Gemeente Lelystad Postbus 91 8200 AB LELYSTAD Formulier Wet Bibob en Vergunngen Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunngaanvraag. De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de fancierg en uw zakenpartners. Het gevulde formulier en de nodige documenten levert u bij de gemeente Lelystad (afdelg Dienstverleng) die uw vergunngaanvraag behandelt. Meer formatie over Bibob vdt u op www.lelystad.nl Dit formulier is overeenstemmg met de misteriële Regelg Bibob-formulieren (24 juni 2013, nr. 398136) 1. Vergunng A. Welke vergunng wilt u aanvragen? Drank- en horecavergunng Prostitutiebedrijf Escortbemiddelg Seksrichtg Exploitatievergunng t.b.v. coffeeshop Speelautomatenhal Exploitatievergunng t.b.v. horeca Toegestane taxiorganisatie Omgevgsvergunng milieu Anders, namelijk B. welke situatie is op u van toepassg? Ik wil een nieuwe vergunng aanvragen Ik wil mijn bestaande vergunng verlengen Ik neem een milieu-richtg over C. Lever de volgende documenten Bij een nieuwe vergunng of overname: * Opengsbalans, vestergs- en fanciergsbegrotg * Aandeelhoudersregister bij een BV * Vennootschapsakte bij een VOF of CV (dien aanwezig) Bij verlengg van een vergunng: * De jaarrekengen van de laatste 3 boekjaren * Wst- en verliesrekengen met toelichtg van de laatste 3 boekjaren * Balansen met toelichtg van de laatste 3 boekjaren 2. Gegevens aanvrager A. Vul hiernaast uw gegevens Burgerservicenummer (BSN): Straat en huisnummer: Telefoonnummer: B. Lever de volgende documenten * Kopie identificatiebewijs (paspoort of ID-kaart) * Indien van toepassg een kopie verblijfsvergunng 1
3. Ondernemgsvorm A. Vulhiernaast de gegevens van de ondernemg Eenmanszaak BV Vennootschap onder firma (VOF) NV Commanditaire vennootschap (CV) Verenigg Maatschap Stichtg Coöperatie Onderlge waarborgmaatschappij Anders, namelijk Statutiare naam: Handelsnamen: KvK-nummer: Adres hoofdvestigg: Telefoonnummer hoofdvestigg: Vul de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders, aandeelhouders en gevolmachtigden van uw ondernemg op de bijgevoegde bijlage. B. Welke situatie is op u van toepassg? U heeft met deze ondernemg de afgelopen twaalf maanden een Bibob-formulier bij de gemeente Lelystad geleverd. De vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of rechtsvorm van uw ondernemg zijn niet gewijzigd. Geeft de afdelg en de datum van leverg aan en ga door met vraag 7. Afdelg:.. Datum:... U heeft met deze ondernemg de afgelopen twaalf maanden geen Bibob-formulier bij de gemeente geleverd. Ga door met vraag 4 en lever de volgende documenten : * De bijlage van dit formulier met daarop de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders en aandeelhouders van uw ondernemg * Aandeelhoudersregister geval van een BV (tenzij al geleverd bij vraag 1C) * Vennootschapsakte geval van een VOF of CV (dien aanwezig, tenzij al geleverd bij vraag 1C) U heeft met deze ondernemg de afgelopen twaalf maanden wel een Bibob-formulier bij de gemeente Lelystad geleverd, maar er zijn sdsdien wijziggen geweest bnen uw ondernemg? Kruis hieronder de gewijzigde onderdelen aan: vennoten bestuurders aandeelhouders rechtsvorm Beantwoord verder de vragen 4, 5 en 6 alleen voor wat betreft de onderdelen die gewijzigd zijn en lever daarbij de volgende documenten : * De bijlage van dit formulier met daarop de gegevens van de gewijzigde/nieuwe vennoten, bestuurders en/of aandeelhouders * Aandeelhoudersregister geval van een BV (tenzij al geleverd bij vraag 1C) * Vennootschapsakte geval van een VOF of CV (dien aanwezig, tenzij al geleverd bij vraag 1C) 2
4. Gegevens betrokkenen bij uw ondernemg A. Bent u, en/of de op de bijlage genoemde personen de afgelopen vijf jaar: * veroordeeld; * een schikkg aangegaan met het OM; * als verdachte aangemerkt; * of heeft u/hebben zij een bestuurlijke/fiscale boete gekregen? Niet van toepassg De volgende (rechts)personen: 1. naam: datum: (strafbaar)feit: 2. naam: datum: (strafbaar)feit: 3. naam: datum: (strafbaar)feit: B. Lever de volgende documenten * De besluiten behorende bij bovengenoemde feiten. A. Zijn de huidige ondernemers, bestuurders, aandeelhouders of vennoten de afgelopen vijf jaar betrokken (geweest) bij andere nederlandse of buitenlandse ondernemgen? 5. Betrokkenheid bij andere ondernemgen Ja, namelijk: 1. naam: ondernemg: 2. naam: ondernemg: 3. naam: ondernemg: 4. naam: ondernemg: 5. naam: ondernemg: 6. Andere besluiten A. Is de afgelopen vijf jaar een vergunng voor een onder vraag 1A genoemde ondernemg of bouwactiviteit aan de bestuurders, aandeelhouders of vennoten van de ondernemg geweigerd of getrokken? Ja, namelijk: 1. gemeente: ondernemg: 2. gemeente: ondernemg: 3. gemeente: ondernemg: B. Is de afgelopen vijf jaar een door de bestuurders, aandeelhouders of vennoten geëxploiteerde ondernemg en/of een pand of erf hun eigendom op last van de burgemeester gesloten? Ja, namelijk: 1. gemeente: ondernemg: 2. gemeente: ondernemg: 3. gemeente: ondernemg: C. Lever de volgende documenten * De besluiten behorende bij bovengenoemde feiten. 3
