Capita selecta Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie. XI. Stomata en stomachirurgie j.h.c.kuijpers Tussen de verschillende holle delen van het maag-darmstelsel kunnen door ontstekingen, traumata of tumorgroei abnormale verbindingen ontstaan. Deze zijn bekleed met granulatieweefsel, waardoor sprake is van fistels. Zo kan door een colon-transversumcarcinoom een gastrocolische fistel ontstaan, kan een galblaassteen een cholecystoduodenale fistel veroorzaken en kan bij de ziekte van Crohn een enterocutane fistel gevormd worden. Bernhoven Ziekenhuis, locatie Veghel, afd. Chirurgie, Postbus 10.000, 5460 DA Veghel. Dr.J.H.C.Kuijpers, chirurg. Zie ook het artikel op bl. 1149. samenvatting Stomata zijn een onmisbaar onderdeel van maag-darmchirurgie. Indicaties zijn ontlasting van een distaal gelegen ziek darmsegment, vermijding van een anastomose bij intra-abdominale sepsis en fecale incontinentie. Stomaverpleegkundige zorg in de pre- en postoperatieve fase is essentieel voor acceptatie. Complicaties na het aanleggen van een stoma, zoals dermatitis, retractie, prolaps, stenose en parastomale hernia, treden op in 30-60% van de gevallen. Bij ongeveer 30% van de stomadragers is in 10 jaar een chirurgische reïnterventie nodig. Ter ontlasting van een lage naad verdient het aanleggen van een dubbelloopsileostoma de voorkeur boven een transversostoma. Alvorens tot het sluiten van een tijdelijk stoma over te gaan, is het verstandig te wachten tot tenminste 8 weken na aanleg. Preoperatieve evaluatie van het distale darmdeel is hierbij noodzakelijk. Bij continuïteitsherstel gaat het om een intraabdominale anastomose met alle mogelijke complicaties. Deze treden in gemiddeld 10% van de gevallen op. terminologie Niet-natuurlijke verbindingen in het maag-darmstelsel kunnen ook een chirurgische oorzaak hebben. Na resectie van een aangedaan darmdeel maakt de chirurg een anastomose om de continuïteit van het maag-darmstelsel te herstellen. Hierbij is de niet-natuurlijke verbinding geheel met slijmvlies bekleed en spreekt men van een stomie. Zo is na een maagresectie een gastroduodenoof gastro-enterostomie en na resectie van het rechter colon een ileotransversostomie noodzakelijk om de continuïteit te waarborgen. In tegenstelling tot bij fistels wordt, wanneer een verbinding met de huid wordt gemaakt, slechts het orgaan benoemd waarmee de verbinding is gemaakt. Zo spreekt men van gastrostomie, jejunostomie en colostomie. De algemene benaming voor een verbinding tussen de darm en huid is een enterostomie; de uitmonding zelf wordt stoma genoemd. Met de in Nederland nog steeds algemeen gangbare benaming anus praeter naturalis, kortweg ook wel AP genoemd, wordt bedoeld een nietnatuurlijke verbinding tussen de darm en de huid waaruit feces, dus coloninhoud, komt. Hierbij is er dus altijd een colostoma, omdat de dunne darm geen feces bevat. Een AP op de dunne darm is dus een foutieve benaming. Om adequate informatie te geven is het beter bij de aanduiding van het stoma het colondeel te benoemen waar het stoma gelokaliseerd is, zoals ascendostomie of descendostomie. Onder een dubbelloopsenterostomie verstaat men een stoma dat geconstrueerd wordt door een darmlis door een opening in de buikwand naar buiten te halen, te openen en te fixeren aan de huid. Hierbij bevinden zich dus een aan- en een afvoerend deel naast elkaar. Bij een eindstandige enterostomie wordt na een darmresectie het aanvoerend darmdeel eindstandig in de buikwand gehecht. Het afvoerend deel wordt gesloten