AANMELDINGSFORMULIER intakegesprek: Leerling gegevens Basis Persoonsgegevens Burger Service Nummer (BSN) Adresgegevens Officiële gegevens moeten gelijk zijn aan GBA gegevens Roepnaam Voornamen Voorvoegsel Achternaam Geslacht Geboortedatum Postcode Straatnaam Huisnummer Gemeente Adres geheim O man O vrouw Telefonische bereikbaarheid Soort Nummer Locatie / Eigenaar Geheim Nood Vast Mobiel Vast Mobiel Vast Mobiel Vast Mobiel Vast Mobiel Vast Mobiel Vast Mobiel E-mail. Ons informatiebulletin De Noten wordt per E-mail verstuurd. E-mail 1 E-mail 2 (E-mailadres wordt nooit aan personen/organisaties buiten de school gegeven.) Door de school in te vullen: Opmerkingen: 1
Leerling gegevens Extra Geboortegegevens Geboorteplaats Geboorteland In Nederland sinds Gezinssituatie Eén ouder gezin Plaats in het gezin (1 is de oudste) 1 2 3 4 5 Naam broer/zus in de andere groep Thuistaal 1 Thuistaal 2 Gezindte/Geloof Voorschoolse historie Naam Type kinderdagverblijf / voorschool / peuterspeelzaal Deelgenomen aan VVE programma Indien JA Programma: Aantal maanden: Leerling gegevens Zorg Verzekeringen Medische informatie Zorgverzekeraar Polisnummer WA verzekering Huisarts / Gezondheidscentrum Telefoonnummer huisarts Medicijngebruik op school Medische info Indicaties en verwijzingen LGF indicatie Indien JA PCL indicatie Indien JA Indicatiedatum: Indicatienummer: Einddatum: Indicatie door: PCL beschikkingsdatum: PCL dossiernummer: WSNS samenwerkingsverband: 2
Leerling gegevens Verzorgers Persoonsgegevens verzorger 1 Adresgegevens verzorger 1 Status verzorger 1 Voornaam Voorletters Voorvoegsel Achternaam Postcode Straatnaam Huisnummer Gemeente Relatie tot leerling Wettige vertegenwoordiger Ontvangt schoolpost Overige gegevens verzorger 1 Persoonsgegevens verzorger 2 Adresgegevens verzorger 2 Status verzorger 2 Geslacht Geboortedatum Geboorteland Dhr. / Mevr. vader / moeder / anders: O man O vrouw Burgerlijke staat gehuwd / ongehuwd / gehuwd geweest / samenwonend / geregistreerd partnerschap Opleiding Beroep Gezindte / Geloof Voornaam Voorletters Voorvoegsel Achternaam Postcode Straatnaam Huisnummer Gemeente Relatie tot leerling Wettige vertegenwoordiger Ontvangt schoolpost Dhr. / Mevr. vader / moeder / anders: 3
Overige gegevens verzorger 2 Geslacht Geboortedatum Geboorteland O man O vrouw Burgerlijke staat gehuwd / ongehuwd / gehuwd geweest / samenwonend / geregistreerd partnerschap Opleiding Beroep Gezindte / Geloof Leerling gegevens Inschrijving inschrijving / 1 e schooldag In groep Vorige basisschool Uit groep Naam: Plaats: Is uw kind blijven zitten? N / J in groep: Heeft uw kind een groep overgeslagen? N / J groep: Is er een zorgtraject gestart of wil de huidige school dit starten? N / J reden: Adres: Telefoon: Ouderverklaring Verzorger/voogd 1 Opleiding gevolgd in Nederland O Opleiding gevolgd in het buitenland O -Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan dient u bijlage 1 in te vullen. -Heeft u een opleiding gevolgd in buitenland dan dient u een formulier ouderverklaring bij de administratie van school op te vragen. Ouderverklaring Verzorger/voogd 2 Opleiding gevolgd in Nederland O Opleiding gevolgd in het buitenland O -Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan dient u bijlage 1 in te vullen. -Heeft u een opleiding gevolgd in buitenland dan dient u een formulier ouderverklaring bij de administratie van school op te vragen. 4
Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling Leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: Voornamen: Geboortedatum: Ο m / Ο v Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling Bent u de enige ouder? Ο ja / Ο nee (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) eerste schooldag leerling Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (Indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder Geboortedatum ouder/verzorger Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie Ο 1 - (speciaal) onderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk Ο 2 - praktijkonderwijs / LWOO - Vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: Lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool. - Niet meer dan 2 afgronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo. Ο 3 - Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet Onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in het bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8:30 uur tot 12:00 uur en van 13:00 uur tot 17:00 uur via telefoonnummer: 079-323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger 5
Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (Indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder Geboortedatum ouder/verzorger Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie Ο 1 - (speciaal) onderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk Ο 2 - praktijkonderwijs / LWOO - Vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: Lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool. - Niet meer dan 2 afgronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo. Ο 3 - Meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet Onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in het bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8:30 uur tot 12:00 uur en van 13:00 uur tot 17:00 uur via telefoonnummer: 079-323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger 6
Ondertekening Ondergetekende verklaart dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Ouder / verzorger / voogd 1 Ouder / verzorger / voogd 2 Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. In te vullen door de school Leerling-gewicht Paraaf directie 7