Geboorte[t]huis. Onderzoek naar architectonische middelen voor het creëren van het thuisgevoel voor de gebruikers van het GeboorteHuis.

Geboorte[t]huis Onderzoek naar architectonische middelen voor het creëren van het thuisgevoel voor de gebruikers van het GeboorteHuis. Nathalie Rabouille

Geboorte[t]huis N.P. (Nathalie) Rabouille e- mail adres nrabouille@gmail.com Telefoonnummer 0643164067 Studentnummer 1376152 Technische Universiteit Delft Faculteit Bouwkunde ExploreLab XΙV Docenten Onderzoek Ontwerp Bouwtechnologie Datum D.J.M. (Theo) van der Voordt L.A.M. (Luc) Willekens E.J.G.C. (Elise) van Dooren 09-04- 2013 2

Voorwoord Voor u ligt mijn afstudeerrapport Geboorte[t]huis; Onderzoek naar architectonische middelen voor het creëren van het thuisgevoel voor de gebruikers van het GeboorteHuis. In dit onderzoek wordt onderzocht welke architectonische middelen in het ontwerpproces kunnen worden ingezet om in de behoeften van de gebruikers van het GeboorteHuis te voorzien zodat zij zich er thuis te kunnen voelen. Op dit moment is het perinataal sterftecijfer zo hoog in Nederland, voornamelijk door het tekort aan gynaecologen, dat er wordt overwogen de verloskundige zorg te concentreren op minder locaties. Dertig van de tweeënnegentig ziekenhuizen zullen in dit geval hun afdeling verloskunde moeten sluiten. Door de concentratie van zorg op minder locaties neemt het aantal gynaecologen per ziekenhuis toe en daarmee zal het perinataal sterftecijfer afnemen. Deze concentratie van zorg heeft een nadelig gevolg voor gezonde zwangeren die thuis zouden willen bevallen: velen daarvan zullen in de nieuwe verdeling te ver van een ziekenhuis met afdeling verloskunde wonen om verantwoord thuis te kunnen bevallen. Deze gezonde vrouwen zijn hierdoor in de toekomst gebonden aan een bevalling in het ziekenhuis. Het concentreren van de verloskundige zorg in Nederland is wellicht onvermijdbaar. Het verlagen van het perinatale sterftecijfer heeft ten opzichte van de nadelen die gezonde zwangeren aan deze maatregelen ondervinden prioriteit. Daarom is het belangrijk dat er wordt ingespeeld op deze huidige ontwikkelingen in de verloskundige zorg om zo de negatieve gevolgen voor de gezonde zwangeren zoveel mogelijk te beperken. De thuisbevalling brengt vele voordelen met zich mee voor het verloop van de bevalling omdat de vrouwen, doordat ze zich in hun eigen huis thuis voelen, zich daar gemiddeld het best kunnen ontspannen. Het is belangrijk dat er wordt onderzocht welke behoeften van de vrouwen vervuld moeten worden voor het thuisgevoel kan worden gecreëerd zodat, wanneer deze gezonde zwangeren in de toekomst wellicht niet meer thuis kunnen bevallen, het thuisgevoel op alternatieve bevallocaties kan worden opgewekt en de voordelen van de thuisbevalling zo goed mogelijk in stand kunnen worden gehouden. De reeds bestaande GeboorteHotels kunnen hier een belangrijke rol in spelen. Hier kunnen gezonde zwangeren in een huiselijke omgeving bevallen binnen de muren van het ziekenhuis en er (een gedeelte van) hun kraamperiode doorbrengen. Doordat met de gebouwde omgeving de ervaring van de ruimte door zijn gebruikers kan worden beïnvloed, kan het thuisgevoel worden gecreëerd door middel van het inzetten van bepaalde architectonische middelen. Door te onderzoeken welke architectonische middelen dit zijn en ze toe te passen op de bestaande GeboorteHotels, kunnen deze worden verbeterd. De hoofdvraag van dit afstudeerrapport luidt dan ook: Welke architectonische middelen kunnen er worden ingezet om de (mentale, sociale, fysieke en ruimtelijke) behoeften van de gebruikers van een GeboorteHuis te vervullen om het thuisgevoel te creëren? Ik heb het afgelopen jaar met veel plezier en voldoening aan dit onderzoek gewerkt. Een jaar lang werken aan een zelfbedacht onderzoek is iets wat ik nog nooit eerder gedaan had. Ik heb erg veel geleerd over het opzetten en uitvoeren van een onderzoek van dit formaat en over het interviewen van experts en leken op het gebied van architectuur. Dit onderzoek heeft mij vooral inzicht gegeven in de complexiteit van de ervaring van mensen in een ruimte en de rol van architectuur hierin, wat mijn interesse in, en bewondering voor dit onderwerp nog groter heeft gemaakt dan voorheen. Mijn dank gaat uit naar iedereen die mij heeft geholpen bij de totstandkoming van dit afstudeerrapport. In het bijzonder zijn dat mijn docenten voor de enthousiaste en inspirerende begeleidingen gedurende het afgelopen jaar, Luc Willekens, Theo van der Voordt en Elise van Dooren. Daarnaast wil ik graag Richard Ariens, Jos Rodenbroek, Annemieke van Ede, Roelof Krijgsman, Monique Rijshouder, Sandra Ras, Beatrijs Smulders, Gonny Daemen en Marion Geveke bedanken voor hun gastvrijheid, tijd en moeite bij het beantwoorden van al mijn interviewvragen. Delft, 9 april 2013 Nathalie Rabouille 3

Voorwoord... 3 1 Inleiding... 8 1.1 Aanleiding voor het onderzoek... 8 2 Onderzoeksvoorstel... 10 2.1 Probleemstelling... 10 2.2 Doelstelling en beoogd resultaat... 10 2.3 Vraagstelling... 11 2.3.1 Hoofdvraag... 11 2.3.2 Deelvragen... 11 3 Methodologie... 12 3.1 Onderzoeksopzet... 12 3.1.1 Literatuurstudie... 13 3.1.2 Expertinterviews... 13 3.1.3 Observatieschema... 14 3.1.4 Casestudies... 14 3.1.5 Adviesmodel... 15 3.1.6 Verloop onderzoek... 15 3.2 Leeswijzer... 15 Deel 1 - Thuis in het GeboorteHuis... 18 4 Het belang van het GeboorteHuis... 20 4.1.1 Ontwikkelingen verloskundige zorg... 20 4.1.2 Oorzaak hoge perinatale sterftecijfer... 21 4.1.3 Concentratie verloskundige zorg... 22 4.1.4 Gevolgen concentratie verloskundige zorg... 23 4.1.5 Belang GeboorteHotels... 25 4.1.6 Conclusie... 25 5 De gebruikers van het GeboorteHuis en hun specifieke behoeften tijdens het gebruik 27 5.1 De zwangerschap... 27 5.2 De bevalling... 27 5.3 De kraamperiode... 28 5.4 Conclusie... 28 6 Wonen en thuis zijn... 30 6.1.1 Mensen zijn, dus ze wonen... 30 6.1.2 Wat maakt een huis tot een woning?... 30 6.1.3 Wat maakt een gebruiker tot een bewoner?... 31 6.1.4 Verschuiving in locatie wonen... 31 6.2 Conclusie... 32 Deel 2 Architectuur als sturingsmiddel... 34 7 De rol van architectuur op de ervaring van de ruimte... 36 7.1 Elementen, ervaring en gedrag... 36 7.2 Invloed van de architect... 37 7.3 Conclusie... 37 8 Architectonische middelen en het thuis voelen... 39 8.1 Algemeen GeboorteHuis... 39 8.1.1 Grondgedachte GeboorteHuis... 39 8.1.2 Schaal... 39 8.1.3 Keuzemogelijkheden (privacy en persoonlijke ruimte)... 40 8.1.4 Locatie... 41 8.2 Het gebouw... 42 8.2.1 Vorm... 42 8.2.2 Herkenbaarheid... 42 8.2.3 Oriëntatie... 43 8.2.4 Natuur... 43 4