en in het abdomen gereponeerd. Wanneer onder septische omstandigheden gevreesd wordt voor lekkage van deze naad, kan het afvoerend deel als slijmfistel in de buikwand worden ingehecht. Beide darmdelen zullen op enige afstand van elkaar liggen. Men spreekt dan van split -stoma. Wanneer een enterostomie wordt aangelegd met de mogelijkheid dat in een latere fase continuïteitsherstel zal plaatsvinden, spreekt men van een tijdelijk stoma. In alle andere gevallen is sprake van een definitief stoma. epidemiologie In Nederland worden per jaar ongeveer 3800 colostomata en 1000 ileostomata aangelegd. Van deze stomata wordt 25 respectievelijk 33% op een later tijdstip opgeheven. Volgens de Nederlandse Stomavereniging telt ons land ongeveer 20.000 stomadragers, van wie 70% met een colostoma. indicaties Stomata zijn een onmisbaar onderdeel van darmchirurgie. 1 De waarschijnlijk meest voorkomende indicatie voor het aanleggen van een stoma is het voorkomen dat darminhoud door een distaal gelegen ziek darmsegment stroomt, waardoor complicaties zouden kunnen 1144 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 16 juni;145(24)
ontstaan of verergeren. Een andere veelvuldig voorkomende indicatie is het vermijden van een anastomose bij intra-abdominale sepsis, waardoor de kans op naadlekkage hoog is. En tenslotte is een stoma geïndiceerd in die situaties waarbij het fecale-continentiemechanisme beschadigd is of gereseceerd, waardoor een normale anale controle niet meer mogelijk is. Een abdominaal stoma is immers beter te verzorgen dan een perineaal stoma. de preoperatieve fase Een stoma brengt een grote inbreuk teweeg op het sociale en seksuele leven van de drager. Niet zelden zal de bezitter lang, zo niet het hele leven, het stoma behouden. De patiënt dient daarom preoperatief te worden geïnformeerd over hoe het leven zal zijn met een enterostomie. Contact met een stomadrager zal hem of haar meer inzicht geven in de te verwachten dagelijkse problematiek. Een adequate chirurgische techniek en kennis van de principes van stomachirurgie zijn noodzakelijk om een goed functionerend stoma aan te leggen, de kans op stomacomplicaties laag te houden en de drager, mede door het goed functioneren van zijn of haar stoma, een kans op een normaal leven te bieden. 2-4 Het preoperatief bepalen van de plaats van het stoma is noodzakelijk voor het goed functioneren daarvan. Het stoma moet geplaatst worden in het midden van een glad stuk huid op afstand van de spina iliaca anterior superior, navel, littekens en huidplooien. Plaatsbepaling hangt ook af van de kleedgewoonten van de patiënt. De patiënt moet in staat zijn het stoma te zien om het goed te kunnen verzorgen. Beoordeling moet plaatsvinden tijdens zitten, staan en lopen. Meestal wordt een plek iets laterocaudaal van de navel gekozen. Bij acute chirurgie is preoperatieve plaatsbepaling meestal niet mogelijk. Tijdens de ingreep moet een en ander dan zo goed mogelijk worden ingeschat. het colostoma Het colostoma produceert één tot meerdere malen per dag feces. Door lekkage, geur en gepruttel van het stoma is de sociale en psychische morbiditeit hoog. 5 De indicatie tot het aanleggen van een definitief eindstandig sigmoïdostoma bestaat bij een laaggelegen rectumcarcinoom waarbij om oncologische redenen het sfinctermechanisme moet worden verwijderd, bij invaliderende fecale incontinentie of bij te verwachten incontinentie na een lage, sfinctersparende resectie. De eerste ervaringen met het aanleggen van een coloperineale anastomose en de reconstructie van het sfinctermechanisme met een door een pacemaker gestimuleerde M. gracilis geven hoop voor de toekomst. 