H U I S A R T S & O N D E R Z O E K D O E L T R E F F E N D H E I D V A N I N E N T I N G S C A M P A G N E S T E G E N I N F L U E N Z A Vergelijking tussen twee Europese systemen in één praktijk R. REMMEN, R. SEUNTJENS, V. VRIENS, C. LESAFFER, I. HERMANN, P. VAN DAMME, J. DENEKENS, P. VAN ROYEN In Europa wordt griepvaccinatie aanbevolen aan ouderen boven de 65 jaar en groepen met een verhoogd risico. Meestal dient de huisarts het vaccin toe. Tussen de verschillende Europese landen, waaronder Nederland en België, blijkt een grote variatie te bestaan in vaccinatiegraad. In 2000 onderzochten de auteurs de impact van Nederlandse en Belgische vaccinatiestrategieën in één groepspraktijk aan de Belgisch- Nederlandse grens. Zij observeerden belangrijke verschillen in het vaccinatiegedrag van beide gemeenschappen. ons in staat om zowel het Belgische als het Nederlandse gezondheidszorgsysteem te bestuderen. Dit artikel beschrijft een onderzoek naar de doeltreffendheid van de Belgische en Nederlandse vaccinatiestrategieën. Ook het effect van gratis verspreiding van het griepvaccin onder huisartsen (in vergelijking met de indirecte bevoorrading via apotheek en betaling door patiënten) werd bestudeerd. C o n t e x t van hulppersoneel spelen een be- In geïndustrialiseerde landen vormt influenza een ernstig probleem voor de volksgezondheid 1. Jaarlijkse vaccinatie is de hoeksteen van de preventie van ouderen en risicopatiënten 2. Vaccinatie wordt aanbevolen aan ouderen (65- plussers) en groepen met een verhoogd risico, zoals personen met chronische aandoeningen van de luchtwegen en van hart en nieren, met een lage immuniteit en andere ernstige gezondheidsproblemen. In Europese landen zoals Groot-Brittannië, België en Nederland worden deze richtlijnen al langer gevolgd. In deze landen worden risicopatiënten door de huisarts gevaccineerd. Desondanks blijven de vaccinatiegraden vrij laag. In Groot-Brittannië bijvoorbeeld is slechts 65 % van de 65-plussers gevaccineerd 2. Meerdere factoren liggen aan de basis van de verschillen tussen landen. Zo wordt de vaccinatiegraad beïnvloed door de houding van artsen langrijke rol. en de publieke opinie. Ook de vaccinatiewijze en praktijkgebonden factoren, zoals afsprakensysteem en inschakelen van hulppersoneel, kunnen een belangrijke rol spelen 3. Als deze factoren inderdaad een rol spelen, dan hebben ze wellicht een impact op de doeltreffendheid van nationale griepcampagnes. In België verklaren de kostprijs van het vaccin en de apotheker als leverancier misschien gedeeltelijk de lage vaccinatiegraad (slechts 53% van de 75-plussers in 1999). Onze praktijk bevindt zich op Belgisch grondgebied op de grens van Nederland en België. Deze unieke ligging stelt Meerdere factoren liggen aan de basis van de verschillen tussen landen. Zo wordt de vaccinatiegraad beïnvloed door de houding van artsen en de publieke opinie. Ook de vaccinatiewijze en praktijkgebonden factoren, zoals afsprakensysteem en inschakelen De Europese gezondheidszorgsystemen verschillen sterk van elkaar en de vergoeding voor huisartsenzorg dus ook 4. Sommige landen hanteren een vast honoreringssysteem per prestatie (het zogenaamde fee-for-service -systeem, zoals in Frankrijk en België). Andere landen zoals Nederland en Groot-Brittannië hebben een gemengd systeem (gedeeltelijk abonnementsysteem) met registratie van alle patiënten, waarbij huisartsen worden vergoed via een toelage per patiënt, naast een aparte betaling voor bepaalde prestaties. De studie werd uitgevoerd in een groepspraktijk in Baarle-Hertog. De tweelinggemeente Baarle-Hertog/Baarle-Nassau is door haar ligging als enclave aan de grens van Nederland en België uniek in Europa 5. Deze kleine gemeente is gelegen in een semi-rurale regio. De dichtstbijzijnde Nederlandse en Belgische ziekenhuizen bevinden zich op 20 kilometer afstand. Het gezondheidszorgsysteem in deze gemeente verschilt voor de Nederlandse en Belgische gemeenschappen. Patiënten hebben dezelfde taal en sociaaleconomische kenmerken, maar het land van residentie bepaalt welke officiële diensten bevoegd zijn. Dit betekent dat iemand die op Nederlands grondgebied woont, te maken heeft met de Nederlandse administratie 6. Vele families hebben gemengde nationaliteiten en een groot aantal Nederlanders woont op Belgisch grondgebied en vice versa. Huisarts Nu april 2004; 33(3) 147
