Mei 2010
Werking OAC preparaten: Anticonceptief effect voornamelijk door progestagene component Oestrogenen dienen vooral voor endometriumstabilisatie Progestativa en Oestrogenen tezamen geven suppressie van de FSH en LH afgifte uit de hypofyse
Als behandeling van hevig menstrueel bloedverlies Suppressie FSH en LH Suppressie van follikel vorming Oestrogeen daling Dun endometrium Minder bloedverlies
De orale anticonceptie pil combinatiepreparaat oestrogene component: ethinyloestradiol = EE behalve : E2V en 17ß estradiol progestagene component: 19-nortestosteronderivaten behalve: cyproteronacetaat drospirenon
Oestrogenen in de pil Tot 2008: 17α- ethinyloestradiol ( EE) 2009: 17 β-estradiolvaleraat (EV) dit wordt in de lever snel omgezet naar natuurlijke E2. ( Qlaira ) 2012: 17 β-estradiol (E2) ( Zoely )
Progestativa of progestagenen farmacokinetiek progestageen halfwaardetijd o.a. in norethisteron 8 uur Modicon lynestrenol 8-12 uur Ministat levonorgestrel 10-13 uur M30 gestodene 15 uur Femodeen norgestimaat 16-17uur Cilest desogestrel 24 uur Marvelon drospirenon 30 uur Yasmin
Gouden regels: Elke moderne monofasische AC-pil heeft een min of meer sterk progestatief overwicht op het endometrium Verstoorde opbouw van het endometrium door dominantie progestativa vanaf eerste pil van de pilstrip Hoe minder oestrogenen, hoe vaker doorbraakbloedingen Hoe sterker en langerwerkend het progestativum, hoe meer pilatrofie
Jonge vrouwen ( laag FSH): voorkeur voor pil met < 30 microg EE. Oudere vrouwen ( hoog FSH): voorkeur voor pil met 30 microg. EE Dikke vrouwen : geen voorkeur voor zwardere pil.
Doorbraakbloedingen op OAC zonder organische oorzaak eerste pilstrips: adaptatie-effect roken chlamydia begin: onvoldoende suppressie follikelgroei later: pilatrofie
Doorbraakbloedingen door onvoldoende ovariële suppressie: follikelrijping in stopweek functionele cystes in ovaria ovulaties en doorbraakbloedingen tijdens pilstrip geen beeld pilatrofie plus cervicale mucus cave: innametrouw..zwangerschap! Therapie: Pil met meer sterkere progestativa kortere stopweek (4-5 dagen) stopweek overslaan
sterkere progestagenen Lynestrenol ( Ministat) Norethisteron ( Modicon) Norgestimaat ( cilest) Drospirenon ( Yasmin/Jaz) Levonorgestrel ( Microgynon ) Gestodeen ( Femodeen/Minulet) Desogestrel ( Mercilon/Marvelon) Cyproteronacetaat (Diane)
Doorbraakbloeding door atrofie pilatrofie ontstaat door een te sterk progestageen overwicht in de pil: vaginale droogheid -glazig rood aspect -dyspareunie/droog fluorklachten -lobbig/korrelig portio rood-livide gestuwd - cervicitis beeld -uitstrijk bloedt snel -geen mucus echo endometrium -streepvormig dun echo ovaria -inactief
Therapie doorbraakbloedingen door pilatrofie: géén pil met meer of sterkere progestagenen maar... een minder sterk progestagene pil of extra oestrogenen bijgeven - Oestradioltabletten (Progynova ) 2x2 mg in stopweek - Vóór de nieuwe pilstrip na stopweek van max 6 dagen eerst 50 γ EE (Lynoral ) gedurende 7 dgn of even stoppen ( 2 maanden)
zwakkere progestagenen hogere oestrogenen lynestrenol norethisteron norgestimaat drospirenon levonorgestrel gestodeen desogestrel cyproteronacetaat ethinylestradiol 50 µg 37.5 µg 35 µg 30 µg 20 µg
Dus. Bij doorbraakbloeding zonder atrofie (of in de 2 e helft van de cyclus) : een pil nemen met sterkere progestativa Bij doorbraakbloeding met atrofie ( of in zowel de 1 e als de 2 e helft van de cyclus): een pil nemen met minder sterkere progestativa of meer oestrogeen
OAC 2014
Uitblijvende onttrekkingsbloedingen op OAC hypomenorroe/amenorroe pilatrofie bij 1 tot 5% gebruiksters angst voor zwangerschap Beleid: uitleg en geruststelling pil met minder progestageen
sterkere progestagenen lagere oestrogenen lynestrenol norethisteron norgestimaat drospirenon levonorgestrel gestodeen desogestrel cyproteronacetaat ethinylestradiol in pil lager: 50 µg 37.5 µg 35 µg 30 µg 20 µg
Margaret Sanger (NY 1879) 1917: Samenwerking met Catharine Dexter McCormick ( bioloog + geldschieter) 1930: Birth control clinics in USA 1951: ontmoeting met Gregory Pincus ( Harvard) 1952: samenwerking tussen Pincus en John Rock
De eerste pil Progestageen only : Norethynodrel Norethynodrel bleek verontreinigd met ostrogeen hormoon Mestranol. Na zuivering kreeg vrouwen doorbraakbloedingen. Besloten daarom om oestrogeen bewust toe te voegen in de pil.
