Tuchtklachten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg effectief voor aangeklaagden en beroepsgenoten

Tuchtklachten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg effectief voor aangeklaagden en beroepsgenoten F.A.G Hout 1,2, N.L. Kaupmann 3, F.Y. Alhafaji 3,B.J.M.Frederiks 3,J.Legemaate 3,4, P.B.M. Robben 2, 5 Het indienen van een tuchtklacht is een belangrijke bevoegdheid van de inspectie om de kwaliteit van de gezondheidszorg te bewaken. Er is echter weinig bekend over de effectiviteit van tuchtzaken voor aangeklaagden en beroepsgenoten. Hiertoe werden alle 5362 uitspraken van de regionale tuchtcolleges van 2002-2007 onderzocht, waarbij tuchtzaken van de inspectie werden vergeleken met die van burgers. Om de impact van tuchtklachten op de aangeklaagden en hun beroepsgroep na te gaan werd een nooit eerder uitgevoerd vragenlijstonderzoek gedaan onder beroepsbeoefenaren tegen wie door de inspectie een klacht werd ingediend (periode 2002-2008; respons 42%; 29/69). Ook werden 31 interviews gehouden met inspecteurs en externe partijen. De inspectie is klager in 2% van de klachten maar verantwoordelijk voor eentiende van de gegrondverklaringen en bijna de helft van de zware maatregelen. De helft van deze tuchtzaken van de inspectie worden schriftelijk gepubliceerd. Tuchtzaken van de inspectie zijn vooral effectief voor aangeklaagden door een positieve verandering in de uitvoering van hun werk. Effecten op het handelen van beroepsgenoten, normen en regels lijken minder uitgesproken. Gezien de effectiviteit van de inspectie als klager in het tuchtrecht is het van belang dat zij zich bezint op de vraag of het tuchtrecht meer prioriteit zou moeten krijgen. Trefwoorden: tuchtrecht, tuchtklacht, effectiviteit, Inspectie voor de Gezondheidszorg Inleiding Het wettelijke tuchtrecht is binnen het geheel van de weten regelgeving gericht op de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg, rechtspraak en zelfregulering door beroepsverenigingen of instellingen een belangrijk instrument om de kwaliteit van de gezondheidszorg te bewaken. De meeste klachten bij de tuchtcolleges worden ingediend door burgers. 1 Het doel van het tuchtrecht is enerzijds om de kwaliteit van de beroepsuitoefening op peil te houden en te bevorderen en anderzijds om burgers te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. De kwaliteit van de beroepsuitoefening wordt bewaakt door het opleggen van maatregelen aan de individuele beroepsbeoefenaar door de tuchtrechter. Sinds kort (najaar 2009) publiceert het RIBIZ (registratie en informatie beroepsbeoefenaren in de zorg) een online lijst met namen van zorgverleners die 1 Trajectum, Hoeve Boschoord 2 Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag 3 EMGO+instituut, VU medisch centrum, Amsterdam 4 KNMG, Utrecht 5 Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, Rotterdam zijn geschorst of uit hun beroep zijn gezet na een uitspraak van de tuchtrechter. 2 Door tuchtuitspraken worden richtlijnen en beroepsnormen aangescherpt of ontwikkeld. Het tuchtrecht heeft daarnaast een preventief doel. Daarom is sprake van publicatie van tuchtuitspraken. Van alle tuchtuitspraken tussen 1995-2002 is 4% gepubliceerd in de Staatcourant en ter publicatie aangeboden aan vaktijdschriften zoals het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Medisch Contact. 3 Alle geanonimiseerde uitspraken van de tuchtcolleges zijn via een centrale website te raadplegen.(noot a) Op de website van Medisch Contact selecteert en becommentarieert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) sinds september 2008 wekelijks een niet door de tuchtrechter ter publicatie aangeboden uitspraak in de rubriek De selectie van de inspectie. Het indienen van een tuchtklacht neemt een specifieke en belangrijke plaats in binnen de bevoegdheden van de inspectie om de kwaliteit van de gezondheidszorg te bewaken, maar zij maakt weinig gebruik van deze bevoegdheid 1 en er is weinig bekend over de effectiviteit van tuchtklachten van de inspectie. Tuchtklachten worden meestal ingediend naar aanleiding van meldingen van tsg jaargang 89 / 2011 nummer 1 Tuchtklachten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg effectief voor aangeklaagden en beroepsgenoten - pagina 58 / www.tsg.bsl.nl TSG 89 / nummer 1 058

