GJ 2014/45 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 23-01-2014, c2012.449, ECLI:NL:TGZCTG:2014:25 Arts, Voorzitter Raad van Bestuur, Eindverantwoordelijkheid, Informatie patiënt, Professionele verantwoordelijkheid, Scholing artsen, Niet-ontvankelijk Publicatie GJ 2014 afl. 3 Publicatiedatum 17 april 2014 College Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Uitspraakdatum 23 januari 2014 c2012.449 Rolnummer LJN ECLI:NL:TGZCTG:2014:25 mr. Scholten (voorzitter) prof. mr. Legemaate mr. Wigleven (leden-juristen) Rechter(s) dr. Ottow dr. Veering (leden-beroepsgenoten) mr. Blokker (secretaris) A. te B., appellante, klaagster in eerste aanleg, Partijen tegen C., arts, domicilie kiezende te F., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. M.J.C.E. Blondeau. Noot mr. T.A.M. van den Ende en mr. A. Jagt Arts, Voorzitter Raad van Bestuur, Eindverantwoordelijkheid, Informatie Trefwoorden patiënt, Professionele verantwoordelijkheid, Scholing artsen, Nietontvankelijk, Regelgeving Wet BIG - 47 lid 1 onder b» Samenvatting Na afwijzing van haar klacht bij het Regionaal Tuchtcollege Den Haag is appellante in hoger beroep gekomen. Ze verwijt verweerder dat hij als voorzitter van de Raad van Bestuur verantwoordelijk is voor de in zijn ziekenhuis gemaakte fouten. Daarnaast zou verweerder hebben nagelaten ervoor te zorgen dat alle artsen in zijn ziekenhuis bekend zijn met de risico s van hemochromatose. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg oordeelt dat het verwijt geen doel treft nu het tuchtrecht geen basis biedt voor een dergelijke aansprakelijkheid. Evenmin is gebleken dat het tot de professionele verantwoordelijkheid van de arts behoort zorg te dragen voor scholing van de in zijn ziekenhuis werkzame artsen. Het College vernietigt de beslissing van het RTG en verklaart klaagster niet ontvankelijk in haar klacht.» Uitspraak 1. Verloop van de procedure
(...; red.) 2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 2. De feiten Sinds 1 januari 2005 is verweerder in het E. te F. werkzaam als voorzitter van de Raad van Bestuur. Klaagster is na verwijzing door een neuroloog uit het G. (hierna ook wel: het verwijzende ziekenhuis) te F. op 11 mei 2005 onder behandeling gekomen van verschillende artsen in het E. wegens een vernauwing van het wervelkanaal ter hoogte van de nek. Tot een operatie werd besloten in verband waarmee zij op de opnamelijst is geplaatst. De operatie, een zogeheten cervicale laminectomie, volgde op 11 juli 2005. Tijdens de operatie heeft klaagster een complicatie doorgemaakt waarbij zij in korte tijd veel bloed heeft verloren. Na een kort verblijf op de IC is zij overgeplaatst naar de afdeling neurochirurgie, waarna zij op 4 augustus 2005 uit het E. is ontslagen. Na indiening door klaagster op 23 november 2007 van een klacht bij de klachtencommissie van het E. is na mondelinge behandeling op 11 maart 2008 bij beslissing van 28 augustus 2008 de klacht grotendeels ongegrond verklaard. 3. De klacht Klaagster verwijt de desbetreffende behandelend artsen in het E., kort weergegeven en voor zover hier van belang een onzorgvuldige voorbereiding van de operatie in die zin dat deze is uitgevoerd zonder de beschikking te hebben over de medisch relevante informatie van het verwijzende ziekenhuis. Zij verwijt meer in het bijzonder verweerder, zakelijk weergegeven: het gesjoemel met de medicatielijst (klaagschrift sub 4) waarin verschillende onzorgvuldigheden zijn vermeld en waaraan naderhand medicatie is toegevoegd; de grote vertraging in het toezenden van medische informatie, nadat de medisch adviseur van een geraadpleegde advocaat daar om had gevraagd (klaagschrift sub 5.8); de ruimschootse overschrijding van de geldende termijn bij de afhandeling van de klacht van klaagster door de klachtencommissie van het E. (klaagschrift sub 5.9); de tegenwerking door niet alle medische informatie tijdig aan de behandelend artsen in het verwijzende ziekenhuis te verstrekken (klaagschrift sub 5.10). Klaagster bepleit dat verweerder als superieur in de organisatie op gesjoemel (lees: fraude) kan worden aangesproken, nu hij de eindverantwoordelijke is. 4. Het standpunt van de arts
