Centra voor klinische arbeidsgeneeskunde: longaandoeningen Auteurs Trefwoorden J.M. Rooyackers, G.B.G.J. van Rooy en R. Houba arbeidsgerelateerde aandoeningen, belastbaarheid, blootstelling, klinische arbeidsgeneeskunde, preventie Samenvatting De polikliniek van het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen is een topreferent centrum voor klinische arbeidsgeneeskunde. Kennis op het gebied van blootstelling, gezondheidseffecten en longaandoeningen wordt integraal toegepast door de longarts, de bedrijfsarts en de arbeidshygiënist. Daarvoor wordt gericht medisch onderzoek en blootstellingsonderzoek uitgevoerd zowel op individueel niveau als bij populaties van werknemers. Het onderzoek richt zich vooral op de (causale) relatie tussen klachten en blootstelling op het werk. Resultaten kunnen leiden tot een individueel behandeladvies, tot specifieke interventie en beheersmaatregelen op het werk of tot een volledige gezondheidsbewaking. Daarnaast vindt evaluatie plaats van de belastbaarheid in het werk, met name als er behoefte bestaat aan expertise op het gebied van energetische belastbaarheid. (Ned Tijdschr Allergie Huisarts 2008;3:32-6) Inleiding Beroepsallergieën moeten worden onderscheiden van de niet-arbeidsgerelateerde allergieën, omdat beroepsmatige blootstelling aan allergenen zowel in duur als concentratie meestal vele malen hoger is dan in de thuissituatie en omdat blootstelling door preventieve maatregelen kan worden voorkomen. Beroepsallergieën komen frequent voor. Geschat wordt dat 10-15% van alle gevallen van astma door beroepsmatige blootstelling wordt veroorzaakt. 1 Voor Nederland betekent dat alleen al voor astma een incidentie van ongeveer 1.000 gevallen per jaar. Met name bij astma dat is ontstaan op volwassen leeftijd moet rekening worden gehouden met beroepsastma. Toch werd de diagnose beroepsastma in 2006 in totaal slechts 9 keer door bedrijfsartsen (verplicht) gemeld bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (www.beroepsziekten.nl). Betrouwbare gegevens over de prevalentie van beroepsmatige rinoconjunctivitis zijn niet beschikbaar. Wel gaat beroepsastma in een groot aantal gevallen gepaard met allergische klachten van ogen en neus, of gaan deze klachten aan het beroepsastma vooraf. 2 Oog voor arbeid Een relatie tussen allergische klachten en factoren op het werk wordt dus niet vaak gelegd. Hiervoor zijn een aantal oorzaken te noemen. Arbeidsgerelateerde klachten worden vaak niet spontaan gemeld bij de bedrijfs- of huisarts. Angst en onzekerheid over het behoud van de baan kan hierbij een rol spelen. Het komt ook voor dat werknemers die klachten op en door het werk ervaren, zelf stappen ondernemen en een ander beroep kiezen; een bekend fenomeen dat het healthy worker effect wordt genoemd. Een mogelijke relatie met het werk wordt vaak ook niet door de arts overwogen, of (terloops) aangegeven klachten worden onvoldoende herkend. Daarnaast ontbreekt bij artsen de kennis over de arbeidssituatie en specifieke blootstellingen op het werk. Als een werknemer op het spreekuur komt, zijn de voor zijn functie beschreven gezondheidsrisico s on- 32
arbeidshygiëne arbeids- en bedrijfsgeneeskunde longziekten bronnen blootstellingen populatieniveau: gezondheidseffecten individuele zorg: aandoening preventie, surveillance, monitoring Figuur 1. Multidisciplinaire samenwerking en kennisgebieden binnen de klinische arbeidsgeneeskunde. voldoende in beeld. Dat hangt onder meer samen met het feit dat in Nederland de kosten voor ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid via het sociale zorgstelsel worden vergoed, ongeacht of de oorzaak van de uitval gelegen is in het werk. Nederland kent voor beroepsallergieën geen compensatieregeling. 