Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 30 Centraal veneuze infusie Centraal veneuze infusie wordt meestal toegepast voor de toediening van grote hoeveelheden vocht en voor het meten van centraal veneuze druk. Daarnaast worden Centraal Veneuze katheters (CVK) ook gebruikt voor het toedienen van infusievloeistof waaraan geneesmiddelen zijn toegevoegd die bij toediening via een perifeer infuus een zeer grote kans op aderontsteking (flebitis) geven of waarvan langdurige toediening noodzakelijk is. De katheter wordt ook gebruikt voor toediening bloed en bloedproducten en voeding. Soms wordt een CVK ingebracht bij cliënten bij wie het technisch niet mogelijk is een perifeer infuus in te brengen. Plaats en wijze van inbrengen katheter Voor het toedienen van vocht en/of medicatie intraveneus kunnen Centrale Veneuze Katheters (CVK) ( centrale lijnen ) gebruikt worden. Er bestaan getunnelde en ongetunnelde varianten. Getunnelde CVK s worden voordat ze in het bloedvat komen eerst (minimaal 5 cm) onder de huid door geschoven. De katheter wordt geplaatst in een groot bloedvat. De CVK wordt bijvoorbeeld via de halsader (vena jugularis) of de sleutelbeen ader (vena subclavia) in de bovenste holle ader (vena cava superior) geschoven. Het voordeel hiervan is dat het bloedvat minder snel geïrriteerd raakt door de infuusvloeistoffen. De frequentie van kathetergerelateerde bloedbaaninfecties is gelijk bij getunnelde en nietgetunnelde subclaviakatheters, voor gebruik bij korte duur. De frequentie van kathetergerelateerde bloedbaaninfectie is lager bij getunnelde dan bij niet-getunnelde jugulariskatheters. Centraal veneuze katheters voor gebruik van langer dan één maand worden dan ook meestal getunneld. Na het inbrengen kan door middel van doorlichting of thoraxfoto worden vastgesteld of de centraal veneuze katheter goed ligt. Soorten centraal veneuze katheters Katheters voor kort en voor langdurig gebruik Centraal veneuze katheters kunnenvoor kort- of langdurig gebruik in gebracht worden, er zijn: kortetermijnkatheters, zoals: niet getunnelde sleutelbeenader (subclavia) katheter; niet getunnelde halsader (jugularis) katheter; middenlange- of langetermijn (ongeveer 3 weken tot 6 maanden): Centraal veneuze infusie: 1 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 31 niet-getunnelde PIC-Catheter 1 (zie document: PIC-Catheter); langetermijnkatheters (langer dan 6 maanden) zijn voorzien van een subcutaan manchet ( cuff ) van dacron en worden getunneld onder de huid ingebracht. De cuff hecht zich vast in de huid en beperkt het binnendringen van bacteriën. Voorbeelden van langetermijnkatheters: getunnelde Hickmankatheter (ingebracht in subclavia), Groshong, Broviac en Raaf. De Hickman-, Broviac- en Raaf-katheters hebben een open kathetertip. De Gronshongkatheter heeft een gesloten tip met een klepje aan de zijkant dat voorkomt dat er bloed terugloopt in de katheter 2. Multilumenkatheters Multilumenkatheters zijn katheters met een dubbel-, drie- of viervoudig lumen. De proximale openingen van de lumina zijn gescheiden en gemarkeerd. De lumina eindigen op enige centimeters van elkaar aan het distale uiteinde van de katheter. De keuze voor het aantal lumina hangt onder andere af van welke medicatie toegediend moet worden, volume van de toe te dienen vloeistoffen en verenigbaarheid van de toe te dienen geneesmiddelen 3. Het gebruik van multilumenkatheters dient zo veel mogelijk te worden beperkt. Bij multilumenkatheters bestaat een grote kans op infectie. Dit wordt veroorzaakt door het uitgebreide aantal manipulaties die toepassing van deze katheter met zich meebrengt. Wanneer een multilumenkatheter toch noodzakelijk is, dient er naar te worden gestreefd zo min mogelijk met de katheter te manipuleren, geen bloed via de lijn af te nemen, de