7. Fancierg A. Heeft u de afgelopen drie jaar komsten genoten? (o.a. loon, uitkergen, wstuitkergen etc.) Ja, als zelfstandig ondernemer Ja, via een uitkerg, namelijk:.. Ja, loondienst Ja, anders, namelijk:. B. Wordt de ondenemg gefancierd met eigen vermogen? Ja, bedrag Hoe is dit eigen vermogen verkregen? C. Wordt de ondernemg gefancierd met vreemd vermogen? Ja, namelijk door: 1. fancier: BSN/KvK-nummer: 2. fancier: BSN/KvK-nummer: 3. fancier: BSN/KvK-nummer: 4. fancier: BSN/KvK-nummer: D. Heeft u momenteel openstaande schulden? (hieronder worden ook schulden aan de Belastgdienst verstaan) Ja, namelijk: 1. Schuldeiser: Bedrag 2. Schuldeiser: Bedrag 3. Schuldeiser: Bedrag 4. Schuldeiser: Bedrag E. Lever de volgende documenten * Inkomsten gegevens over de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgaven andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrook of uitkergsspecificatie (dien van toepassg) * Bewijsstukken waaruit de omvang en herkomst van het eigen vermogen blijkt (rekengafschriften e.d.) * Per fancier/fancierg een kopie van de fanciele overeenkomst * Per schuldsituatie een schuldovereenkomst * Bewijsstukken waaruit de (hoogte van de) schuld blijkt (rekengen, aanslagen e.d.) 8. Vestigg en ventaris A. Vraagt u deze vergunng aan na een overname van de ondernemg? Ja Naam vorige eigenaar: Overnamesom Vraagt u deze vergunng aan na overname van de ondernemg? Dan levert u : * Een kopie van de koopovereenkomst van de ondernemg * Een kopie betalgsbewijs van de overname 4
B. Wordt het pand waar de ondernemg gevestigd is gehuurd of is er een andere gebruiksovereenkomst? Ja Naam eigenaar van het pand: Huur per maand Vraagt u een nieuwe vergunng aan of is uw huurovereenkomst gewijzigd? Dan levert u : * Huurovereenkomst of andere gebruiksovereenkomst met de eigenaar van het pand of terre C. Is het pand waar de ondenemg is gevestigd (deels) uw eigendom? Ja, geef aan: 1. Aankoopbedrag: 2. Wijze van fancierg: Vraagt u een nieuwe vergunng aan of is de eigendomssituatie van uw pand gewijzigd? Dan levert u : * Een kopie van de koopakte van het pand of terre * Een kopie van de hypotheekakte of leenovereenkomst * In geval van fancierg met eigen vermogen: bewijs van de omvang en herkomst van dit vermogen (tenzij al geleverd bij vraag 7E) D. Is de ventaris van de ondernemg (deels) uw eigendom? Ja 1. Aankoopbedrag: 2. Wijze van fancierg: Vraagt u een nieuwe vergunng aan en is de ventaris gefancierd met vreemd vermogen? Of is de fancierg van uw ventaris gewijzigd? Dan levert u : * Een kopie van de fanciele overeenkomst * Een ventarislijst E. Is de ventaris van de ondernemg (deels) gepacht of gehuurd? Ja, vul : Naam verpachter/verhuurder: Bedrag per maand Vraagt u een nieuwe vergunng aan of is de bestaande pacht- of huurovereenkomst gewijzigd? Dan levert u : * Een kopie van de pacht- of huurovereenkomst * Een ventarislijst 5
9. Ondertekeng door aanvrager of gemachtigde Naam: Datum: Handtekeng: Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Lever dan een schriftelijk bewijs van machtigg. Indien er sprake is van meerdere bestuurders en/ of vennoten (zoals vermeldt de bijlage), dienen deze personen tevens de Bibob-vragenlijst te ondertekenen: Naam: Datum: Handtekeng: Naam: Datum: Handtekeng: Naam: Datum: Handtekeng: NB 1: U moet dit formulier volledig en naar waarheid gevuld leveren of opsturen. Als u dit niet doet, of als u weigert gegevens te verstrekken heeft dat gevolgen voor uw aanvraag. De gemeente kan uw aanvraag bijvoorbeeld niet behandelg nemen. De documenten die als bijlagen bij de beantwoordg van dit formulier overgelegd worden, dienen met de werkelijkheid overeenstemmen te stemmen en juist zijn. Opzettelijk verschaffen van onjuiste formatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten van formatie (artikel 227a en 227b, Wetboek van strafrecht). De gemeente kan uw vergunng dat geval weigeren of trekken (artikel 3, zesde lid Wet Bibob). NB 2: Controleer of alle gevraagde bijlagen ook worden bijgevoegd! NB 3: De gemeente Lelystad kan, nadat u dit formulier heeft geleverd, aanvullende gegevens van u vragen (artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht). 6
Gemeente Lelystad Postbus 91 8200 AB LELYSTAD Bijlage - Gegevens betrokken (rechts)personen Gegevens vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of gevolmachtigde 1
2
3