burgers en zorgaanbieders over ernstige problemen of calamiteiten in de zorg. Een calamiteit is iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die heeft geleid tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt. Eind 2008 heeft de inspectie haar beoordelingswijze en maatregelenkeuze geëxpliciteerd. 4 In haar handhavingskader formuleert zij het proportionaliteitsbeginsel waaronder wordt verstaan dat de inzet van de instrumenten niet Kernpunten verder gaat dan nodig is om de doelstelling te bereiken; het principe van zacht waar het kan en hard waar het moet. Aangegeven wordt dat de effectiviteit bij de keuze van de maatregel, zoals het indienen van een tuchtzaak, een rol speelt. De effectiviteit van het toezicht krijgt expliciet aandacht in het meerjarenbeleidsplan 2008-2011 van de inspectie 5 door programmatisch evaluatieonderzoek. Een van de onderzoeken binnen dit programma betrof een onderzoek, door het EMGO + instituut van de Vrije Universiteit Amsterdam, naar de wijze waarop de inspectie omgaat met de bevoegdheid van het indienen van een tuchtklacht waarbij de effectiviteit van tuchtzaken ingediend door de inspectie één van de thema s was. 6 In het rapport Toezicht en effectmeting. Het kán! - wordt effectiviteit van toezicht omschreven als de mate waarin de uitoefening van toezicht leidt tot verwezenlijking van de doeleinden van dat toezicht. Toezichthouders kunnen zich richten op het versterken van naleving van regels en normen, maar ook op het behalen van verder weg gelegen maatschappelijke doelen. Voor de naleving van normen is of gedragsverandering bij onder toezicht gestelden nodig of continuering van adequaat gedrag. Het optreden van de toezichthouder kan ook leiden tot nietbeoogde negatieve effecten. Zo kan de perceptie dat de toezichthouder waakt ertoe leiden dat de onder toezicht gestelden minder goed risico s afwegen en daardoor minder verantwoorde keuzen maken. 7 De vraagstelling van het onderzoek is: wat is de effectiviteit van tuchtklachten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg? Om deze vraag te beantwoorden zijn de effecten op de aangeklaagden zelf, hun directe werkomgeving en hun beroepsgroep nagegaan. Ten aanzien van aangeklaagden en hun directe werkomgeving zijn nalevingseffecten en niet beoogde effecten in de vorm van aanpassingen aan werkwijze onderzocht. Ten aanzien van de beroepsgroep is aanpassing en ontwikkeling van beroepsnormen onderzocht. Ook zijn onderzocht de aard van de beslissing, publicatie en media-aandacht omdat deze de determinanten zijn van effectiviteit.. Het indienen van een tuchtklacht is een belangrijke bevoegdheid van de inspectie om de kwaliteit van de gezondheidszorg te bewaken.. De inspectie is klager in 2% van de klachten maar verantwoordelijk voor eentiende van de gegrondverklaringen en bijna de helft van de zware maatregelen.. Tuchtzaken van de inspectie zijn vooral effectief voor aangeklaagden door een positieve verandering in de uitvoering van hun werk. Effecten op het handelen van beroepsgenoten, normen en regels lijken minder uitgesproken.. Het is van belang dat de inspectie zich bezint op de vraag of het tuchtrecht meer prioriteit zou moeten krijgen. Methoden Er bestaan verschillende onderzoeksdesigns om de werking van het toezicht inzichtelijk te maken. Samenhang tussen een interventie en de gedragsverandering van de onder toezicht gestelden is in de meest strikte benadering vast te stellen door onderzoek met een voor- en een nameting en een controlegroep waarbij sprake is van at random toebedeling aan experimentele en controlegroep. 7 In onderzoek naar de effectiviteit van tuchtklachten is een voor- en een nameting en een controlegroep niet mogelijk. In één meting zijn ervaringen en opvattingen onderzocht van aangeklaagden, inspecteurs en externe partijen over de impact van de door de inspectie ingediende tuchtklachten op de aangeklaagden en hun beroepsgroep. Daarnaast zijn aantal en soort beslissingen van tuchtcolleges naar aanleiding van klachten ingediend door de inspectie vergeleken met die van burgers waarbij ook de publicatiegraad is nagegaan. Om de beslissingen van de tuchtcolleges te onderzoeken is gebruik gemaakt van het automatische gegevensbestand tucht van de inspectie.