duur van katheterisatie zo kort mogelijk te houden en de katheter te verwijderen wanneer een of meerdere van de openingen niet goed doorgankelijk is of lekt. Wanneer de indicatie voor het gebruik van een multilumenkatheter vervallen is, dient deze zo snel mogelijk te worden verwijderd. Zo nodig wordt de katheter vervangen door een enkellumenkatheter. Hickmankatheter De Hickmankatheter 4 is een merknaam voor een specifiek type centraal veneuze katheter. Het is een voorbeeld van een getunnelde centraal veneuze katheter. De siliconen Hickmankatheter is een ongeveer 70 centimeter lang en heeft één of meerdere lumen. De katheter ligt in een groot bloedvat net onder het sleutelbeen en net boven de long. De hoeveelheid en snelheid van de toe te dienen vloeistof kan geregeld worden door middel van een infuuspomp. Bij het bepalen van de plaats waar de katheter uit het lichaam komt wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met: plaats van de schouderbandjes van de BH; plaats van de autogordel; bereikbaarheid van de insteekplaats, in verband met de verzorging van de katheter; de zichtbaarheid: de insteekplaats zit onder de kleding en is voor anderen niet zichtbaar. Het is mogelijk dat de katheter zich op langere termijn spontaan verplaatst. Pijn in nek, arm of tussen de schouderbladen tijdens de inloop van vloeistoffen kan hierop wijzen. Als de katheter zich buiten het bloedvat bevindt, moet deze verwijderd worden. Raadpleeg hierover de arts. Gebruik Centraal veneuze katheter Controle 1 2 PICC = Peripheral Inserted Central Catheter. Aurora Health Care System manual, blz15, 2007, www.aurorahealthcare.org, ingezien jan 2012 (externe link). 3 Handelingsprotocol CVK in de thuissituatie, Erasmus MC, 2010. 4 Hickmankatheter, patiënteninformatie, UMCN; september 2009. Centraal veneuze infusie: 2 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 32 Bij het in gebruik nemen van een centraal veneuze katheter dient van te voren gecontroleerd te worden of de doorgang voldoende is en of de tip van de katheter op de juiste plek ligt. Als doorspuiten wel mogelijk is, maar bloed opzuigen niet lukt, moeten extra controles worden uitgevoerd zoals: hevelen (de infuuszak even lager houden dan de tiplocatie tot het bloed verschijnt in de katheter). Soms is de juiste locatie echter alleen door middel van een röntgenfoto met contrast vast te stellen. Bloed toedienen en afnemen via de centraal veneuze katheter Om het aantal handelingen aan de centrale katheter zo klein mogelijk te houden, wordt aangeraden bloed of bloedproducten toe te dienen via een perifere veneuze katheter. Bloedafname geschiedt bij voorkeur door middel van een venapunctie. Intraveneuze voeding Het toedienen van parenterale voeding is één van de belangrijkste indicaties voor het inbrengen van een centrale veneuze katheter. De bezwaren die gelden voor het toedienen van parenterale voeding via een perifeer infuus gelden hier in veel mindere mate. Vanzelfsprekend gelden wel dezelfde adviezen betreffende de bereiding van infuusvloeistoffen. Via het infuussysteem waarmee voeding wordt gegeven worden bij voorkeur geen medicamenten of bloed of bloedproducten toegediend omdat interacties tussen de verschillende producten kunnen optreden. Infuusfilters Bij CVK is het gebruik van een infuusfilter ter preventie van flebitis niet nodig. De chemische prikkels die bij perifere infusen flebitis kunnen veroorzaken zijn in de grote vaten niet aanwezig. Het nut van deze filters voor de preventie van infecties staat niet vast. Complicaties bij centraal veneuze infusie Bij het gebruik van een centraal veneuze katheter moet men vooral bedacht zijn op de volgende complicaties. Infectie Micro-organismen kunnen relatief gemakkelijk via de buiten- of binnenkant van de katheter in de bloedbaan terecht komen. Ter