6 7 Bij ernstige perianale of rectovaginale sepsis kan een tijdelijk eindstandig sigmoïdostoma worden aangelegd tot het probleem verholpen is. Bij een ernstige purulente diverticulitis wordt in het algemeen na resectie geen naad gelegd, maar een Hartmann-procedure (figuur 1) uitgevoerd, waarbij een eindstandig descendostoma wordt aangelegd en gesloten, en de rectumstomp in de buikholte wordt teruggeplaatst (de stomp laat zich door zijn korte lengte niet als a c figuur 1. Eindstandig ileostoma; het stoma steekt als een slurfje 2-3 cm buiten de buikwand uit (a); dubbelloopsileostoma (b); split -ileostoma (c); Hartmann-procedure; eindstandig colostoma (op huidniveau) met de gesloten, in de buik teruggeplaatste rectumstomp (d); de pijlen geven het peristaltisch verloop aan. slijmfistel inhechten). In principe is dit eindstandig colostoma tijdelijk, maar slechts bij minder dan de helft van de patiënten wordt de continuïteit uiteindelijk hersteld. 8 Een dubbelloopscolostoma op het sigmoïd is geïndiceerd bij een inoperabel stenoserend rectumcarcinoom. Door de sigmoïdlus buiten de buik te halen en te openen wordt zorggedragen voor een onbelemmerde antegrade afvloed van feces en retrograde drainage van de rectumstomp, zodat deze door afvloedbelemmering van het continu geproduceerde slijm bij totale stenosering niet kan scheuren. Een dubbelloopstransversostomie kan worden aangelegd om een distale anastomose te beschermen. Het doel van het aanleggen van een coecostomie is het colon te decomprimeren. Een katheter wordt meestal door de coecostomie geplaatst. Het coecostoma werd aanbevolen, omdat het onder plaatselijke verdoving kan worden aangelegd en na verwijdering van de katheter spontaan sluit. De procedure is evenwel obsoleet geworden, want bij een colonileus blijkt de decompressie van de darm onvoldoende en persisteert het distale probleem, zodat alsnog in een tweede procedure resectie moet plaatsvinden. Ook sluit het stoma lang niet altijd na verwijdering van de katheter. 9-11 Ter decompressie van een technisch lastige distale anastomose lijkt een coecostomie beter te voldoen, maar een ontlastend ileoof colostoma heeft verreweg de voorkeur. het ileostoma Ook het ileostoma heeft een hoge sociale en seksuele morbiditeit. 412 De productie van dunnedarmvocht is continu en leidt door lekkage, ondanks moderne stomahulpmiddelen, gemakkelijk tot huidirritatie. Daarbij komt b d Ned Tijdschr Geneeskd 2001 16 juni;145(24) 1145
de morbiditeit van de onderliggende ziekte. Metabole stoornissen kunnen optreden door overmatig vochtverlies. Het eindstandig ileostoma (zie figuur 1) was vaak een definitief stoma bij patiënten met diffuse colorectale aandoeningen, zoals colitis ulcerosa en polyposis coli. Verbeterde inzichten in de pathogenese van deze ziekten en de werking van het continentiemechanisme hebben de ontwikkelingen mogelijk gemaakt van het Kockcontinente ileostoma 13 14 en de ileoanale pouch -procedure. 