3 Nederland heeft wat dit betreft een uitzonderingspositie in Europa en de rest van de wereld. Door dit zogenoemde risque social ontbreekt een prikkel om op zoek te gaan naar een oorzaak in het werk. Voor kennis op het gebied van blootstelling en gezondheidsrisico s is epidemiologisch gericht onderzoek nodig. Hoewel in Nederland op dit gebied veel onderzoek wordt gedaan, worden de resultaten nog onvoldoende vertaald naar de praktijk van de medisch specialist of de huisarts. 4 Dit geldt helaas ook voor de bedrijfsarts, terwijl deze tot taak heeft de gezondheid van werknemers te bevorderen, te beschermen en te bewaken. 5 Klinische arbeidsgeneeskunde Het proces van de diagnostiek, behandeling en preventie van arbeidsgerelateerde aandoeningen is complex en een uitsluitend medische benadering volstaat dan ook niet. In Nederland zijn een aantal centra actief op dit gebied. De Polikliniek Mens en Arbeid van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam, het Academisch Centrum voor Arbeid en Gezondheid (ACAG) van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), het Nederlands Kenniscentrum ArbeidsDermatosen (NE- COD) van het VU medisch centrum (VUmc) te Amsterdam en het UMCG, het Centrum voor Huid en Arbeid in Arnhem en EMcare als partner van het Erasmus MC te Rotterdam (houdings- en bewegingsstelsel) zijn voorbeelden, maar de aandachtsgebieden en werkwijzen verschillen onderling. De polikliniek van het Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen (NKAL) integreert kennis op het gebied van blootstelling, gezondheidseffecten en longaandoeningen. Daarvoor wordt multidisciplinair samengewerkt door de longarts, de bedrijfsarts en de arbeidshygiënist (zie Figuur 1). De klinische arbeidsgeneeskunde combineert individuele gezondheidszorg met arbozorg, bedrijfsgezondheidszorg op individueel en populatieniveau. De polikliniek wordt uitgevoerd binnen een samenwerkingsverband met het Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS) van de Universiteit Utrecht, een onderzoeksinstituut op het gebied van epidemiologie en gezondheidsrisico s, en de Divisie Hart & Longen van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). De polikliniek van het NKAL is sinds 2005 actief in het Mesos Medisch Centrum te Utrecht en heeft zich ontwikkeld tot een topreferent centrum voor klinische arbeidsgeneeskunde op het gebied van longaandoeningen. 6 Het aantonen of uitsluiten van een (causale) relatie tussen klachten en blootstelling op het werk staat op de polikliniek centraal. Gericht medisch onderzoek en blootstellingsonderzoek worden daarvoor uitgevoerd. Voorts wordt onderzoek naar de belastbaarheid verricht. Deze activiteiten worden vervolgens besproken. Onderzoek naar de relatie met het werk Indien bij een werknemer arbeidsgerelateerde klachten bestaan, is de vraagstelling of deze door blootstelling op het werk kunnen zijn veroorzaakt of verergerd. Allereerst moet de (werk)diagnose duidelijk worden gemaakt met behulp van de gebruikelijke diagnostiek. Het lijkt vanzelfsprekend dat de zoektocht naar een oorzakelijk agens zal afhangen van de longaandoening. Toch wordt de arbeidshygiënist regelmatig gevraagd de werkplek te onderzoeken zonder te weten of aan een allergeen, een irriterende stof of een toxische stof wordt gedacht. Het is dan zoeken naar een speld in een hooiberg en men raakt gemakkelijk op een dwaalspoor. 7 33
