BESLISSING OP BEZWAAR 48726-80833 Bij brief van 8 juli 2013, die is ingekomen bij de NZa op 10 juli 2013, is door Stichting Laurentius Ziekenhuis, (hierna: bezwaarde) bezwaar gemaakt tegen het besluit van de NZa van 4 juni 2013. Bij brief van 1 augustus 2013 is het bezwaar aangevuld. Naar aanleiding van dit bezwaar zijn belanghebbenden uitgenodigd voor de hoorzitting van 14 oktober 2013. Namens bezwaarde is verschenen [vertrouwelijk ] en [vertrouwelijk ]. Namens de belanghebbende verzekeraar is verschenen [vertrouwelijk ], werkzaam bij VGZ Zorgverzekeringen. Naar aanleiding van de hoorzitting heeft de NZa bij brief van 17 oktober 2013 aan VGZ gevraagd om een nadere reactie. Bij brief van 31 oktober 2013 heeft VGZ een nadere reactie aan de NZa toegezonden. Bij brief van 20 december 2013 heeft bezwaarde gereageerd op voornoemde reactie van VGZ. Op grond van het Besluit organisatie, mandaat, volmacht en machtiging NZa is de directeur Strategie & Juridische Zaken van de NZa bevoegd om namens de NZa te beslissen op het bezwaarschrift. De NZa heeft besloten dat niet tegemoet kan worden gekomen aan het bezwaar en dat het oorspronkelijke besluit ongewijzigd in stand dient te blijven. Het bezwaar wordt dan ook ongegrond verklaard. Hieronder volgt de motivering daarvan. DE AANGEVOERDE BEZWAREN Het bezwaarschrift richt zich tegen de door de NZa afgegeven beschikking met de daarbij gevoegde rekenstaat 450-2036-3. De rekenstaat heeft betrekking op de GGZ-zorg, zoals die wordt verleend in de PAAZ van het ziekenhuis. In deze rekenstaat is het transitiebedrag 2013 vastgesteld en het daarvan afgeleide verrekenbedrag 2013. De vaststelling vond plaats op basis van de eenzijdige aanvraag die door de verzekeraar op 28 maart 2013 is ingediend. Door bezwaarde was reeds op 26 februari 2013 een eenzijdige aanvraag gedaan. Door bezwaarde is aangevoerd dat door de NZa ten onrechte niet is afgeweken van het beleid dat bij een eenzijdige aanvraag de laagste waarden van de aanvragen worden vastgesteld. Bezwaarde stelt dat de NZa gebruik had moeten maken van de mogelijkheid om van deze beleidslijn af te wijken. Daartoe voert bezwaarde aan dat de door de verzekeraar ingediende opgave onrealistisch is. 1
Bezwaarde stelt dat de wijze van vaststellen door VGZ ertoe leidt dat de productieafspraken in de toekomst lager zullen worden vastgesteld en dat daardoor de instelling niet meer in staat zal zijn tot het plegen van (ver)nieuwbouw. De instelling voert aan dat door de rekenwijze van VGZ de effecten van de invoering van de NHC worden geneutraliseerd en dat de instelling daardoor in de toekomst in een nadeliger positie komt of zelfs schade lijdt. Bezwaarde voert aan dat het niet hanteren van een normatieve kapitaallastenvergoeding voor haar toekomstige (ver)nieuwbouw wordt bemoeilijkt. Tenslotte voert bezwaarde aan dat de NZa op basis van artikel 4:84 Awb had moeten afwijken van het bestaande beleid. Standpunt VGZ VGZ heeft aangevoerd dat zij als verzekeraar heeft getracht productieafspraken te maken met bezwaarde. Daarbij is geen overeenstemming bereikt. De verzekeraar heeft aangegeven productieafspraken te willen maken inclusief de tarieven voor de NHC. Door VGZ is het totaalbudget (inclusief kapitaallasten) conform de budgetsystematiek vastgesteld en dat bedrag is het uitgangspunt voor de productieafspraken inclusief NHC s in DBC s. VGZ stelt dat de beleidsregels van de NZa de ruimte bieden om productieafspraken inclusief NHC s te maken. Daarbij heeft VGZ in een e-mail aan bezwaarde d.d. 28 maart 2013 aangevoerd dat het gehele budget, inclusief kapitaallasten binnen het aan de verzekeraars toegedeelde macrokader behoort. Om die reden wordt ook bij instellingen op het totale bedrag gecontracteerd. VGZ stelt voorts in antwoord op vragen van de NZa dat de huidige keuzes niet automatisch van betekenis zijn voor de komende jaren. Om die reden is het ook niet mogelijk op basis van de thans gemaakte afspraken te voorspellen welke schade de instelling zal lijden over de komende jaren tot 2018 (pagina 5 van de brief van GGZ d.d. 31 oktober 2013). Door VGZ is voorts aangevoerd dat bezwaarde in haar opgave een technische fout maakt door het transitiebedrag van ruim [vertrouwelijk ] te