Referentienummer Datum ontvangst Formulierversie Aanvr-aaggegevens,~- ----------~---. 2012.01 Let op: vu! het formulier a!stublieft volle dig in. Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode Ingediend op Projectomschrijving - ({E6' otva-le fifîs() R&lfUDI v6 g IIVAlEAJf'i!1D Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen Aanvraaggegevens Aanvragèrgegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Bijlagen Nawoord en ondertekening Datum: Aanvraagnummer: Pagina 1 van 1
Formulierversie 2012.01 Aanvrage~bedrijf-------~~-- I l Bedrijf g KvK-vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Contactpersoon Geslacht IX] Man D Vrouw Voorletlers Voorvoegsels, AN Achternaam VLI ï Functie 3 Vestigingsadresbedrijf Posteode 3431 L2 Huisnummer Huisnummertoevoeging Straatnaam Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van 2
Woonplaats Adres 4, 't t ') \). l, I ~r.[i '~,,; I " I,,. I: I, '~ :, ""; ~1 I~ ), '"I.'; I_~j.j~",,.1 1,,: v' ':'",I I, I 'I " I.~ l, Adres PorTE L(I' I 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2
Formulierversie l Loc ati e:_--~g "- ',,-"-- 2012.01 ~ 1 Locatieaanduiding Locatie waar de werkzaamheden p/aatsvinden D Adres ~ Kadastraa/ percee/nummer D Locatie op Noordzee, Waddenzee of /Jsse/meer 2 Adres Postcode Huisnummer Huisnummertoevoeging Straatnaam P/aatsnaam Ge/den de werkzaamheden in deze aanvraag/me/ding voor meerdere adressen of perce/en? Specificatie /ocatie D Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) D Nee Toe/ichting op /ocatie 3 Kadastraalperceelnummer Burger/ijke gemeente Kadastra/e gemeente Kadastra/e sectie Kadastraa/ percee/nummer Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van 3
Bouwplannaam Bouwnummer 2011- (>01'1 Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of perce len? I&J ja [J Nee Specificatie locatie Lft..JJ6f '&4'r/h.tu~G C2il>E Q~TIA.ICENDa,FïfAl) LA-NCS' r{"'~11e.fv ßl<.Q..GER.ílf.1./Ltv er. th,. 2.W~I'1Qno) Toelichting op locatie 4 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel Uw belang bij deze aanvraag ~ U bent eigenaar van het perceel D U bent erfpachter van het perceel D U bent huurder van het perceel D Anders 5 Aanvullinglocatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat y-coördinaat UTM ED50 coördinaten UTM-zone [J 31 [J 32 N-coördinaat E-coördinaat ETRS89/ WGS84 Coördinaten Invoerwijze Lengte Breedte Kilometerraai Rivier of kanaal Kilometering Zijde D Graden.decimale graden D Graden.minuten.decimale minuten D Graden.minuten.seconden.decimale D Noorden (N) D Zuiden (Z) D Oosten (O) O Westen (W) O Links (Li) D Rechts (Re) seconden Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 3
Eventuele toelichting op locatie Datum: Aanvraagnummer: Pagina 3 van 3
Formulierversie 2012.01 Handelen in strijd met regels ruimte lijke ordening----.._..._._..,_ 1 Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Met welke regels voor ruimtelijke ordening zijn de voorgenomen werkzaamheden in strijd? Beschrijf hoe en in welke mate de voorgenomen werkzaamheden in strijd zijn met de regels voor ruimtelijke ordening. Beschrijf het huidige gebruik van de granden of het bouwwerk. Ii(ì Bestemmingsplan D Beheersverordening D Exploitatieplan D Regels op grand van de provinciale verardening D Regels op grand van een AMvB D Regels van het voorbereidingsbesluit VE"RCgOTtV VAAl I-i[T 6ILB, :O vc.or IFfll.k.f.E( J'- Do~LEI,v..'j)EfV VA-AI Q dt e II1fiT(;a RL<rìE'-J 1>5 'D.4D-Rvoo?. G fl-dfnbf 8EJ"rEMMIN6f('LA!JGR...I21J2.JAJ GA-2.0f\) Beschrijf het beoogde gebruik van de gronden of het bouwwerk. Beschrijf de gevolgen van het beoogde gebruik voor de ruimtelijke ordening. Hebt u een rapport nodig waarin de archeologische waarde van het terrein dat zal worden verstoord in voldoende mate is vastgelegd? Wordt er afgeweken van het exploitatieplan? D Ja r&j Nee D Ja gj Nee Geef aan waarom en de mate waarin wordt afgeweken van het exploitatieplan. Datum: Aanvraagnummer: Bevoegd gezag: Gemeente Nieuwegein Pagina l van l
Formulierversie Toe te voegen bijlagen----------.".--.-----... ~2=O=1=2.=O~1 ~ Gegevens Handelen in strijd met regels ruimtelijke ordening Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van l
Formulierversie 2012.01 Nawoo~d en onder:tekening..._---.--. Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet? Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de aangevraagde onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige aangevraagde onderdelen wei een vergunning ontvangen? Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken? I&i ja D Nee R(.u MTr;,~k Ë O AIDER ßoLtW Ale Vt.R.k~ Gí?/MR 'EJ J NG libealg DE 2 EuW - 'T L.MVI ~ ja D Nee tkl ja D Nee IX! Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten zijn verbonden aan het indienen van een aanvraag. Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent. Handtekening aanvrager Datum Handtekening o~- 10.- '20/1.. Handtekening Datum Handtekening gemachtigde ~--- Datum: Aanvraagnummer: Pagina l van 2
U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam: Bezoekadres: Postadres: Emailadres: Website: Contactpersoon: Gemeente Nieuwegein Stadsplein 1 3431 LZ Nieuwegein Postbus 1 3430 AA Nieuwegein postdd@nieuwegein.nl www.nieuwegein.nl/omgevingsloket Bo Soerjadi Datum: Aanvraagnummer: Pagina 2 van 2