8.2.5 Organisatie... 44 8.2.6 Overgangen... 45 8.2.7 Differentiatie van de ruimten... 46 8.2.8 Licht... 46 8.2.9 Materiaalgebruik... 47 8.2.10 Kleurgebruik... 47 8.2.11 Meubilering... 47 8.3 Input Programma van Eisen... 48 8.3.1 Entree... 48 8.3.2 Gemeenschappelijke ruimte... 48 8.3.3 Privéruimte... 49 8.4 Conclusie... 50 8.5 Observatieschema... 50 8.5.1 Gebruiksaanwijzing observatieschema voor derden... 51 Deel 3 - De praktijk... 54 9 Casestudies... 56 9.1 Methode... 56 9.2 Geboortecentrum Sophia Erasmus Medisch Centrum- Sophia... 58 9.2.1 Algemene informatie... 58 9.2.2 Totstandkoming... 58 9.2.3 Programma en doelgroep... 59 9.2.4 Stedenbouwkundige gegevens... 59 9.2.5 Bouwkundige gegevens... 60 9.2.6 Bijzondere bevindingen per thema naar het observatieschema... 64 9.2.7 Reflectie... 73 9.3 GeboorteKliniek Medisch Centrum Haaglanden... 75 9.3.1 Algemene informatie... 75 9.3.2 Totstandkoming... 75 9.3.3 Programma en doelgroep... 75 9.3.4 Stedenbouwkundige gegevens... 76 9.3.5 Bouwkundige gegevens... 77 9.3.6 Bijzondere bevindingen per thema naar het observatieschema... 80 9.3.7 Reflectie... 89 9.4 Ronald McDonald Huis Barendrecht... 91 9.4.1 Algemene gegevens... 91 9.4.2 Totstandkoming... 91 9.4.3 Programma en doelgroep... 92 9.4.4 Stedenbouwkundige gegevens... 93 9.4.5 Bouwkundige gegevens... 94 9.4.6 Bijzondere bevindingen per thema naar het observatieschema... 100 9.4.7 Reflectie... 111 9.5 Zorgboerderij Dorpszicht... 113 9.5.1 Algemene informatie... 113 9.5.2 Totstandkoming... 113 9.5.3 Programma en doelgroep... 114 9.5.4 Stedenbouwkundige gegevens... 115 9.5.5 Bouwkundige gegevens... 116 9.5.6 Bijzondere bevindingen per thema naar het observatieschema... 120 9.5.7 Reflectie... 132 9.6 Conclusie... 134 9.6.1 Verschillen tussen theorie en praktijk... 135 9.6.2 Waardeoordeel belangrijkheid... 135 10 Ontwerp GeboorteHuis Zwolle... 140 10.1.1 Algemene informatie... 140 10.1.2 Totstandkoming... 140 10.1.3 Programma en doelgroep... 140 10.1.4 Stedenbouwkundige gegevens... 141 10.1.5 Bouwkundige gegevens... 142 10.1.6 Bijzondere opmerkingen per thema naar het observatieschema... 145 5

10.1.7 Reflectie... 155 Deel 4 - Adviesmodel, conclusies en aanbevelingen... 156 11 Adviesmodel... 158 11.1 Introductie adviesmodel... 158 11.1.1 Voor wie is het adviesmodel bedoeld?... 158 11.1.2 Wat is het doel van het adviesmodel?... 158 11.2 Opbouw adviesmodel... 158 11.2.1 Ontwerpaanbevelingen... 158 11.2.2 Checklist... 158 12 Conclusies en aanbevelingen... 160 12.1 Conclusies... 160 12.2 Discussie... 164 12.3 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek... 165 13 Literatuur... 168 14 Bijlagen... 170 14.1 Expertinterviews... 171 14.1.1 Interview G. Daemen... 171 14.1.2 Interview Beatrijs Smulders, GeboorteHuis Amsterdam... 175 14.1.3 Geïnterviewde vrouwen... 175 14.2 Case specifieke interviews... 175 14.2.1 Interview A. Van Ede... 175 14.2.2 Interview Roelof Krijgsman... 183 14.2.3 Interview M. Geveke... 183 14.2.4 Prent- Landman Architecten... 186 14.2.5 Interview M. Rijshouder... 186 14.2.6 Interview S. Ras... 190 14.2.7 Interview J. Rodenbroek... 193 14.2.8 Interview R. Ariens... 197 6

7

1 Inleiding 1.1 Aanleiding voor het onderzoek In 1992 werd het eerste GeboorteHotel in Nederland geopend in Rotterdam. Dit GeboorteHotel is destijds geopend vanuit de behoefte aan een huiselijke plaats om te bevallen wanneer een bevalling thuis niet mogelijk is (Smulders, 2012b). Dit kan bijvoorbeeld organisatorische redenen (te grote afstand naar het ziekenhuis, niet genoeg ruimte, midden in een verhuizing), sociale redenen (vrouwen uit een blijf- van- mijn- lijf huis, alleenstaande moeders zonder naasten die de huishouding kunnen verzorgen) of hygiënische redenen hebben. In een GeboorteHotel kunnen vrouwen uit de eerste lijn in een huiselijke omgeving bevallen onder begeleiding van hun eigen eerstelijns verloskundige of verloskundig actieve huisarts. Dit betekent dat de vrouwen hun eigen verloskundige of huisarts meenemen naar het GeboorteHotel. Zij worden tijdens de bevalling bijgestaan door de kraamvrouwen van het GeboorteHotel. Ook kunnen zij hier eventueel hun kraamperiode doorbrengen in een privékamer, samen met hun partner. In Figuur 1.1 en Figuur 1.2 zijn een bevallingkamer en een privékamer te zien. De vrouwen die in een GeboorteHotel verblijven kunnen er 24/7 beroep doen op kraamzorg en ook hun kraamvisite kunnen zij hier ontvangen. De gemiddelde duur van het verblijf in een GeboorteHotel is vier tot zeven dagen. Een GeboorteHotel moet een luxe plaatsvervanging van een thuisbevalling zijn. Het verblijf in een GeboorteHotel wordt zelfs door zorgverzekeraars voor het grootste gedeelte vergoed; je betaalt hetzelfde tarief als de acht uurs kraamzorg thuis, namelijk 32 euro per dag (Wiegers, Beaujean, & Hingstman, 2004). GeboorteHotels bevinden zich binnen de muren van het ziekenhuis, zodat er een droge verbinding bestaat tussen het GeboorteHotel en tweedelijns voorzieningen. Bij acute situaties hoeven de vrouwen dan niet met een ambulance te worden vervoerd, maar kunnen binnendoor naar de medische voorzieningen in het ziekenhuis worden gebracht. Op dit moment heeft ongeveer 25% van de ziekenhuizen een GeboorteHotel in zich opgenomen (GeboorteHotel Maasstad, 2008). GeboorteHotels kunnen een belangrijke rol spelen bij de huidige ontwikkelingen in de verloskundige zorg in Nederland (zie Hoofdstuk 4). Wanneer de verloskundige zorg geconcentreerd wordt op minder locaties en hierdoor een grote toestroom van gezonde zwangeren in de polikliniek ontstaat, zouden GeboorteHotels de druk van de polikliniek kunnen halen door de bevallingen van de gezonde zwangeren op zich te nemen. De GeboorteHotels spelen ook in op de voordelen van de thuisbevalling, die door de huidige ontwikkelingen in de verloskundige zorg wordt bedreigd. GeboorteHotels proberen met hun huiselijke sfeer de thuissituatie na te bootsen. Er wordt hiermee geprobeerd om de ontspannen, vertrouwde sfeer van de thuisbevalling te bereiken. Op deze manier wordt getracht het verlies van de voordelen van de thuisbevallig tot een minimum te beperken. Het bestaan van de GeboorteHotels heeft een grote betekenis voor de gezondere zwangeren in Nederland. Het is daarom erg belangrijk dat er meer GeboorteHotels worden gebouwd en dat deze zorgvuldig worden ontworpen naar de behoeften en wensen van zijn gebruikers. 8

