice versa. Maatregelen die hulpverleners kunnen nemen om te voorkomen dat er micro-organismen worden overgedragen zijn onder te verdelen in: - Beschermende maatregelen voor overdracht van de hulpverlener naar de patiënt zoals handhygiëne en het gebruik van schoon instrumentarium. - Beschermende maatregelen voor overdracht van de patiënt naar de hulpverlener zoals het dragen van handschoenen, een mond/neusmasker, een bril, een jas of schort en het gebruik van kwalitatief goed instrumentarium of materiaal. - Overige maatregelen om de hoeveelheid micro-organismen te reduceren zoals hygiëne in de praktijkruimte en afvoer van medisch afval.
1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1. Persoonlijke hygiëne Adequate persoonlijke hygiëne draagt bij aan infectiepreventie. Het beschermt de hulpverlener en de patiënt tegen de overdracht van micro-organismen. Een belangrijk onderdeel van persoonlijke hygiëne is handhygiëne. Dit wordt uitgewerkt in een apart hoofdstuk (hoofdstuk 2, Handhygiëne). Persoonlijke beschermingsmiddelen kunnen de persoonlijke hygiëne ondersteunen. Dit wordt uitgewerkt in hoofdstuk 3, Persoonlijke beschermingsmiddelen. Aanbevelingen persoonlijke hygiëne Kleding - Draag kleding met korte mouwen tijdens het verrichten van ingrepen waarbij huid of slijmvliezen worden doorbroken. Sieraden - Draag geen sieraden/accessoires aan handen en onderarmen zoals ringen, armbanden, polshorloges, en braces tijdens werkzaamheden zoals het verzorgen van wonden of het verrichten van chirurgische ingrepen of verloskundige handelingen. Nagels - Houd de nagels kortgeknipt en schoon. - Draag geen nagellak, kunst- of gelnagels. Haar en gezicht - Draag lang haar opgestoken of bijeengebonden. - Zorg voor een kortgeknipte baard/snor die niet in contact kan komen met (de omgeving van) de patiënt of de kleding. - Verwijder een sieraad in een piercing wanneer dit hinderlijk is bij de verzorging/behandeling van de patiënt, of wanneer de piercing ontstoken is. Hoest-, snuit- en toilethygiëne - Hoest/nies met een afgewend gezicht met een papieren zakdoek/tissue voor de mond of in de elleboogplooi. - Gebruik een papieren zakdoek/tissue bij het snuiten van de neus. - Gebruik een papieren zakdoek/tissue eenmalig en gooi deze na gebruik direct weg. - Pas direct handhygiëne toe na hoesten, niezen, snuiten en/of toiletbezoek. Eten, drinken en roken - Eet, drink of rook niet in ruimten voor onderzoek en behandeling, of waar met patiëntenmateriaal wordt gewerkt. Vooral bij het roken bestaat de kans dat de mondslijmvliezen worden aangeraakt. Gebruik mobiel communicatiemiddel - Gebruik een mobiel communicatiemiddel niet tijdens patiëntgebonden werkzaamheden. - Pas handhygiëne toe indien het noodzakelijk is om tijdens patiëntgebonden werkzaamheden een mobiel communicatiemiddel te gebruiken. Achtergrondinformatie persoonlijke hygiëne Vooral bij het verzorgen van wonden en het verrichten van ingrepen waarbij de huid of de slijmvliezen doorbroken worden, is het noodzakelijk vooraf de handen en onderarmen goed te reinigen. Deze reiniging is niet mogelijk wanneer de handen en/of de onderarmen met sieraden zijn bedekt. Lange nagels en kunstnagels kunnen een bron van besmetting vormen. 6
55 60 Kleding waarbij de onderarmen onbedekt blijven, hebben de voorkeur omdat de handhygiëne beter uitvoerbaar is en lange mouwen makkelijk gecontamineerd kunnen raken met (pathogene) microorganismen door contact met (de omgeving van) de patiënt. Gebruikte zakdoeken die, in de broekzak of elders in de kleding, worden meegedragen, kunnen als besmettingsbron fungeren omdat zij iedere keer dat zij worden aangeraakt de handen besmetten. Ook mobiele communicatiemiddelen kunnen gecontamineerd worden met micro-organismen, waardoor er kans is op overdracht van microorganismen via de handen. Daarom moeten de handen worden gereinigd of gedesinfecteerd voor het gebruik van mobiele communicatiemiddelen. Het gebruik moet dan worden gezien als het beëindigen van en, indien van toepassing, het opnieuw aangaan van handcontact met de patiënt. 1,2 7
65 70 75 80 85 90 95 100 2. Handhygiëne Dit hoofdstuk geeft aanbevelingen wanneer handhygiëne nodig is. Daarnaast wordt het onderscheid tussen reinigen en desinfecteren beschreven. Handhygiëne algemeen Aanbevelingen handhygiëne algemeen Pas handhygiëne toe op de volgende vijf momenten: - voordat een patiënt wordt aangeraakt (1) - voordat er wordt schoongemaakt of er begonnen wordt aan een medische procedure (2) - na (mogelijk) contact met lichaamsmaterialen en -vloeistoffen (3) - na fysiek patiëntencontact (4) - na fysiek contact met de omgeving van de patiënt (5). Achtergrondinformatie handhygiëne algemeen De huid is opgebouwd uit verschillende lagen, met in iedere laag micro-organismen. Microorganismen zijn grofweg te verdelen in: - de residente micro-organismen, ofwel de blijvende flora en - de transiënte micro-organismen, ofwel de tijdelijke flora. Tot de residente flora behoren de micro-organismen die aanwezig zijn in de diepere huidlagen. Deze micro-organismen zijn bijna niet uit de diepere huidlagen te verwijderen. Over het algemeen zijn residente micro-organismen weinig pathogeen. Tot de transiënte flora behoren de micro-organismen die boven op de huid zitten en die daar gekomen zijn door contact met andere mensen of met voorwerpen en dergelijke. Deze micro-organismen zijn gemakkelijk te verwijderen door het reinigen van de handen met water en zeep. De van zieke mensen afkomstige micro-organismen waarmee men kan zijn besmet, zijn vaak pathogeen. De handen zijn een belangrijke besmettingsweg. Handhygiëne is één van de belangrijkste maatregelen om overdracht van micro-organismen naar (andere) personen, lichaamsdelen of voorwerpen (en vice versa) te voorkomen. Voor het toepassen van handhygiëne zijn vijf momenten geformuleerd. In de praktijk vallen 2 momenten van handhygiëne soms samen: indien handhygiëne is toegepast na een fysiek patiëntencontact, dan hoeft er niet nogmaals handhygiëne te worden toegepast voorafgaande aan het lichamelijk onderzoek van de volgende patiënt. 