15 16 Bij het continente ileostoma wordt van meerdere darmlissen achter het stoma een reservoir geconstrueerd. Leeglopen van het reservoir door het stoma wordt voorkomen door een uit darmwand geconstrueerde klep die slechts door een katheter kan worden gepasseerd ter ontlediging; 3 tot 4 maal per dag wordt het reservoir met een katheter geledigd, waardoor het continu dragen van opvangmateriaal niet noodzakelijk is. Problemen met de klep zijn veelvoudig en leiden vaak tot mislukking. Bij de ileoanale pouchprocedure wordt eenzelfde reservoir gefixeerd aan het anale-sfinctercomplex, waardoor continentie mogelijk is en defecatie 4 tot 6 maal per dag optreedt. Het sfinctermechanisme neemt hier de functie van de klep over. Een katheter ter ontlediging is niet nodig. De indicatie voor een dubbelloopsileostoma (zie figuur 1) is bescherming van een colorectale anastomose of het verminderen van complicaties bij een lekkende colorectale anastomose. Een alternatief is een dubbelloopstransversostoma. Het aanleggen van een split - ileostoma (zie figuur 1) verdient niet de voorkeur, omdat voor continuïteitsherstel een reguliere laparotomie noodzakelijk is. techniek Toegang tot de buik ter chirurgische behandeling van darmziekten dient te worden verkregen door middel van een mediane laparotomie om beide buikhelften geschikt te houden voor het eventueel aanleggen van een stoma. Afhankelijk van de onderliggende ziekte en van de ervaring van de operateur kan de laparoscopische toegang een goed alternatief zijn. 17 18 Het stoma moet aangelegd worden door de M. rectus abdominis om de kans op prolaps te verkleinen. De aanvoerende darmlis moet goed gevasculariseerd zijn en spanningsloos buiten de buik komen te liggen. 119 Het defect in de buikwand waar de darm doorheengehaald wordt, moet niet te wijd worden gemaakt om prolaps te voorkomen. Het colostoma bevindt zich op huidniveau (zie figuur 1); eventueel contact van feces met de huid leidt niet tot huidirritaties. Bij het ileostoma daarentegen moet de ileumlis tenminste 4-6 cm buiten de buik worden gebracht, waarna de randen everterend aan de huid worden gehecht. Hierdoor bevindt de stomaopening zich op de top van een slurfje ongeveer 2-3 cm boven de buikhuid, waardoor de darminhoud zonder huidcontact rechtstreeks in het stomaopvangmateriaal kan vloeien (zie figuur 1). Irritatie van de huid door dunnedarminhoud kan door dit slurfje worden voorkomen. Het tijdelijk plaatsen van een staafje (brug) onder het dubbelloopsenterostoma wordt door sommigen geadviseerd om de darmlis op huidniveau te stabiliseren en retractie te voorkomen. De noodzaak hiervan is evenwel niet bewezen. 20 Er zijn hechttechnieken die gebruik van een brug overbodig maken. Een brug kan door druk necrose van de darm veroorzaken, wat tot sepsis en retractie kan leiden, en het is lastig bij een aanwezige brug het stomamateriaal aan te brengen. de postoperatieve fase Zo snel mogelijk na de operatie moet men de patiënt duidelijk gaan maken hoe om te gaan met het stoma. Hij of zij moet leren de stomazak te ledigen en de huidplak op maat te knippen en aan te brengen. Voor de verzorging heeft de patiënt ongeveer een uur per dag nodig. Voorlichting over de hulpmiddelen en het te volgen dieet moet worden gegeven. De stomaverpleegkundige zal met de patiënt het effect bespreken van het ileostoma op beroep, sociale activiteiten, kleding, sport en seksuele activiteiten. 12 21-24 Ook zal de patiënt gewezen worden op het risico van dehydratie en tekort aan zout. 25 26 De optie van dagelijkse colonirrigatie zal worden uitgelegd. Het voordeel van colonirrigatie is dat na beëindiging daarvan het colon leeg is, wat afsluiting van het stoma met een kap in plaats van een opvangzak mogelijk maakt, hetgeen meer bewegingsvrijheid geeft. 27 complicaties Complicaties na de aanleg van een enterostoma treden op in 30 tot 60% van de gevallen. 