Menzis Zorgkantoor 2016 Datum Auteur Status Versie Bestand Afdrukdatum 28 december 2015 John Delsing Definitief 1.2 Beleid Maatregelen en Sancties Menzis Zorgkantoor 2016 v1.2 DEF.docx 28 december 2015 2006, Menzis. Alle rechten voorbehouden. Eigendomsrecht en geheimhouding Dit document is eigendom van Stichting Menzis Beheer (hierna te noemen: Menzis), bevat bedrijfsinformatie van Menzis en is vertrouwelijk. Het is niet toegestaan dit document of de daarin vervatte informatie te (laten) vermenigvuldigen en/of openbaar te (laten) maken, in welke vorm dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Menzis. Ook voor onderdelen waarvan auteursrechten bij derden berusten geldt dat verdere vermenigvuldiging en/of openbaarmaking niet is toegestaan. Menzis behoudt zich alle (intellectuele eigendoms)rechten voor. De informatie mag alleen gebruikt worden voor het doel waarvoor de informatie ter beschikking is gesteld, waarbij in het bijzonder geldt dat het gebruik in relatie met branchegenoten uitdrukkelijk is uitgesloten.
Inhoudsopgave 1. Inleiding... 3 1.1 Aanleiding en belang... 3 1.2 Overeenkomst tussen Menzis Zorgkantoor en zorgaanbieder... 3 1.3 Communicatie met betrekking tot dit beleid... 3 2. Zorginkoop Wlz... 4 2.1 Afspraken in overeenkomst... 4 2.2 Prestatiemeting AO/IC... 5 2.2.1 Toetsing van afspraken AO/IC... 5 2.3 Uitvoering sanctiebeleid... 5 2.4 Op te leggen sanctie... 5 2.5 Niet nakoming overige contractafspraken... 6 3. Materiële Controle Care... 7 3.1 Prestatiemeting met normenkader onderzoek uitvoering Wlz... 7 3.2 Uitgangspunten voor het inzetten van een maatregel en/of sanctie... 7 3.3 Maatregelen en sancties... 8 3.3.1 Voorbeelden inzet maatregelen en sancties... 8 3.3.2 Maatregelen... 8 3.3.3 Terugvordering en verrekening financiën... 9 3.3.4 Sancties... 9 3.4 Monitoren maatregelen ter verbetering... 9 3.5 Rechten Zorgkantoor... 10
1. Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Conform artikel 4.2.5 van de Wet langdurige zorg (Wlz) is de Wlz-uitvoerder verplicht haar werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren. Het treft de nodige maatregelen ter voorkoming van de verstrekking van onnodige zorg en van uitgaven, die hoger dan noodzakelijk zijn. Stichting Zorgkantoor Menzis, hierna: Menzis Zorgkantoor, streeft hetzelfde maatschappelijke doel na, waarbij zij haar eigen taken en verantwoordelijkheden heeft. 1.2 Overeenkomst tussen Menzis Zorgkantoor en zorgaanbieder Tussen Menzis Zorgkantoor en de zorgaanbieder wordt een overeenkomst afgesloten. In deze overeenkomst staan artikelen met betrekking tot onder andere de bedrijfsadministratie, de te leveren zorg en wat te doen bij onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid. Bij het maken van afspraken hanteert Menzis Zorgkantoor de stelregel High Trust, High Penalty. Uitgangspunt hierbij is het onderlinge vertrouwen tussen Menzis Zorgkantoor en de zorgaanbieder. Om duidelijkheid te scheppen omtrent het monitoren van de afspraken uit de overeenkomst, heeft Menzis Zorgkantoor dit sanctiebeleid opgesteld. Maatregelen en sancties kunnen volgen wanneer onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid geconstateerd worden of anderszins blijkt dat de zorgaanbieder de gemaakte afspraken niet nakomt. Hierbij wordt te allen tijde de overeenkomst in acht genomen. Menzis Zorgkantoor stelt dat van de zorgaanbieder iedere onrechtmatig gedeclareerde euro teruggevorderd wordt. In de hierna volgende hoofdstukken wordt afzonderlijk ingegaan op maatregelen en sancties vanuit Zorginkoop en/of Administratieve Organisatie en Interne Controle (AO/IC) en vanuit materiële controle. 1.3 Communicatie met betrekking tot dit beleid Het Beleid Maatregelen & Sancties Menzis Zorgkantoor 2015 is in het kader van transparantie gepubliceerd op de website van Menzis Zorgkantoor. 3/10