De groepspraktijk heeft de goedkeuring diensten te verlenen aan de twee gemeenschappen aan beide kanten van de grens. De praktijk is gelegen op één locatie en telt 4 000 geregistreerde patiënten van wie 1 800 via België en 2 200 via Nederland verzekerd zijn. De praktijk is even toegankelijk voor beide gemeenschappen, al is de gemiddelde afstand voor Nederlandse patiënten iets langer. Het percentage patiënten dat per jaar uit de praktijk verdwijnt, bedraagt minder dan 2 %. De medische dossiers worden voor beide gemeenschappen in een zelfde softwareprogramma beheerd. De levering van griepvaccins wordt in beide landen anders georganiseerd. Onze praktijk hanteert beide systemen. In Vlaanderen (België) haalt de patiënt mits voorschrift van de huisarts het griepvaccin op bij de apotheker. Hij betaalt het vaccin zelf. In feite betaalt hij tweemaal: voor het vaccin bij de apotheker (7 euro) en voor de raadpleging (16 euro). Beide bedragen worden door de ziekenfondsen aan 75% terugbetaald. In Nederland bestelt de huisarts de griepvaccins zelf en bewaart ze in de praktijk. Net als in Groot- Brittannië krijgt de arts van het nationaal inentingscentrum per geregistreerde dosis een bepaald bedrag (8 euro) voor de dienstverlening. De patiënt betaalt niets; de griepvaccinatie is voor de patiënt helemaal gratis. M e t h o d e Deze studie vergeleek in betrokken praktijk de vaccinatiegraad van Belgische en Nederlandse patiënten en bestudeerde de opkomst op het griepvaccinatiespreekuur. Arts- en praktijkkarakteristieken en selectiecriteria voor het bepalen van risicopatiënten waren dezelfde voor alle geselecteerde patiënten. De risicopatiënten werden uit het patiëntenregister gekozen, volgens de Belgische en Nederlandse richtlijnen. Deze richtlijnen zijn sinds 2000 dezelfde als de Britse 2 : leeftijd 65 jaar, chronische aandoeningen van de luchtwegen, hart en nieren, diabetes mellitus en onder immunosuppressieve behandeling. Geïnstitutionaliseerde patiënten werden uit de studie geweerd, omdat zij het vaccin niet zelf in de apotheek konden ophalen. In totaal werden voor dit onderzoek 771 thuiswonende patiënten in aanmerking genomen. Alle geselecteerde patiënten kregen een door de drie huisartsen en praktijkassistenten ondertekende brief toegestuurd. De brief aan Belgische patiënten bevatte een voorschrift waarmee ze het vaccin bij de apotheek moesten ophalen tegen betaling (7 euro). De vaccinatie in onze praktijk gebeurde aan een goedkoper tarief (terugbetalingstarief) tijdens het vaccinatiespreekuur. Als patiënten zich daarentegen tijdens de gewone consultatie lieten vaccineren, dan betaalden ze het normale tarief. Voor de Nederlandse patiënten werden de vaccins door de groepspraktijk besteld en in de praktijk bewaard. We spoorden de patiënten aan om in november 2000 naar het griepvaccinatiespreekuur (gedurende een hele dag) te komen. Ze kregen nochtans ook de kans om zich tot januari 2001 op een gewone consultatie te laten vaccineren. De gegevens werden verzameld tot 1 december 2000. Er werden geen herinneringen gestuurd. De verschillen in vaccinatiegraad en opkomst op het griepvaccinatiespreekuur werden berekend met de chi 2 -test. De Mann-Whitney-test werd gebruikt om de verschillen in leeftijd te toetsen. R e s u l t a t e n De vaccinatiecampagne scoorde betere resultaten bij Nederlandse ouderen. Het verschil in