4528-30 Na spoedoperaties worden meer complicaties gezien. Vaak is de aanleg van een stoma het laatste deel van een lastige spoedoperatie, verricht in de late of vroege uren. Een deel van de complicaties bij het ileostoma vindt zijn oorzaak in de onderliggende ziekte, zoals de ziekte van Crohn. Een goedgetrainde stomaverpleegkundige kan veel stomacomplicaties opvangen, maar 30 tot 50% daarvan vereist een chirurgische ingreep. Ongeveer 30% van alle stomapatiënten heeft in 10 jaar tijd een nieuwe operatie in verband met het stoma nodig vanwege complicaties. 31 Bij patiënten met reumatoïde artritis of slechte visus zijn eveneens problemen te verwachten bij de stomazorg. Dermatitis. Dermatitis is veelal het gevolg van blootstelling van peristomale huid aan de dunnedarminhoud. Vaak is het stoma slecht geplaatst of geretraheerd. Er ontstaan peristomale huidexcoriaties met secundaire huidsepsis, wat het aanbrengen van opvangmateriaal bemoeilijkt. Opnieuw aanleggen van het stoma, soms op een andere plaats, is soms de enige methode om het probleem op te lossen. Bij een colostoma komt huidirritatie veel minder voor. Stomaretractie. Door retractie van het stoma tot op huidniveau kan dermatitis ontstaan. In de vroege postoperatieve fase kan door lekkage naar de subcutis een wondabces gevormd worden. Vooral bij adipeuze patiënten kan stomaretractie optreden. Zodra de patiënt gaat staan, zakt de subcutane vetlaag ten gevolge van de zwaartekracht uit, waardoor de huid en het stoma cau- 1146 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 16 juni;145(24)
daalwaarts komen te liggen. Lokale correcties zijn te overwegen, meestal echter is relaparotomie geïndiceerd met verplaatsing en opnieuw aanleggen van het stoma. Stomaprolaps. Een prolaps van een ileostoma is zeldzaam. Meestal betreft het een colostoma. Het transversostoma is berucht in dit opzicht. Een prolaps met een lengte van 20 tot 30 cm is geen uitzondering. Hierdoor kan het stomaopvangmateriaal loslaten, waardoor lekkage ontstaat. Intraperitoneale fixatie van het colostoma geeft vaak goede resultaten. Stenose. Stenosen treden voornamelijk op bij eindstandige colostomata en zijn vaak het gevolg van peristomale sepsis, retractie of ischemie. Chirurgische correctie is vaak geïndiceerd. Bij een oppervlakkige stenose kan een excisie van een kleine huid-slijmvliesring volstaan; meestal echter zijn een reguliere laparotomie met mobilisatie van het stomadragend colondeel en opnieuw inhechting van het stoma noodzakelijk. Parastomale hernia. Bij de parastomale hernia (figuur 2) wordt in de subcutis een breukzak gevormd waarin zich omentum, dunne darm en andere delen van het colon kunnen bevinden. De prevalentie ligt tussen de 30 en 50%. Vaak is de opening in de buikwand te groot of buiten de rectusschede gesitueerd. Slechte kwaliteit van de buikwand, adipositas en chronisch hoesten zijn eveneens van invloed. Door de herniatie kunnen de stomazakjes loslaten. Vernauwing van het buikwanddefect met hechtingen geeft een recidiefpercentage van 30-80; na correctie met toepassing van een mesh, een netje van kunststof, daalt dit tot ongeveer 8. 