Figuur 1.1 Bevallingkamer GeboorteHotel Maasstad. (Bron: www.geboortehotel.com/hotel/maasstad/rondleidingen/) Figuur 1.2 Privékamer GeboorteHotel Noord. (Bron: www.geboortehotel.com/hotels/noord/rondleidingen/) 9

2 Onderzoeksvoorstel 2.1 Probleemstelling In de bestaande GeboorteHotels is duidelijk te zien dat er veel aandacht besteed is aan het huiselijk(er) maken van de bevalling- en privékamers. Echter heerst er in de rest van het GeboorteHotel meer een hotelsfeer dan een huiselijke sfeer. Zowel de ruimtelijke opzet, als de overige programmaonderdelen, verlichting en afwerking versterken dit. Wanneer de gezinnen hun privékamer verlaten, komen zij bijvoorbeeld in een lange, kale gang terecht. In Figuur 2.1 is dit te zien. Bij het verlaten van de huidige GeboorteHotels loopt men door het ziekenhuis wat ervoor zorgt dat een GeboorteHotel niet als een losstaande instelling kan worden beschouwd; het is onderdeel van het ziekenhuis. Een GeboorteHotel kan uiteraard nooit de thuissituatie vervangen, maar er kan wel geprobeerd worden de thuissituatie zo goed mogelijk te benaderen. GeboorteHotels kunnen op dit vlak nog verbeterd worden. De hotelsfeer moet plaats maken voor de huiselijke sfeer waar zij in hun slogans voor pleiten. In dit licht zou de verbeterde versie van het GeboorteHotel een nieuwe naam moeten krijgen: het GeboorteHuis. Het uitgangspunt moet zijn om de vrouwen een zo ontspannen en vertrouwd mogelijke omgeving te bieden zodat vrouwen in een GeboorteHuis kunnen genieten van de voordelen die een thuisbevalling hen biedt. Er is echter nog onvoldoende kennis voorhanden op welke vlakken en met welke middelen de huidige GeboorteHotels verbeterd kunnen worden om dit doel te bereiken. Figuur 2.1 Zeer lange gangen in het GeboorteHotel Sophia Rotterdam (links) en het GeboorteHotel Maasstad Rotterdam (rechts). 2.2 Doelstelling en beoogd resultaat Het doel van dit onderzoek is inzicht verkrijgen in wat er nodig is om het thuisgevoel voor de gebruikers van GeboorteHotels te vergroten. Hierbij wordt gekeken naar de kwaliteiten die de huidige GeboorteHotels bezitten en de punten die verbeterd zouden kunnen worden. De kwaliteiten en verbeterpunten samen vormen de bouwstenen voor het GeboorteHuis. Het verkregen inzicht zal gebruikt worden om aanbevelingen te doen aan opdrachtgevers en architecten die te maken krijgen met het ontwerpen van een GeboorteHuis. De doelstelling is dan ook: Generieke (ontwerp)aanbevelingen ontwikkelen voor opdrachtgever en architect in de initiatief-, ontwerp- en beheerfase van een GeboorteHuis, om het thuisgevoel voor de gebruikers ervan te creëren. Het eindresultaat van het onderzoek zal de vorm van een adviesmodel hebben. Niet alleen moet dit adviesmodel opdrachtgevers en architecten adviseren over GeboorteHuizen, zijn gebruikers en het 10

thuisgevoel, het zal ook als communicatiemiddel tussen opdrachtgever en architect kunnen fungeren. 2.3 Vraagstelling 2.3.1 Hoofdvraag Welke architectonische middelen kunnen er worden ingezet om de (mentale, sociale, fysieke en ruimtelijke) behoeften van de gebruikers van een GeboorteHuis te vervullen om het thuisgevoel te creëren? 2.3.2 Deelvragen 1. Wat zijn de (mentale, sociale, fysieke en ruimtelijke) behoeften van de gebruikers van een GeboorteHuis? 2. Wanneer voelt iemand zich ergens thuis? 3. Hoe kan architectuur bijdragen aan de ervaring van het thuis zijn voor de gebruikers van een GeboorteHuis? a. Welke rol speelt architectuur in het gedrag en gevoel van mensen in een ruimte? b. Op welke manier kan een architect aansturen op een bepaald gedrag en gevoel van mensen in een ruimte? 4. Welke architectonische middelen kunnen worden ingezet om het thuisgevoel in een GeboorteHuis te creëren of versterken voor de gebruikers ervan? 5. Welke architectonische middelen worden er in verschillende bestaande zorginstellingen ingezet om de sociale, fysieke en ruimtelijke behoeften van zijn gebruikers te vervullen? 11

3 Methodologie 3.1 Onderzoeksopzet De hoofdvraag en deelvragen zullen beantwoord worden met behulp van een literatuurstudie, expertinterviews en casestudies. In Figuur 3.1 is het onderzoekmodel te zien. LITERATUURSTUDIE A O D N V T Healthcare I W Wonen E E Omgevingspsychologie S R Architectonische middelen M P O D E EXPERTINTERVIEWS OBSERVATIESCHEMA L EGM architecten Beatrijs Smulders Verloskundige Goosje CASESTUDIES GeboorteCentrum Sophia GeboorteKliniek MCH Per casestudie Analyse Gegevens verzamelen Ronald McDonald Huis Barendrecht Zorgboerderij Dorpszicht Bijzondere bevindingen ADVIESMODEL ontwerprichtlijnen checklist ONTWERP GeboorteHuis Figuur 3.1 Onderzoekmodel 12