vaccinatiegraad onder de 65 jaar was niet significant (tabel). Verder verschilde de opkomst op het speciale griepvaccinatiespreekuur significant. Belg Nederlander Significantie N=364 (245>65 jaar) N=407 (244>65 jaar) Leeftijd (SD) 65,6 (16,6) jaar 62,1 (18,0) jaar P=0,008 Vrouw 47,8 % 50,9 % NS Vaccinatiegraad 64,3 % 75,2 % P=0,001 gevaccineerd 65 jaar 62,0 % 77,5 % P=0,0005 gevaccineerd< 65 jaar 68,9 % 71,8 % NS opkomst op griepvaccinatiespreekuur 54,7 % 71,2 % P=0,0005 SD: Standdaarddeviatie NS: Niet significant Tabel: Doeltreffendheid van Nederlandse (gratis, vaccins bewaard in de praktijk) en Belgische vaccinatiecampagnes (patiënt betaalt, apotheek als leverancier) tegen influenza, bestudeerd in één groepspraktijk. 148 Huisarts Nu april 2004; 33(3)
B e s p r e k i n g is om de vaccinatiegraad te verbe- Correlatie met nationale cijfers De vaccinatiecampagne lijkt het meest succesvol bij Nederlandse ouderen. Als we onze cijfers vergelijken met nationale cijfers, dan krijgen we analoge resultaten voor Nederlandse patiënten en een beter resultaat voor Belgische patiënten. Vergelijking tussen Belgische en Nederlandse nationale cijfers is evenwel onmogelijk, omwille van de verschillende leeftijdsgroepen. Uit onze cijfers is evenmin mogelijk een idee te krijgen van de vaccinatiegraad van de teren. geïnstitutionaliseerde populatie. Deze zou wel eens sterk kunnen verschillen van die van ambulante patienten, omdat patiënten in een instelling hun vaccin niet zelf moeten afhalen en de betaling er anders geregeld is. De vaccinatiegraad van de Nederlandse patiënten in onze praktijk correleert goed met de Nederlandse nationale cijfers (81 % van de 65-plussers in 1999, geïnstitutionaliseerde patiënten inbegrepen) 7. Volgens de Belgische cijfers van 1999 is slechts 53 % van de patiënten boven de 70 jaar gevaccineerd (inclusief geïnstitutionaliseerde populatie) 8. Onze gegevens laten een beter resultaat zien. Verschillend vaccinatiegedrag We hebben geprobeerd de gegevens te controleren voor factoren als attitude van de arts en praktijkcultuur. De praktijkgebonden factoren (praktijkbeleid zoals het griepvaccinatiespreekuur en de brief) zijn dezelfde voor beide patiëntenpopulaties. Waarom is het vaccinatiegedrag van Nederlandse en Belgische patiënten zo verschillend? Onderzoek suggereert dat het aanbieden van gratis vaccinatie tegen influenza een doeltreffende manier is om de vaccinatiegraad te verbeteren 9-11. Het is duidelijk dat de Nederlandse patiënten in ons onderzoek een voordeel hadden. De inspanningen die de Belgische patiënt moet doen om zelf het vaccin te halen kan een gedeeltelijke verklaring zijn voor de lagere vaccinatiegraad, vooral bij de oudere Belgische patiënten. Een groot deel (45,3 %) van de Belgische patiënten maakt geen gebruik van het griepvaccinatiespreekuur. Wellicht wachten velen om zich te laten vaccineren tot wanneer ze Onderzoek suggereert dat het aanbieden van gratis vaccinatie, onafhankelijk van apotheker, tegen influenza een doeltreffende manier Belgische cijfers geven in de periode van 1993 tot 1999 een stijging van de vaccinatiegraad aan van 14 % bij 65-plussers en zelfs tot 20 % bij 70-plussers. Deze trend zal zich hoogstwaarschijnlijk ook in de toekomst verderzetten, omdat we dezelfde diensten zullen blijven leveren. op raadpleging komen voor een ander doel (andere gezondheidsreden). Leereffect De toenemende vaccinatiegraad in de loop der jaren toont aan dat patiënten onderhevig zijn aan een leereffect 12. Momenteel lijkt de stijging in Nederland (tot 81 % voor de 65- plussers) zich te stabiliseren 7. Belgische cijfers geven een stijging aan van 14 % in de periode van 1993 tot 1999 bij 65-plussers en zelfs tot 20 % bij 70- plussers 13. Deze trend zal zich hoogstwaarschijnlijk ook in de toekomst verderzetten, omdat we dezelfde diensten zullen blijven leveren. Naar alle