32-35 Transpositie naar de andere buikhelft is een goed alternatief. Parastomale fistels. Parastomale fistels worden met name bij het ileostoma gezien. Meestal is de oorzaak een fixatiehechting die door de wand heen is geslagen. Ook moet gedacht worden aan een recidief van de ziekte van Crohn. Het segment met de fistelopening moet worden verwijderd, waarna een nieuw stoma kan worden aangelegd. het ontlastend dubbelloopsenterostoma Om een distale naad te beschermen, kan een ontlastend dubbelloopsenterostoma worden aangelegd. Hiermee wordt lekkage van de naad niet voorkomen, maar door tegen te gaan dat ontlasting langs en door het lek stroomt, wordt de kans op en de ernst van complicaties verminderd. Een ontlastend dubbelloopscolostoma dient altijd rechts op het colon transversum te worden geplaatst om de linker arteriële arcade die voorzien wordt door de A. colica media niet te beschadigen en necrose van het linker colon proximaal van de anastomose te voorkomen. Het transversostoma is berucht vanwege zijn hoge frequentie van herniatie, retractie en prolaps. Ook zakt het stoma vaak weg tot onder huidniveau, waardoor overloop in het distale deel optreedt en totale ombuiging van de fecale stroom een utopie is. Deze complicaties treden bij het dubbelloopsileostoma vrijwel niet op. Ook gaat het ileostoma met minder stank gepaard dan het colostoma. En tenslotte is van belang dat bij het ileostoma het hele colon transversum mobiel blijft, wat van belang kan zijn bij een reresectie van een figuur 2. Parastomale hernia; naast het ileostoma heeft zich een dunnedarmlis subcutaan genesteld door een verwijding van het gat in de buikwand; de subcutane holte is met peritoneum bekleed. gecompromitteerde naad in het kleine bekken, waarbij het abdominale colon verder in het kleine bekken ingevoerd moet worden. Om deze redenen heeft een dubbelloopsileostoma bij velen de voorkeur. 36 37 Overigens voldoen bij een goede functie beide stomata aan het gestelde doel. 37 38 Onduidelijk is nog welke procedure de 37 39 40 minste complicaties heeft. continuïteitsherstel Voor het sluiten van het stoma en het herstel van de maag-darmcontinuïteit dient de integriteit van een distale naad gecontroleerd of genezing van een darmlekkage vastgelegd te worden, en een eventueel hierdoor ontstane obstructie te zijn uitgesloten. Bij een ongecompliceerd postoperatief verloop kan dit na enkele weken worden gedaan. Een dubbelloopsenterostoma wordt uit de buikwand gemobiliseerd, gesloten en gereponeerd in de buik, waarna het buikwanddefect wordt gesloten. Wondsepsis is zeldzaam wanneer de huid wordt opengelaten. Bij veel intra-abdominale verklevingen of opgetreden darmletsel kan het nodig zijn een reguliere laparotomie te verrichten. Een split -stoma vereist standaard een laparotomie om de continuïteit te herstellen. Het sluiten van een stoma wordt vaak als een kleine ingreep gezien. Men dient zich evenwel altijd te realiseren dat bij continuïteitsherstel een intra-abdominale anastomose wordt gemaakt met de mogelijke complicaties daarvan. Een sterfte tot 5% wordt dan ook aangegeven. Complicaties treden in gemiddeld 10% van de gevallen op en variëren van sepsis en breukvorming tot het ontstaan van een enterocutane fistel vanuit de nieuwgelegde 29 41 naad. abstract Gastrointestinal surgery and gastroenterology. XI. Stomas and stoma surgery Stomas are an essential part of gastrointestinal surgery. Indications for stoma construction are faecal diversion from a distal diseased bowel segment, prevention of an intestinal anastomosis in intra-abdominal sepsis, and faecal incontinence. Pre- and postoperative counselling and nursing care is essential for a good functional outcome. Following stoma construction, complications such as dermatitis, retraction, prolapse, stenosis and parastomal hernia occur in 30-60% of cases. Thirty percent of stomas need surgical reintervention in the first 10 years. Ned Tijdschr Geneeskd 2001 16 juni;145(24) 1147