De arbeidsanamnese kan belangrijke aanwijzingen opleveren voor een relatie met het werk. In het geval van astma kan aanvullend medisch onderzoek die relatie bevestigen. Door registraties van piekstroom en het meten van de bronchiale hyperreactiviteit, zowel tijdens werken als een blootstellingsvrije periode, kan een onderscheid worden gemaakt tussen een door het werk verergerend astma en een immunologisch beroepsastma. In het laatste geval is een allergeen in het spel. Als na een werkplekbezoek of uit de risicoinventarisatie en -evaluatie (RI&E) een of meerdere allergenen worden geïdentificeerd en tevens sensibilisatie kan worden aangetoond, zal de betrokken werknemer het allergeen absoluut moeten vermijden. Indien het allergeen niet uit de werkplek kan worden geëlimineerd, zal reïntegratie in ander werk moeten plaatsvinden. 8 Voor de werknemer is dat sociaal en financieel een ingrijpend en bedreigend proces. In geval van andere diagnoses (COPD, longfibrose) zullen blootstellings- en literatuuronderzoek moeten volgen; soms kunnen specifieke laboratoriumtests een bijdrage leveren aan de bewijsvoering. Blootstellingsonderzoek Een beroepslongaandoening kan nooit worden gediagnosticeerd door uitsluitend medisch onderzoek. Voor het aantonen van een (causaal) verband tussen een longaandoening en het beroep is het namelijk noodzakelijk om aan te tonen dat het oorzakelijke agens op de werkplek aanwezig is en tevens dat blootstelling aan het agens aannemelijk kan worden gemaakt. Dit is het terrein van de arbeidshygiënist, die daarvoor kwalitatief en kwantitatief blootstellingsonderzoek kan uitvoeren. 7 Soms ligt blootstelling aan allergenen echter voor de hand, zoals bij bakkers of werknemers in een dierenlaboratorium. De arbeidshygiënist inventariseert en analyseert gegevens over blootstelling en metingen die in het verleden zijn verricht, evalueert actueel voorkomende agentia op de werkplek, neemt product- en procesmonsters en meet concentraties in de lucht, op oppervlakten en in de ademzone bij werknemers op de werkplek. Per functie kan een blootstellingsprofiel worden gemaakt. De onderzoeksbevindingen worden niet uitsluitend aan bestaande grenswaarden getoetst, omdat meetresultaten beneden de grenswaarde nog steeds een gezondheidsrisico kunnen betekenen. De resultaten worden vastgelegd in een rapportage. 7 Belasting en belastbaarheid Werknemers die door hun longaandoening problemen ervaren bij de uitvoering van hun taken, dreigen uit te vallen of (duurzaam) arbeidsongeschikt te raken, kunnen worden verwezen voor evaluatie van de belastbaarheid in het werk. 8 Bij de beoordeling van de belastbaarheid wordt de volgende indeling aangehouden: De energetische belastbaarheid, die kan worden vastgesteld tijdens een maximale inspanningstest op een fietsergometer. Deze test geeft inzicht in de aard en ernst van de beperking. Tijdens de test worden gegevens verzameld van het cardiocirculatoire, metabole en ventilatoire systeem door registratie van een (12-afleidingen-)ECG, een ademgasanalyse en het bepalen van arteriële bloedgaswaarden. Dergelijke uitgebreide tests worden alleen door de longarts gedaan. De fietstest van de cardioloog heeft tot doel om ischemie of ritmestoornissen op te sporen, maar levert veel minder gegevens en is voor de evaluatie van de energetische beperking ongeschikt. Aan de hand van de maximaal behaalde zuurstofconsumptie kan een inschatting worden gemaakt van de fysieke capaciteit. Deze werkwijze is vastgelegd in richtlijnen voor bedrijfs- en verzekeringsartsen. 