3.1.1 Literatuurstudie De literatuurstudie speelt een belangrijke rol bij het beantwoorden van de deelvragen 2, 3, 4, en 5. Bij het beantwoorden van deelvraag 1 hebben vooral de interviews de hoofdrol gespeeld. Voor het beantwoorden van deelvraag 2 is voornamelijk literatuur gebruikt over het thuisgevoel: - Heidegger, M., Saeger, R., & Visscher, J. (1991) Wonen; architectuur in het denken van Martin Heidegger. Nijmegen: SUN. - Hertzberger, H., & Steenkist, E. (1984) Theorie en practijk van het ontwerpen; samenvatting colleges architectuurbeschouwing 1973-1982. Deel A. Het openbare rijk. Delft: TH Delft, afdeling der Bouwkunde. - Leupen, B., & Mooij, H. (2008) Het ontwerpen van woningen; een handboek. Rotterdam: 010. Voor het beantwoorden van deelvraag 3 is literatuur gebruikt over de rol van architectuur bij het aansturen op bepaald gedrag en gevoel van mensen in een ruimte: - Hertzberger, H., & Steenkist, E. (1984) Theorie en practijk van het ontwerpen; samenvatting colleges architectuurbeschouwing 1973-1982. Deel A. Het openbare rijk. Delft: TH Delft, afdeling der Bouwkunde. - Leupen, B., & Mooij, H. (2008) Het ontwerpen van woningen; een handboek. Rotterdam: 010. - Robinson, J. (2006) Institution and Home: Architecture as a Cultural Mechanism. Delft: Techne Press. Voor het beantwoorden van deelvraag 4 is voornamelijk literatuur gebruikt over welke architectonische middelen het thuisgevoel beïnvloeden: - Alexander, C. (1995) Steden, gebouwen, constructie; een patroontaai. Drachten: Educare. - Altman, I. (1975) The environment and social behavior; privacy, personal space, territory, crowding. Monterey: Brooks/Cole. - Altman, I., & Wohiwill, J. (1977) Human behavior and environment; advances in theory and research Volume 2. New York: Plenum. - Heidegger, M., Saeger, R., & Visscher, J. (1991) Wonen; architectuur in het denken van Martin Heidegger. Nijmegen: SUN. - Hertzberger, H., & Steenkist, E. (1984) Theorie en practijk van het ontwerpen; samenvatting colleges architectuurbeschouwing 1973-1982. Deel A. Het openbare rijk. Delft: TH Delft, afdeling der Bouwkunde. - Mens, N., Wagenaar, C. (2009) Healing Environment. Anders bouwen voor betere zorg. Bussum:THOTH. - Pietsch, S. (2010). Interview met Anneke Diepenhorst, voormalig manager Kraamhotel - Smulders, B. (2012b). Reactie Beatrijs Smulders op artikel in De Volkskrant van 9 mei over Nederlandse verloskunde. [online] Beschikbaar op: <http://www.beatrijssmulders.nl/?p=483> [Geraadpleegd op 30 augustus, 2012]. Bij het beantwoorden van deelvraag 5 hebben, naast de bevindingen van de casestudies, de volgende bronnen uit de literatuur een rol gespeeld: - Alexander, C. (1995) Steden, gebouwen, constructie; een patroontaai. Drachten: Educare. - Altman, I. (1975) The environment and social behavior; privacy, personal space, territory, crowding. Monterey: Brooks/Cole. - Heidegger, M., Saeger, R., & Visscher, J. (1991) Wonen; architectuur in het denken van Martin Heidegger. Nijmegen: SUN. - Hertzberger, H., & Steenkist, E. (1984) Theorie en practijk van het ontwerpen; samenvatting colleges architectuurbeschouwing 1973-1982. Deel A. Het openbare rijk. Delft: TH Delft, afdeling der Bouwkunde. - Ronald McDonald Kinderfonds. Organisatie. [online] Beschikbaar op: <http://www.kinderfonds.nl/wie- we- zijn/organisatie> [Geraadpleegd op 13 december, 2012]. 3.1.2 Expertinterviews Er zijn experts geïnterviewd om hun visie te achterhalen op de probleemstelling en op de bevindingen uit de literatuur. De geïnterviewde experts zijn: - Beatrijs Smulders Beatrijs Smulders is verloskundige en oprichtster van GeboorteHuis Amsterdam. Zij heeft een zeer uitgesproken mening over het belang van de thuisbevalling, en als verloskundige is zij 13

ervaringsdeskundige. Bovendien heeft zij zelf het initiatief genomen een verloskundigenpraktijk te starten en dit in de loop der jaren tot een GeboorteHuis te transformeren. De beweegredenen hierachter, haar visie op de rol van verloskundigen binnen de verloskundige zorg en haar ideeën van de aard van een GeboorteHuis zijn onderwerpen die aan bod komen tijdens dit expertinterview. Het interview met Beatrijs Smulders draagt bij aan het beantwoorden van deelvragen 1 en 4. - Gonny Daemen, verloskundige bij Avea Verloskundigen Gonny Daemen werkt samen met twee anderen als verloskundige bij de kleine verloskundigenpraktijk Avea verloskundigen. Zij begeleiden per maand gemiddeld dertig bevallingen. Het interview speelt een grote rol bij het beantwoorden van deelvragen 1, 4 en 5. Het interview behandelt vragen als: wat zorgt ervoor dat een vrouw ontspannen is tijdens de bevalling? Wat zijn de voornaamste redenen dat vrouwen kiezen voor een thuisbevalling? - Vrouwen na hun bevalling Bevallen vrouwen zijn uiteraard de beste ervaringsdeskundigen van de ervaring van een bevalling. Het spreken van een aantal bevallen vrouwen kan meer inzicht geven in hun behoeften en ervaringen en kan een rol spelen bij het beantwoorden van deelvraag 1 en 4. Helaas is het bij de locatiebezoeken van de casestudies niet mogelijk gebleken de bevallen vrouwen te interviewen, voornamelijk om de reden dat zij vanuit de GeboorteHotels al meerdere enquêtes krijgen om in te vullen. De GeboorteHotels willen de rust van de pas bevallen vrouwen garanderen, waardoor een extra enquête of interview voor dit onderzoek niet mogelijk was. 3.1.3 Observatieschema Uit de bevindingen van de literatuurstudie en de expertinterviews volgt het observatieschema. Deze drie onderdelen hangen cyclisch met elkaar samen. Het observatieschema is een overzicht van punten die volgens de literatuurstudie en de expertinterviews een belangrijke rol spelen bij het creëren van het thuisgevoel. Het overzicht fungeert als hulpmiddel bij het analyseren van de cases, als een onderzoekstool, zodat alle cases op dezelfde punten worden geanalyseerd en hierdoor met elkaar kunnen worden vergeleken. Daarnaast kan het observatieschema ook fungeren als discussietool. 3.1.4 Casestudies Voor de casestudies zijn zes zorginstellingen bezocht, waarvan er vier uitgebreid geanalyseerd zijn: - Geboortecentrum Sophia, Rotterdam Geboortecentrum Sophia is in het jaar 2009 nieuw op het dak van het bestaande Sophia Kinderziekenhuis gebouwd. Tussen de bevallingkamers in het Geboortecentrum en de polikliniek van het ziekenhuis bestaat een snelle, droge verbinding. Inmiddels zijn er drie GeboorteHotels in Rotterdam aanwezig. - GeboorteKliniek MCH, Den Haag De GeboorteKliniek is binnen de muren van het Haags Medisch Centrum gelegen. Deze case is interessant omdat de GeboorteKliniek gebouwd is in een al bestaand ziekenhuis. De GeboorteKliniek bestaat niet onder leiding van GeboorteHotels Rotterdam en heeft wellicht hierdoor een andere doelstelling. - Ronald McDonald Huis, Barendrecht Het Ronald McDonald Huis in Barendrecht is het eerste Ronald McDonald Huis in Nederland voor gezinnen van kinderen met psychiatrische problemen. Omdat de gezinnen in dit Huis ook vakantie kunnen vieren, is het Huis zó ontworpen dat het als een tweede huis moet worden ervaren. - Zorgboerderij Dorpszicht, Voorschoten Zorgboerderij Dorpszicht is bedoeld voor jongeren met een verstandelijke beperking. Omdat deze jongeren hier echt wonen is het belangrijk dat zij zich hier thuis voelen. Zij hebben allen een eigen kamer, maar de overige programmaonderdelen van de Zorgboerderij delen zij met andere bewoners, die hierdoor ook een beetje familie worden. De twee overige bezochte zorginstellingen zijn het GeboorteHotel Maasstad in Rotterdam en het Geboortehotel Amsterdam. Deze worden in dit afstudeerrapport niet verder behandeld. De methode van de casestudies is als volgt: Elke case bestaat uit een gedeelte analyse en een gedeelte reflectie. Om aan voldoende informatie te komen voor deze gedeelten zijn alle cases bezocht en zijn er case specifieke interviews gehouden. Voor de analyse is gebruik gemaakt van het observatieschema dat uit de literatuurstudie 14