Verweerder verweert zich tegen de klacht met het betoog dat hij sinds 1 januari 2005 zich niet meer structureel en ook niet incidenteel als arts heeft beziggehouden met individuele patiëntenzorg. Onder verwijzing naar tuchtrecht-uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) van 20 januari 2005, stelt hij dat de tuchtrechtspraak niet op hem van toepassing is. Zijn conclusie is dat klaagster niet-ontvankelijk in de klacht moet worden verklaard. 5. De beoordeling 5.1. De eerste vraag die moet worden beantwoord, is of handelen zoals door klaagster aan verweerder wordt verweten tuchtrechtelijk handelen van hem als arts kan opleveren. Daarbij is het met name van belang dat hij niet zelf zorg verleende aan klaagster, maar handelde in zijn functie van voorzitter van de Raad van Bestuur van E.. Zoals het CTG recent heeft beslist (CTG 19 april 2011, nr. C2010.159) en nadien ook heeft bevestigd, is het College van oordeel dat de arts in een bestuurlijke of leidinggevende functie, zoals die waarin in dit geval sprake is, voor zijn handelen tuchtrechtelijk aansprakelijk kan zijn. De tuchtnormen zoals neergelegd in artikel 47 lid 1 van de Wet BIG betreffen niet alleen handelen of nalaten in strijd met de zorg die men als beroepsbeoefenaar behoort te betrachten (de eerste tuchtnorm), maar ook enig ander handelen of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg (de tweede tuchtnorm). Dit laatste handelen kan ook tot een tuchtrechtelijk veroordeling leiden, mits het handelen voldoende weerslag heeft op het belang van de individuele gezondheidszorg. De hiervoor onder 3. De klacht verweten gedragingen vallen onder de tweede tuchtnorm zoals neergelegd in artikel 47 lid 1 sub b van de Wet BIG. Dit betekent dat de klacht ontvankelijk is. Het verweer, dat gebaseerd is op inmiddels achterhaalde jurisprudentie, wordt dus verworpen. 5.2. Bij inhoudelijke beoordeling van de klacht moet zulks eveneens in navolging van genoemde jurisprudentie van 2011 het volgende worden vooropgesteld. Het handelen van de arts in functies zoals hiervoor omschreven waarbij het handelen niet de individuele patiënt betreft maar eerder de organisatie van de zorg en de randvoorwaarden waaronder de zorg wordt verleend, dient terughoudend te worden getoetst. Voorkomen moet worden dat de arts tuchtrechtelijk aansprakelijk wordt gesteld voor keuzes in het kader van de bedrijfsvoering waarbij de voorzitter van de Raad van Bestuur in beginsel beleidsvrijheid heeft om de zorg en de bijbehorende randvoorwaarden in te vullen. 5.3. Bij heden uitgesproken beslissingen in de klachtzaken 2010-251 b tot en met e zijn de individuele verwijten ongegrond verklaard, waarvan verweerder in zijn gemelde hoedanigheid een verwijt wordt gemaakt. Klaagster heeft geen concrete (aanvullende) feiten gesteld waaruit kan blijken dat verweerder in zijn hoedanigheid van voorzitter niet heeft gezorgd voor bedoelde randvoorwaarden dan wel dat hij deze heeft genegeerd. Aangezien een en ander ook anderszins niet is gebleken, moet de klacht in zoverre kennelijk ongegrond worden verklaard. Voor het verwijt, van bijvoorbeeld gesjoemel in de medicatie, is in de klachtzaken tegen de behandelend artsen zelf al geen grondslag aanwezig geacht, zodat afzonderlijk onderzoek in de klachtzaak tegen verweerder achterwege kan blijven. Voor de als zelfstandig te beschouwen verwijten aan verweerder omtrent de vertraging in de afhandeling van de beslissing van de klachtencommissie en het gebrek aan medewerking om informatie te verschaffen aan de medisch adviseur respectievelijk de behandelend artsen in het verwijzende ziekenhuis, is geen grond gevonden. De kritische beoordeling hiervan door
de Nationale ombudsman, zoals blijkt uit een door klaagster overgelegde productie, doet daaraan niet af. 5.4. De conclusie is dat de klacht hoewel klaagster daarin wel ontvankelijk is in alle onderdelen kennelijk ongegrond is, zodat deze in raadkamer wordt afgewezen. 3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden. 4. Beoordeling van het hoger beroep 4.1. In hoger beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht. 4.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep. 4.3. Het Centraal Tuchtcollege dient ten eerste de vraag te beantwoorden of hetgeen klaagster de arts heeft verweten, handelen of nalaten oplevert dat kan worden getoetst aan de tuchtnormen van artikel 47 Wet BIG en zo ja, of de arts in strijd met die normen heeft gehandeld. De tuchtnormen zoals neergelegd in artikel 47 lid 1 Wet BIG betreffen niet alleen handelen of nalaten in strijd met de zorg die een beroepsbeoefenaar dient te betrachten (de eerste tuchtnorm), maar ook enig ander handelen of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg (artikel 47 lid 1 onder b Wet BIG, de tweede tuchtnorm). 