(noot b) Nagegaan zijn de categorieën van ongegrondverklaringen, zwaarte van maatregelen en publicatie van de tuchtuitspraken. Alle 5362 uitspraken van de regionale tuchtcolleges van 2002-2007 werden onderzocht. Voor het onderzoek naar de impact van tuchtklachten is gebruik gemaakt van een nooit eerder uitgevoerd vragenlijstonderzoek onder door de inspectie aangeklaagde beroepsbeoefenaren. 8 De vragenlijsten zijn verstuurd door het EMGO + instituut. Aangeklaagden is gevraagd naar de invloed van de tuchtuitspraak op de uitvoering van hun werkzaamheden. De impact van de tuchtuitspraak op de beroepsgroep is nagegaan door de aangeklaagden te vragen of regels binnen instelling/praktijk aangepast zijn en of er sprake is van normontwikkeling naar aanleiding van tuchtuitspraken. In interviews met inspecteurs en externe partijen is ingegaan op de effectiviteit van het tuchtrecht in het algemeen De te benaderen groep voor het vragenlijstonderzoek betrof beroepsbeoefenaren tegen wie in de periode 2002-2008 door de inspectie een klacht bij het tuchtcollege in eerste aanleg werd ingediend. In figuur 1 is schematisch weergegeven welke selecties uiteindelijk hebben geleid tot het aantal ingevulde vragenlijsten. In totaal zijn 35 aangeklaagden geëxcludeerd waarvan 17 omdat benadering door de inspectie niet wenselijk werd bevonden, in het bijzonder vanwege lopende of dreigende juridische procedures. Van negen respondenten was het adres onbekend omdat zij naar het buitenland zijn vertrokken; ze- tsg jaargang 89 / 2011 nummer 1 Tuchtklachten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg effectief voor aangeklaagden en beroepsgenoten - pagina 59 / www.tsg.bsl.nl TSG 89 / nummer 1 059

ven van hen mogen (tijdelijk) niet meer werken in Nederland.(noot c) Van acht respondenten was het adres niet met 100% zekerheid te achterhalen. Koppeling tussen gegevens van de inspectie en het BIG-register was in deze gevallen niet mogelijk omdat de adressen of namen in de bestanden niet exact overeen kwamen. Eén aangeklaagde was overleden. De respons was 42% (29/69). Redenen van non-respons betroffen geen interesse in het onderzoek, emotioneel te belastend en twijfels over de onafhankelijkheid van de inspectie ten opzichte van het onderzoek. Twee respondenten gaven als reden aan dat hen niets viel te verwijten. Er zijn 31 interviews afgenomen met de volgende personen en/of organisaties: de inspecteur-generaal, alle hoofdinspecteurs (6), (oud)inspecteurs met veel ervaring met tuchtzaken (4), alle regiojuristen (noot d) (4), alle voorzitters van de tuchtcolleges (6) en het College van Medisch Toezicht, vertegenwoordigers van het OM (2), advocaten (2), overig juridisch deskundigen op het terrein van het gezondheidsrecht (3), organisaties van patiënten en hulpverleners (NPCF en KNMG) en de Nationale ombudsman. Bij het weergeven van de resultaten zijn op enkele plaatsen ter illustratie geïnterviewden geciteerd. Resultaten Determinanten van effectiviteit: aard van de uitspraken, publicatiegraad en media-aandacht Door de regionale tuchtcolleges werden in de periode 2002-2007 in totaal 117 tuchtklachten van de inspectie behandeld; gemiddeld 20 per jaar. In 2004 en 2005 werden relatief veel klachten ingediend (totaal 72), in 2006 en 2007 juist weinig (totaal 8). De inspectie was daarmee klager in 2,2% van de uitspraken (117/5362). Van de door de inspectie ingediende klachten leidden 84% tot een gegrondverklaring, van de door patiënten en andere personen ingediende klachten was dat 16%. De inspectie was verantwoordelijk voor 10% van alle gegrondverklaringen. De zwaarste maatregelen; doorhaling van de inschrijving, gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid en de schorsing, werden in bijna de helft van de gevallen opgelegd na klachten ingediend door de inspectie.