en expertinterviews is voortgekomen. De casestudies spelen een grote rol bij het beantwoorden van deelvragen 4 en 5. Analyse: - Plattegronden verzamelen - Programma van Eisen inzien - Beeldmateriaal verzamelen - Locatie bezoeken - Leidinggevende interviewen - Architect interviewen Op al deze informatie is een reflectie gepleegd. De meningen en ervaringen van de geïnterviewden geven een beeld bij de plus- en minpunten van het ontwerp. Dit resulteert in een waardeoordeel over de zorginstelling. Ook tonen deze meningen welke architectonische middelen uit het theoretische onderzoek belangrijker blijken dan anderen. Deze bevindingen zullen worden verwerkt in het adviesmodel, waar de mate van belangrijkheid van verschillende architectonische middelen zal worden aangegeven. De interviews met de architecten worden vergeleken met de bevindingen uit de rest van de analyses; hiermee kan worden ontdekt of de manier waarop de architect bepaalde dingen had bedoeld in het ontwerp, in de praktijk op dezelfde manier worden gebruikt of ervaren. Verder zullen de bevindingen uit de analyses worden teruggekoppeld naar de bevindingen van het theoretische onderzoek; er wordt gekeken in hoeverre de praktijk overeenkomt of verschilt met de adviezen van de experts en de literatuur. 3.1.5 Adviesmodel Het adviesmodel is een apart boekje, los van dit rapport, bedoeld voor de opdrachtgever en architect, en bestaat uit twee delen: de ontwerprichtlijnen en de checklist. De ontwerprichtlijnen komen voort uit de opgedane kennis uit zowel het theoretisch als empirisch onderzoek. Hier wordt uiteengezet welke architectonische middelen kunnen worden ingezet ten behoeve van het thuisgevoel van de gebruikers van het GeboorteHuis. De checklist komt voort uit het observatieschema gekoppeld aan de waardeoordelen die aan de afzonderlijke architectonische middelen zijn gegeven vanuit het empirisch onderzoek. De checklist dient als middel om het ontwerp, dan wel een reeds in gebruik genomen GeboorteHuis of soortgelijke zorginstelling te analyseren en/of te evalueren. Het gericht kijken naar de architectonische middelen op alle vlakken van het ontwerp of gebouw wordt hierbij ondersteund door deze checklist. 3.1.6 Verloop onderzoek Samengevat zorgen de literatuurstudie en expertinterviews voor een observatieschema als hulpmiddel voor het analyseren van de cases. Elke case bestaat uit een analyse en een reflectie. De reflecties worden teruggekoppeld aan de bevindingen vanuit de literatuurstudie en expertinterviews. Hieruit volgt vervolgens het adviesmodel. De bevindingen van het onderzoek hebben direct invloed op het ontwerp. Omgedraaid wordt er tijdens het ontwerpen zichtbaar wat er nog niet onderzocht is en nog wel onderzocht zou moeten worden, wat weer de literatuurkeuze en interviewvragen beïnvloedt. Bovenstaande verloopt voornamelijk als een cyclisch proces. In Figuur 3.1 is dit in het onderzoekmodel te zien. 3.2 Leeswijzer Dit rapport bestaat uit vier delen. Het eerste deel richt zich op het belang van het GeboorteHuis, de mentale, sociale, fysieke en ruimtelijke behoeften van de gebruikers van een GeboorteHuis, wat je thuis voelen en wonen betekent en waar dit door wordt beïnvloed (hoofdstuk 4, 5 en 6). In het tweede deel van het onderzoek wordt de invloed van architectuur op de ervaring van de ruimte behandeld. Verder wordt benoemd welke architectonische middelen kunnen worden ingezet om theoretisch gezien in de behoeften van de gebruikers van een GeboorteHuis te voorzien. Deel 2 van het onderzoek eindigt met het Observatieschema (hoofdstuk 7 en 8). In het derde deel van het onderzoek wordt in Hoofdstuk 9 uiteengezet welke architectonische middelen in verschillende bestaande zorginstellingen worden ingezet om de behoeften van hun gebruikers te realiseren. Daarnaast wordt de toepassing van dit onderzoek in een ontwerp voor een GeboorteHuis getoond in Hoofdstuk 10. Het vierde, en laatste deel behandelt de opzet en werking van het adviesmodel en bevat de conclusies en aanbevelingen (hoofdstuk 11 en 12). 15

In Deel 1 wordt met behulp van de literatuurstudie en de expertinterviews met Gonny Daemen en Beatrijs Smulders een beeld geschetst van de verschillende behoeften van de gebruikers van een GeboorteHuis en de manier waarop architectuur in deze behoeften kan voorzien. Verder wordt met behulp van de literatuurstudie bepaald wat het thuis voelen betekent en waar dit door wordt beïnvloed. Deel 1 behandelt twee deelvragen: 1. Wat zijn de (mentale, sociale, fysieke en ruimtelijke) behoeften van de gebruikers van een GeboorteHuis? 2. Wanneer voelt iemand zich ergens thuis? In Deel 2 speelt de literatuurstudie de grootste rol. Hoofdstuk 7 draait om de rol van architectuur op de ervaring van de ruimte. Hierin wordt besproken welke rol architectuur speelt in het gedrag en gevoel voor mensen in een ruimte. Ook wordt hier besproken op welke manier de architect kan aansturen op een bepaald gedrag of gevoel van mensen in een ruimte. In dit hoofdstuk wordt met behulp van de literatuurstudie de derde deelvraag beantwoord: 3. Hoe kan architectuur bijdragen aan de ervaring van het thuis zijn voor de gebruikers van een GeboorteHuis? a. Welke rol speelt architectuur in het gedrag en gevoel van mensen in een ruimte? b. Op welke manier kan een architect aansturen op een bepaald gedrag en gevoel van mensen in een ruimte? In Hoofdstuk 8 wordt met behulp van de literatuurstudie vastgesteld welke architectonische middelen kunnen worden ingezet om het thuisgevoel in een GeboorteHuis voor de gebruikers ervan te creëren of te vergroten. De deelvraag die in dit hoofdstuk wordt beantwoord is dan ook: 4. Welke architectonische middelen kunnen worden ingezet om het thuisgevoel in een GeboorteHuis te creëren of versterken voor de gebruikers ervan? Vervolgens wordt aan het eind van Hoofdstuk 8 het Observatieschema nader toegelicht. Deel 3 van het onderzoek bestaat uit de casestudies. In Hoofdstuk 9 wordt met behulp van het Observatieschema, de casusbezoeken en de case- specifieke interviews de casestudies geanalyseerd. Dit hoofdstuk geeft antwoordt op deelvraag 5: 5. Welke architectonische middelen worden er in verschillende bestaande zorginstellingen ingezet om de sociale, fysieke en ruimtelijke behoeften van zijn gebruikers te vervullen? Verder worden er reflecties gepleegd: er worden in dit hoofdstuk worden waardeoordelen gegeven aan de verschillende casestudies en deze worden teruggekoppeld aan de bevindingen uit de literatuur en de expertinterviews. Hier komen de resultaten van Deel 1, Deel 2 en Deel 3 van het onderzoek samen. Deel 4 is het laatste deel van het onderzoek en bestaat uit Hoofdstuk 11 en 12. Hoofdstuk 11 bevat uitleg over het doel van het adviesmodel, de doelgroep ervan en hoe het dient te worden gebruikt. Dit hoofdstuk bevat niet het adviesmodel zelf, het adviesmodel is een apart boekje. Hoofdstuk 12 bevat de conclusies en aanbevelingen. In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de hoofdvraag van het onderzoek: Welke architectonische middelen kunnen er worden ingezet om de (mentale, sociale, fysieke en ruimtelijke) behoeften van de gebruikers van een GeboorteHuis te vervullen om het thuisgevoel te creëren? 16