vertalen in productieafspraken in DBC s. Als de werkwijze van bezwaarde zou worden gevolgd, dan zou dat tot gevolg hebben dat het macro-budgettaire kader wordt overschreden. OORDEEL NZa Alvorens in te gaan op de gronden van het bezwaar zal eerst de achtergrond van het toepasselijk beleid en de totstandkoming van het bestreden besluit worden weergegeven. Achtergrond van het beleid Tot 2008 werden de kapitaallasten voor de tweedelijns curatieve zorg vastgesteld conform het toen geldende bouwregime. Dit hield in dat op basis van een door het College Bouw Zorginstellingen verleende vergunning de kapitaallasten voor de instelling werden vastgesteld. Deze kapitaallasten werden conform vergunning en geldende beleidsregels bekostigd via het budget van de zorginstellingen. 2
Tussen 2003 en 2013 is geleidelijk overgegaan tot de invoering van prestatiebekostiging in de zorg. Dit hield voor de curatieve GGZ in dat met ingang van 1 januari 2008 voor voorheen gebudgetteerde aanbieders de productie werd vastgesteld op basis van diagnose behandelcombinaties (DBC s). Om tot een geleidelijke overgang van de bekostiging naar volledige prestatiebekostiging te kunnen komen, werd tot en met 2012 de productie tevens vastgesteld in budgetten. Instellingen behielden daardoor een vangnet zodat zij over een kalenderjaar zouden kunnen beschikken over de voor de zorg noodzakelijk geachte inkomsten. Bij de vaststelling van de hoogte van de tarieven voor DBC s werd tot 2013 een tarief inclusief kapitaallasten berekend, waarbij de kapitaallasten werden gecalculeerd op een percentage van het geheel. Bij verblijf was dat percentage 14,8% en bij behandeling 7,8%. Tegelijkertijd bleef de bekostiging plaatsvinden op basis van budgetten en werden de kapitaallasten volledig nagecalculeerd. De productieafspraken werden uitgedrukt in P * Q (P = prijs, Q = aantal). Door de geleidelijke overgang van budgetgefinancierde zorg naar prestatiebekostiging is een verschuiving in de wijze van financiering ontstaan. In 2008 (somatiek) resp. 2009 (curatieve GGZ en Care-sector) is het bouwregime afgeschaft en is door de Minister aangekondigd dat zal worden voorzien in een integraal tarief voor zorgprestaties. Bij aanwijzing van 12 juli 2011 (kenmerk MC-U.3072372) heeft de Minister de NZa opdracht gegeven om met ingang van 1 januari 2013 in de tweedelijns curatieve GGZ, in combinatie met de functie verblijf, te komen tot een normatieve huisvestingscomponent (NHC). De NHC is een kostencomponent per verblijfsdag die dient ter dekking van de kapitaallasten van de kliniek van de zorgaanbieder. Met de invoering van de NHC is verdere invulling gegeven aan de transitie naar volledige bekostiging op basis van geleverde prestaties. De NZa heeft conform de aanwijzing van de Minister de beleidsregel Invoering normatieve huisvestingscomponent (NHC) curatieve GGZ vastgesteld. Deze beleidsregel is gepubliceerd met het kenmerk BR/CU- 5064, en wordt hierna aangeduid als de beleidsregel invoering NHC. In de beleidsregel invoering NHC is vastgesteld hoe de invoering van de NHC zal plaatsvinden en op welke wijze deze wordt vastgesteld. Bezwaarde is een ziekenhuisinstelling met een PAAZ. In de PAAZ wordt de in de beleidsregel invoering NHC bedoelde zorg geleverd. Voor ziekenhuisinstellingen met een PAAZ geldt dat de kapitaallasten door het ziekenhuis worden doorbelast aan de PAAZ. Deze doorbelasting vindt plaats volgens een vaste richtlijn en is in casu vastgesteld op een bedrag van [vertrouwelijk ]. Hierbij wordt verwezen naar artikel 4.5 van de beleidsregel invoering NHC. De omvang van dit bedrag staat tussen partijen niet ter discussie. 3