For diversion of a distal anastomosis, construction of a loopileostomy is preferred to a loop-colostomy. Closure of a temporary stoma should not be done within eight weeks of construction. Preoperative evaluation of the distal segment is mandatory. Stoma closure involves an intra-abdominal anastomosis with all its associated complications. The incidence of complications after stoma closure is about 10%. literatuur 1 Keighley MRB, Williams NS, editors. Surgery of the anus, rectum and colon. Londen: Saunders; 1993. 2 Kennedy HJ, Lee ECS, Claridge G, Truelove SC. The health of subjects living with a permanent ileostomy. Q J Med 1982;51:341-57. 3 Awad RW, el-gohary TM, Skilton JS, Elder JB. Life quality and psychological morbidity with an ileostomy. Br J Surg 1993;80: 252-3. 4 Bone J, Sorensen FH. Life with a conventional ileostomy. Dis Colon Rectum 1974;17:194-9. 5 Abrams BL, Alsikafi FH, Waterman NG. Colostomy: a new look at morbidity and mortality. Am Surg 1979;45:462-4. 6 Geerdes BP, Zoetmulder FA, Baeten CG. Double dynamic graciloplasty and coloperineal pull-through after abdominoperineal resection. Eur J Cancer 1995;31A:1248-52. 7 Cavina E. Outcome of restorative perineal graciloplasty with simultaneous excision of the anus and rectum for cancer. A ten-year experience with 81 patients. Dis Colon Rectum 1996;39:182-90. 8 Reemst PH, Kuijpers HC, Wobbes T. Management of left-sided colonic obstruction by subtotal colectomy and ileocolic anastomosis. Eur J Surg 1998;164:537-40. 9 Wolff LH, Wolff WA, Wolff jr LH. A re-evaluation of tube cecostomy. Surg Gynecol Obstet 1980;151:257-9. 10 Tschmelitsch J, Wykypiel H, Prommegger R, Bodner E. Colostomy vs tube cecostomy for protection of a low anastomosis in rectal cancer. Arch Surg 1999;134:1385-8. 11 Perrier G, Peillon C, Liberge N, Steinmetz L, Boyet L, Testart J. Cecostomy is a useful surgical procedure: study of 113 colonic obstructions caused by cancer. Dis Colon Rectum 2000;43:50-4. 12 Lennenberg E, Rowbotham J. The ileostomy patient. Springfield, Ill.: Thomas; 1970. 13 Kock NG. Intra-abdominal reservoir in patients with permanent ileostomy. Preliminary observations on a procedure resulting in fecal continence in five ileostomy patients. Arch Surg 1969;99:223-31. 14 Litle VR, Barbour S, Schrock TR, Welton ML. The continent ileostomy: long-term durability and patient satisfaction. J Gastrointest Surg 1999;3:625-32. 15 Beart jr RW, Dozois RR, Wolff BG, Pemberton JH. Mechanisms of rectal continence. Lessons from the ileoanal procedure. Am J Surg 1985;149:31-4. 16 Weinryb RM, Gustavsson JP, Liljeqvist L, Poppen B, Rossel RJ. A prospective study of the quality of life after pelvic pouch operation. J Am Coll Surg 1995;180:589-95. 17 Hallfeldt K, Schmidbauer S, Trupka A. Laparoscopic loop colostomy for advanced ovarian cancer, rectal cancer, and rectovaginal fistulas. Gynecol Oncol 2000;76:380-2. 18 Kohler L, Lempa M, Troidl H. Laparoskopisch assistierter Wiederanschluss nach Hartmann-Operation. Chirurg 1999;70:1139-43. 19 Jansen A, Leguit P. Techniques, complications and controversions in stoma surgery. Amersfoort: Coloplast Foundation Holland; 1991. p. 528. 20 Baker FS. The rodless loop colostomy. Dis Colon Rectum 1975; 18:528. 21 Pemberton JH. Management of conventional ileostomies. World J Surg 1988;12:203-10. 22 Phillips R, Pringle W, Evans C, Keighley MRB. Analysis of a hospital-based stomatherapy service. Ann R Coll Surg Engl 1985;67: 37-40. 23 Rowbotham JL. Stomal care. N Engl J Med 1968;279:90-2. 24 Whates PD, Irving M. Return to work following ileostomy. Br J Surg 1984;71:619-22. 