17

Deel 1 - Thuis in het GeboorteHuis 18

In Deel 1 wordt met behulp van de literatuurstudie en de expertinterviews met Gonny Daemen en Beatrijs Smulders een beeld geschetst van de verschillende behoeften van de gebruikers van een GeboorteHuis en de manier waarop architectuur in deze behoeften kan voorzien. Verder wordt met behulp van de literatuurstudie bepaald wat het thuis voelen betekent en waar dit door wordt beïnvloed. Deel 1 behandelt drie deelvragen: 1. Wat zijn de (mentale, sociale, fysieke en ruimtelijke) behoeften van de gebruikers van een GeboorteHuis? 2. Wanneer voelt iemand zich ergens thuis? 19

4 Het belang van het GeboorteHuis De huidige ontwikkelingen in de verloskundige zorg in Nederland hebben nadelige gevolgen voor de gezonde zwangeren en vormen een bedreiging voor de thuisbevalling. In dit hoofdstuk wordt uiteengezet welke ontwikkelingen er op dit moment plaatsvinden, op welke punten hiervan de huidige GeboorteHotels wel en niet inspelen en hoe het GeboorteHuis dit verder zou kunnen optimaliseren. 4.1.1 Ontwikkelingen verloskundige zorg Wereldwijd is het perinatale sterftecijfer de afgelopen vijftig jaar sterk gedaald, ook in Nederland. Echter presteert Nederland relatief slecht vergeleken met andere Europese landen. Dit is merkwaardig aangezien ons land juist wordt geroemd om de kwaliteit van onze gezondheidszorgvoorzieningen. Er bevallen elk jaar ongeveer 175.000 vrouwen in Nederland. Hierbij overlijden ongeveer 1.700 kinderen (10%) rond de geboorte (perinatale sterfte). Ook overlijden er jaarlijks ongeveer tien tot vijftien vrouwen aan complicaties rond de zwangerschap en geboorte (maternale sterfte). Een nog grotere groep moeders en kinderen houdt aan de zwangerschap en/of geboorte blijvende negatieve (medische) gevolgen over (Stuurgroep zwangerschap en geboorte, 2009:7). In Nederland is het verloskundig systeem gebaseerd op risicoselectie. Iedere gezonde zwangere begint haar zwangerschap in principe in de eerste lijn, onder begeleiding van een verloskundige of haar verloskundig actieve huisarts. Wanneer haar situatie niet verandert, blijft zij in de eerste lijn. Zwangeren met een verhoogd risico, bijvoorbeeld vrouwen met gezondheidsrisico s als een hoge bloeddruk of vrouwen met een eerdere zwangerschap met complicaties, worden overgedragen naar de tweede of derde lijn (Anthony, Amelink- Verburg, Jacobusse, & Van der Pal- de Bruin, 2005:34). Hier worden zij begeleid door een gynaecoloog. Het aantal overdrachten binnen de lijnen en tussen professionals is groot. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte (verder: Stuurgroep) meldt dat ruim 80% van de zwangeren op enig moment tijdens de zwangerschap te maken heeft met meerdere medische professionals. Dit percentage neemt in de loop van de zwangerschap toe. Een gedeelte van deze overdrachten is electief, het andere gedeelte is acuut. En juist in de acute overdracht zit het toegenomen risico voor moeder en kind (2009:18-19). Onder een acute situatie in de zorg rond zwangerschap en geboorte wordt een situatie verstaan waarin snel zorg moet worden verleend aan moeder en/of kind om overlijden of onomkeerbare gezondheidsschade te voorkomen. Een acute situatie kan zich voordoen tijdens de zwangerschap (bijvoorbeeld zwangerschapsvergiftiging), tijdens de bevalling (foetale nood) of na de bevalling (levensbedreigend bloedverlies) (Stuurgroep zwangerschap en geboorte, 2009:47). Tijdens een acute situatie is het zeer belangrijk dat er snel gehandeld wordt. De zwangeren moeten erop kunnen vertrouwen dat in een dergelijke situatie de beste zorg wordt geleverd. Hierbij is het belangrijk dat de verschillende professionals uit de verschillende lijnen gestructureerd en naadloos samenwerken. De Stuurgroep is van mening dat alle perinatale professionals moeten samenwerken om een betere zorg rond zwangerschap en geboorte te bereiken. Dit is extra belangrijk op kwetsbare momenten, zoals avond-, nacht- en weekenduren (2009:33). De overdrachten tussen de lijnen vinden niet alleen plaats tussen de professionals, maar ook tussen verschillende locaties. Zwangeren die een gezonde zwangerschap doormaken, zonder medische of sociale indicatie, mogen zelf bepalen waar zij willen bevallen. Zwangeren met een verhoogd risico mogen dit niet. Het uitgangspunt is in de eerste lijn wat kan, in de tweede lijn wat moet. Volgens de Stuurgroep vallen onder een verhoogd risico onder andere: complicaties in deze of een eerdere zwangerschap, een ongunstige woonsituatie (bijvoorbeeld drie hoog achter ), ongunstige leefomgeving, de geografische ligging van de woning en/of de kans op risico s van een eventuele verplaatsing tijdens de bevalling (2009:42). Voor vrouwen met een medische indicatie is de enige mogelijkheid om in het ziekenhuis te bevallen onder de verantwoordelijkheid van een gynaecoloog. Vrouwen met een sociale indicatie kunnen kiezen tussen voor een andere thuislocatie, een GeboorteHotel of poliklinisch in het ziekenhuis. In Figuur 4.1 is dit schematisch te zien. 20

