Vaginitis Steven Vervaeke
Genitale stalen Vrouwen: Cervicitis Vulvovaginitis Urethritis Bacteriële vaginose Salpingitis (PID) Endometritis Ulcera
Normale vaginale flora Lactobacillen Corynebacterium spp. Gardnerella vaginalis Coagulase negatieve staphylokokken Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Enterococcus spp. Escherichia coli Anaeroben Gisten
Microbiologie van de vagina 10 9 CFU/gram secretie Talrijke species Zure ph H 2 O 2 C 3 H 6 O 3 Ecosysteem afhankelijk van Leeftijd, menstruele cyclus, sexuele activiteit, contraceptiemethode, Zwangerschap, aanwezigheid van vreemd materiaal, gebruik van AB, hygiënische produkten
Lactobacillen Predominante bacterie in de vaginale tractus Regulator van de normale vaginale flora Inhibitie van de adhesie van bacteriën op PLEP s. Melkzuurproductie ph wordt tussen 3,8 en 4,5 gehouden H 2 O 2 -productie Inhibitie bacteriegroei Vernietigt HIV (in vitro) Oestrogeen PLEP-productie van glycogeen glucose substraat voor de lactobacillen bevordering lactobacillenkolonisatie
VAGINITIS Definitie: verstoring van de normale vaginale microbiële flora Is al dan niet infectieus Frequent gynaecologisch probleem Eén van de belangrijkste redens voor doktersbezoek door vrouwen Klachtenpakket: jeuk, toegenomen vaginaal verlies Moeilijke diagnostiek en therapie Aspecifieke symptomen Laboratoriumconfirmatie is absolute noodzaak Empirische therapie
VAGINITIS Types: Bacteriële vaginose Vulvovaginale candidiasis Trichomoniasis Atrofische vaginitis Niet infectieuze vaginitis
Bacteriële vaginose Meest frequente oorzaak van acute vaginitis 15 tot 50% van de vaginitis gevallen Is een verschuiving van de normale, door lactobacillen gedomineerde, vaginale flora naar een gemengde flora Mycoplasmata Gardnerella vaginalis Anaeroben (peptostreptococcus, Prevotella, Mobiluncus spp.) CAVE: vaginale culturen zijn niet (steeds) in staat om deze complexe vaginale flora aan te tonen!
Bacteriële vaginose Risicofactoren: Meer dan 1 sexuele partner Verschillende sexuele partners gehad binnen de maand voor optreden klachten Lesbische relaties (Regelmatige) vaginale douches Gedaald aantal H 2 O 2 -producerende lactobacillen Sociale factoren
Bacteriële vaginose Toegenomen risico op: Endometritis Spontane abortus Infectie na hysterectomie PID Preterme arbeid en bevalling Chorioamnionitis Mislukken in vitro fertilisatie
Vulvovaginale candidiasis 15 tot 30% van de vaginitis-gevallen 75% van alle vrouwen 50% recidiveert Meest frequente veroorzaker: C. albicans Risicofactoren: Zwangerschap Nullipariteit Gebruik van spermiciden Jonge leeftijd (15-19 jarigen) Gebruik van breedspectrum antibiotica C. albicans: Asymptomatisch commensaal versus symptomatisch infectieus Argumenten pro infectieus : aanwezigheid van PMN grote aantallen gistcellen
Trichomoniasis 5 tot 50% van de vaginitisgevallen T. vaginalis: Intracellulaire parasiet Meest voorkomende SOA Risicofactoren: Wisselende sexuele partners Frequent sexueel contact (>2x/week) Andere SOA Toegenomen risico op (hoge) infecties van de genitale tractus (cfr bacteriële vaginose)
Atrofische vaginitis Droogheid en inflammatie van de vagina tgv dunner worden van het epitheel als gevolg van oestrogeendeficiëntie. Is géén normaal verouderingsproces. Diagnostiek: Klinisch onderzoek en klachtenpatroon Vaginale ph is de belangrijkste test! Microscopisch onderzoek: Verminderd aantal PLEP Verdwijnen van de lactobacillendominantie ten voordele van een mix van gramnegatieve staven en grampositieve kokken Grote aantallen PMN kunnen aanwezig zijn
Vaginitis: diagnostiek Symptomen en tekens: TEKSTBOEK Bacteriële vaginose: Dun, wit-grijs, visgeurig verlies Vulvovaginale candidiasis: Dik, wit, klonterig, geurloos verlies Trichomoniasis: Overvloedig geel verlies, soms vieze geur PRAKTIJK: Allemaal onbetrouwbare parameters
Vaginitis: diagnostiek Microscopisch onderzoek van het vaginaal vocht is hoeksteen van de diagnostiek!
Aandoening ph Gramkleuring Amine geur Cultuur Normaal 4-4,5 Lange GPS afwezig geen Atrofische vaginitis > 6 minder GPS, meer GNS afwezig geen Bacteriële vaginose > 4,5 Clue cells aanwezig geen Candidiasis 4-4,5 Pseudomycelium of budding afwezig gistcultuur Trichomoniasis 5-6 Geflagelleerde parasieten meestal aanwezig Trichomonas cultuur
Vaginitis: diagnostiek BACTERIELE VAGINOSE: 20% of meer clue cells Gewijzigde flora: Weinig of geen lactobacillen Pleiomorfe, gramvariabele bacteriën, kokken,
Vaginitis: diagnostiek VULVOVAGINALE CANDIDIASIS Aanwezigheid van pseudomycelium
Vaginitis: diagnostiek TRICHOMONIASIS Aanwezigheid van beweeglijke trichomonas op rechtstreeks onderzoek Gestegen aantal neutrofielen
Vaginale wissers: FLOW CHART Steeds Gramkleuring (relatief) aantal PLEP (relatief) aantal PMN Kunnen worden gezien bij bacteriële vaginose, candidiasis en bij de normale flora. Steeds relatief minder dan # PLEP Kunnen massief zijn bij Trichomoniasis en bij atrofische vaginitis Kunnen ook wijzen op infectie: reminder op rapport? Beschrijving van de microbiële flora Steeds Candida-plaat inzetten Inzetten van verdere microbiologische work-up enkel op specifieke vraag en motivatie van de aanvrager!
Vaginale cultuur Op specifieke vraag van de aanvrager In te zetten bodems: CHOC Thayer-Martin BP McConkey NAC Candida-plaat
Aflezen cultuur Correleer groei steeds met gramkleuring Volgende kiemen steeds identificeren: S. pyogenes S. agalactiae Listeria monocytogenes N. gonorrhoeae Candida spp.
Aflezen cultuur Volgende kiemen enkel identificeren indien reincultuur of massieve groei: Haemophilus spp. GNS: Enterobacteriaceae nooit rapporteren!! Pseudomonas spp. en andere NF S. aureus S. pneumoniae N. meningitidis G. vaginalis
Aflezen cultuur Antibiogram uitvoeren enkel indien significante hoeveelheden bacteriën aanwezig zijn of op klinische indicatie. Bij normale vaginale flora: Normale genitale flora Gevonden bacteriën NIET oplijsten! Bij specifieke vraag naar een specifiek pathogeen: Geen geïsoleerd.