2. Zorginkoop Wlz 2.1 Afspraken in overeenkomst In de overeenkomst die gesloten wordt tussen Menzis Zorgkantoor en de zorgaanbieder staat het volgende artikel met betrekking tot niet nakoming van afspraken opgenomen. Artikel 16 Niet nakoming Lid 1 Indien de zorgaanbieder tekortschiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst, stelt het zorgkantoor hem deswege in gebreke, tenzij nakoming van de betreffende verplichting reeds blijvend onmogelijk is, in welk geval de zorgaanbieder onmiddellijk in verzuim is. Lid 2 De ingebrekestelling geschiedt schriftelijk waarbij aan de zorgaanbieder een redelijke termijn wordt gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn. Lid 3 In geval van niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst, behoudt het zorgkantoor zich het recht voor de overeenkomst te ontbinden. Lid 4 Onverminderd het bepaalde in lid 3 heeft het zorgkantoor de mogelijkheid om, indien vast is komen te staan dat de zorgaanbieder de afspraken in deze overeenkomst niet nakomt, maatregelen te nemen. Dit kan onder andere zijn: * De productieafspraak wordt aangepast; * (een deel van) het bedrag dat bestempeld is als onrechtmatige declaratie wordt teruggevorderd; * Een boete van maximaal 5% op de afgesproken tarieven wordt opgelegd; * De overeenkomst wordt opgezegd. Lid 5 Onverminderd het bepaalde in lid 3 is de zorgaanbieder indien deze toerekenbaar tekortschiet in de nakoming van één of meer verplichtingen uit deze overeenkomst aansprakelijk voor vergoeding van de door het zorgkantoor en de verzekerden geleden c.q. te lijden schade, met dien verstande, dat het zorgkantoor alles dient te ondernemen wat redelijkerwijs van hem gevergd kan worden om de schade te beperken. Deze aansprakelijkheid doet niet af aan de plicht van de zorgaanbieder om de zorg volgens de onderhavige overeenkomst naar behoren uit te voeren. Lid 6 Een onjuistheid in dan wel een tekortkoming in de nakoming van hetgeen de zorgaanbieder heeft verklaard ten behoeve van de zorginkoop 2016, wordt gelijkgesteld met een tekortkoming in de nakoming van deze overeenkomst als bedoeld in dit artikel. Zoals uit bovenstaande blijkt, heeft Menzis Zorgkantoor verschillende mogelijkheden om sancties toe te passen bij niet nakoming van de gemaakte afspraken. 4/10
2.2 Prestatiemeting AO/IC In het kader van High Trust High Penalty gaat Menzis Zorgkantoor ervan uit dat de zorgaanbieder aan gestelde eisen op het gebied van de AO/IC en de informatie-uitwisseling voldoet. Als één of meerdere zorgaanbieders niet voldoen aan deze gegevensaanlevering, kan Menzis Zorgkantoor niet voldoen aan haar verplichting of ontstaat vertraging in verwerking van gegevens die van belang zijn voor de verzekerden. 2.2.1 Toetsing van afspraken AO/IC De administratieve organisatie wordt op de volgende onderdelen getoetst: 1. AW319 De zorgaanbieder dient de declaratie in, binnen maximaal 17 werkdagen na afloop van de declaratieperiode, zoals beschreven in het meest actuele declaratieprotocol. Menzis Zorgkantoor heeft belang bij deze gegevens, omdat zij de ontwikkeling van de beschikbare contracteerruimte tijdig wil berekenen en terugkoppelen naar het zorgveld. 2. EWS De Early Warning System (EWS)-gegevens worden uiterlijk 28 dagen na afloop van ieder kwartaal ingediend bij Menzis Zorgkantoor, middels het door Menzis verstrekte format. Indien de zorgaanbieder hiervan is vrijgesteld door Menzis Zorgkantoor, dan is dit onderdeel niet van toepassing. De EWSgegevens zijn van belang om tijdig zicht te hebben op eventuele risico s in de continuering van zorg aan onze verzekerden. 3. iwlz De zorgaanbieder handelt conform de meest actuele processen zoals beschreven in het Informatiemodel Wlz. De gegevens in het kader van iwlz (berichtenstandaard) worden conform de landelijke norm aangeleverd 1. 4. Nacalculatie De zorgaanbieder stelt de volledig ingevulde en door de accountant gewaarmerkte nacalculatieformulieren, inclusief een ondertekende controleverklaring, beschikbaar aan Menzis Zorgkantoor uiterlijk 1 april 2016 of tenminste twee maanden voor de in de beleidsregels van de NZa aangegeven datum, waarop de definitieve nacalculatieformulieren bij de NZa dienen te worden ingeleverd. 5. Jaarrekening De zorgaanbieder stelt het jaardocument inclusief de jaarrekening, vergezeld van een accountantsverklaring, uiterlijk 1 juni van het daarop volgende kalenderjaar beschikbaar aan het Zorgkantoor, door deponering bij het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG). 