(tabel 1) Van de uitspraken naar aanleiding van klachten ingediend door de inspectie werd de helft (58/117; 50%) ter publicatie aan Staatscourant en/of tijdschriften aangeboden; van alle uitspraken in eerste aanleg was dat 6% (337/ 5362). Van de respondenten in het onderzoek onder aangeklaagde beroepsbeoefenaren gaf viervijfde aan (23/29; 79%) dat de tuchtklacht via de media aandacht heeft gekregen. Meestal werden er berichten geplaatst in regionale kranten en waren er journalisten aanwezig op zittingen. Andere manieren van media aandacht waren berichtgeving van de zaak in landelijke kranten, tijdschriften, vakbladen, en via radio en televisie. Een 13-tal tuchtzaken kregen op meerdere manieren aandacht in de media. Volgens de respondenten waren in 26 gevallen collega s op de hoogte van de tuchtzaak. Tijdens de interviews wezen betrokkenen (advocaten, KNMG, voorzitter tuchtcollege) op de effecten op de beroepsgroep door publicatie van uitspraken (al of niet naar aanleiding van tuchtklachten door de inspectie) en de discussie die dit soms oplevert. Advocaat: En dan heb je ook nog de zaken waarover gepubliceerd en gediscussieerd wordt en even los van of je het eens bent met het tuchtcollege heeft dat op zichzelf ook al een kwaliteitsbevorderend effect. Ik denk ook dat die stukken in Medisch Contact goed gelezen worden en ik schrijf af en toe ook eens een column en waar ik ook schrijf over tuchtzaken en ik merk dat het heel goed gelezen wordt door dokters. Ik denk dat het absoluut een kwaliteitsverhogend effect heeft. KNMG: Wij worden ook wel eens door een dokter gevraagd: die bellen ons op met een specifieke vraag. Er is toch laatst een zaak geweest en doe ik het nu goed als ik het zo doe. Ik heb laatst Medisch Contact gelezen en daar blijkt 110 aangeklaagden 2002-2008 35 exclusie 75 vragenlijsten verstuurd 6 onjuist adres 69 vragenlijsten ontvangen door respondenten 28 geen reactie 41 reacties op vragenlijst 12 vragenlijsten niet ingevuld 29 ingevulde vragenlijsten Figuur 1: Selectie van de door de inspectie aangeklaagde beroepsbeoefenaren in periode 2002-2008 tsg jaargang 89 / 2011 nummer 1 Tuchtklachten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg effectief voor aangeklaagden en beroepsgenoten - pagina 60 / www.tsg.bsl.nl TSG 89 / nummer 1 060

Tabel 1 Aard en aantal van de beslissingen genomen door de regionale tuchtcolleges naar aanleiding van klachten ingediend door de Inspectie en door burgers (een patiënt of een ander persoon) in de periode 2002-2007 (%) Beslissing Inspectie Burgers Totaal doorhaling inschrijving register 13 * (11%) 14 (0,3%) 27 (0,5%) gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid 1 (1%) 1 (0,0%) 2 (0,0%) boete en schorsing 1 (1%) 1 (0,0%) 2 (0,0%) schorsing 24 (21%) 29 (0,6%) 53 (1%) voorwaardelijke schorsing 4 (3%) 6 (0,1%) 10 (0,0%) boete 3 (3%) 4 (0,1%) 7 (0,1%) berisping 27 (23%) 167 (3%) 194 (4%) waarschuwing 24 (21%) 610 (12%) 634 (12%) gegrond zonder maatregel 1 (1%) 2 (0,4%) 22 (0,4%) totaal aantal gegrond 98 (84%) 853 (16%) 951 (18%) ongegrond na behandeling 14 (12%) 2368 (45%) 2382 (44%) ongegrond zonder nader onderzoek 1 (0,9%) 749 (14%) 750 (14%) nader onderzoek ingesteld 1 (0,9%) 11 (0,2%) 12 (0,0%) niet ontvankelijk 2 (2%) 566 (11%) 568 (11%) behandeling niet voortgezet of ingetrokken 1 (0,9%) 698 (13%) 699 (13%) totaal aantal niet gegrond 19 (16%) 4392 (84%) 4411 (82%) totaal 117 (100%) 5245 (100%) 5362 (100%) * Dit betrof tien personen. Tegen drie beroepsbeoefenaren werden meerdere klachten ingediend die tot een doorhaling in het register leidden. Van een psychiater/psychotherapeut en een psychotherapeut/arts (alternatief werkzaam) werd de inschrijving in beide registers doorgehaald en van één arts (alternatief werkzaam) werd de doorhaling in het register tweemaal uitgesproken. De uitspraken betroffen twee verschillende klachten die op dezelfde zitting werden uitgesproken. uit dat ik het niet goed doe. Dus ik merk wel dat het ook voor het lerende effect gelezen wordt, dat dokters bedenken hoe het ook alweer zat en hun handelen nog eens evalueren. Impact van een tuchtklacht op de aangeklaagde beroepsbeoefenaren Nagegaan is of de aangeklaagden zich door de tuchtklacht bewust zijn geworden van het tuchtwaardig handelen, of zij er van hebben geleerd en of zij veranderingen hebben doorgevoerd in de uitvoering van hun