Achtergrondinformatie bij het RVZ-advies: Screening en de rol van de overheid Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag Postbus 19404 2500 CK Den Haag Tel 070 340 50 60 Fax 070 340 75 75 E-mail mail@rvz.net URL www.rvz.net Over zin en onzin van screening wordt verschillend gedacht door belanghebbende partijen. Blijf evidence based screening aanbieden, maar respecteer de vrijheid van de burger door ruimte te bieden aan screening op verzoek. Zorg ervoor dat de burger op basis van objectieve informatie verantwoorde keuzes kan maken en tegelijkertijd beschermd wordt tegen misbruik van (genetische) medische gegevens. Definities en gebruikte begrippen De RVZ gebruikt in het rapport de volgende definitie van medische screening: Onderzoek naar aandoeningen, voorstadia daarvan en/of risicofactoren bij een of meer personen die geen symptomen hebben en zich niet ziek voelen. Vormen van medische (commerciële*) screening in het RVZ-advies: *Commercieel of niet-commercieel? De grens tussen commerciële en niet-commerciële screening is niet altijd duidelijk, omdat bovenstaande screeningsmethoden worden aangeboden door commerciële en niet-commerciële organisaties: ziekenhuizen, huisartsen, arbodiensten, zorgverzekeraars, non-profitorganisaties en bedrijven. Deze laatste kunnen fitnesscentra zijn, maar ook organisaties waar gekwalificeerde zorgprofessionals werken, zoals artsen, verpleegkundigen en laboranten. Sommige aanbieders hebben puur een winstoogmerk; andere willen tegemoet komen aan de vraag van de
patiënt; andere willen ziekteverzuim voorkomen; er zijn ook organisaties die met het aanbieden van screening klanten willen binden; tot slot kunnen nonprofitorganisaties screening gebruiken om hun doel te promoten. Vaak hebben de aanbieders een mix van doelstellingen, waar ook een financieel belang bij zit. Kernboodschappen van advies van de RVZ: 1. Voorlichting: betere objectieve informatie over nut en noodzaak van (commerciële) screening zodat burgers verantwoord kunnen beslissen. Gezondheidsinformatie is voor veel mensen moeilijk te begrijpen. Verbetering van de zogeheten gezondheidsgeletterdheid is ook nodig vanwege de risico s bij gebruik van (zelf)tests. 2. Verleiding: zorg dat mensen met vragen over screening / hun gezondheid naar een (huis)arts gaan. Dat kan door zinvolle screening in het basispakket op te nemen. Screening op verzoek van de burger is immers een gegeven in dit tijdperk (burgers bestellen nu al zelf allerlei tests via/op internet, burgers vragen zelf om jaarlijkse apk, sommige burgers willen een total body scan, burgers vullen zelf allerlei vragenlijstjes in op internet om te weten of ze iets hebben, etc). Verleid verzekeraars tot een terughoudend beleid voor het opnemen van niet-evidence based screening in het aanvullend pakket. 3. Bescherming: bescherm de burger tegen misbruik van voorspellende medische/genetische gegevens. Onderzoek of de Wet op de Medische Keuringen hiervoor aangepast moet/kan worden. En zorg voor een verbod op reclame voor zelftests die in de hoogrisicoklasse vallen. Cijfers Er zijn te weinig cijfers over gezondheidswinst en kosten van (commerciële) screening. Dat maakt het erg lastig om de balans op te maken. Maar dat bijvoorbeeld zelftests een enorme druk op de reguliere zorg veroorzaken door vervolgconsulten, lijkt wel mee te vallen. Op basis van de huidige cijfers kan evenzeer betoogd worden dat kosten bespaard worden omdat mensen van doktersbezoek afzien na een zelftest. Ook ontbreken harde cijfers over de omvang van de markt voor screening, maar er zijn wel sterke aanwijzingen voor de groei van het aanbod en de vraag (zie ook bijlage 4 bij het advies). Zo hebben recent 1,2 miljoen Nederlanders de Niercheck aangevraagd. Wel is duidelijk dat zowel huisartsen onderling als huisartsen en de bevolking verschillend denken over screening, zie tabel 1 en 2. Tabel 1 2