2.3 Uitvoering sanctiebeleid Indien niet wordt voldaan aan bovenstaande afspraken, wordt een sanctie opgelegd, welke bij de herschikking, dan wel bij de nacalculatie wordt verrekend. Vooruitlopend op de herschikking kan Menzis Zorgkantoor de bevoorschotting aanpassen. 2.4 Op te leggen sanctie Aan de hand van het aantal keren dat niet wordt voldaan aan de genoemde voorwaarden, wordt op basis van onderstaande staffel het tarief aangepast, hetgeen leidt tot aanpassing van de productieafspraak zoals opgenomen in artikel 16 van de overeenkomst. 1 De norm voor de gemiddelde doorlooptijd is 5 werkdagen. Deze worden per maand berekend. 5/10
Onderdeel AO/IC Niet nakomen per keer* Tot max. %* 1. AW319 0,25% 0,75% 2. EWS 0,25% 0,50% 3. iwlz (MUT en MAZ) 0,25% 0,75% 4. Nacalculatie voorgaand jaar (t-1) 0,25% 0,25% 5. Jaarrekening voorgaand jaar (t-1) 0,25% 0,25% Totaal 2,50% * Percentage korting op tarief Voor de punten 1, 2 en 3 geldt dat de 1 e overschrijding van de norm als waarschuwing wordt gezien. Vanaf de 2 e overschrijding per onderdeel vindt een sanctionering (tariefaanpassing) plaats. 2.5 Niet nakoming overige contractafspraken Naast bovenstaande AO/IC toetsing, heeft het Zorgkantoor ook de mogelijkheid om bij het niet nakomen van andere (contractuele) afspraken, maatregelen te nemen conform artikel 16, lid 4 van de Overeenkomst 2016 Zorgkantoor Zorgaanbieder Wlz, deel III, Algemeen Deel. 6/10
3. Materiële Controle Care In dit hoofdstuk wordt, voordat we de mogelijke maatregelen en sancties naar aanleiding van materiële controles vermelden, eerst kort ingegaan op de prestatiemeting van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in het kader van uitvoering Wlz en belangrijke uitgangspunten en voorbeelden voor het inzetten van maatregelen en sancties. Onder een maatregel wordt verstaan een besluit over hoe iets wordt opgelost of veranderd. Een sanctie is een strafmaatregel. 3.1 Prestatiemeting met normenkader onderzoek uitvoering Wlz Bij de prestatie-indicator materiële controle punt C.5 (Bevindingen materiële controles) in de Prestatiemeting Wlz staan de volgende normen waar rekening mee wordt gehouden bij de uitvoering van controles en het bepalen van mogelijke vervolgstappen: a. voor elke uitgevoerde materiële controle wordt een foutenevaluatie opgesteld, onzekerheden zijn gekwantificeerd, alle niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden zijn opgenomen in de foutenevaluatie; b. na constatering van onregelmatigheden wordt een onderbouwde afweging gemaakt voor het instellen van vervolgacties; c. de afweging of (detail)controles uitgebreid moeten worden wordt aantoonbaar vastgelegd; d. op basis van de evaluatie van de bevindingen van de materiële controles worden adequate directe maatregelen getroffen richting de zorgaanbieder, bijvoorbeeld een waarschuwing, een terugvordering, een stelselmatige controle; e. bij vermoeden van misbruik of oneigenlijk gebruik wordt de fraudecoördinator ingeschakeld voor het instellen van nader onderzoek; f. na afweging van vervolgacties worden adequate maatregelen getroffen richting externe instanties, bijvoorbeeld het informeren van de Inspectie voor de Gezondheidsdienst (IGZ), het indienen van een klacht bij tuchtrechter, het inlichten van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en een melding aan het Extern Verwijzingsregister door de fraudecoördinator. De zorgaanbieder zal, na een materiële detailcontrole, van de uitkomsten op de hoogte worden gebracht, ook als er geen onrechtmatigheid is geconstateerd. 