8,9 Naast de energetische belastbaarheid wordt de inhalatoire belastbaarheid beoordeeld. Hiermee wordt bedoeld de invloed van stof, gassen en dampen op de klachten. Bij astma en COPD spelen deze aspecifieke factoren een grote rol. De effecten zullen per patiënt erg verschillen, waardoor deze individueel moeten worden bepaald. Bij astmapatiënten biedt de mate van bronchiale hyperreactiviteit informatie en kunnen met behulp van piekstroomregistraties de effecten worden gemeten. Bij COPD-patiënten is geen objectieve maat beschikbaar en moet worden afgegaan op de klachten. Als laatste zullen psychosociale en omgevingsfactoren de belastbaarheid bepalen. Hierbij moet worden gedacht aan hoe een patiënt omgaat met zijn aandoening, de ondersteuning door het thuisfront, de regelmogelijkheden die via het werk worden geboden bij het inrichten van zijn functie en werktijden, en hoe collega s hierop reageren. Dit vergt een integrale visie op de gezondheid van de patiënt (ketenzorg COPD). Om na te gaan of een werknemer met een aandoening zijn werk kan blijven doen, wordt een afweging gemaakt tussen de belasting van het werk en de belastbaarheid van de werknemer. De belasting wordt bepaald door het soort werk en de werkomstandigheden. Samen met de arbeidsdeskundige bepaalt de bedrijfsarts of de verzekeringsarts de belasting in het werk, en zij maken de afweging tussen belasting en belastbaarheid. Vervolgens worden de functionele mogelijkheden beschreven 34
en de voorwaarden gesteld waaraan het werk en de werkplek moeten voldoen. 8,9 Doelgroepen Op de polikliniek van het NKAL worden de volgende patiëntenstromen onderscheiden: 1. Individuele werknemers die vooral door bedrijfsen longartsen in het kader van de verwijsfunctie worden verwezen. Voorts verzorgt de polikliniek expertises, keuringen en deskundigenrapportages voor verzekeringsartsen (UWV), medische adviseurs (bijvoorbeeld van inkomensverzekeraars), juristen en voor de rechtbank. 2. Werknemers die werkzaam zijn in een bedrijf waar meerdere werknemers zich hebben gemeld met luchtwegklachten. Het is ook mogelijk dat een vermoeden bestaat op het voorkomen van een arbeidsgerelateerde longaandoening. Op basis van het blootstellingsonderzoek en onderzoek naar gezondheidseffecten in de gehele werknemerspopulatie worden werknemers met een verhoogd risico op een arbeidsgerelateerde aandoening, door de bedrijfsarts verwezen voor aanvullend medisch diagnostisch onderzoek ( case finding ) en individueel behandeladvies. 10 Resultaten kunnen leiden tot specifieke interventie, beheersmaatregelen en een preventieprogramma inclusief monitoring. 3. Werknemers werkzaam in een branche of bedrijfstak met een bekend risico op een arbeidsgerelateerde aandoening. 11 Voor de bakkersbranche is in het kader van een arboconvenant een gezondheidsbewakingssysteem ontwikkeld. Onderdeel hiervan is een diagnostisch model dat voor iedere werknemer aan de hand van een korte vragenlijst het risico op sensibilisatie voor bakkersallergenen voorspelt. Bakkers met een verhoogd risico worden verwezen naar de polikliniek van het NKAL of het ACAG voor het aantonen of uitsluiten van een beroepsallergie. Sinds de start in 2007 zijn 120 bakkers onderzocht op de polikliniek van het NKAL. In totaal hadden 38 bakkers (32%) een beroepsallergie, waarvan 19 (16%) een bakkersastma. Dit was respectievelijk 79 en 40% van de bakkers die gesensibiliseerd waren voor een of meerdere bakkersallergenen. Dankzij grootschalig onderzoek kan uit de gegevens over blootstelling voor iedere bakkerij een profiel worden opgesteld en een advies voor de te nemen beheersmaatregelen worden opgesteld. Het uiteindelijke doel is om via preventieve maatregelen de incidentie van beroepsallergieën terug te dringen. 