werk. Ook is gevraagd naar ervaringen met de tuchtprocedure. Drievijfde van de respondenten (18/29; 62%) gaf aan dat zij zich vóór het indienen van de tuchtklacht door de inspectie bewust waren van het feit dat zij tuchtwaardig hadden gehandeld. Een ruime meerderheid (24/29; 83%) liet weten geleerd te hebben van de tuchtklacht, ook als men het niet eens was met de ingediende klacht (20/29; 69%) of met de gegrondverklaring en/of opgelegde maatregel (17/29; 59%). Driekwart (22/29; 76%) gaf aan naar aanleiding van de tuchtzaak daadwerkelijk iets te hebben veranderd in de uitvoering van het werk zoals een verandering in de organisatie van hun werk (10x), een verandering in de wijze van communiceren (10x) en het maken van extra aantekeningen in medische dossiers (8x). Zeven respondenten gaven aan dat hun communicatie met anderen veranderde, met name een alertere houding (3x) en opener communicatie (2x). Vijf respondenten noemden veranderingen in hun communicatie met patiënten; vier maal alerter en een maal opener. Onder veranderingen in de organisatie werden onder andere genoemd meer aandacht voor medicijncontrole, het invoeren van extra intercollegiaal overleg en het verbeteren van de overdracht tussen verschillende afdelingen. Bij de meeste respondenten was sprake van meerdere veranderingen. Als negatief neveneffect trad defensieve geneeskunde (noot e) op (8x), die volgens de respondenten altijd samen ging met één of meer van de andere positieve veranderingen. Een verandering in de uitvoering van het werk lijkt gerelateerd te zijn aan het opleggen van een maatregel; bij drie van de zeven respondenten die aangaven niets veranderd te hebben was geen maatregel opgelegd, terwijl bij de 22 respondenten die aangaven wel wat veranderd te hebben in slechts één geval geen maatregel was opgelegd. De zwaarte van de maatregel lijkt daarbij minder van invloed; ook de respondenten die relatief lichte maatregelen als de waarschuwing en de berisping opgelegd kregen gaven in meerderheid aan dat ze veranderingen aanbrachten in de uitvoering van het werk. De tuchtprocedure werd door de meeste respondenten als formeel en emotioneel belastend ervaren (respectievelijk 26/29; 90% en 25/29; 86%). De helft (15/29; 52%) ervoer de tuchtprocedure als reputatie schadend en tweevijfde (11/28; 39%) als effectief. Uit de interviews met deskundigen blijkt dat verschillende betrokkenen (de advocaat die aangeklaagden bijstaat, de KNMG die aangeklaagden bijstaat of benaderd wordt door artsen en de regiojurist die tuchtklachten indient) de ervaring hadden dat tuchtklachten (niet specifiek van de inspectie) voor de aangeklaagden veel impact hebben en ook effectief zijn. Advocaat: Ik ben altijd wel gewend om dat vrij precies door te nemen met mijn cliënten en de meeste zijn gewoon reële mensen, uitzonderingen daargelaten, als ik er op terugkijk dan had het beter gemoeten.... Maar ik heb eigenlijk bijna nog nooit meegemaakt dat een cliënt zegt, dat was het dan ik heb er niks van geleerd en we gaan op dezelfde voet verder. (...) Er is een heel kleine categorie die hun eigen ideeën hebben over hoe ze willen handelen. Ik heb wel eens cliënten die zeggen ik doe het morgen weer zo. (...) In mijn praktijk is dat wel op de vingers van één hand te tellen. Impact op de werkomgeving en de beroepsgroep Rond de helft van de ondervraagde aangeklaagden (12/ 23; 52%) gaf aan dat collega s anders zijn gaan handelen in hun werk onder andere door het stopzetten van inter- tsg jaargang 89 / 2011 nummer 1 Tuchtklachten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg effectief voor aangeklaagden en beroepsgenoten - pagina 61/ www.tsg.bsl.nl TSG 89 / nummer 1 061

