Registratiefiche multiscreening 1 Identificatie van de invuller Naam Organisatie waarvoor men werkt Functie Contactgegevens (tel en email) Draaischijf/project 2 Datum waarop formulier wordt ingevuld (dag/ maand/ jaar) / / 3 Informatie over de woning 3.1 Identificatie woning Adres Straat Huisnummer busnummer Gemeente Woningtype gezinswoning, appartement, studio, kamer, andere, Huurwoning ja nee Zo ja: wie is verhuurder privé-eigenaar sociale huisvestingsmaatschappij SVK OCMW 3.2 Multiscreening kwaliteit comfort Is er stromend water in de keuken ja = 0, neen = 1 Is er warm stromend water in de keuken ja = 0, neen = 1 Is er een wc binnenshuis ja = 0, neen = 1 Is er een badkamer (lavabo en bad of lavabo en douche) ja = 0, neen = 1 1
vocht Zijn er zichtbare vochtplekken in de keuken ja = 1, neen = 0 Is er loshangend behangpapier in de keuken ja = 1, neen = 0 Zijn er zichtbare vochtplekken in de leefruimte (woonkamer/living/eetkamer) ja = 1, neen = 0 Is er loshangend behangpapier in de leefruimte ja = 1, neen = 0 Zijn er zichtbare vochtplekken in de slaapkamer ja = 1, neen = 0 Is er loshangend behangpapier in de slaapkamer ja = 1, neen = 0 veiligheid-elektriciteit Hangen er stopcontacten los ja = 1, neen = 0 Hangen er schakelaars los ja = 1, neen = 0 Zijn er regelmatig problemen met de elektriciteit (vb elektriciteit valt regelmatig uit) ja = 1, neen = 0 veiligheid-gas Is er een waterverwarmer (boiler) in de badkamer neen = 0 zo ja, kan je de vlam aanraken (open type) neen = 0 indien open type: is er voldoende verluchting rechtstreeks naar buiten (min 150 cm 2 = rooster van 10 cm op 15 cm). ja = 0, neen = 1 Bij gaskachels (kolenkachels, houtkachels) aangesloten op de schouw: is er voldoende verluchting ja = 0, neen = 1 Is de woning globaal genomen in goede staat ja = 0, neen = 1 levensloopbestendig Bevinden woon- slaap- en badkamer zich op eenzelfde verdieping ja = 0, neen = 1 Heeft de trap naar de bovenverdieping minstens 1 leuning ja = 0, neen = 1 Is er een wc binnenshuis ja = 0, neen = 1 Is er een badkamer (lavabo en bad of lavabo en douche) ja = 0, neen = 1 Is er een douche ja = 0, neen = 1 Is de woning globaal genomen in goede staat ja = 0, neen = 1 2
gezond binnenmilieu verluchting Kan in iedere woonruimte een raam vlot open ja = 0, neen =1 Is er bij een open waterverwarmer (boiler) voldoende verluchting in de badkamer ja = 0, neen = 1 Wordt er gerookt in de woning ja = 1, neen = 0 vocht Zijn er zichtbare vochtplekken in de keuken ja = 1, neen = 0 Is er loshangend behangpapier in de keuken ja = 1, neen = 0 Zijn er zichtbare vochtplekken in de leefruimte (woonkamer/living/eetkamer) ja = 1, neen = 0 Is er loshangend behangpapier in de leefruimte ja = 1, neen = 0 Zijn er zichtbare vochtplekken in de slaapkamer ja = 1, neen = 0 Is er loshangend behangpapier in de slaapkamer ja = 1, neen = 0 Zijn er zichtbare schimmels omwille van vocht in de woning ja = 1, neen = 0 Is de woning globaal genomen in goede staat ja = 0, neen = 1 Ervaart de bewoner gezondheidsklachten door het verblijf in de woning ja = 1, neen =0 Is het huis globaal genomen goed onderhouden ja = 0, neen = 1 energiezuinigheid gedrag Staan de binnendeuren open ( zodat de warmte constant verloren gaat) ja = 1, neen = 0 Branden de lichten (overal en zonder dat dit noodzakelijk is) ja = 1, neen = 0 investeringen Is de verwarmingsketel ouder dan 15 jaar ja = 1, neen = 0 3
4
4 Informatie over de bewoner Het deel van de multiscreening vragenlijst betreffende de bewoner kan ofwel voor 1 persoon per huishouden ingevuld worden, ofwel voor elke meerderjarige persoon apart. In dit geval wordt telkens op een apart formulier genoteerd 4.1 Identificatie van de bewoner Geslacht man vrouw Gezinstype alleenstaande zonder kinderen alleenstaande met inwonende kinderen koppel zonder inwonende kinderen koppel met inwonende kinderen Leeftijd van persoon jaar Voor hoeveel personen wordt het bewoner-gedeelte van de vragenlijst ingevuld 1 2 3 4.2 Multiscreening bewoner valpreventie Bent u het afgelopen jaar 1 of meerdere keren gevallen ja = 1, neen = 0 Ervaart u problemen met evenwicht en stappen ja = 1, neen = 0 zorgscan fysieke gezondheidstoestand Heeft uw gezondheidstoestand u beperkt in volgende activiteiten activiteiten zoals boodschappen dragen/vuilniszak buiten zetten ja = 1, neen = 0 de trap oplopen ja = 1, neen = 0 buigen, tillen, bukken ja = 1, neen = 0 een wandeling in de buurt maken, een blokje stappen ja = 1, neen = 0 zelfredzaamheid ADL Kunt u zich zelf wassen en kleden ja = 0, neen = 1 Kunt u instaan voor maaltijden en boodschappen ja = 0, neen = 1 Kunt u het huis onderhouden ja = 0, neen = 1 Kunt u instaan voor de was en de strijk ja = 0, neen = 1 5
sociaal netwerk Stel dat u voor een bepaalde tijd de activiteiten die u gewoonlijk doet in het huishouden niet zou kunnen uitvoeren, op wie kan u dan een beroep doen? echtgenoot/partner ja = 0, neen = 1 kind/schoonkind ja = 0, neen = 1 kleinkind/achterkleinkind ja = 0, neen = 1 familie (zus, broer, schoonzus, schoonbroer, andere familie) ja = 0, neen = 1 buur ja = 0, neen = 1 vriend/kennis ja = 0, neen = 1 op niemand ja = 1, neen = 0 psychosociale situatie Als u de laatste weken bekijkt, zijn volgende uitspraken dan op jou van toepassing ik voel me ongelukkig ja = 1, neen = 0 ik voel me depressief ja = 1, neen = 0 ik voel me eenzaam ja = 1, neen = 0 5 Duurtijd invullen fiche minuten 6 Heb je als invuller van de vragenlijst zelf actie ondernomen om aan de vastgestelde problemen te verhelpen ja nee zo ja, welke actie? Verklaring De informatie die u verstrekt heeft, zal enerzijds gebruikt worden om voor de gestelde problemen een individuele oplossing voor te stellen. Anderzijds zal de informatie anoniem verwerkt worden om beleidsinformatie op ruimere schaal te genereren. Ik ga ermee akkoord dat de gegevens verstrekt op dit multiscreeningsformulier enkel zullen gebruikt worden zoals hierboven vermeld. Datum Naam handtekening 6