1,2 Handdesinfectie en handreiniging Aanbevelingen handdesinfectie en handreiniging 105 110 115 - Desinfecteer de handen met handalcohol (of reinig ze met water en zeep) en droog ze goed: vóór kleine ingrepen waarbij huid- en/of slijmvliesbarrière is of wordt doorbroken vóór wondbehandeling of -verzorging na lichamelijk onderzoek vóór het aantrekken van steriele handschoenen vóór het aantrekken van niet-steriele handschoenen ten behoeve van een invasieve handeling (zoals capillaire bloedafname) na het uittrekken van handschoenen. - Was de handen met water en gewone, vloeibare zeep: als zij zichtbaar verontreinigd zijn na contact met lichaamsvochten, secreta, excreta, slijmvliezen of niet-intacte huid (zowel van de hulpverlener als van de patiënt), dus ook na: o snuiten van de neus 8
120 125 130 135 140 145 o o hoesten en niezen toiletgang. - Droog de handen na het wassen goed. Handdesinfectie òf handreiniging is niet nodig voor of na vluchtig contact (zoals een hand geven of pols tellen). Voor techniek handreiniging en desinfectie, zie bijlage 3. Achtergrondinformatie handdesinfectie en handreiniging Wij onderscheiden handreiniging met water en zeep of handdesinfectie door inwrijven van de handen met handalcohol. Ter preventie van kruisinfecties worden deze methoden, mits goed uitgevoerd, als aan elkaar gelijkwaardig beschouwd. Handdesinfectie met handalcohol heeft de voorkeur, indien de handen niet zichtbaar verontreinigd zijn. Hierbij gelden twee belangrijke aandachtspunten of uitzonderingen: - Handalcohol heeft geen reinigende werking en daarom moeten de handen bij zichtbare verontreiniging worden gereinigd met water en zeep. Ook bij contact met lichaamsvochten, secreta, excreta, slijmvliezen of niet-intacte huid moeten de handen worden gereinigd. - Handalcohol heeft nauwelijks effect op de sporen van Clostridium difficile of op Norovirus, daarom zal de zorgverlener bij (bekende) besmetting hiermee, de handen moeten wassen, zodat de micro-organismen van de handen afgespoeld worden. Handalcohol is meer huidvriendelijk en geeft een grotere kiemreductie dan wassen met water en zeep. Desinfectie met handalcohol heeft ook een aantal praktische voordelen; het kan bijvoorbeeld bij de patiënt thuis gebruikt worden, men is niet afhankelijk van de aanwezigheid van een wastafel en het levert tijdwinst op. Het gebruik van desinfecterende zeep, evenals het gebruik van chloor-hexidinescrub is vanuit het oogpunt van infectiepreventie niet zinvol. 1,2 Goede handhygiëne: overige aanbevelingen 150 155 160 165 170 Wondjes - Dek open wondjes aan de handen of huidbeschadigingen af met een niet-vochtdoorlatende pleister. Draag eventueel handschoenen. Handalcohol - Maak gebruik van gebruiksvriendelijke handalcohol waaraan terugvettende bestanddelen zijn toegevoegd. Lotion of crème - Gebruik een lotion of crème om uitdrogen van de huid tegen te gaan. - Gebruik lotions en crèmes uit kleine tubes of uit dispensers met disposable containers, die niet worden nagevuld. Dispensers - Gebruik zeep- en handalcoholdispensers die zo geconstrueerd zijn dat bij gebruik de handen de zeep in het spuitmondje niet kunnen besmetten. - Gebruik dispensers die een disposable reservoir hebben dat niet nagevuld wordt. Vervang de gehele voorraadfles wanneer de dispenser leeg is. - Gebruik zeep of handalcohol uit een disposable dispenser. - Reinig de dispenser bij het vervangen van het reservoir indien deze niet disposable is. Handdoeken - Maak gebruik van papieren wegwerphanddoekjes. 9
3. Persoonlijke beschermingsmiddelen 175 180 185 190 195 200 205 210 215 220 Een hulpverlener draagt, indien nodig, persoonlijke beschermingsmiddelen om te voorkomen dat micro-organismen van de patiënt op de hulpverlener worden overgedragen en vice versa. Voorbeelden van persoonlijke beschermingsmiddelen zijn handschoenen, een schort of een mondneusmasker. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het dragen van niet-steriele en steriele handschoenen. De omstandigheden waaronder het gebruik van bril en masker zijn geïndiceerd zijn identiek; idealiter worden zij tegelijk gedragen. Bij een beschermende bril en een mondneusmasker wordt ook altijd beschermende kleding gedragen. Wanneer alleen kans bestaat dat (dienst)kleding verontreinigd wordt, is het dragen van beschermende kleding voldoende. 1,2 Handschoenen Aanbevelingen niet-steriele handschoenen - Draag niet-steriele handschoenen wanneer de handen in contact (kunnen) komen met bloed, lichaamsvochten, secreta, excreta, slijmvliezen, niet-intacte huid, of verpleeg- en behandelmaterialen die hiermee in aanraking zijn geweest. - Wanneer de handelingen in volgorde van 'schoon' naar 'vuil' plaatsvinden, is het niet noodzakelijk om de handschoenen tussen de handelingen te vervangen door nieuwe. - Was de handen met water en zeep of wrijf ze, indien ze niet zichtbaar verontreinigd zijn, in met handalcohol voorafgaand aan het aantrekken en direct na het uittrekken van de handschoenen. Voor het aan-/uittrekken van (steriele) handschoenen: bijlage 4. Achtergrondinformatie niet-steriele handschoenen Door handschoenen te dragen voorkomt de hulpverlener dat zijn handen in contact komen met bloed, lichaamsvochten, secreta, excreta, slijmvliezen of niet-intacte huid. Hierdoor verkleint de hulpverlener de kans dat micro-organismen via de handen worden overgedragen naar patiënten tijdens handelingen die contact met slijmvlies of niet-intacte huid met zich mee brengt. Ook het risico dat microorganismen via de handen van de hulpverlener worden overgebracht van de ene patiënt naar de andere neemt af. Het dragen van handschoenen is geen alternatief voor handreiniging of desinfectie. Het is van belang dat handschoenen een goede pasvorm hebben, met name in die situaties waarin de kans aanwezig is dat er lichaamsvloeistoffen in de handschoenen lopen. Wanneer handelingen in volgorde van vuil naar schoon plaatsvinden, is het noodzakelijk om de handschoenen tussendoor te vervangen. Vuil en schoon zijn hier gebruikt in de zin van mate van aanwezigheid van micro-organismen. 