SUBSIDIEFORMULIER HEMELWATERINSTALLATIE, INFILTRATIE- OF BUFFERVOORZIENING Identificatiegegevens gemeentelijke controleur Naam: Functie: Gemeente Sint-Katelijne-Waver Handtekening (+ datum invullen formulier): 1. Identificatiegegevens aanvrager Naam: Adres: Telefoon thuis: Telefoon waar u overdag te bereiken bent: E-mail: Adres van het gebouw waarvoor de premie wordt aangevraagd: Rekeningnummer: Rekeninghouder: Bent u eigenaar van het gebouw: JA / NEEN. Indien de aanvrager niet de eigenaar is, moet de eigenaar de aanvraag mede voor akkoord ondertekenen met vermelding van naam en adres. 2. Info woning Het betreft de aanleg van een hemelwaterinstallatie, infiltratievoorziening of buffervoorziening geplaatst op / / Bij een nieuwbouw geen premie mogelijk! Bij een herbouw geen premie mogelijk! Bij een bestaande woning Bij de uitbreiding van een bestaande woning Indien het een (uitbreiding van) een bestaande woning betreft (invullen indien van toepassing): o Horizontale dakoppervlakte bestaande woning:. m² o Oppervlakte van de uitbreiding: m² o Oppervlakte van het goed:. m² o Oppervlakte uitbreiding verharding: m² Onder goed wordt verstaan het kadastrale perceel of de kadastrale percelen waarop de voorziening wordt geplaatst. 3. Hemelwaterinstallatie (invullen indien van toepassing) Is het gebouw een eengezinswoning? JA/ NEEN Indien neen, is het gebouw een gebouw, ander dan een eengezinswoning met een dakoppervlakte groter dan 100 m²? JA/ NEEN 1
Is de volledige dakoppervlakte aangesloten? JA / NEEN Zoniet, motivering: Volume van de hemelwaterput (in liter):.... Aard van de hemelwatertank (beton, kunststof, ):. Type pomp: Aansluiting: 0 WC - aantal: 0 Wasmachine - aantal: 0 Buitenkraan - aantal: 0 andere: - aantal: Overloop naar: 0 infiltratie- of buffervoorziening 0 oppervlaktewater of gracht 0 hemelwaterafvoerleiding 0 gemengd rioolstelsel (motivering:. ) Keuring binneninstallatie is gebeurd op:../../. 2
4. Infiltratievoorzieningen (invullen indien van toepassing) Afwaterende oppervlakte die aangesloten is op de infiltratievoorziening: A: Verharde oppervlakte die nieuw aangelegd of heraangelegd wordt:.. m² B: Een deel van of in voorkomend geval de volledige bestaande verharde grondoppervlakte voor zover deze nog niet is aangesloten op een hemelwaterput, infiltratievoorziening of buffervoorziening: m² C: de horizontale dakoppervlakte van de uitbreiding: m² D: Een deel van of in voorkomend geval de volledige horizontale dakoppervlakte van de bestaande constructie waar tegenaan gebouwd wordt voor zover deze nog niet is aangesloten op een hemelwaterput, infiltratievoorziening of buffervoorziening:.. m² Is er een groendak aangesloten op de infiltratievoorziening? JA/ NEEN Indien ja, dan mag bij de berekening de oppervlakte van de groendaken gedeeld worden door twee. Oppervlakte groendak(en):... m² De afwaterende oppervlakte (A+B+C+D) =. m² Is er een hemelwaterput aangesloten op de infiltratievoorziening? JA/NEEN Indien ja, afwaterende oppervlakte = (A+B+C+D) 60m²=.. m² Type van infiltratie: 0 Oppervlakte-infiltratie 0 Ondergrondse infiltratie De aanleg gebeurde door: 0 Bouwheer 0 Leverancier infiltratiesysteem Overloop naar: Dimensionering: 0 oppervlaktewater of gracht 0 hemelwaterafvoerleiding 0 gemengd rioolstelsel (motivering:..) Infiltratieoppervlakte (m²)(min. 4m²/100m² afwaterende oppervlakte):. Buffervolume infiltratievoorziening(l)(min. 25l/m² afwaterende oppervlakte):.... 3
5. Buffervoorziening (invullen indien van toepassing) Afwaterende oppervlakte=. m² De afwaterende oppervlakte van de buffervoorziening wordt bepaald naar analogie met deze van de infiltratievoorziening (zie 3.2). Buffervolume (min. 25l/m² afwaterende oppervlakte)=.. m³ 6. Bijlagen Voor een hemelwaterinstallatie: - Een detailplan met de plaatsing van de hemelwaterput en de inhoud ervan in liter, de totale horizontale dakoppervlakte en de verharde grondoppervlakte (m²), die op de hemelwaterput aangesloten worden, de locatie van de overloop, alsook de aftappunten van het hemelwater - Een kopie van het keuringsattest van een bevoegd keuringsorganisme om aan te tonen dat wordt voldaan aan de technische voorschriften van BELGAQUA. Voor een infiltratievoorziening - Een detailplan met de plaatsing, omvang en diepte van de infiltratievoorziening, het buffervolume van de infiltratievoorziening in liter, de totale horizontale dakoppervlakte en de verharde grondoppervlakte (m²) die op de infiltratievoorziening aangesloten worden en de locatie van de overloop - Technische informatie over de aangelegde infiltratievoorziening Voor een buffervoorziening - Een detailplan met de plaatsing, omvang en diepte van de buffervoorziening, het buffervolume van de voorziening in liter, de totale horizontale dakoppervlakte en de verharde grondoppervlakte (m²) die op voorziening aangesloten worden en de locatie van de leegloop en overloop - Technische informatie over de aangelegde buffervoorziening Voor alle voorzieningen - (Eventueel) een toelating van de eigenaar van het gebouw om de installatie aan te leggen. - Een kopie van de facturen Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van het gemeentelijk reglement houdende het verlenen van een subsidie voor het opvangen en het hergebruik van hemelwater en het infiltreren/bufferen van hemelwater. Ondergetekende verklaart in eer en geweten dat de aanvraag correct is ingevuld. Ondergetekende geeft toelating aan het aangestelde gemeentepersoneel om een controle ter plaatse uit te voeren. 4
Plaats: Datum: Handtekening aanvrager: Voor akkoord, de eigenaar: Naam: Adres: Handtekening: Dit formulier dient binnen het jaar na de indienstname van de installatie gericht te worden aan het College van Burgemeester en Schepenen van Sint Katelijne Waver, p/a Gemeentehuis, Lemanstraat 63 te 2860 Sint Katelijne Waver 5