Figuur 4.1 Verschillende lijnen verloskundige zorg met mogelijke bevallocaties. 4.1.2 Oorzaak hoge perinatale sterftecijfer Nederland heeft een uniek verloskundig systeem vergeleken met andere landen. In het buitenland is de thuisbevalling vaak ondenkbaar en soms zelfs verboden. De combinatie van het hoge perinatale sterftecijfer in Nederland en de unieke keuze om thuis te mogen bevallen, schept bij veel mensen onterecht het idee dat dit de oorzaak is van het relatief hoge percentage perinatale sterfte. Uit een grootschalig onderzoek van TNO, het Academisch Medisch Ziekenhuis (AMC) en Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC) blijkt dat de Nederlandse thuisbevalling geen rol speelt in het dit hoge percentage (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, 2009). Voor het onderzoek werd gebruik gemaakt van gekoppelde gegevens van de Perinatale Registratie Nederland (PRN). In totaal werden er in de periode tussen 1 januari 2000 en 31 december 2006 529.688 zwangeren geanalyseerd. Het ging hierbij om alle laagrisico- zwangeren die onder begeleiding van hun eerstelijns verloskundige zijn bevallen. Van hen wilden 321.307 (60,7%) thuis bevallen en kozen 163.261 (30,8%) voor een poliklinische bevalling. Van de overige 8,5% vrouwen was de locatie onbekend (Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2011:60). De conclusie op basis van dit onderzoek is dat een thuisbevalling even veilig is als een ziekenhuisbevalling voor de zwangeren uit de eerste lijn. De baby s van vrouwen die thuis bevallen overlijden niet vaker tijdens of vlak na de geboorte dan kinderen die poliklinisch worden geboren. Ook worden zij niet vaker opgenomen op de intensive care (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, 2009). Stichting Perinatale Registratie Nederland noemt wel als voorwaarde hiervoor dat het verloskundig systeem is toegerust met goed opgeleide verloskundigen en een adequaat transport- en verwijssysteem (2011:60). Volgens Stichting Perinatale Registratie Nederland bestaat er een verband tussen de reistijd (20 minuten of meer) en de mortaliteit (2011:80). Het perinatale zorgaanbod lijkt voldoende wanneer gekeken wordt naar de spreiding van ziekenhuizen over het land. Echter in perifere gebieden is een probleem ontstaan rondom de bereikbaarheid en beschikbaarheid van acute zorg. Bijna 100.000 mensen wonen op meer dan 30 minuten afstand per privéauto van een spoedeisende hulp- afdeling in een ziekenhuis (Stuurgroep zwangerschap en geboorte, 2009:20-21). Dit betekent een toegenomen risico op perinatale- en maternale sterfte. Het gaat hierbij vooral om gebieden zoals de Waddeneilanden, Zeeuws- Vlaanderen, Schouwen- Duivenland, de Noordoostpolder en enkele delen van Friesland en Noord- Groningen. Figuur 4.2 toont de reistijd overdag naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een afdeling verloskunde. Van de 34.000 acute verloskundige situaties die jaarlijks plaatsvinden bevindt de zwangere zich in 27.000 van de gevallen al binnen de muren van het ziekenhuis. De overige 7.000 zwangeren hebben te maken met reistijd (Lemmens, Janus, Van Schooten, & Vlieger, 2012:4). In 95% van de acute situaties en voor 97% van de Nederlandse bevolking zou de ambulance binnen 15 minuten bij de vrouw moeten kunnen zijn. In 2008 bleek dit voor 92% van de acute situaties gerealiseerd (Stuurgroep zwangerschap en geboorte, 2009:21). Ook is er in Nederland sprake van een groot tekort aan professionals, met name obstetrie en gynaecologie verpleegkundigen. Verder zijn er op dit moment ook onvoldoende anesthesie medewerkers (Van der Putten, Lemmens, & Rooijmans, 2010:5-6). Plexus heeft in opdracht van de NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ) 78% van de 92 ziekenhuislocaties die verloskundige zorg aanbieden onderzocht. Bij 76% van de deelnemers blijkt dat er niet continu een gynaecoloog in huis aanwezig is. Voor de anesthesioloog geldt dit voor 64% van de locaties (Van der Putten et al., 21

2010:36, 42). Dit betekent dat zorg soms zelfs ontbreekt, wanneer een professional niet op tijd aanwezig is. De Stuurgroep heeft geconcludeerd dat de basis voor goede zorg rond de zwangerschap en geboorte in Nederland aanwezig is, maar op een aantal punten verbeteringen noodzakelijk zijn om de vermijdbare perinatale en maternale sterfte terug te dringen (2009:69-70). De volgende vraag die beantwoord dient te worden is: met welke concrete en realistische maatregelen kan de huidige zorg rond zwangerschap en geboorte worden verbeterd? Figuur 4.2 Reistijd dichtstbijzijnde ziekenhuis met verloskunde. (Bron: www.zorgatlas.nl). 4.1.3 Concentratie verloskundige zorg De Stuurgroep heeft de ambitie om het aantal perinatale en maternale sterftegevallen in de komende vijf jaar te halveren. Om dit te realiseren heeft de Stuurgroep in het rapport Een goed begin concrete aanbevelingen geformuleerd. Uitgangspunt voor een optimale zorg rond zwangerschap en geboorte voor moeder en kind is dat de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de juiste zorg 24 uur per dag, 7 dagen per week is gegarandeerd. Dit betekent dat alle professionals binnen 15 minuten een behandeling kunnen starten. Met deze randvoorwaarde wordt onnodig tijdsverlies voorkomen (2009:59-60). Dit geldt zowel voor laagrisico- zwangeren in de eerste lijn, als voor de hoogrisico- zwangeren in de tweede en derde lijn. Om binnen 15 minuten met een behandeling te kunnen starten zijn er twee vereisten: het proces moet zo georganiseerd zijn dat alle stappen opgeteld niet meer dan 15 minuten duren, en er moet voldoende aanbod van professionals en faciliteiten zijn. Omdat op dit moment in het merendeel van de ziekenhuizen niet continu een gynaecoloog in huis aanwezig is, maakt de aanrijtijd van de gynaecoloog ook onderdeel uit van de 15 minuten (Van der Putten et al., 2010:41-42). Naast het feit dat dit uitgangspunt van de Stuurgroep betekent dat er zo snel mogelijk moet worden gehandeld in het ziekenhuis, is er ook sprake van een 22