1,2 Aanbevelingen steriele handschoenen - Draag steriele handschoenen bij invasieve ingrepen, zoals bijvoorbeeld bij het electief verwijderen van een atheroomcyste, wanneer de handen in contact (kunnen) komen met de doorboorde huid of bij het hechten als de hechtdraad met de hand wordt geknoopt. 3 - Was de handen met water en zeep of wrijf ze, indien ze niet zichtbaar verontreinigd zijn, in met handalcohol voorafgaand aan het aantrekken en direct na het uittrekken van de handschoenen. Achtergrondinformatie steriele handschoenen De indicaties voor steriele handschoenen (in plaats van niet-steriele handschoenen) zijn beperkt tot die ingrepen of situaties waarbij aseptisch gewerkt dient te worden. Voor het aan- en uittrekken van (steriele handschoenen): bijlage 4. 10
225 230 235 240 245 Kwaliteit handschoenen Aanbevelingen kwaliteit handschoenen - Gebruik handschoenen met een CE-markering (minimaal categorie II) volgens de Europese richtlijn persoonlijke beschermingsmiddelen (89/686/EEG) (1) én volgens het Besluit Medische Hulpmiddelen (= Europese richtlijn 93/42/EEG) (5). - Gebruik handschoenen die wat betreft functionaliteit en veiligheid voldoen aan de volgende drie normen: NEN-EN 420+A1 NEN-EN 374-1 of 2 NEN-EN 455-1,2,3 of 4 - Gebruik latexvrije wegwerphandschoenen, bij voorkeur van hypoallergeen materiaal. 4 Achtergrondinformatie kwaliteit handschoenen Voor elke handschoen geldt dat deze een CE-markering moet hebben volgens de Europese richtlijn persoonlijke beschermingsmiddelen. Voor onderzoekshandschoenen die worden gebruikt voor inwendig gebruik geldt tevens dat deze een CE-markering moeten hebben volgens het Besluit Medische hulpmiddelen. Om vergissingen te voorkomen, wordt geadviseerd om alleen handschoenen te gebruiken die een CE-markering hebben volgens beide richtlijnen. Daarnaast dienen handschoenen wat betreft functionaliteit en veiligheid aan een aantal normen en eisen te voldoen (NEN). Welke normering nodig is, is afhankelijk van het gebruik. Voor de huisartsenen verloskundigenpraktijk worden handschoenen geadviseerd die de volgende drie normen voeren: - NEN-EN 420+A1 (beschermende handschoenen; algemene eisen en beproevingsmethoden) en - NEN-EN 374-1,2 (beschermende handschoenen tegen chemicaliën en micro-organismen) en - NEN-EN 455-1,2,3,4 (medische handschoenen voor eenmalig gebruik) 5 Voor een overzicht van wetten, normen en eisen, zie bijlage 1. 250 11
Overige persoonlijke beschermingsmiddelen: bril, mondneusmasker of adembeschermingsmasker, kleding 255 260 265 270 275 280 285 290 295 300 305 Beschermende bril Aanbevelingen beschermende bril - Overweeg een beschermende bril te dragen wanneer tijdens de behandeling een grote kans bestaat op spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten, secreta en excreta in de ogen. Maak daarbij een afweging op grond van risico s (de kans op spatten of een ernstige infectieuze aandoening). 6 Reinig een (beschermende) bril na iedere verontreiniging met water en zeep, droog af en desinfecteer vervolgens met alcohol 70%. Gebruik een bril waarbij ook de zijkanten beschermd zijn tegen spatten of spuiten (veiligheidsbril). Zet als brildrager de beschermende bril over de eigen bril heen. Achtergrondinformatie beschermende bril of andere oogbescherming Oogbescherming wordt aangeraden wanneer tijdens de behandeling kans bestaat op spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten, secreta en excreta in de ogen, bijvoorbeeld bij het maken van een wigexcisie, het hechten van een kleine snijwond of het verwijderen van een atheroomcyste. Rondom de partus geven met name de volgende handelingen een risico op spatten: - actief breken van de vliezen; - zetten van een episiotomie; - geven van fundusexpressie; - de geboorte van het kind; - de geboorte van de placenta; - hechten; - assisteren bij een onderwaterbevalling. Er zijn diverse typen oogbescherming. Naast een beschermende bril kunnen ook een gelaatscherm, een chirurgisch mondneusmasker met geïntegreerd spatscherm of een ruimzichtbril (soort ski-/duikbril) worden gebruikt voor oogbescherming. Het juiste type oogbescherming is afhankelijk van het beoogd gebruik (risicobeoordeling). 1,2 Mondneusmasker of adembeschermingsmasker Mondneusmaskers worden voor verschillende doelen gebruikt: 1. bescherming van de drager tegen besmetting door spetten en spatten en aanhoesten; 2. bescherming van de patiënt tegen micro-organismen uit de neuskeelholte van de hulpverlener; 3. bescherming van de drager tegen aërogene besmetting. Er wordt onderscheid gemaakt tussen het chirurgisch mondneusmasker en ademhalingsbeschermingsmasker. Aanbevelingen mondneusmasker - Overweeg een mondneusmasker wanneer tijdens de behandeling een kans bestaat op spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten, secreta en excreta in de ogen. Gooi het masker direct na gebruik weg. Achtergrondinformatie mondneusmasker Een chirurgisch mondneusmasker dient om de drager te beschermen tegen spatten en spuiten van bloed of andere lichaamsvochten, secreta en excreta en wordt eenmalig gebruikt. De ogen, het mondslijmvlies en wondjes in het gezicht kunnen een porte d entrée vormen voor micro-organismen. Voorbeelden van situaties met een verhoogd risico op spatten en spuiten zijn: het maken van een wigexcisie, het hechten van een snijwond, het verwijderen van een atheroomcyste of handelingen tijdens een partus. Een chirurgisch mondneusmasker biedt de hulpverlener ook bescherming tegen MRSA bij patiënten met MRSA. 1,2, Voor techniek gebruik mondneusmasker, zie bijlage 5. 12