netactiviteiten, het uitvoeren van aanvullend onderzoek, een meer defensieve opstelling en het aanpassen van de werkwijze ten aanzien van receptcontrole. Ook gaf rond de helft (12/25; 48%) aan dat er naar aanleiding van de tuchtklacht normen/regels opgesteld of aangescherpt waren binnen de instelling/praktijk waar ze werk(t)en. Een op de vijf respondenten (4/20; 20%) gaf aan dat er naar aanleiding van de tuchtklacht normen opgesteld of aangescherpt zijn binnen de eigen beroepsgroep bijvoorbeeld betreffende de aanvraag, het voorschrijven en de controle van medicatie. Alternatieven voor het tuchtrecht Tweederde van de ondervraagde aangeklaagden (19/29; 66%) vond dat het tuchtrecht een goede methode is om de kwaliteit van de zorgverlening te bevorderen en te bewaken en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door een zorgverlener. Desgevraagd was een ruime meerderheid (17/29; 58%) van mening dat er toch betere manieren zijn om het doel van het tuchtrecht te bereiken door bijvoorbeeld een meer proactieve benadering van de inspectie door risico s in kaart te brengen en controlemaatregelen te ontwikkelen, meer overleg met de inspectie, meer aandacht in de opleiding en intercollegiaal overleg. Inspecteurs en externe deskundigen wezen op mogelijke alternatieven voor de inspectie zoals het aangaan van een discussie met de beroepsgroep, het uitbrengen van een circulaire (noot f) of het publiceren over (bijna)incidenten. Verschillende tuchtcolleges en de KNMG gaven aan beroepsbeperkende afspraken geen goed alternatief voor het tuchtrecht te vinden omdat die voor de buitenwereld niet meetbaar, niettecontrolerenendaarmeeniettoetsbaarzijn.ditin tegenstelling tot het tuchtrecht dat wel een signaal afgeeft naar de hele beroepsgroep en de buitenwereld. 9 Discussie Sterkte en zwakte van het onderzoek Alhafaji et. al onderzochten in een kwalitatief onderzoek de ervaringen van klagers (uitsluitend patiënten of nabestaanden) en aangeklaagde artsen met het tuchtrecht. De effectiviteit van de tuchtprocedure was een van de onderwerpen van de interviews. 10 Een kwantitatief onderzoek onder aangeklaagden specifiek gericht op de effecten van een tuchtklacht is niet eerder uitgevoerd. Van de 110 door de inspectie aangeklaagden hebben uiteindelijk 29 een vragenlijst ingevuld, waarschijnlijk is daarbij selectiebias opgetreden. De opvattingen van de beroepsbeoefenaren die niet zijn aangeschreven respectievelijk die niet hebben gerespondeerd zijn waarschijnlijk negatiever dan die van de respondenten. Dit leidt tot een overschatting van het effect van de inzet van het tuchtrecht door de inspectie. Weergave van de meningen van een kwart van de aangeklaagden (29/110; 26%) is echter wel verantwoord gezien de overeenkomst tussen de interviews en de resultaten van het vragenlijstonderzoek, zoals blijkt uit de in dit artikel opgenomen citaten. Ook vormden de respondenten naar aard van de klacht, aard van de uitspraak en soort beroepsbeoefenaar een representatieve afspiegeling van alle aangeklaagden door de inspectie in de periode 2002-2008 (noot g). Overschatting van het effect van de inzet van het tuchtrecht door de inspectie is ook mogelijk door het geven van sociaal wenselijke antwoorden. Op verschillende vragen lijkt in ieder geval geen sprake van sociaalwenselijke antwoorden. Zo gaven respondenten aan het nietmetdeklachtenbeslissingeenstezijnenbekritiseerden zij in zowel gesloten als open vragen de tuchtprocedure. Er is geen inzicht verkregen in de efficiëntie (doelmatigheid) van de inzet van het tuchtrecht door de inspectie omdat geen onderzoek is gedaan naar tijdsinzet van het instrument tuchtrecht en effectiviteit van alternatieve maatregelen. Effectiviteit Uit onderzoek van Alhafaji et al. komt naar voren dat tuchtklachten van burgers met name leiden tot defensieve geneeskunde en nauwelijks tot veranderingen in de communicatie met patiënten. 10 Het onderhavige onderzoek toont aan dat er duidelijke aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van het tuchtrecht door de inspectie, vooral voor betrokken aangeklaagden, maar ook voor collega beroepsgenoten. De respondenten gaven aan dat een defensieve reactie altijd samengaat met één of meer positieve veranderingen in de uitvoering van hun werk. Onduidelijk is of het verschil in effectiviteit tussen klachten van burgers en de inspectie in werkelijkheid zo groot is. Het onderzoek van Alhafaji et al. was kwalitatief van aard en voor een systematische vergelijking zouden door burgers aangeklaagde beroepsbeoefenaren met eenzelfde vragenlijst benaderd dienen te worden. Er is aanvullend onderzoek nodig naar de effectiviteit van tuchtuitspraken en de wijze