verwachting zal dit het meest voelbaar zijn bij de Belgische populatie. Methodologische gebreken Deze kleinschalige praktijkgebonden studie vertoont enkele methodologische gebreken. Het is mogelijk dat het vaccinatiegedrag van de Belgische studiepopulatie verschilt van dat van de gemiddelde Belgische patiënt. De ligging van de praktijk, dichtbij de grens met Nederland, zou dit verschil kunnen verklaren. Misschien zijn onze Belgische patiënten gecontamineerd door een meer Nederlands gedrag? Tijdens de studieperiode konden Belgische patiënten, in tegenstelling tot de Nederlandse, niet als vaste patiënt worden geregistreerd. Maar omdat we in de enclave zitten, kunnen we ze wel als geregistreerd beschouwen. Vermits andere Belgische praktijken veraf liggen, ligt het immers niet voor de hand dat patiënten een andere praktijk opzoeken. Onze praktijkcultuur leunt sterk aan bij het Nederlandse model. In België bijvoorbeeld, mede door het betalingssysteem per prestatie, werken huisartsen minder populatiegericht en een speciaal griepvaccinatiespreekuur wordt in het algemeen niet georganiseerd. Vaccinatie gebeurt meestal tijdens de gewone consultaties of op huisbezoeken 13. Het Belgische gezondheidszorgsysteem werd in 2001 en 2002 gereorganiseerd, zodat patiënten zich sindsdien bij een huisarts kunnen laten registreren, hetgeen populatiegerichte initiatieven makkelijker maakt. Huisarts Nu april 2004; 33(3) 149
B e s l u i t S u m m a r y Onze resultaten suggereren dat factoren eigen aan het gezondheidszorgsysteem, zoals terugbetalingssysteem en de rol van de apotheker als leverancier, de doeltreffendheid van griepvaccinatie in de huisartsenpraktijk sterk beïnvloeden. Het verlagen van vaccinatiedrempels zou de vaccinatiegraad kunnen verhogen. De studie draagt argumenten aan om de aflevering van vaccins in Vlaanderen zo eenvoudig mogelijk te maken. Uit deze studie komen hypothesen naar voor die verder onderzoek vragen.we weten weinig over de negatieve houding van patiënten tegenover griepvaccinatie. Om dit te onderzoeken zijn kwalitatieve onderzoeksmethoden zoals diepteinterviews nodig met patiënten die gedurende een aantal jaren vaccinatie weigerden. Een continue bevolkingsgerichte strategie kan het vaccinatiegedrag veranderen. Als Belgische patiënten de komende jaren jaarlijks worden aangeschreven, zullen we vermoedelijk een toename zien van de vaccinatiegraad. Om dit te kunnen bevestigen, plannen we een vervolgonderzoek. Ten slotte vermoeden we dat het Belgische fee-for-service - systeem verantwoordelijk is voor het feit dat Belgische patiënten geen gebruik maken van de speciale griepvaccinatiespreekuren. Deze patiënten zoeken het meest geschikte moment uit om naar de consultatie te komen. Geeft dit gedrag ook aanleiding tot een gelijkaardig gedrag in andere preventie- en zorgdomeinen? Het loont de moeite dit aspect verder na te kijken, omdat in vele Europese landen de patiënt als verbruiker wordt gezien. Efficacy of influenza immunisation programmes Comparison of two European systems in one practice REMMEN R, SEUNTJENS R, VRIENS V, LESAFFER C, ET AL. In many European countries, Influenza vaccination is recommended for elderly (over 65) and high-risk groups and administered by General Practitioners. Based on the latest available figures, we see considerable variation in rates of uptake. In 2000 we compared the impact of the Dutch (free of charge) and Belgian (patient paid via pharmacy supply) methodes of delivery to these target groups in one group practice. Significant differences in immunization behavior were observed according to method. The simpler method was the more effective. MeSH Immunization programs Influenza Vaccination DIT ARTIKEL VERSCHEEN REEDS ONDER DE OORSPRONKELIJKE TITEL: REMMEN R, SEUNTJENS R, VRIENS V, LESAFFER C, ET AL. EFFICACY OF INFLUENZA IMMUNISATION PROGRAMMES: COMPARISON OF