310 315 320 325 330 335 340 345 350 355 360 Aanbevelingen ademhalingsbeschermingsmasker - Draag een ademhalingsbeschermingsmasker wanneer de kans bestaat op besmetting met in de lucht aanwezige micro-organismen (aërogene besmettingen), die kunnen leiden tot ernstige infectieziekten, zoals tuberculose. - Gebruik bij voorkeur een ademhalingsbeschermingsmasker dat specifiek beschermt tegen de potentiële verwekker. Zie voor specifieke aanbevelingen ten aanzien van het gebruik de desbetreffende isolatierichtlijnen van de verschillende infectieziekten van LCI, RIVM en WIP. Achtergrondinformatie ademhalingsbeschermingsmasker Een ademhalingsbeschermingsmasker wordt gedragen wanneer kans bestaat op besmetting met in de lucht aanwezige micro-organismen (aërogene besmettingen), zoals tuberculose, mazelen of Ebola. Een ademhalingsbeschermingsmasker moet goed op het gezicht aansluiten en voor wat betreft luchtfiltratie voldoen aan de eisen die zijn gesteld in de Europese standaard EN 149-2001. Deze standaard kent drie klassen met opklimmende beschermingsgraad: FFP 1, FFP 2 en FFP 3. Bij grote druppels en bij huidschilfers, die over een minder grote afstand (1 à 2 meter) worden verspreid en die veel minder lang in de lucht blijven zweven, speelt vooral de randlekkage een rol. Dan is een FFP1- masker voldoende. Bij druppelkernen en kleine druppels, zoals voorkomt bij tuberculose, spelen de filterefficiëntie en de randlekkage een grote rol. Voor bescherming van de medewerker tegen tuberculose wordt om die reden een FFP2-masker geadviseerd. Deze bescherming wordt ook geadviseerd bij andere ernstige aërogeen overdraagbare infecties zoals aviaire influenza, voor zover overdraagbaar van mens tot mens. Uit het oogpunt van infectiepreventie bestaat in de eerste lijn geen indicatie voor het dragen van een ademhalingsbeschermingsmasker van het type FFP 3. 1,2 Beschermende kleding Beschermende kleding is kleding die over de eigen kleding of werkkleding wordt gedragen met het doel verontreiniging van eigen of werkkleding en overdracht van micro-organismen via kleding te voorkomen. Beschermende kleding moet de eigen kleding dus afdoende bedekken. Aanbevelingen beschermende kleding - Overweeg beschermende kleding te dragen ter voorkoming van spetters op de kleding bij kleine ingrepen of verloskundige handelingen, waarbij kans bestaat op spatten en spuiten van bloed, andere lichaamsvochten, secreta of excreta of bij een isolatie-indicatie. Maak gebruik van een (bij voorkeur disposable) vochtondoorlaatbaar schort of jas. Voer disposable beschermende kleding na gebruik af als huishoudelijk afval in een goed afgesloten plastic zak. Was beschermende kleding voor meermalig gebruik bij een temperatuur van tenminste 60 C. Vervang gewone of beschermende kleding bij verontreiniging. Neem beschermende kleding nooit mee naar huis. Achtergrondinformatie beschermende kleding Er wordt geadviseerd om beschermende kleding te dragen om te voorkomen dat de kleding van de hulpverlener in aanraking komt met patiëntenmateriaal, waardoor deze besmet raakt met pathogene micro-organismen. Dit kan een risico vormen voor de hulpverlener, maar ook voor andere patiënten. Er zijn drie soorten beschermende kleding, namelijk het jasschort met korte mouw, het jasschort met lange mouw en het vochtwerende schort. Zowel jassen als schorten zijn te verkrijgen als disposables en non-disposables. Het voordeel van disposable materiaal is dat het na gebruik weggegooid kan worden. Non-disposable materiaal moet gewassen worden. In het algemeen voldoet het om te wassen op 60 C. Disposable schorten en jassen zijn van vochtwerend materiaal gemaakt. Non-disposable schorten of jassen zijn meestal gemaakt van een polyester/katoen mengsel dat geïmpregneerd is, zodat het ook geen vocht doorlaat. De eis die ziekenhuizen hanteren voor impregneren is dat het materiaal bestand moet zijn tegen een druk van 20 cm waterkolom. 1,2 Voor techniek aantrekken beschermende kleding, zie bijlage 6. 13
4. Reiniging en desinfectie of sterilisatie van instrumentarium 365 370 375 380 385 390 395 400 405 Aanbevelingen disposable instrumentarium - Gebruik bij voorkeur disposable (delen van) instrumenten. Gebruik disposables niet opnieuw of buiten de vervaldatum. Gebruik disposable kunststof pessaria voor het aanmeten van een pessarium bij patiënten; gebruik deze eenmalig. Achtergrondinformatie disposable instrumentarium Gezien de hoge eisen die aan een sterilisatieproces worden gesteld, verdient gebruik van disposables de voorkeur. Aanbevelingen hygiëne niet-disposable instrumentarium (reiniging, desinfectie en sterilisatie) - Reinig instrumentarium (niet-kritisch, semi-kritsch of kritisch) na gebruik. Reiniging met behulp van een medische afwasmachine heeft de voorkeur boven handmatige reiniging of een ultrasoonreiniger, met name als items besmet zijn met bloed, bloedbevattend materiaal, pus of besmet secreet. - Desinfecteer semi-kritisch instrumentarium (na reiniging). Desinfecteer bij voorkeur thermisch. Desinfecteer alleen chemisch in situaties waarvoor dat in