AANVRAAGFORMULIER FRAUDE- EN GELDTRANSPORTVERZEKERING (a.u.b. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is) 1. Aanvrager Naam en voorletters / naam bedrijf Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer E-mail adres Bankrekeningnummer 2. Bedrijf Welk bedrijf oefent u uit? Adres Hoofdbedrijf Aantal adres(sen) / filia(a)l(en) 3. Ingangsdatum Welke ingangsdatum wordt gewenst? (voor 12 maanden doorlopend) 4. Fraude / Oplichting Welke bedragen wenst u te verzekeren voor fraude door kantoorpersoneel en bepaalde vormen van oplichting? (per kantoor/filiaal opgeven) 5. Vervoer Total te vervoeren per jaar Maximum bedrag per vervoer Aantal keren vervoer Ca. maal per week/maand Vervoer geschiedt door: Aantal Bedrag per persoon Directeuren /eigenaren Vertegenwoordigers Chauffeurs Incasseerders Kantoorpersoneel
1. binnen welk gebied vindt vervoer gewoonlijk plaats? 2. vindt vervoer naar een nachtkluis plaats? Wordt op dezelfde dag dat vervoer plaatsvindt met de daarmee belaste persoon afgerekend? (afrekening is gecontroleerde afdracht) Zo nee, binnen welke termijn wordt wel afgerekend? Wordt voor bepaalde transporten gebruik gemaakt van geldvervoerbedrijven? Zo ja, welke bedrijven, welke bedragen? 6. Verblijf Wenst u te verzekeren: Verblijf op kantoor/bedrijf/bijkantoren/filialen tijdens de kantoor/openingsuren? Zo ja, tot welk bedrag?* Verblijf op kantoor/bedrijf/bijkantoren/filialen buiten de kantoor/openingsuren, mits geborgen in een goed gesloten door de maatschappij goedgekeurde brandkast of kluis? Zo ja, tot welk bedrag?* Gegevens brandkast/kluis Merk Type Nummer Slotwerk Afmetingen Buitenwerks Binnenwerks Hoogte cm cm Breedte cm cm Diepte cm cm Dikte cm cm Kluiswanden cm cm Constructie kluiswanden Is de brandkast verankerd? gewapend beton beton baksteen Is de brandkast/kluis of de ruimte waarin deze zich bevindt, beveiligd d.m.v. een alarminstallatie Zo ja, luidalarm, stilalarm of beide? Merk en installateur
7. Gegevens kantoor / bedrijf Is er bewoning op het te verzekeren adres? Is er bewaking aanwezig? Is er alarmbeveiliging? Zo ja, gaarne toelichten (bijv. stil/luidalarm, etc.)* Soort: Merk: Installateur: 8. Nachtdekking Wenst u het verblij bij directie/personeelsleden in de privéwoning te verzekeren? Zo ja, tot welk bedrag? (max. 25.000 per persoon) Aantal personen Functies 9. Verblijf in de nachtkluis van een bankinstelling Wenst u dit risico te verzekeren? Zo ja, tot welk bedrag? 10. Vals geld Wenst u te verzekeren het risico van het in ontvangst nemen van bankbiljetten die later vals blijken te zijn? Zo ja, tot welk bedrag? (max. 7.000) 11. Fraude / Oplichting (a t/m f per kantoor/filiaal gesplitst opgeven) a. Uit hoeveel personen bestaat uw kantoorpersoneel? b. Wenst u tevens fraude door directie te verzekeren? c. Wenst u tevens fraude door personeelsleden die niet behoren tot uw kantoorpersoneel/directie te verzekeren? d. Hoe luiden de functies van degenen die financiële procuratie hebben? e. Op welke wijze is de financiële procuratie geregeld, tot welk bedrag en hoeveel handtekeningen per transactie?
f. Worden de functies van boekhouder en kassier steeds door twee verschillende personeelsleden waargenomen? g. Geschiedt de boekhouding van alle bijkantoren/filialen op het hoofdkantoor? h. Op welke wijze wordt door u interne controle uitgeoefend? i. Naam en adres van de accountant j. Is dit een registeraccountant? k. Is de accountant belast met de controle van de jaarrekening? l. Zo ja, op welk jaar heeft de laatstelijk door hem afgegeven accountantsverklaring betrekking? m. Is deze verklaring goedkeurend goedkeurend onder voorbehoud afkeurend oordeel onthoudend n. Indien geen goedkeurende verklaring is afgegeven, wat is hiervan de reden / welke opmerkingen zijn door de accountant geplaatst? o. Controleren uw personeelsleden, bevoegd tot betaling aan crediteuren, de aan de betaling ten grondslag liggende stukken? Geschiedt dit bij iedere betalingsopdracht of bij betalingen boven een bepaald bedrag? Zo ja, welk bedrag steeksproefsgewijs p. Welke zijn de functies van degenen die beslissen over het afboeken van debiteuren en het verlenen van creditnota s aan debiteuren? q. Vinden er betalingen plaats per telefoon of fax, via internet of anderszins met behulp van een computer? Is hiervoor met de bank een controlesysteem afgesproken? r. Zo ja, via welk systeem? Indien codes worden gebruikt, waar worden die bewaard? s. Worden codes en gebruikersinstructies geschieden van elkaar bewaard? 12. Geautomatiseerde administratie a. Zijn de functies gescheiden van: systeemontwerpers, systeemanalisten, programmeurs, werkvoorbereiders, operators, bewaarders van programma s en bestanden, controlefunctionarissen? Zo neen, welk functies niet? b. Indien de computer ingeschakeld is bij geautomatiseerd betalingsverkeer, hoe is de controle op autorisatie van de betalingsopdrachten geregeld?
c. Indien gebruik wordt gemaakt van met de computer verbonden eindstations, hoe wordt onbevoegd gebruik tegengegaan? d. Wie heeft toegant tot de fysieke gegevensverzameling? 13. Zijn reeds gevallen, waartegen deze verzekering u dekking zal geven, voorgekomen? Zo ja, gelieve bijzonderheden te vermelden 14. Wenst u een ongevallenverzekering tegen persoonlijke letselschade? 15. Overige mededelingen Is er de afgelopen acht jaar een verzekering aan u of een andere belanghebbende opgezegd of geweigerd? Zo ja, door welke maatschappij en wat was hiervan de reden? Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een andere belanghebbende, of in geval van een rechtspersoon een bestuurder, die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen, of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als uzelfd, een bestuurder, of een andere belanghebbende) die voor het beoordelen van de verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn (zie NB hieronder)? Desgewenst kunt u deze informatie vertrouwelijk aan de directie zenden. Bovenstaande antwoorden zullen als grondslag dienen voor mijn/onze verzekering bij de N.V. Nationale Borg-Maatschappij. (plaats) (ondertekening) (datum) N.B. Artikel 7.928 BW inzake mededelingsplicht bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard, indien bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor de maatschappij van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager of een andere belanghebbende. Het gevolg van verzwijging is dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren. N.V Nationale Borg-Maatschappij is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten. * opgeven per kantoor/bedrijf/bijkantoor/filiaal