waarop publicatie en media-aandacht effect sorteren. Grotere rol van de inspectie in het tuchtrecht In dit artikel is een vergelijking gemaakt tussen klachten van burgers en de inspectie. De inspectie komt pas in actie als het algemeen belang bij de zaak is betrokken. De inspectie dient verhoudingsgewijs weinig tuchtzaken in die vaak tot (zware) maatregelen leiden en de helft van de uitspraken worden gepubliceerd. De bijdrage van burgers aan de kwaliteit van zorg via het indienen van tuchtklachten wordt beperkt door de problemen die de burger ervaart met de toegankelijkheid van het tuchtrecht, de beperkte kennis en vertrouwen van burgers in de tuchtrechtspraak, het onvoldoende in staat zijn om de kwaliteit van zorg te beoordelen en het feit dat veel burgers afzien van een klacht omdat men er voor zichzelf geen voordeel in ziet. 11 Het voorgaande in beschouwing nemend hebben klachten van de inspectie veel meer potentie om effect te sorteren dan klachten van burgers. Het geringe aantal klachten dat de inspectie thans indient, beperkt volgens externe partijen en de helft van de inspecteurs de rol van de inspectie in het tuchtrecht. 6 Gezien de specifieke rol van het tuchtrecht ten opzichte van andere instrumenten (zoals een doorhaling uit het BIG-register en het stimuleren van normontwikkeling), de effectiviteit tsg jaargang 89 / 2011 nummer 1 Tuchtklachten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg effectief voor aangeklaagden en beroepsgenoten - pagina 62 / www.tsg.bsl.nl TSG 89 / nummer 1 062

van de inspectie als klager in het tuchtrecht en voornoemde problemen van burgers is het voor de bewaking van de kwaliteit van de gezondheidszorg van belang dat de inspectie zich bezint op de vraag of het indienen van tuchtklachten meer prioriteit zou moeten krijgen. Het jaarlijks aantal ingediende tuchtzaken door de inspectie fluctueert sterk onder andere als gevolg van organisatieomstandigheden en individuele besluitvorming. Dit is aan externe partijen moeilijk uit te leggen, roept vragen op over rechtsgelijkheid en kan het vertrouwen in de inspectie aantasten. 6,12 Vooralsnog verdient het aanbeveling te streven naar een minimum van twintig jaarlijks in te dienen tuchtklachten, het langjarig gemiddelde tussen 2002-2007. Noten a Vanaf 1 januari 2010 op www.tuchtrecht.nl. In de loop van 2010 worden uitspraken van alle economische tuchtcolleges en de tuchtcolleges voor de vrije beroepen op deze site gepubliceerd. b De inspectie ontvangt alle uitspraken van de tuchtcolleges en registreerde tot februari 2009 enkele gegevens in een databestand zoals onder andere datum van uitspraak, aard van de klacht, soort klager, categorie van aangeklaagde beroepsbeoefenaar, aard van de uitspraak (ook in geval van een hoger beroep) en of de uitspraak ter publicatie is aangeboden. c Niet bekend is of zij in het buitenland werkzaam zijn, er is geen Europese registratie van disfunctionerende artsen en vaak ook geen gegevensuitwisseling. Healthcare Professionals Crossing Borders is een samenwerkingsverband van registratiehouders in de gezondheidszorg uit 19 Europese landen die zoekt naar oplossingen voor dit probleem. 13 d Binnenelkvandevierregio svandeinspectieiseen regiojurist werkzaam wegens het zorgvuldig afwegen van belangen en mogelijkheden in juridische vraagstukken en het op goede wijze voeren van juridische procedures. e Van defensieve geneeskunde is sprake als zorgverleners wegens angst voor het missen van een diagnose of een verkeerde diagnose extra (overbodige) onderzoeken (laten) doen. f Circulaires zijn mededelingen van de inspectie om beleid bekend te maken, verzoek tot medewerking, te waarschuwen tegen bepaalde risico s, of advies of andere informatie te geven. g De 29 respondenten bestonden uit 19 artsen (waarvan tien ingeschreven in een specialistenregister), vier verpleegkundigen, vier apothekers, een tandarts en een fysiotherapeut. In 26 tuchtzaken werd een maatregel opgelegd; meestal een waarschuwing (10x) of een berisping (6x). Relatief veel klachten betroffen onjuiste behandeling, geen of onvoldoende zorg of grensoverschrijdend gedrag. Abstract Complaints of the Health Care Inspectorate effective