de richtlijnen staat aangegeven. Maak uitsluitend gebruik van wettelijk toegestane desinfectantia. Verdun en doseer de desinfectantia volgens gebruiksvoorschrift, zoals vermeld op de bijsluiter of het etiket. - Steriliseer kritisch instrumentarium (na reiniging). Gebruik geen heteluchtoven voor sterilisatie. Gebruik voor sterilisatie een autoclaaf die geschikt is om verpakte instrumenten te steriliseren en dus in staat is om aan het eind van het sterilisatieproces verpakking met inhoud te drogen. Verpak instrumentarium waarvoor steriliteit bij gebruik vereist is, voorafgaand aan het sterilisatieproces en sla het instrumentarium na het sterilisatieproces in deze verpakking op. De houdbaarheid van verpakte instrumenten is 1 jaar. Bescherm de pakketjes na sterilisatie tegen barrièredoorbrekende situaties als vocht en scherpe voorwerpen. Vervoer verpakte instrumenten in stevige, goed passende, kunststof of metalen vervoersdoosjes om beschadiging tijdens transport te voorkómen. Laat jaarlijks periodiek onderhoud en controle van de autoclaaf uitvoeren. Achtergrondinformatie hygiëne niet-disposable instrumentarium Bij niet-disposable instrumentarium onderscheiden we niet-kritisch, semi-kritisch en kritisch instrumentarium. Bij niet-kritisch instrumentarium volstaat reiniging na gebruik. Bij semi-kritisch instrumentarium is het nodig om, na het reinigen, te desinfecteren en kritisch instrumentarium dient na reiniging te worden gesteriliseerd (zie ook tabel 1). Het speculum behoort soms tot het semi-kritisch instrumentarium en soms tot het kritisch instrumentarium. Omdat het speculum in verschillende situaties gebruikt wordt, dient het altijd gesteriliseerd te worden. 1,2 14
410 415 420 425 430 435 440 445 450 Tabel 1: Behandeling niet-disposable instrumentarium na gebruik Kwalificatie: Instrument was in contact met: Wijze van decontaminatie: Niet-kritisch instrumentarium Intacte huid Alleen reinigen en goed drogen Semi-kritisch instrumentarium Slijmvliezen Reinigen, desinfecteren en goed drogen Kritisch instrumentarium Niet-intacte huid of Reinigen en steriliseren slijmvliezen, steriele lichaamsholten Voor een overzicht van het instrumentarium van de huisarts en de verloskundige en tot welke categorie (niet-kritisch, semi-kritisch of kritisch) dit behoort, zie bijlage 8. Achtergrondinformatie reiniging instrumentarium Reiniging verlaagt het aantal micro-organismen, waardoor desinfectie en sterilisatie betrouwbaarder worden, vanwege een aantal redenen: - Vuilresten vormen een voedingsbodem voor micro-organismen en zorgen voor een verhoogde initiële contaminatie indien zij niet worden verwijderd. - Organisch materiaal 'beschermt' (slijm, bloed, pus) de micro-organismen tegen de biocidale effecten van hitte en chemicaliën. - Het vuil kan worden gefixeerd, waardoor het moeilijk of in het geheel niet meer te verwijderen is. - Het vuil kan een chemische reactie aangaan met het desinfectiemiddel, waardoor schadelijke reactieproducten kunnen ontstaan en de concentratie, en daarmee de effectiviteit, van de werkzame stof op lokaal niveau kan dalen. - Er kan corrosie van het instrumentarium optreden indien het wordt gesteriliseerd terwijl er nog vuilresten op aanwezig zijn. Corrosie van instrumentarium geeft in tegenstelling tot gladde oppervlakten meer kans op hechting van micro-organismen, minder grondige reiniging en een slechter functioneren. Reiniging kan op diverse manieren: handmatig met water en een schoonmaakmiddel, met behulp van ultrageluid, of in een instrumentenvaatwasmachine. Reiniging van items die besmet zijn met bloed, bloedbevattend materiaal, pus of besmet secreet gebeurt bij voorkeur machinaal, omdat hierbij de risico s op infectie voor het personeel het kleinste zijn.1,2,7 Voor uitvoering reiniging instrumentarium, zie bijlage 9. Achtergronden desinfectie semi-kritisch instrumentarium Desinfectie dient beperkt te blijven tot situaties waarin steriliteit niet vereist is, maar waarin reiniging alléén het besmettingsniveau onvoldoende reduceert, bijvoorbeeld wanneer ergens bloed op is gespat of bij besmetting met materiaal waarin bloed zichtbaar is (semi-kritische items of ruimten). Indien desinfectie noodzakelijk is, verdient thermische desinfectie de voorkeur. Thermische desinfectie geschiedt door middel van water met een temperatuur van 65 tot 100 C of met stoom. Voor items die niet bestand zijn tegen hoge temperaturen, zal voor chemische desinfectie moeten worden gekozen. Zowel thermische desinfectie als chemische desinfectie dient altijd te worden voorafgegaan door reiniging. Desinfecterende middelen voor huishoudelijk gebruik, zoals chloorpreparaten en alcohol 70% die normaal in een winkel kunnen worden aangeschaft, behoeven geen wettelijke toelating en hebben derhalve ook geen wettelijk gebruiksvoorschrift. 1,2 Voor uitvoering desinfectie semi-kritisch instrumentarium, zie bijlage 10. Voor een overzicht van de beschikbare desinfectantia en de geldende wetgeving, zie bijlage 11. 15