preventie van infectie dient bij alle handelingen waarbij de katheter geopend wordt, streng aseptisch gewerkt te worden. De insteekplaats van de katheter wordt afgeplakt met een infuuspleister/infuusfolie. De insteekplaats wordt dagelijks gecontroleerd door de infuuspleister heen. Luchtembolie Doordat in de grote lichaamsvenen een onderdruk ten opzichte van de omgeving heerst, bestaat het gevaar dat lucht wordt aangezogen via een openstaande of beschadigde centraal veneuze katheter. De meeste centraal veneuze katheters zijn voorzien van een afsluitklemmetje of open-dichtschuifje; wanneer dit ontbreekt, is het raadzaam een driewegkraantje op de katheter aan te sluiten, waarmee deze kan worden afgesloten. Een beschadigde katheter moet direct worden afgeklemd tussen de beschadigde plek en de insteekplaats en mag niet meer worden gebruikt. Verstopping Om verstopping te voorkomen van een niet in gebruik zijnde infuuslumen, wordt deze gevuld met heparine (heparineslot) of gespoeld met steriel fysiologisch zout (flushen). Inspectie en verzorging van de insteekplaats Dagelijkse inspectie van de insteekplaats op roodheid, oedeem, pijn, lekkage of bloedingen is noodzakelijk. Centraal veneuze infusie: 3 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 33 Indien de insteekplaats is afgeplakt met ondoorzichtig steriel gaas (heeft niet de voorkeur) kan inspectie van de wond plaatsvinden met de wissel van het gaas. Dit dient dagelijks te gebeuren. Indien transparante wondfolie gebruikt wordt, is directe visuele inspectie mogelijk zonder de folie te verwijderen. Zodra de folie loslaat, dient het direct te worden vervangen. Als afdekmateriaal heeft transparante wondfolie de voorkeur boven andere afplakmaterialen. Desinfecteer koppelingen en bijspuitpunten aan de infuuskatheter met alcohol 70% voorafgaand aan het uitvoeren van handelingen hieraan; hanteer een contacttijd van ten minste 30 seconden, laat de alcohol eerst volledig aan de lucht drogen. Bij de verzorging van de insteekplaats van centrale lijnen dienen steriele handschoenen te worden gedragen (alternatief is no touch-methode). Na verwijdering van het oude verband worden de huid en de infuusonderdelen die onder het verband zaten gedesinfecteerd met 0,5% chloorhexidine in alcohol 70%. Wanneer het desinfectans opgedroogd is wordt een nieuw verband aangebracht. De cliënt mag niet in bad. Wel mag worden gedoucht, mits de insteekplaats waterdicht is afgeplakt. Duur verblijf van de centraal veneuze katheter Recente onderzoeken geven aan dat er een lineair verband bestaat tussen het risico op kathetersepsis en het aantal dagen dat de katheter in gebruik is. Echter onderzoeken die routinematige vervanging (na een bepaalde periode) of vervanging van de katheter op indicatie vergelijken laten geen verschil zien in het aantal kathetergerelateerde bloedbaaninfecties. Een centraal veneuze katheter kan onder scherpe controle (dagelijkse inspectie van de insteekopening) in gebruik blijven, zolang er een indicatie voor het gebruik bestaat. Langetermijn veneuze katheters (met dacron cuff ) kunnen lang in situ blijven omdat de kans op infectie gering is. De insteekplaats dient dagelijks gecontroleerd te worden op locale ontstekingsverschijnselen. Op het moment dat zich tekenen voordoen van kathetergebonden sepsis wordt de katheter direct verwijderd. Bij het verwijderen van de katheter worden (niet-steriele) handschoenen gedragen. Vervanging infuusslang De richtlijn voor het vervangen van het infuusslang bij een CVK is gelijk als bij een perifeer infuus: Wanneer er geen bloed, bloedproducten of lipiden (voeding) worden toegediend kan de gebruikte infuusslang tot maximaal 96 uur blijven zitten. Infuusslangen die gebruikt worden voor toediening van bloed, bloedproducten en lipiden dienen iedere 24 