4.4. Evenals het Regionaal Tuchtcollege, komt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat van een directe zorgrelatie tussen de arts en klaagster geen sprake is geweest zodat het Centraal Tuchtcollege niet toekomt aan een verdere beoordeling en toetsing aan de eerste tuchtnorm. 4.5. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat bij toepassing van het tuchtrecht terughoudendheid moet worden betracht als er sprake is van handelen in functies zoals bedoeld, dat wil zeggen als het handelen van de arts niet een individuele patiënt betreft maar veeleer betrekking heeft op de organisatie van de zorg en de randvoorwaarden waaronder die wordt verleend. Met name moet worden voorkomen dat de betrokken arts tuchtrechtelijk aansprakelijk wordt gehouden voor keuzes in de bedrijfsvoering waarvoor hem in zijn managementfunctie in beginsel beleidsvrijheid toekomt, ook al kunnen die keuzes gevolgen hebben voor de individuele zorgverlening. 4.6. Klaagster verwijt de arts: a) dat hij als hoogst bestuurder van het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de in zijn organisatie gemaakte fouten; b) dat hij ten onrechte heeft nagelaten ervoor te zorgen dat alle artsen (in opleiding) in zijn ziekenhuis werkzaam zijn, bekend zijn met, kort gezegd, (de risico s van) hemochromatose.
4.7. Het onder a) gemaakte verwijt treft geen doel nu het tuchtrecht geen basis biedt voor een dergelijk aansprakelijkheid. Het onder b) gemaakte verwijt treft evenmin doel reeds omdat niet is gebleken dat het tot de professionele verantwoordelijkheid van de arts behoort zorg te dragen voor scholing van de in zijn ziekenhuis werkzame artsen. 4.8. het vorenstaande leidt ertoe dat de beslissing waarvan beroep dient te worden vernietigd en klaagster niet ontvankelijk zal worden verklaard in haar klacht. 5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep; verklaart klaagster niet ontvankelijk in haar klacht; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.» Noot 1. De ontvankelijkheidstoets van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (hierna: CTG ) bij klachten over BIG-geregistreerde bestuurders en leidinggevenden, blijkt een stuk strikter dan de toets zoals uitgevoerd door de Regionale Tuchtcolleges voor de gezondheidszorg die de tuchtrechtspraak in eerste aanleg verzorgen. In haar uitspraak d.d. 19 april 2011 (CTG nr. C2010.159) oordeelde het CTG voor het eerst, dat artsen in een bestuurlijke of leidinggevende functie voor hun handelen tuchtrechtelijk aansprakelijk kunnen zijn op basis van de tweede tuchtnorm zoals neergelegd in art. 47 lid 1 onder b Wet BIG. Tot die datum werden tuchtklachten over het handelen van bestuurders of leidinggevenden steevast kennelijk niet-ontvankelijk verklaard. Het CTG ging om en overwoog dat het onmiskenbaar de bedoeling van de wetgever is geweest dat ook het handelen in een bestuurlijke of leidinggevende functie tot een tuchtrechtelijke veroordeling zou kunnen leiden (Kamerstukken II 1985/86, 19522, nr. 3, p. 74-76 en 1987/88, 19522, nr. 7, p. 97-98). Vereist hierbij is volgens het CTG wel dat dit handelen voldoende weerslag heeft op het belang van de individuele gezondheidszorg. Wat betekent voldoende weerslag op de individuele gezondheidszorg precies en hoever reikt de tuchtrechtelijke arm? 2. In de zaak die in onderhavige noot centraal staat, voert het handelen van een voorzitter van de Raad van Bestuur, die als arts BIG-geregistreerd is, de boventoon. Het Regionaal Tuchtcollege Den Haag oordeelt dat de klacht onder het bereik van de tweede tuchtnorm valt en verklaart klaagster ontvankelijk. Alle klachtonderdelen worden vervolgens kennelijk ongegrond verklaard. Het CTG toetst in hoger beroep opnieuw de ontvankelijkheid en komt tot de conclusie dat klaagster niet-ontvankelijk is. Het verwijt dat klaagster de arts maakt is dat hij:
a. als hoogste bestuurder van het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de in zijn organisatie gemaakte fouten; b. ten onrechte heeft nagelaten ervoor te zorgen dat alle artsen (in opleiding) die in zijn ziekenhuis werkzaam zijn, bekend zijn met (de risico s van) hemochromatose. Het CTG wijst klachtonderdeel a) af, nu het tuchtrecht geen basis biedt voor een dergelijke aansprakelijkheid. Hetgeen klaagster de arts verwijt onder b) wordt eveneens afgewezen, omdat niet is gebleken dat zorgdragen voor scholing van de in het ziekenhuis werkzame artsen tot zijn professionele verantwoordelijkheid behoort. Het CTG begrenst hiermee de reikwijdte van de tweede tuchtnorm. 3. Sinds de uitspraak van het CTG van 19 april 2011, zijn de Regionale Tuchtcolleges zoekende naar een juiste interpretatie van de ingezette lijn van het CTG. Zij neigen de ontvankelijkheidsvraag te vermengen met de beoordeling van de gegrondheid van de klacht. Zo overwoog het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam (nr. c2012.482) over een tuchtklacht tegen een locatiemanager (verpleegkundige), dat niet was gebleken dat het handelen van de verpleegkundige duidelijk zijn weerslag heeft gehad op het belang van de individuele gezondheidszorg en verbond daaraan de onterechte conclusie van kennelijk ongegrondheid van de klacht. Een niet-ontvankelijkheid zou dan het enige juiste oordeel kunnen zijn, gezien de lijn zoals ingezet door het CTG. Het CTG zelf vernietigde de uitspraak overigens in hoger beroep bij uitspraak d.d. 7 januari 2014 (CTG nr. c2012.482) omdat zij oordeelde dat van een niet-ontvankelijkheid geen sprake was. De werkzaamheden van de locatiemanager in kwestie hadden volgens het CTG juist wel voldoende weerslag op de individuele gezondheidszorg. Of de klachten ook gegrond zijn moet nog blijken; het CTG heeft de zaak aangehouden. 4. Het Regionaal Tuchtcollege Zwolle heeft al sinds de uitspraak van het CTG de vaste lijn uit april 2011 omarmd. Zij gaat zelfs zo ver dat een klacht over niet-handelen, wordt beoordeeld als bij uitstek betrekking hebbende op de individuele gezondheidszorg. Recent werd in drie zaken tegen BIG-geregistreerde oud-bestuurders in die lijn gekomen tot ontvankelijkheid (nrs. 015 t/m 019/2013, 020 t/m 024/2013 en 025 t/m 029/2013). Ten onrechte als we de uitspraak van het CTG van 23 januari jl. ernaast leggen. Zoals het CTG in r.o. 4.6. tot uitdrukking brengt, biedt het tuchtrecht immers geen ruimte voor aansprakelijkheid van een bestuurder voor de in zijn organisatie gemaakte fouten of zijn eigen beleidsmatige keuzes. De verwarring bij de Regionale Tuchtcolleges is wellicht begrijpelijk, nu de jurisprudentie van het CTG zelf na 19 april 2011 niet even consistent is geweest; een uitspraak uit 2012 ter illustratie. In de uitspraak d.d. 29 mei 2012 (CTG nr. c2011.081) onderschrijft het CTG nog de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven, dat een klacht tegen een bestuurder (verpleegkundige) kennelijk ongegrond is, daar de bestuurder in het geheel niet bij de behandeling betrokken is geweest en niet is gebleken dat zijn functioneren een zodanige verwevenheid had met de behandeling van de patiënt, dat zijn functioneren tuchtrechtelijk toetsbaar is. Het lijkt er aldus op dat er geen sprake was van voldoende weerslag op de individuele gezondheidszorg. De uitspraak van 24 januari 2014 van het CTG doet vermoeden dat het CTG achteraf dat oordeel zou bijstellen met de kennis van nu. Klager had om die reden immers niet-ontvankelijk verklaard moeten worden, juist vanwege het ontbreken van voldoende weerslag op de individuele gezondheidszorg. 5. Het CTG lijkt thans een duidelijkere koers te hebben ingezet. De invulling van de norm voldoende weerslag op de individuele gezondheidszorg dient te worden getoetst bij de
ontvankelijkheidsvraag en niet pas bij de inhoudelijke toets. Een terechte afbakening, aangezien voorkomen moet worden dat tuchtcolleges op de stoel van toezichthouders, zoals de IGZ, gaan zitten. Inmiddels is de Tweede evaluatie van de Wet BIG in oktober 2013 gepubliceerd. In par. 6.7.6 e.v. wordt door de schrijvers een verruiming van de tweede tuchtnorm bepleit, ongeacht de weerslag op de individuele gezondheidszorg. Dat pleit staat haaks op de lijn die het CTG in de uitspraak van 23 januari jl. lijkt te willen uitzetten. De tijd zal het leren. Klagers weten veelvuldig de weg naar de tuchtcolleges te vinden, ook als het bestuurders of leidinggevenden betreft: wij worden vast op onze wenken bediend. mr. T.A.M. van den Ende en mr. A. Jagt, advocaten bij Nysingh advocaten-notarissen