25 Kennedy HJ, Al-Dujaili EA, Edwards CR, Truelove SC. Water and electrolyte balance in subjects with a permanent ileostomy. Gut 1983;24:702-5. 26 Turnberg LA, Morris AI, Hawker PC, Herman KJ, Shields RA, Horth CE. Intracellular electrolyte depletion in patients with ileostomies. Gut 1978;19:563-8. 27 Williams NS, Johnston D. Prospective controlled trial comparing colostomy irrigation with spontaneous-action method. Br Med J 1980;281:107-9. 28 Brooke BN. The management of an ileostomy including its complications. Lancet 1952;ii:102-4. 29 Feinberg SM, McLeod RS, Cohen Z. Complications of loop ileostomy. Am J Surg 1987;153:102-7. 30 Phang PT, Hain JM, Perez-Ramirez JJ, Madoff RD, Gemlo BT. Techniques and complications of ileostomy takedown. Am J Surg 1999;177:463-6. 31 Leenen LPH, Kuijpers JHC. Some factors influencing the outcome of stoma surgery. Dis Colon Rectum 1989;32:500-4. 32 Ruiter P de, Bijnen AB. Successful local repair of paracolostomy hernia with a newly developed prosthetic device. Int J Colorectal Dis 1992;7:132-4. 33 Birolini C, Utiyama EM, Rodrigues AJ, Birolini D. Elective colonic operation and prosthetic repair of incisional hernia: does contamination contraindicate abdominal wall prosthesis use? J Am Coll Surg 2000;191:366-72. 34 Tekkis PP, Kocher HM, Payne JG. Parastomal hernia repair: modified thorlakson technique, reinforced by polypropylene mesh. Dis Colon Rectum 1999;42:1505-8. 35 Morris-Stiff G, Hughes LE. The continuing challenge of parastomal hernia: failure of a novel polypropylene mesh repair. Ann R Coll Surg Engl 1998;80:184-7. 36 Fasth S, Hulten L, Palselius I. Loop ileostomy an attractive alternative to a temporary transverse colostomy. Acta Chir Scand 1980; 146:203-7. 37 Williams NS, Nasmyth DG, Jones D, Smith AH. De-functioning stomas: a prospective controlled trial comparing loop ileostomy with loop transverse colostomy. Br J Surg 1986;73:566-70. 38 Winslet MC, Drolc Z, Allan A, Keighley MRB. Assessment of the defunctioning efficiency of the loop ileostomy. Dis Colon Rectum 1991;34:699-703. 39 Rutegard J, Dahlgren S. Transverse colostomy or loop ileostomy as diverting stoma in colorectal surgery. Acta Chir Scand 1987;153: 229-32. 40 Gooszen AW, Geelkerken RH, Hermans J, Lagaay MB, Gooszen HG. Temporary decompression after colorectal surgery: randomized comparison of loop ileostomy and loop colostomy. Br J Surg 1998;85:76-9. 41 Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, Nelson RL, Pearl RK, Cintron JR, et al. Stoma complications: the Cook County Hospital experience. Dis Colon Rectum 1999;42:1575-80. Aanvaard op 12 maart 2001 Bladvulling Een zeewaardig boek Prof. schultze, de geestige klinicus uit Bonn, zegt in zijn Lehrbuch der Nervenkrankheiten, dat bij het van stapel loopen van een schip de bouwmeester nimmer een dooprede houdt, doch dat bij het verschijnen van een boek de schrijver bijna nooit in gebreke blijft zijn arbeid bij de lezers in te leiden; het hier besproken boek bevat echter geen enkel inleidend woord, men valt zoo te zeggen direct met de deur in het huis en gedraagt dus zich in dit opzicht als het scheepje, waarop schultze doelde. Moge het desniettemin een gelukkige en voorspoedige vaart beschoren zijn en moge zijn zoo welvoorziene geestelijke lading velen tot leering, opwekking en nut strekken! (Boekaankondigingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1901;45II:746-7.) 1148 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 16 juni;145(24)