455 460 465 470 475 480 Achtergrondinformatie sterilisatie kritisch instrumentarium Steriliteit is vereist voor kritische items zoals instrumenten, katheters, vloeistoffen en dergelijke, die rechtstreeks in contact komen met steriele weefsels of organen. Gezien de hoge eisen die aan een sterilisatieproces worden gesteld, verdient gebruik van disposables de voorkeur. Sterilisatie van niet-disposables kan binnen de huisartsen- en verloskundigenpraktijk in een kleine sterilisator plaatsvinden. Sterilisatie kan ook plaatsvinden op een Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) van een ziekenhuis of in een sterilisatiebedrijf. Met een ziekenhuis of bedrijf moeten dan duidelijke afspraken worden gemaakt betreffende reiniging, desinfectie en verpakking van de materialen na gebruik, om zeker te zijn van een veilig transport. 1,2 Voor uitvoering sterilisatie, zie bijlage 12. Voor uitleg over de verschillende typen sterilisatoren, zie bijlage 13. Aanbevelingen voor het bewaren en transporteren van gebruikt instrumentarium - Zorg dat vuil en schoon instrumentarium in voldoende mate (bouwkundig) van elkaar gescheiden zijn. - Maak, indien het reinigen (en desinfecteren of steriliseren) niet in eigen beheer plaatsvindt, afspraken met degenen die deze werkzaamheden uitvoeren (bijvoorbeeld de centrale sterilisatieafdeling van een ziekenhuis) over de wijze van bewaren van het gebruikte instrumentarium tot het moment van reiniging (en desinfectie of sterilisatie). - Bewaar gebruikte instrumenten, die niet binnen 24 uur worden gereinigd, nat (in een eiwitoplossend bewaarmiddel) in een afsluitbare bak of emmer. - Bewaar gebruikte instrumenten, die binnen 24 uur worden gereinigd, droog in een afsluitbare bak of emmer. - Bij transport van vervuild instrumentarium van het huis van de patiënt terug naar de praktijk wordt een afsluitbare stevige plastic zak of bak geadviseerd. Indien niet disposable, dan wordt deze na gebruik gereinigd en gedesinfecteerd. 1,2 16
5. Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen 485 490 495 500 505 510 515 520 525 530 Aanbevelingen ruimten en meubilair - Zorg voor gladde, goed te reinigen materialen op de vloeren en als meubelbekleding in de praktijk. - Voorzie de behandelkamer van een wasgelegenheid met vloeibare zeep, papieren handdoekjes en een pedaalemmer. - Voorzie de toiletten van vloeibare zeep, papieren handdoeken en een pedaalemmer. Reiniging van ruimten en meubilair Aanbevelingen frequentie van reiniging van ruimten en meubilair - Reinig bij morsen van bloed of lichaamsvloeistoffen direct, of in ieder geval voor de volgende patiënt, en desinfecteer daarna vervolgens met alcohol 70% of met chloor 250 ppm. - Reinig niet-kritische ruimten in elk geval wekelijks en de semi-kritische en kritische ruimten dagelijks. - Reinig werkbladen na ieder spreekuur. - Leeg pedaalemmers en prullenbakken dagelijks. - Reinig personeelstoiletten minimaal wekelijks en openbare toiletten minimaal dagelijks (afhankelijk van intensiteit van het gebruik). Aanbevelingen methode van reiniging van ruimten en meubilair - Reinig zo veel mogelijk droog, tenzij dit niet mogelijk is of als er op oppervlakken, meubilair of voorwerpen bloed of ander lichaamsvocht is gemorst. - Reinig werkbladen nat met een sopje - Verwijder eventuele (organische) vervuiling met bijvoorbeeld een tissue alvorens met nat schoonmaken te starten. - Gebruik voor de dagelijkse reiniging van sanitair een alkalisch reinigingsmiddel. Gebruik voor preventie en verwijdering van kalkaanslag van wasbakken en toiletten een zuur (ontkalkings)middel. - Hanteer als werkvolgorde bij schoonmaken: van schoon naar vuil, bijvoorbeeld eerst de wastafels en het laatst de toiletten. - Bedek de onderzoek-/behandeltafel voor iedere patiënt met een nieuwe disposable beschermlaag. Desinfectie van ruimten en meubilair Aanbevelingen frequentie en methode van desinfectie van ruimten en meubilair - In het algemeen behoeft reiniging niet te worden gevolgd door desinfectie. - Reinig, indien er op oppervlakken, meubilair of voorwerpen bloed of ander lichaamsvocht is gemorst, de verontreinigde plek direct (voor de volgende patiënt) en desinfecteer vervolgens met alcohol 70% of met chloor 250 ppm. - Doseer het desinfectans exact om een goede desinfecterende werking te waarborgen. Hanteer daarnaast de gebruiksvoorschriften op het etiket van het desinfectans. 8 Draag handschoenen bij desinfectie. Desinfecteer grote oppervlakken niet met alcohol vanwege het brandgevaar. Maak chlooroplossingen vlak voor gebruik aan. Bij blootstelling aan de lucht loopt de concentratie actief chloor, en daarmee de desinfecterende werking, namelijk snel terug. Gebruik chlooroplossingen niet in heet water, omdat daarmee chloorgas ontstaat. Laat oppervlakken minimaal 5 minuten vochtig blijven en daarna aan de lucht drogen. Vernieuw de oplossing als deze vuil is. Zorg bij desinfectie met alcohol en chloor voor voldoende ventilatie. Als materiaal niet bestand is tegen het desinfectans: volg instructies van de fabrikant over het te gebruiken middel. 17
535 540 545 550 555 560 565 570 575 580 Achtergrondinformatie reiniging en desinfectie ruimten, meubilair en voorwerpen De ruimten in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk zijn (conform de indeling bij instrumentarium) voor wat betreft het belang van reiniging en desinfectie te onderscheiden in: - niet-kritische (openbare) ruimten, zoals entree, gang, wachtkamer. - semi-kritische ruimten, zoals spreekkamer, onderzoekkamer, verkleedruimte patiënt, toiletten. - kritische ruimten, zoals behandelruimte, laboratorium, keuken, ruimte waar instrumenten worden gereinigd en gedesinfecteerd. In het algemeen geldt dat oppervlakken een gering risico vormen voor de transmissie van microorganismen. In de praktijk kan dan ook doorgaans worden volstaan met reiniging van vloeren, wanden, meubilair, enzovoorts. De eisen die aan desinfectiemiddelen voor dit toepassingsgebied worden gesteld zijn beperkt tot werkzaamheid tegen bacteriën en gisten. 