uur te worden vervangen door nieuwe infuusslangen. De aansluiting tussen katheter (of verbindingsslang) en de infuusslang ( hub ) wordt bij vervanging van de infuusslang eerst gedesinfecteerd met alcohol 70%. Voorkom dat de gedesinfecteerde aansluiting alsnog wordt gecontamineerd. Draag steriele handschoenen of hanteer de no touch-methode. Op de infuusslang kan een verbindingsslangetje geplaatst worden. Hiermee is het mogelijk om de infuusslang te vervangen, terwijl de transparante wondfolie blijft zitten. Het verbindingsslangetje wordt vervangen bij verwisseling van de transparante wondfolie. Centraal veneuze infusie: 4 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Infuusbehandeling 34 Verwijderen centraal veneuze katheter Bij het verwijderen van de centraal veneuze katheter worden handschoenen gedragen. NB: De getunnelde centraal veneuze katheter wordt altijd in het ziekenhuis verwijderd. Niet getunnelde centraal veneuze katheters worden ook in de thuissituatie verwijderd. Vraag voordat je de katheter verwijderd altijd aan de cliënt of deze bloedverdunnende middelen gebruikt of mogelijk problemen heeft met de bloedstoling (bv. weinig bloedplaatjes). Overleg wanneer een van beide het geval is eerst met de arts. Complicaties bij het verwijderen van een niet getunnelde centraal veneuze katheter Bij het verwijderen van de niet getunnelde centraal veneuze katheter moet men bedacht zijn op de volgende risico s. Nabloeding Na het verwijderen heel even laten bloeden om een evt. ontstaan stolsel mee te nemen 1. Vervolgens moet direct (ongeveer 10 minuten) stevig afgedrukt worden totdat het bloeden gestopt is. De duur van het nabloeden is mede afhankelijk van de tijd dat een katheter in de ader heeft gezeten en van de stollingstoestand. Het kan zijn dat er zich een laagje fibrine om de katheter heeft gevormd waardoor er als het ware een tunneltje naar buiten is ontstaan. Stopt het bloeden niet, waarschuw dan een arts. Luchtembolie Tijdens het verwijderen kan een luchtembolie ontstaan. De kans op aanzuigen van lucht vermindert als de centraal veneuze katheter verwijderd wordt tijdens expiratie (uitademing); laat de cliënt eerst inademen, dan de adem even vasthouden, bij de uitademening wordt de kathetere in n vloeiende beweging verwijderd. Het is van belang de cliënt plat op de rug of in Trendelenburg (hoofdeinde omlaag) te laten liggen gedurende de handeling. Dit om te voorkomen dat een eventuele luchtembolie zich verplaatst naar de hersenen. Bij een luchtembolie wordt de cliënt benauwd; de ernst van de benauwdheid hangt af van de ernst van de embolie. Waarschuw direct een arts. Er blijft een rest van de katheter achter in het lichaam Vooral bij een subclavia katheter die langer gebruikt is, bestaat de kans dat de katheter beschadigd is door afklemming van de katheter tussen de eerste rib en het sleutelbeen (het zogenaamde pinch off-syndroom). Het is van belang te controleren of de katheter volledig verwijderd is. Wanneer een stuk katheter is achtergebleven, dient de rest operatief verwijderd te worden. Er wordt weerstand gevoeld Dit wordt mogelijk door een vaatspasme veroorzaakt. De kans hierop is bij een PICC wat groter omdat het vat dunner is. Wacht ongeveer 15 minuten, zorg voor een rustige omgeving en voeg eventueel warmte toe, bijvoorbeeld met warme doeken; probeer het dan opnieuw. Lukt het nog niet, raadpleeg dan een arts. Bronnen Janssens, Delmote et al., Het gebruik van perifeer ingebrachte CVK s voor pilot study, Tijdschrift voor Geneeskunde 2009. Werkgroep Infectie Preventie, Flebitis en bloedbaaninfecties door intraveneuze infuuskatheters, april 2010 (revisie april 2015); www.wip.nl, gezien jan 2012 (externe link). 1 Protocol AMC, verwijderen ongetunnelde CVK, mei 2010 (gezien jan 2012). Centraal veneuze infusie: 5 (van 5)