Tabel 2 Enkele cijfers over zelftests Van de Nederlandse bevolking die gebruik maakt van internet, maakt gemiddeld 9,6% gebruik van zelftests (naast zelftests voor thuisgebruik zijn in dit cijfer inbegrepen de home collecting tests en de streetcorner tests), zo blijkt uit een recent Maastrichts onderzoek (Caphri). Figuur 1 Soorten tetst (Caphri) Uit een telefonisch onderzoek van MarketResponse blijkt dat 21% van de Nederlanders ooit gebruik heeft gemaakt van een zelftest. Voor dit onderzoek werden 502 Nederlanders van 18 jaar en ouder telefonisch in de tweede week van januari 2007 geïnterviewd. De waarschijnlijk belangrijkste verklaring voor het opvallende verschil tussen de twee onderzoeken is het verschil in definitie. 3
MarketResponse beperkt zich niet tot tests op lichaamsmateriaal die gericht zijn op het opsporen van een ziekte, maar rekent bijvoorbeeld ook bloeddruktests en zwangerschapstests mee, terwijl deze beperkingen door Caphri wel gehanteerd worden. Het is duidelijk dat de tests naar bloedsuiker en cholesterolgehalte het meeste gebruikt worden. Maar in het advies rekent de RVZ de tests naar suiker niet tot de zelftests, maar tot de monitoringtests. In het onderzoek van Marketresponse is aan de gebruikers van zelftests (N=107) naar de reden gevraagd waarom men gekozen heeft voor een zelftest. Figuur 3 laat zien wat men hierop antwoordt (MarketResponse, 2007). Figuur 3 Reden voor zelftest 4
De meest genoemde reden is gemak. Als tweede komt de reden dat mensen graag zelf de gezondheid in de gaten willen houden. Opvallend is verder dat in bijna de helft van de gevallen er een andere reden is dan één van de voorgedrukte redenen. Hierin geeft het onderzoek geen nader inzicht. Enkele cijfers over health checks Het Nederlandse aanbod aan health checks is breed en continu in ontwikkeling. Consumenten kunnen in aanraking komen met health checks bij ziekenhuizen, werkgevers, arbodiensten, verzekeraars en commerciële partijen. De inhoud van deze checks verschilt erg. Het aanbod dat direct op de consument is gericht, is in 2007 geïnventariseerd door de Consumentenbond. Consumenten zullen praktische vragen stellen bij de overweging zelf het initiatief te nemen voor een health check, vooral wanneer ze dit zelf moeten betalen. Ze hebben vragen als Wat heb ik eraan? Wat kost het? Wat gebeurt er precies met me? Hoeveel tijd kost het me? Tabel 3 geeft antwoorden op dergelijke vragen voor het aanbod van 15 klinieken die zich direct op de consument richten (Gezondgids, 2007). Begin 2007 heeft de Consumentenbond eveneens geïnventariseerd welke verzekeringen de bekendste screeningsproducten vergoeden (zie tabel 4). Hoewel verreweg het grootste gedeelte van screeningsproducten niet door verzekeraars gedekt worden, is er wel een stijging te zien in de financiering van screening door verzekeraars. Dit geldt voornamelijk voor de aanvullende verzekeringen. 5
Tabel 3 6
Tabel 4 Enkele buitenlandse cijfers over body scans Het bleek niet mogelijk te zijn aan gegevens te komen hoeveel body scans er door de aanbieders op de Nederlandse markt jaarlijks uitgevoerd worden. Overkoepelend onderzoek over het aanbod van body scans vinden we alleen in de Verenigde Staten. Hier is onderzoek gedaan naar het aanbod van body scans in de vorm van CT-screening (Illes, 2003). In 2003 waren er 88 aanbieders van bodyscans op de Amerikaanse markt. Een jaar later is een vergelijkbaar onderzoek herhaald, met als doel de trends van CT-screening te ontdekken (Kalish, 2004). Figuur 4 toont dat het aantal aanbieders met een toename van 88 naar 161 bijna is verdubbeld. 7