1,2 Voor een overzicht van de beschikbare desinfectantia en de geldende wetgeving, zie bijlage 11. Voor het aanmaken van chlooroplossing, zie bijlage 7. Voor frequentie en methode van huishoudelijke reiniging en desinfectie, zie bijlage 14 en 15. Aanbevelingen onderhoud van het reinigings- en desinfectiemateriaal - Gebruik zoveel mogelijk disposable materialen. - Reinig niet-disposable schoonmaakmateriaal dagelijks en ruim het droog op na de werkzaamheden. - Desinfecteer niet-disposable schoonmaakmateriaal wanneer dit is bevuild met bloed of lichaamsvochten. Maak, indien borstels noodzakelijk zijn, gebruik van kunststof borstels; houten borstels zijn moeilijk te reinigen. Maak borstels na gebruik schoon. Spoel hierna de borstels, droog ze aan de lucht, en berg ze vervolgens droog op. Reinig een borstel die gebruikt is voor de reiniging van iets dat mogelijk besmet is geweest met bloed en/of excreta met bloedbijmenging en desinfecteer vervolgens gedurende minstens 5 minuten met behulp van chloor 250 ppm. Spoel de borstel hierna, laat deze aan de lucht drogen en berg op. Maak emmers na gebruik schoon. Hierna wordt de emmer gespoeld, gedroogd en vervolgens droog opgeborgen. Wanneer een emmer gebruikt is voor de reiniging van iets dat mogelijk besmet is geweest met bloed; desinfecteer de emmer dan na het schoonmaken gedurende minstens 5 minuten met chloor 250 ppm. Spoel moppen na elke gebruiksdag goed uit en berg ze zo op dat ze goed drogen. Gebruik disposable sopdoeken, of gebruik herbruikbare sopdoeken die in de wasmachine worden gewassen. Was kleding, linnengoed en schoonmaakdoeken indien mogelijk op 60 ºC, op een zo lang mogelijk programma, met een poedervormig totaalwasmiddel met bleekmiddel (geen wasverzachter bij microvezeldoekjes). Draai eerst een koud voorwasprogramma als er sprake is van bevuiling met bloed. Gebruik sponzen en zemen alleen voor het schoonmaken van ramen en spiegels. Spoel ze na gebruik uit en berg ze zo op dat ze goed kunnen drogen. Zie er op toe dat de opvangzak van de stofzuiger niet te vol raakt. Reinig de stofzuiger, inclusief het borstelmondstuk, maandelijks. 18
585 590 Aanbevelingen reiniging en desinfectie van voorwerpen of overige uitrusting - Voorwerpen als kinderspeelgoed in de wachtkamer en/of spreekkamer moeten zijn vervaardigd van materiaal dat goed te reinigen en zonodig goed te desinfecteren is. Reinig grondig in warm water met een sopje of in een (vaat)wasmachine. Droog de voorwerpen na reiniging goed met een theedoek, die éénmalig wordt gebruikt. Was de theedoek na gebruik machinaal, bij een temperatuur van ten minste 60 C. - Desinfecteer voorwerpen (kinderspeelgoed), materialen, apparaten en behandelartikelen met alcohol 70% of chloor 250 ppm indien er zichtbaar bloed (of bloedbijmenging) aanwezig is. 19
6. Afvoer van afval 595 600 605 610 615 620 625 Aanbevelingen afvoer van afval - Bewaar gebruikte naalden en andere scherpe voorwerpen in speciaal daarvoor bestemde containers. Voer ze ook in deze containers af. - Volle naaldencontainers worden beschouwd als chemisch afval en mogen dienovereenkomstig niet bij het gewone afval worden aangeboden. Bied de containers aan aan een bevoegde inzamelaar van specifiek ziekenhuisafval. - Bied huishoudelijk afval op de gebruikelijke wijze aan de vuilnisophaaldienst aan. - Verpak met lichaamsvochten verontreinigd materiaal (bijvoorbeeld vuil verband) of een placenta (na een thuisbevalling) in een stevige (of dubbele) plastic zak alvorens deze in de vuilcontainer te deponeren. - Voer placenta's geboren bij poliklinische bevallingen af volgens de regels van het ziekenhuis. Achtergronden afvoer van afval Huisartsen en verloskundigen hebben in de praktijk te maken met afval. Een deel van dit afval merkt het Landelijk afvalbeheerplan (LAP) aan als afval van gezondheidszorg bij mens of dier, ook wel specifiek ziekenhuisafval of medisch afval genoemd. Onder medisch afval verstaan wij afvalstoffen die vrijkomen bij geneeskundige behandeling (zowel organisch (bijvoorbeeld bloed) als anorganisch (bijvoorbeeld injectienaalden)). De overheid stelt eisen op het gebied van hygiëne, opslag en afgifte van risicohoudende medische afvalstoffen. De hulpverlener is verantwoordelijk voor de opslag en de verpakking van de afvalstoffen in zijn praktijk. Het onderscheid tussen medisch en bedrijfsafval is niet altijd duidelijk. De mogelijke besmettingsroute van het afval is daarbij doorslaggevend: de risico s op infectie die de praktijkmedewerkers, patiënten en anderen lopen op het moment dat men het afval verwijdert uit de praktijk. In de regelgeving voor de inzameling van medisch afval staat: het medisch afval moet lek- en drupvrij verpakt zijn, als je het als bedrijfsafval wil afvoeren. Op het moment dat lekkage van afval wel mogelijk is (en dus meer besmettingsgevaar oplevert), moet je het als medisch afval beschouwen dat niet als bedrijfsafval afgevoerd mag worden. Dit extra besmettelijke medisch afval moet afgevoerd worden via inzamelsystemen die aan de wettelijke eisen voor opslag en afvoer van medisch afval voldoen. Daarvoor gelden andere regels ten aanzien van opslag, vervoer en vernietiging die in deze procedure buiten beschouwing worden gelaten. Voor afval dat bij mensen thuis vrijkomt, is de particulier verantwoordelijk (huishoudelijk afval volgens sectorplan 1). Dit betekent dat medisch afval, zoals dat bijvoorbeeld vrijkomt bij een thuisbevalling of miskraam, afgevoerd mag worden met het huisvuil. 9 20