3.2 Uitgangspunten voor het inzetten van een maatregel en/of sanctie Bij het bepalen van het inzetten van een maatregel of een sanctie, welke volgt op een geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid uit materiële controle, kunnen verschillende uitgangspunten worden meegenomen. Aan de hand van de gehanteerde uitgangspunten wordt bepaald welke maatregel(en) en/of sanctie(s) passen bij de geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid. Belangrijke uitgangspunten bij geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid kunnen zijn: wat is de financiële omvang van onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid; over welke periode heeft de geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid betrekking; is er in het verleden al eerder onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid geconstateerd en hoe is dit destijds afgehandeld; zijn er eerdere waarschuwingen geweest; is de zorgaanbieder bekend bij de afdeling Fraudebeheersing in verband met negatieve signalen; is de zorgaanbieder al begonnen aan een verbetering of correctie van de geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid, of gaat hij daar op korte termijn aan beginnen?; geeft de accountant bij de beoordeling van de juistheid van de gedeclareerde productie een toelichting, beperking of oordeelonthouding af; geconstateerde samenspanning van zorgaanbieders. 7/10
Bij de afweging welke maatregel of sanctie wordt toegepast, wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met de overeengekomen afspraken, maatregelen en sancties die zijn vastgelegd. Vervolgens wordt bepaald welke (minimale) maatregel of sanctie het meest passend en effectief is. De soort maatregel of sanctie is ook mede afhankelijk van de genoemde uitgangspunten, de reactie van de zorgaanbieder en mogelijke nadelige gevolgen voor klanten. Definitie rechtmatigheid en doelmatigheid Met betrekking tot de controle naar rechtmatigheid en doelmatigheid houden wij de definitie van materiële controle aan welke zich richt op de volgende drie aspecten: 1. of aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag ligt (rechtmatigheid); 2. of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit, passend is (doelmatigheid); 3. of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk aan de verzekerde is geleverd (rechtmatigheid). 3.3 Maatregelen en sancties Er wordt onderscheid gemaakt tussen maatregelen, sancties en het terugvorderen van onrechtmatig verkregen gelden. Een maatregel kan voorafgaan aan de sanctie en kan een eventuele zware sanctie voorkomen. In de onderstaande paragrafen staat een opsomming van constateringen waarop maatregelen en/of sancties kunnen worden toegepast en ook mogelijk uit te voeren maatregelen en sancties. Dit zijn richtlijnen, volgend op geconstateerde onrechtmatigheden en/of ondoelmatigheden vanuit de materiële controle. Bij het bepalen welke maatregel of sanctie wordt ingezet wordt rekening gehouden met de eerder genoemde uitgangspunten en proportionaliteit en subsidiariteit. 3.3.1 Voorbeelden inzet maatregelen en sancties Hieronder staan voorbeelden van constateringen waarop maatregelen en/of sancties kunnen worden toegepast (volgens de overeenkomst) en die verband houden met materiële controle. De zorgaanbieder: a. voert de dienstverlening niet rechtmatigheid en/of doelmatigheid uit; b. is in verzuim bij het voldoen aan zijn verplichting; blijft in gebreke met het aan Menzis Zorgkantoren verstrekken van gegevens die het Zorgkantoor nodig acht voor de juiste uitvoering van de overeenkomst; houdt zich niet aan de afgesproken inkoopspecificaties; houdt zich niet aan de overige verplichtingen, zoals opgenomen in de overeenkomst; c. wordt onder verscherpt toezicht van de Inspectie voor Gezondheidszorg geplaatst; d. heeft drie achtereenvolgende jaren geen goedkeurende accountantsverklaring over de juistheid van de productie ontvangen. 3.3.2 Maatregelen Opmerking: dit zijn maatregelen die vooral, maar niet uitsluitend, gebruikt worden bij geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid naar aanleiding van materiële controles. De maatregelen kunnen zowel acties zijn, die de medewerkers materiële controle uitvoeren, als ook acties die worden verlangd van de zorgaanbieder: correcties, uitgevoerd door de zorgaanbieder; het binnen een redelijke termijn alsnog aan de verplichtingen voldoen (deel III, artikel 16, lid 2); de zorgaanbieder verbetert de werkwijze en stelt daarvoor vooraf een plan van aanpak met tijdsplanning op; officiële, schriftelijke waarschuwing inclusief eis om onderbouwde verklaring; materiële controle over het vorige en/of huidige jaar; stelselmatige controle door medewerkers materiële controle op specifieke punten; afstemming tussen de afdeling materiële controle en de afdeling fraudebeheersing. 8/10