TWO EUROPEAN SYSTEMS IN ONE PRACTICE. EUR J GEN PRACT 2002;8:159-62. DIT AR- TIKEL WERD VERTAALD EN KREEG TOESTEMMING VOOR PUBLICATIE VAN DE AUTEURS AUTEURS EN VAN EUROPEAN JOURNAL OF GENERAL PRACTICE. R. Remmen is huisarts in het praktijkhuis Baarle (Baarle-Hertog) en docent Huisartsgeneeskunde aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen; R. Seuntjens en C. Lesaffer zijn beiden huisarts in het praktijkhuis Baarle (Baarle-Hertog); V. Vriens is praktijkassistente in het praktijkhuis Baarle (Baarle-Hertog); I. Hermann is als psychologe verbonden aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen; P. Van Damme is verbonden aan de Vakgroep Epidemiologie en Sociale Geneeskunde van de Universiteit Antwerpen; J. Denekens en P. Van Royen zijn beiden professor Huisartsgeneeskunde aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Antwerpen. L i t e r a t u u r 1 European Influenza Surveillance Scheme. http://www.eiss.org 2002 2 Department of Health. CMO letter, 16 July 2001. http://www.doh.gov.uk/cmo/cmo0104.htm 2000 3 Zimmerman RK, Silverman M, Janosky JE, Mieczkowski TA, et al. A comprehensive investigation of barriers to adult immunization: a methods paper. J Fam Pract 2001;50:703. 4 van der Zee J, Groenewegen PP, van Haaften R. Income of family physicians in Western Europe (in Dutch). Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135: 808-13. 5 http://ontology.buffalo.edu/smith//baarle.htm 2002 6 Baarle-Hertog-Nassau. http://gemeente.baarle.net/ 2002 150 Huisarts Nu april 2004; 33(3)
7 Tacken M, Braspenning J, Van Paassen J, Van den Hoogen H, De Bakker D, Grol R. Nine year of influenza vaccination in general practice (in Dutch). Huisarts Wet 2000;43:566-7. 8 Scientific Institute of Health. Statistical news. Influenza vaccination rate in Flanders. Results of the general practice sentinel network for 1999. Statistical news (in Dutch). http://fred.vlaanderen.be/statistieken/nieuwsarch/2001januari/griep.htm 2001 9 Nexoe J, J K. Effect of an influenza vaccination campaign in the municipality of Copenhagen during the 1996-1997 season. Ugeskr Laeger 1998; 160:4893-6. 11 Satterthwaite P. A randomised intervention study to examine the effect on immunisation coverage of making influenza vaccine available at no cost. N Z Med J 1997;110:58-60. 12 Nichol K. Ten-year durability and success of an organized program to increase influenza and pneumococcal vaccination rates among high-risk adults. Am J Med 1998;105:385-92. 13 Jonckheer P, Van Casteren V. Vaccinatie tegen griep. Griepvaccinatie bij senioren: elk jaar weer een nieuwe uitdaging (in Dutch). Vlaamse overheid: Gezondheidsindicatoren 2000. http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren 10 Nexoe J, Kragstrup J, Ronne T. Impact of postal invitations and user fee on influenza vaccination rates among the elderly. A randomized controlled trial in general practice. Scand J Prim Health Care 1997;15:109-12. R i c h t l i j n e n v o o r l e z e r s b r i e v e n Lezersbrieven zijn welkom op de redactie van Huisarts Nu maar zijn liefst kort: niet langer dan 500 woorden. Ze bevatten niet meer dan één tabel of illustratie, niet meer dan vijf referenties en worden ondertekend door maximaal drie auteurs, eventueel in naam van een groep. Zend uw reacties op gepubliceerde artikels zo snel mogelijk na het verschijnen van het artikel. De auteurs van het originele artikel krijgen de kans om te reageren. Ook lezersbrieven die niet in verband staan met eerder verschenen artikels in Huisarts Nu, worden in dank aanvaard. De redactie laat weten of lezersbrieven in aanmerking komen voor publicatie, maar kan ze aanpassen en inkorten. Stuur uw brief per post, fax of e-mail. Ons adres: Redactie Huisarts Nu, Martine Goossens, Sint-Hubertusstraat 58, 2600 Berchem, fax 03 218 51 84, e-mail: huisartsnu@wvvh.be Huisarts Nu april 2004; 33(3) 151