7. Hygiënisch handelen in specifieke situaties in de praktijk 630 635 640 645 650 655 660 665 670 675 680 In dit hoofdstuk geven wij aanbevelingen voor een aantal specifieke situaties of verrichtingen in de huisartsen- en verloskundigenpraktijk. Aanbevelingen infecties bij de hulpverlener Wanneer de zorgverlener zelf een specifieke besmettelijke infectie heeft: - Overweeg om geen patiënten te behandelen. - Vermijd contact met immuungecompromitteerde patiënten. Achtergrondinformatie infecties bij de hulpverlener Wanneer een hulpverlener een infectie heeft, dan kan deze een besmettingsbron zijn voor patiënten en collega s en zonodig maatregelen nemen ten aanzien van infectiepreventie. Bij bepaalde infecties moet de hulpverlener afzien van het zelf behandelen van patiënten en contact vermijden met immuungecompromitteerde patiënten. Voorbeelden van infecties waarbij de hulpverlener een risico-inschatting moet maken, zijn: - furunkel; - panaritium; - aanhoudende diarree (bijvoorbeeld na vakantie); - blaasjes op huid of slijmvliezen; - conjunctivitis; - na opname of werken in een buitenlands ziekenhuis of verpleeghuis (in verband met MRSA); - hepatitis. 1,2 Aanbevelingen MRSA of BRMO - Hanteer bij patiënten die (mogelijk) MRSA- of BRMO-positief zijn de algemeen gebruikelijke hygiënemaatregelen, tenzij er contact is met feces of urine òf de hulpverlener invasieve handelingen verricht. Gebruik in dat geval persoonlijke beschermingsmiddelen zoals bijvoorbeeld handschoenen of beschermende kleding. Achtergrondinformatie MRSA of BRMO Bij patiënten die (mogelijk) MRSA- of BRMO-positief zijn, hoeven in de eerste lijn geen aanvullende maatregelen te worden genomen. Uiteraard gelden wel de algemeen gebruikelijke hygiënemaatregelen, zoals handhygiëne en persoonlijke hygiëne. Alleen in situaties waarbij er contact met feces of urine is òf invasieve handelingen worden verricht, zoals wondverzorging, dan worden aanvullende maatregelen (handschoenen en disposable beschermende kleding) geadviseerd. Zie voor meer informatie de LCI-richtlijn BRMO of WIP-richtlijn BRMO en MRSA voor ziekenhuizen voor gedetailleerde informatie. 10 Aanbevelingen immuun- en vaccinatiestatus - Voer als werkgever een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) uit met betrekking tot de vaccinatiestatus van personeel. Bied indien nodig aanvullende vaccinatie aan. - Vaccineer alle hulpverleners in de huisartsen- en verloskundigepraktijk tegen hepatitis B. Controleer het anti-hbs een maand na de laatste injectie. Achtergrondinformatie immuun- en vaccinatiestatus Elke werkgever moet een risico-inventarisatie en -evaluatie uitvoeren met betrekking tot de vaccinatiestatus van personeel. Dit houdt in dat de werkgever op de hoogte is van de immuunstatus van zijn personeel en indien nodig aanvullende vaccinatie aanbiedt of andere aanvullende maatregelen treft bij uitbraken of (mogelijk) contact met infectieziekten. 11 Iedere huisarts of medewerker behoort vanwege het risico op blootstelling aan bloed, gevaccineerd te zijn tegen hepatitis B. De immunisatie voor hepatitis B moet een maand na de laatste injectie worden gecontroleerd. 21
Voor het specifieke beleid rondom vragen over hepatitis B, zoals over hoe om te gaan met een medewerker die hepatitis B-positief is of een nonresponder op de hepatitis B-vaccinatie, wordt verwezen naar de desbetreffende LCI- en WIP-richtlijnen. 12 685 Zie tevens bijlage 16 over Arbowetgeving en RI&E betreffende immuunstatus personeel. Accidenteel bloedcontact 690 695 700 705 710 715 720 725 730 Aanbevelingen (ter preventie van) accidenteel bloedcontact Organisatorisch: - Maak als instelling afspraken over de verdere afhandeling van een accidenteel bloedcontact, bijvoorbeeld via de ARBO-dienst of via de GGD. Algemene voorzorgsmaatregelen - Gebruik waar van toepassing persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals handschoenen, beschermende kleding, oogbescherming en mondneusmasker. Naalden - Gebruik naalden met een ingebouwd veiligheids- en beschermingsmechanisme tegen scherpe letsels. 13 - Steek een gebruikte naald nooit terug in het hoesje. Doe de naald direct in een speciaal voor dit doel ontworpen container. 13 Buig of breek naalden niet en manipuleer ze ook niet op een andere manier, tenzij de fabrikant aangeeft dat deze handelingen veilig kunnen worden uitgevoerd bij dit product. Dit geldt niet alleen voor naalden die gebruikt zijn om bloed af te nemen, maar ook voor naalden die gebruikt zijn voor intramusculaire of subcutane toediening, bijvoorbeeld de toediening van insuline. Gebruik bij hechten een naaldvoerder en pincet, ter preventie van perforaties. Wees alert bij het bevestigen van de naald in de naaldvoerder. Bloedafname - Draai na bloedafname de naald niet van de houder af, maar doe naald en houder in de daarvoor bestemde container. - Neem bloed (inclusief bloedkweken) af met behulp van een gesloten afnamesysteem, zoals een vacuümsysteem of gebruik een naaldloos transfersysteem. 13,14 - Draag bij bloedafname handschoenen als geen gesloten afnamesysteem beschikbaar is. 14 Handelswijze bij accidenteel bloedcontact - Druk de wond direct goed uit zodat een goede bloeding van de wond ontstaat en spoel vervolgens de wond met kraanwater uit onder een flink stromende kraan of met fysiologisch zout. Desinfecteer hierna de wond met een huiddesinfectans. - Bij besmetting van de slijmvliezen: spoel direct en zo goed mogelijk met kraanwater uit onder een flink stromende kraan of met fysiologisch zout of gebruik indien van toepassing, een oogdouche. Bij besmetting van de mond het spoelsel uitspugen en niet doorslikken. Voor verder te volgen stappen geldt dat in iedere instelling een protocol voorhanden moet zijn waarin duidelijk staat vermeld wat te doen in geval van accidenteel bloedcontact (risico-inschatting, te nemen maatregelen en verdere afspraken over afhandeling van het accident). Dit kan op verschillende manieren zijn geregeld, bijvoorbeeld binnen de instelling via de bedrijfsarts (via de afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu), de afdeling Infectiepreventie, de Arbodienst of via de GGD. Zie voor meer informatie over veilige naaldsystemen tevens bijlage 17. Zie voor de handelswijze bij accidenteel bloedcontact tevens bijlage 18. 22