Figuur 4 Ontwikkeling aanbieders body scans (in de VS) Enkele cijfers over Nederland ten opzichte van het buitenland De Europese Commissie publiceert ieder jaar de Eurobarometer met cijfers over de uitgaven aan zorg in de EU. Deze bevat een hoofdstuk over preventieve screenings. In de Eurobarometer wordt onderscheid gemaakt tussen reguliere gezondheidscontroles ( general health checkups ) en overige controles. Onder reguliere controles vallen alle controles aangaande het zicht, het gehoor en de tanden. Een tweede categorie gezondheidscontroles zijn de scans, hart- en kankertests. Scans kunnen alle vormen van straling zijn, zoals röntgen, echografie en magnetische straling. Bij de kankertests zijn de borstkankertests niet meegenomen. De percentages van de Europese bevolking die zich hierop in een jaar minimaal eenmaal laten testen zijn te zien in figuur 5. In figuur 6 en 7 is dit uitgezet ten opzichte van Nederland. 8
Figuur 5 Scans, hart- en kankertests in de EU (2006) Figuur 6 Diverse onderzoeken, Nederland vergeleken met Europa (eigen initiatief) 9
Figuur 7 Diverse onderzoeken, Nederland vergeleken met Europa (onderdeel van screeningsprogramma) Nederland valt internationaal vooral op bij de harttests, waar de score het laagste is van Europa. Nederland is overigens niet het enige land dat geen tests doet op darmkanker en prostaatkanker. De RVZ De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) is een onafhankelijk adviesorgaan voor parlement en regering en stelt zijn kennis beschikbaar aan de zorgsector. De RVZ zet zich in voor de gezondheid van de burger en de kwaliteit en toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Taken De RVZ brengt adviezen uit over volksgezondheid en zorg op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Beleidsterreinen waarover de RVZ adviseert, zijn bijvoorbeeld de jeugd-, ouderen-, geestelijke gezondheids- en ziekenhuiszorg. Daarbij komen allerlei beleidsaspecten aan bod, zoals financiële en organisatorische kwesties, medisch-ethische zaken en patiëntenrechten. Thema s die in de adviezen aan de orde komen, zijn de kosten van de gezondheidszorg, wachtlijsten en schaarste, verslavingsproblemen in Nederland, de taak van de gemeente op deze terreinen, bedreigingen voor de volksgezondheid etc. Werkwijze De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport stelt jaarlijks een adviesprogramma vast. De RVZ stelt op grond hiervan zijn eigen werkprogramma samen. De adviezen worden voorbereid door een projectgroep van het secretariaat en twee raadsleden. De Raad stelt de adviezen vast en brengt ze uit aan de minister. Op verschillende manieren doet de Raad een beroep op de kennis en ervaring die in de gezondheidszorg aanwezig zijn. Dat begint al bij de raadsleden. Die zijn deels afkomstig uit de gezondheidszorg en deels uit andere relevante maatschappelijke 10
sectoren. Verder organiseert de Raad bijeenkomsten met deskundigen en besteedt hij onderzoeksopdrachten uit. Ook voor het advies screening en de rol van de overheid heeft de Raad bijeenkomsten georganiseerd, onder meer met verschillende betrokken partijen bij screening, met beroepsbeoefenaren, met juristen en betrokkenen uit de sfeer van arbeid in relatie tot screening. Voor het advies screening en de rol van de overheid heeft de Raad twee achtergrondstudies laten uitvoeren. De heer prof. mr. J.K.M. Gevers, hoogleraar Gezondheidsrecht, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam schreef een juridische achtergrondstudie met de titel Over de mogelijkheid en wenselijkheid van aanvulling van regelgeving in verband met het toenemend aanbod van screeniningen en zelftests. De heer prof. dr. F.J. Meijman, huisarts VU Medisch Centrum schreef een achtergrondstudie over het onderwerp communicatie rondom screening met de titel Publiekscommunicatie over vroege opsporing van risicofactoren en afwijkingen, Bouwstenen om met het publiek in contact te treden. 11