Historie OAC Waarom is de pil een combinatiepreparaat? 1956 Puerto Rico pro gestageen ongezuiverd progestageen gezuiverd Pincus oestrogeen weer toegevoegd 1960 Pincus pil van dag 5 t/m 26 21/7 REGIEM Rock
Anticonceptieve werking Progestativa impermeabel cervixslijm blokkering LH piek follikelrijping, 94% ovulatieremmer niet hypo-oestrogeen endometriumatrofie doorbraakbloedingen
Ontwikkelingen OAC 70-er jaren: Veneuse tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene component van de pil.ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen (2 e generatie)
EE Verworven Activated Protein-C (APC) Gevoeligheid voor stolling remmende werking van APC Toename activiteit van fibrinogeen, prothrombine en Factor VIII Thrombose Wikler et al 1998
Ontwikkelingen OAC 80-er jaren: Arteriële risico s te relateren aan de progestagene component van de pil. Ontwikkeling driefasenpil Ontwikkeling nieuwe generatie schonere progestativa 3 e generatie OAC
Chronologie van ontwikkeling Eerstegeneratiepil 35-50 microg EE en levonorgestrel of lynestrenol Tweedegeneratiepil 20-50 microg EE en levonorgestrel of norgestimaat Derdegeneratiepil 15-50 microg EE en desogestrel, gestodeen nieuwe generatiepil: 30 microg. EE en drosperinon
Diepe veneuze trombose bij OAC-gebruik Normale incidentie DVT: 5 per 100.000 Eerste jaar pilgebruik: 50 per 100.000 Daarna 15 per 100.000 Vooral gerelateerd aan oestrogene component De rol van progestagenen is nog onduidelijk 3 e generatiepillen 1,5 tot 2 maal grotere kans door ander progestageen.
OAC en factor V leiden Prevalentie 5% Normale kans op DVT: 5 op 100.000 Kans op DVT bij pilgebruik: 50 op 100.000 Kans op DVT bij factor V leiden: 60 op 100.000 Kans op DVT bij pilgebruik en factor V Leiden: 300 op 100.000 OAC kan worden gebruikt onder strike medische controle.
2013
..met minder androgene bijwerkingen: testosteron 19-nortestosteron norethisteron lynestrenol levonorgestrel gestoden desogestrel drospirenon cyproteronacetaat
Wat te doen bij het vergeten van de pil? ( > 12 uur geleden had ingenomen moeten worden) 1 e week Alsnog innemen, 7 dagen barrièremiddel <2 dagen vóór het vergeten seksueel contact à PCA 2 e week Alsnog innemen, strip afmaken, geen zw. risico 3 e week: geen risico indien strip afmaken en zonder stopweek doorgaan Pil niet innemen en stopweek beginnen: na maximaal 7 dagen weer beginnen
..met minder androgene bijwerkingen: testosteron 19-nortestosteron norethisteron lynestrenol levonorgestrel gestoden desogestrel drospirenon cyproteronacetaat
Progestageen-alleen anticonceptie Wijze van toediening: POP- pil: Cerazette 1 tablet per dag Prikpil: Depo-Provera 150 : Sayana 104 mg 1 injectie per 12 weken Implantaat: Implanon 1 x per 3 jaar Hormoonhoudend IUD: Mirena 1 x per 5 jaar
Gouden regels Het endometrium reageert alleen op hormonen als het hormoonreceptoren bevat. Receptoren in het endometrium, zowel voor oestrogenen als voor progestativa, worden alléén aangelegd in aanwezigheid van (voldoende) oestrogenen. Zonder priming van het endo- metrium door oestrogenen werken progestativa niet!
Ontwikkelingen OAC 70-er jaren: tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene component van de pil.ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen (2 e generatie)
Werking van de combinatiepil ovulatieremmer (94%)