for the accused and their professional groups An important instrument for the Inspectorate to monitor the quality of health care is to lodge complaints against health professionals before disciplinary boards. However, little is known about the effectiveness of complaints for the accused and their professional groups. For this reason, all 5362 verdicts pronounced by the disciplinary boards in the first instance during the period 2002-2007 were examined in which complaints of the inspectorate were compared with those of citizens. To find out the impact of complaints for the accused and their professional groups we carried out unprecedented research by sending questionnaires to health professionals who were accused by the inspector during the period 2002-2008 (response 42%; 29/69). We also interviewed 31 inspectors and external experts. The inspector submitted 2% of the complaints but these complaints causes 10% of the justified verdicts and almost half of the severe sanctions. Half of the cases from the inspector resulted in a publication on paper. Complaints submitted by the inspector are especially effective for the accused health professional by positive changes with regard to their daily work. The impact for professional colleagues of the accused and the development of professional standards is less pronounced. Considering the effectiveness of the Inspectorate as complainant it is important that the Inspectorate reflects on the priority of the instrument of lodging complaints before disciplinary boards. Keywords: disciplinary system, disciplinary complaint, effectiveness, Health Care Inspectorate Literatuur 1. Hout FAG, Cuperus-Bosma JM, Peuter OR de, Hubben JH, Wal G van der. Tuchtrechtspraak voor de gezondheidszorg in Nederland; 1983-2002. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:881-6. 2. http://www.ribiz.nl/overribiz/ribizberichten/lijstbevoegdheidsbeperkingenonline.aspx 3. Hout FAG, Cuperus-Bosma JM, Agema GJ, Hubben JH, Wal G van der. Publicatie tuchtrechtspraak gezondheidszorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:425-9. 4. IGZ. IGZ-Handhavingskader. Richtlijn voor tranparante handhaving, Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2008. 5. IGZ. Meerjarenbeleidsplan 2008-2011. Voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg, Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2007. 6. Hout FAG, Nienhuis ED, Frederiks BJM, Legemaate J. De Inspectie voor de Gezondheidszorg en het tuchtrecht. Amsterdam: EMGO +, 2009. 7. Winter HB, Ridder J de. Toezicht en effectmeting. Het kán! Researchsynthese van onderzoek naar de effectiviteit van toezichtsinterventies. Groningen: Pro facto en RUG, 2010. 8. Kaupmann NL. Effectiviteit van medische tuchtklachten ingediend door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Amsterdam: VU Amsterdam, 2009. 9. Legemaate J, Hout FAG, Frederiks BJM, Robben PBM. Het maken van beroepsbeperkende afspraken door de inspectie, Tijdschr Gezondheidsrecht 2010:17-23. tsg jaargang 89 / 2011 nummer 1 Tuchtklachten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg effectief voor aangeklaagden en beroepsgenoten - pagina 63 / www.tsg.bsl.nl TSG 89 / nummer 1 063

10. Alhafaji FY, Frederiks BJM, Legemaate J. Ervaringen van klagers en aangeklaagde artsen met het tuchtrecht, Nederlands-Vlaams tijdschrift voor Mediation en conflictmanagement. 2009; 13(3):18-42. 11. Hout FAG, Friele RD, Legemaate J. Deburgeralsklagerinhet tuchtrecht voor de gezondheidszorg, Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A548:1903-7. 12. Hout FAG, Stibane R, Frederiks BJM, Legemaate J, Robben PBM. De inspectie voor de Gezondheidszorg en het tuchtrecht. Meer uniformiteit bij het indienen van tuchtzaken en minder jaarlijkse fluctuatie in aantal tuchtklachten gewenst, Tijdschrift voor Toezicht 2010;1(1):46-64. 13. http://www/hpcb.eu Correspondentieadres dr.ir. F.A.G. Hout, Van Nispensingel 51, 8016 LM Zwolle, tel. 06-24837417, e-mail: erik.hout@kpnmail.nl tsg jaargang 89 / 2011 nummer 1 Tuchtklachten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg effectief voor aangeklaagden en beroepsgenoten - pagina 64 / www.tsg.bsl.nl TSG 89 / nummer 1 064