Door zowel verzekeraar als zorgaanbieder is vastgesteld dat op basis van de geldende integrale tarieven over de productie een bedrag van [vertrouwelijk ] als NHC betaalbaar zal worden gesteld. De NHC is daarbij onderdeel van het integrale tarief. De NHC is een vast tarief en dus niet onderhandelbaar (zie artikel 4.2 van de beleidsregel invoering NHC), althans de NHC omzet is enkel beïnvloedbaar door de vaststelling van de (omvang van de) productieafspraken. Uitgaande van die gegevens zal bij ongewijzigde invoering van de NHC de instelling meer vergoeding voor de kapitaallasten ontvangen dan waar zij tot en met 2012 aanspraak op maakte. Invoertraject Omdat op voorhand duidelijk was dat niet meteen een goede aansluiting zou kunnen plaatsvinden tussen enerzijds de nacalculeerbare kapitaallasten en anderzijds de productieafhankelijke NHC s zijn in het beleid een aantal waarborgen opgenomen. Zo is gelijktijdig met de invoering van de NHC gekozen voor een geleidelijke overgang naar de bekostiging op basis van de NHC door middel van een overgangsregeling. Dat betekent dat in de periode tussen 2013 tot en met 2018 geleidelijk de vaststelling van de vergoeding voor kapitaallasten zal verschuiven van (in 2013) 80% kapitaallasten en 20% NHC tot volledige bekostiging in 2018 op basis van NHC s. De vaststelling van de bedragen t vindt plaats in het jaar t+1. Daarnaast is in de Beleidsregel Invoering DBC-bekostiging voor gebudgetteerde zorgaanbieders van curatieve GGZ (BR/CU-5073, verder te noemen: de beleidsregel) in verband met de invoering van volledige DBC-bekostiging voorzien in een éénjarig transitiemodel voor het invoeringsjaar 2013. De bedoeling van het transitiemodel is dat in het invoeringsjaar effecten van verschillen in de financiering worden tenietgedaan, althans worden verminderd. De systematiek komt er kortgezegd op neer dat een deel van het verschil tussen de gebudgetteerde tarieven en de productieafspraken in DBC's via een verrekening met het Zorgverzekeringsfonds worden verkleind. Om die reden is over 2013 nog eenmaal een budgetberekening gemaakt ter vergelijking met de productieafspraken in DBC s en NHC s. Besloten is dat een deel van het verschil tussen het budgettarief en de productieafspraken zal worden verevend via het Verzekeringsfonds. Bij overfinanciering zal een afdracht aan het fonds plaatsvinden, bij onderfinanciering ontvangt de zorgaanbieder (in maandelijkse termijnen) een verrekenbedrag. Beoordeling door de NZa De NZa overweegt allereerst dat de productieafspraken, zoals die door partijen zijn doorgegeven, niet langer bij besluit worden vastgesteld door de NZa. Deze gegevens dienen enkel om te kunnen komen tot de berekening van het transitiebedrag en het verrekenbedrag dat in 2013 nog wordt vastgesteld. Het is daarom de vraag in hoeverre deze opgave onderwerp van discussie kan zijn in een bezwaar tegen de vaststelling van het verrekenbedrag. Van belang is namelijk dat de klachten van bezwaarde betrekking hebben op de toepassing en verwerking van de NHC en slechts in afgeleide zin op het transitiebedrag. 4
De NZa kiest er echter voor in dit geval niet-ontvankelijkverklaring achterwege te laten. Er is daadwerkelijk een effect op het verrekenbedrag en vanwege dat effect acht de NZa een bezwaar over de vaststelling van de productieafspraken ontvankelijk, ongeacht of de achterliggende discussie direct verband houdt met het transitiebedrag. Ingeval door zorgaanbieder en verzekeraar niet overeenstemmende opgaven zijn gedaan, zal de NZa blijkens artikel 8 van de beleidsregel uitgaan van het productieafsprakenformulier met de laagst ingediende totale productieafspraak in DBC s en de daarbij behorende productieafspraken. Anders dan bezwaarde stelt laat de beleidsregel zelf geen ruimte voor beoordeling door de NZa of de aanvraag al dan niet als onrealistisch moet worden beoordeeld. In het kader van de heroverweging in bezwaar wordt daarom allereerst vastgesteld dat het bestreden besluit in overeenstemming met de beleidsregel tot stand is gekomen. In zoverre is het bezwaar dan ook reeds ongegrond. Door bezwaarde is voorts aangevoerd dat sprake is van bijzondere omstandigheden als bedoeld in artikel 4:84 van de Algemene wet bestuursrecht. Ingevolge dat artikel zal de NZa van het geldende beleid dienen af te wijken als toepassing van het beleid voor een of meerdere belanghebbenden gevolgen zou hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregel te dienen doelen. De NZa is hiertoe enkel gehouden in het geval sprake is van een bijzondere omstandigheden. Naar het oordeel van de NZa zijn geen van de door bezwaarde aangevoerde omstandigheden aan te merken als bijzondere omstandigheden die aanleiding zouden moeten zijn om af te wijken van het geldende beleid. Bezwaarde heeft een principiële stelling ingenomen