maximale reistijd. Voor 24/7 acute verloskundige zorg moet uitgegaan worden van een totale tijd tot behandeling. Dit is de reistijd en tijd tot behandeling in het ziekenhuis bij elkaar opgeteld. De maximaal aanvaardbare reistijd voor acute zorg is 45 minuten, gestart bij vertrek van de ambulance bij de ambulancepost tot aankomst in het ziekenhuis (Lemmens et al., 2012:25-26). Naast de norm dat de behandeling in acute verloskundige situaties binnen 15 minuten moet starten, heeft de Stuurgroep nog twee normen vastgesteld. Zij pleit voor de professionele bewaking en behandeling een verhouding van 1:2 (obstetrisch professional:vrouw) bij bevallingen in het ziekenhuis (hoog risico). Dit betekent dat een obstetrisch professional verantwoord maximaal twee bevallingen tegelijk kan begeleiden. Verder moet voor eerstelijnsbevallingen (laag risico) een verhouding van 1:1 (O&G verpleegkundige:vrouw) gelden voor de begeleiding van bevallingen (2009:61). In opdracht van de NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ) voerde Plexus een onderzoek uit naar de haalbaarheid van dit drietal normen. Zij hebben 78% van de 92 ziekenhuislocaties die verloskundige zorg aanbieden geanalyseerd. Uit dit onderzoek blijkt dat ziekenhuizen op dit moment niet voldoende capaciteit hebben om aan de drie genoemde normen te voldoen. Om te garanderen dat de behandeling binnen 15 minuten gestart kan worden, moeten de processen rondom de start van de behandeling in 92% van de locaties geoptimaliseerd worden (Van der Putten et al., 2010:5-6). Verder is het 1:2 begeleiden van een bevallende vrouw door een obstetrisch professional (hoog risico) is op dit moment op 53-60% van de locaties niet haalbaar. Het 1:1 begeleiden van een bevallende vrouw door een O&G verpleegkundige is op dit moment op 75-81% van de locaties niet haalbaar (Van der Putten et al., 2010:51). Om op de huidige 92 locaties aan alle drie de normen te voldoen moeten meer professionals worden opgeleid. Het duurt echter erg lang om de extra benodigde gynaecologen op te leiden, namelijk 23 jaar. Deze opleidingstijd is een dominante factor daar waar het gaat om haalbaarheid (Lemmens et al., 2012:13). Het halen van de normen van de Stuurgroep kan pas op zeer lange termijn worden gerealiseerd door deze lange opleidingstijd. Door middel van een visuele analyse is berekend bij hoeveel locaties er nog net geen toename is van gebieden in Nederland met een reistijd per ambulance van meer dan 45 minuten. Het blijkt dat per 668 km 2 een locatie nodig is. Grofweg zijn er dan in Nederland 62 locaties nodig (Van der Putten et al., 2010:24). Dit betekent dat op 30 locaties de verloskundige zorg ontmanteld zou moeten worden. Met 62 locaties neemt de haalbaarheid sterk toe doordat er een kleiner tekort aan professionals is. De opleidingstijd voor gynaecologen neemt in dit scenario af naar 16 jaar (Lemmens et al., 2012:21-22). Op 62 locaties bedraagt de reistijd gemiddeld 34 minuten tegenover 28 minuten bij 91 locaties (Lemmens et al., 2012:3). Ondanks dat dit scenario niet zorgt voor een toename van gebieden van >45 minuten, zorgt het wel voor een toename van reistijd. Ook blijkt dit scenario het minst te kosten. De jaarlijkse kosten zullen 7 tot 52 miljoen euro bedragen, terwijl bij handhaving van de huidige 91 locaties de kosten tussen de 106 en 192 miljoen euro zullen liggen. Dit laatste bedrag is zoveel hoger doordat er voor dat scenario veel extra professionals moeten worden opgeleid (Van der Putten et al., 2010:7). Een groot nadeel van het concentreren van de verloskundige zorg op 62 locaties is de enorme reorganisatie. Het is ook onduidelijk welke partij bepaalt op welke 30 locaties de verloskundige zorg moet worden ontmanteld. Verder verdwijnt bij dit scenario ook een groot deel van de omzet van gynaecologie (Van der Putten et al., 2010:60). Zelfs met deze nadelen blijft het concentreren van de verloskundige zorg op minder locaties op de meeste vlakken het beste alternatief om aan de normen van de Stuurgroep te kunnen voldoen. 4.1.4 Gevolgen concentratie verloskundige zorg Ondanks het feit dat de concentratie van de verloskundige zorg geen toename van gebieden van >45 minuten reizen betekent, neemt de gemiddelde reistijd voor veel vrouwen wel toe. In 2008 woonden 57.000 inwoners van Nederland buiten de 45 minuten- grens (Van der Putten et al., 2010:24). Vrouwen die door de huidige ontwikkelingen in de verloskundige zorg plotseling in een 30-45 minuten reizen gebied zouden komen te wonen zullen wellicht minder snel geneigd zijn voor een thuisbevalling te kiezen en zullen sneller een poliklinische bevalling overwegen. Bij een poliklinische bevalling is de drempel naar de tweede lijn erg laag. De kans op verwijzing naar de klinische afdeling is dan ook veel groter dan bij een thuisbevalling (Anthony et al., 2005:31-32). In Figuur 4.3 is te zien dat van de 42% bevallingen die poliklinisch zouden moeten verlopen, er 65% eindigt in een medische bevalling. Van alle thuisbevallingen is dit 43%. Uiteindelijk bevalt maar 13% van alle vrouwen poliklinisch. Deze cijfers laten zien dat de keuze voor een poliklinische bevalling de kans op een klinische bevalling vergroot. 23

Figuur 4.3 Plaats van bevalling: van intentie naar werkelijkheid bij een voldragen eenlingzwangerschap in 2007. (Bron: Stuurgroep zwangerschap en geboorte, 2009:19). Wanneer vrouwen door de toegenomen reistijd de poliklinische bevalling ten opzichte van de thuisbevalling prefereren, heeft dit een toename van gezonde zwangeren in de polikliniek tot gevolg. De scheiding tussen de eerste en tweede lijn wordt hierdoor kleiner. Een onbedoeld negatief effect van concentratie van de verloskundige zorg is dus de afname van de keuzemogelijkheid voor de vrouwen en afname van het onderscheidend vermogen tussen praktijken (Anthony et al., 2005:31-32). Eenzelfde situatie deed zich voor in 2000, toen zich een grote crisis in de eerstelijns verloskunde manifesteerde. Deze crisis was onder andere ontstaan door het tekort aan verloskundigen. Dit capaciteitstekort leidde er in sommige delen van Nederland toe dat vrouwen niet meer konden kiezen voor een thuisbevalling of, zonder medische indicatie, aangewezen waren op tweedelijns zorg (IJsseldijk, 2011:9)). De concentratie van zorg leidt tot meer zorg in grotere centra, met daardoor mogelijk ook zorg van betere kwaliteit. Echter is het niet zonder meer gezegd dat groot beter is. In de kleinste ziekenhuizen is gemiddeld niet de hoogste perinatale sterfte (Anthony et al., 2005:25). Tot de jaren tachtig van de vorige eeuw stond de zorg van zwangerschap en geboorte in het teken van natuurlijk bevallen in de thuissituatie. In de jaren negentig veranderde dit en werd de zorg een meer medisch- technische aangelegenheid (Bonsel et al., 2012:13). Wanneer de huidige plannen om de verloskundige zorg te concentreren worden doorgezet, dreigt de thuisbevalling een groot gedeelte van zijn terrein te verliezen. Christopher Alexander benadrukt dat een systeem van gezondheidszorg de nadruk moet leggen op gezondheid, niet op ziekte (1995:294) Dit is niet het geval bij gezonde zwangeren die binnen de medisch gerichte benadering van de polikliniek bevallen. Alexander noemt verder dat het niet waarschijnlijk is dat een proces dat het baren van een kind beschouwt als een ziekte, een gezond deel van een gezonde samenleving zal kunnen zijn (1995:294). Ook de Stuurgroep vindt dat de fysiologische benadering van zwangerschap en geboorte in balans moet worden gebracht met de meer op medische risico s gerichte benadering ervan (1995:368). Beatrijs Smulders, verloskundige en oprichtster van GeboorteHuis Amsterdam, benoemt wat velen zich afvragen: Waar maakt iedereen zich zo druk over? Wat is er eigenlijk zo erg aan totale 24