3.3.3 Terugvordering en verrekening financiën Onrechtmatige betalingen worden teruggevorderd dan wel verrekend (deel III, artikel 14, lid 3). Ten onrechte gedane betalingen gedurende de duur van de overeenkomst of gedaan in enig voorafgaand jaar leiden tot ten minste terugvordering van hetgeen onterecht voldaan is vermeerderd met wettelijke rente en te maken kosten, al dan niet verrekend met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties (deel III, artikel 12, lid 3). Verrekening vindt plaats door middel van de herschikking in november 2016, dan wel door middel van de nacalculatie over 2016. Vooruitlopend op de herschikking, dan wel nacalculatie, kan de bevoorschotting worden aangepast (deel II, artikel 15, lid 1). Is de nacalculatie reeds getekend, dan is het in sommige gevallen mogelijk correcties uit te voeren via nacalculaties van latere jaren of er kan rekening mee worden gehouden bij de herschikking van het lopende jaar of de nog op te maken productieafspraken voor het opvolgende jaar. Indien verrekening via de herschikking, nacalculatie of bevoorschotting niet (meer) mogelijk is, bestaat de mogelijkheid het terug te vorderen bedrag te laten storten op een speciale rekening van Menzis Zorgkantoren. 3.3.4 Sancties De overeenkomst kent diverse sancties, die gebruikt kunnen worden in geval van niet nakoming, waaronder niet nakoming van afspraken betreffende materiële controles. Voorafgaand aan het bepalen van welke sanctie, als gevolg van de geconstateerde onrechtmatigheden en/of ondoelmatigheden, opgelegd zal worden, kan afstemming plaatsvinden met de afdeling Fraudebeheersing. Enkele sancties zijn: - vooruitlopend op de herschikking of nacalculatie kan de bevoorschotting worden aangepast (deel II, artikel 15, lid 1); - externe acties, zoals het op de hoogte brengen van de NZa en/of ZN en/of de IGZ om verdere maatregelen te bespreken; - het zorgkantoor kan eenzijdig wijziging aanbrengen in de budgetafspraken zoals ingediend bij de NZa (deel II, artikel 12); - het zorgkantoor dient bij de NZa een tweezijdige aanvraag in tot aanpassing van de budgetafspraken en de daarop te baseren aanvaardbare kosten (deel II, artikel 15, lid 2); - het zorgkantoor kan de overeenkomst eenzijdig beëindigen zonder betaling van schadevergoeding (deel III, artikel 17, lid 4); - het zorgkantoor kan de overeenkomst met onmiddellijke ingang en zonder gerechtelijke tussenkomst eenzijdig geheel of gedeeltelijk beëindigen. Redenen hiertoe staan (limitatief) opgesomd in deel III, artikel 17, lid 3 van de overeenkomst. 3.4 Monitoren maatregelen ter verbetering Om te zorgen dat onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid in de toekomst niet meer voorkomt, dient de zorgaanbieder daartoe actie te ondernemen. Het Zorgkantoor kan daarom vragen aan de zorgaanbieder om een plan van aanpak voor doorvoering van verbetering, waarbij een termijn wordt gesteld (deel III, artikel 16 lid 2). De te ondernemen acties/het plan van aanpak wordt schriftelijk gecommuniceerd aan de medewerkers materiële controle en de (senior) zorginkoper. Dit zal meegenomen worden in het dossier over de zorgaanbieder. Afhankelijk van de inhoud van de onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid en de te ondernemen acties, zullen de medewerkers materiële controle de acties monitoren. Dit gebeurt in afstemming met de (senior) zorginkoper. 9/10
3.5 Rechten Zorgkantoor De beschreven maatregelen en/of sancties laten het recht van Stichting Zorgkantoor Menzis, om nakoming en beëindiging van de overeenkomst en/of schadevergoeding te vorderen, onverlet. Dit geldt ook voor het, bij gerede twijfel, instellen van een extern (accountants)onderzoek op kosten van de zorgaanbieder. Indien onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid is geconstateerd in jaar t en deze is tot volle tevredenheid rechtmatig afgehandeld, betekent dat niet dat in jaar t +1 niet opnieuw materiële controle zal plaatsvinden bij dezelfde zorgaanbieder. 10/10