waarvan de uitwerking in 2014 zichtbaar wordt. Het komt erop neer dat VGZ bij de productieafspraken voorbij gaat aan de productie inclusief de NHC en bij de productieafspraken enkel rekening houdt met de kapitaallasten zoals die in 2012 waren opgegeven. Dat leidt in 2013 nog niet tot grote verschillen. Echter, in het jaar t+1 (2014) zal in verband met de overgangsregeling een correctie plaatsvinden op de vastgestelde NHC. Omdat de NHC een vast tarief is, zal daarbij een groter deel van de totale productieafspraken worden aangemerkt als kapitaallasten. Het gevolg daarvan zal zijn dat 80% van de NHC alsnog wordt gecorrigeerd naar de oorspronkelijke kapitaallasten. Dat zal in dat jaar leiden tot een negatieve correctie (afdracht aan het zorgverzekeringsfonds) en per saldo zal het totaal van de productieafspraken over 2013 daarmee in feite achteraf lager uitkomen. De NZa kan bezwaarde volgen in haar betoog, doch moet vaststellen dat dit betoog niet leidt tot de conclusie dat sprake is van een bijzondere omstandigheid. De gevolgen die bezwaarde omschrijft gelden op gelijke wijze voor alle zorgaanbieders met wie productie afspraken zijn gemaakt. Er is in die zin dan ook geen sprake van een bijzonder geval. 5
Voorts stelt de NZa, ten overvloede, vast dat de gevolgen van het besluit niet zodanig onevenredig zijn dat deze niet in goede verhouding staan tot de uitvoering van de beleidsregel. Blijkens de door bezwaarde overgelegde berekeningen is het financiële gevolg van de rekenwijze door VGZ voor dit jaar beperkt. Door bezwaarde wordt vooral aangevoerd dat sprake is van een meerjarig structureel effect tot een bedrag van [vertrouwelijk ]. Bezwaarde berekent haar schade door de optelling van gemiste bedragen over de periodes 2013 tot en met 2018. De NZa is echter met VGZ van oordeel dat het thans genomen besluit enkel betrekking heeft op het jaar 2013 en dat er geen voorschrift is op grond waarvan het partijen verboden is in toekomstige jaren hiervan afwijkende afspraken te maken. Uit de beleidsregel blijkt ook niet dat het VGZ niet was toegestaan op deze wijze afspraken te maken. Ook het argument dat bezwaarde in de toekomst niet in staat zou zijn tot (ver)nieuwbouw leidt niet tot een andere conclusie. Het is aan de instelling investeringen te doen die aansluiten bij de omvang van de productie en die in voldoende mate in de dan overeen te komen prijs kunnen worden terugverdiend. Er is geen aanleiding voor de veronderstelling dat door het thans genomen besluit deze investeringsmogelijkheden blijvend zijn beperkt. Aanvullend overweegt de NZa dat er op basis van de beleidsregels geen aanknopingspunten zijn om de omvang van de productieafspraken, die zouden leiden tot een gewijzigd transitiebedrag, te bepalen. Daarbij was voor de NZa steeds de ingediende aanvraag (tweezijdig of de laagste eenzijdige) leidend. Wellicht zal VGZ zich in 2014 genoodzaakt zien de negatieve effecten van haar beleid te corrigeren in de productieafspraken. Echter, zowel de afspraken van 2013 als de afspraken in toekomstige jaren behoren tot de contracteervrijheid van de verzekeraar en zorgaanbieder en zij worden niet langer getoetst door de NZa. CONCLUSIE Nu moet worden vastgesteld dat het besluit conform het geldende beleid is vastgesteld en er geen aanleiding is af te wijken van de bepalingen in de beleidsregel, is er geen aanleiding het bestreden besluit te wijzigen of in te trekken. De NZa heeft om die reden besloten het bezwaar ongegrond te verklaren. Ingevolge artikel 105 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) kan een belanghebbende binnen zes weken na de datum van verzending van dit besluit beroep instellen bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven, Postbus 20021, 2500 EA 's-gravenhage. Het beroep dient conform artikel 6:5 lid 1 Awb schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en moet tenminste de volgende gegevens bevatten: naam en adres van de indiener, een omschrijving van het besluit waartegen het beroep zich richt en de gronden van het beroep. Indien beschikbaar dient een afschrift van het besluit te worden meegezonden Hoogachtend, De Nederlandse Zorgautoriteit dr. M.C. Mikkers RA, directeur Strategie en Juridische Zaken 6