12,13 Adviezen omtrent werken Zoals reeds is aangegeven, is het vaak niet mogelijk om alleen op basis van medisch onderzoek een (causaal) verband tussen een longaandoening en het beroep aan te nemen. Zonder informatie over de blootstelling dienen huisartsen en medisch specialisten terughoudend te zijn met het stellen van de diagnose beroepslongaandoening. Een beroepsziekte vastgesteld bij 1 werknemer heeft potentieel grote gevolgen voor andere werknemers, die daardoor at risk zijn. Bovendien is, met het oog op aansprakelijkheid, zorgvuldigheid van groot belang. Hetzelfde geldt voor de beoordeling in hoeverre een patiënt nog belastbaar is in zijn werk. Huisartsen en medisch specialisten kunnen de beperkingen en de belastbaarheid in beeld brengen die voortvloeien uit de klachten en de aandoening van de patiënt, maar zij hebben onvoldoende inzicht in de belasting van het werk. Uitspraken omtrent de mate van ongeschiktheid voor een beroep of functie dienen ook hier te worden vermeden. Dit is meer het terrein van de bedrijfs- en de verzekeringsarts. Uitwisseling van informatie en afstemming tussen de verschillende disciplines is nodig om tot een sluitende diagnose en een beleid te komen. Daarvoor is enig inzicht vereist in ieders kennisgebied en verantwoordelijkheid. Nog belangrijker is dat het uitzenden van verschillende boodschappen naar de patiënt-werknemer wordt voorkomen. Conclusie Astma en allergieën die worden veroorzaakt door het beroep komen veel vaker voor dan gedacht. Vooral bij astma dat is ontstaan op volwassen leeftijd moet rekening worden gehouden met een oorzaak op het werk. Voordat van een beroepsallergie of beroepsastma kan worden gesproken, dient de diagnose conform de standaarden te zijn gesteld en moet beroepsmatige blootstelling aan een allergeen voldoende zijn aangetoond. Dit vereist het combineren van kennis op het gebied van blootstelling, gezondheidsrisico s van blootstelling en arbeidsgerelateerde aandoeningen. De centra voor klinische arbeidsgeneeskunde leggen zich hierop toe. Het vaststellen van een beroepsaandoening bij één individuele werknemer is een belangrijk signaal voor de bedrijfsarts, omdat dit een potentieel risico betekent voor andere werknemers in het bedrijf. De beoordeling of en onder welke voorwaarden een werknemer voor zijn eigen werk behouden kan blijven, vereist een afweging tussen de belasting in het werk en de belastbaarheid van de werknemer. Ook hier is samenwerking met de bedrijfsarts noodzakelijk. 35
Aanwijzingen voor de praktijk 1. Geschat wordt dat 10-15% van alle gevallen van astma door beroepsmatige blootstelling wordt veroorzaakt. 2. Een relatie tussen allergische klachten en het werk wordt vaak niet herkend. 3. De diagnose beroepsallergie kan alleen worden gesteld als beroepsmatige blootstelling aan een allergeen voldoende is aangetoond. 4. Als bij één werknemer een beroepsallergie is vastgesteld, lopen alle collega s op dezelfde werkplek een potentieel risico. 5. Huisartsen en medisch specialisten doen er goed aan zich te onthouden van uitspraken over arbeids(on)geschiktheid van een patiënt voor zijn werk. Een dergelijke uitspraak kan het beste gedaan worden na overleg met een centrum voor beroepsziekten. Referenties 1. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E, et al. Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet 2007;370:336-41. 2. Malo JL, Lemiere C, Desjardins A, Cartier A. Prevalence and intensity of rhinoconjunctivitis in subjects with occupational asthma. Eur Respir J 1997;10:1513-5. 3. Kerklaan P, Smid T, Van Mechelen W, Houwaart E. Geschiedenis van beroepsziekten. Tijdschr Gezondheidswetenschappen (TSG) 2002;321 9. 4. Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO). Rapport Advies onderzoek arbeids- en bedrijfsgeneeskunde. Publicatienr 41. Den Haag: RGO; 2003. 5. Van Rooy GB, Rooyackers JM, Houba R. Longaandoeningen en klinische arbeidsgeneeskunde. TBV 2007;15:117-21. 6. Rooyackers J. Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1238-42. 7. Houba R, Van Rooy F. Arbeidshygiënisch onderzoek bij werkgerelateerde gezondheidsklachten van werknemers. In: Van Alphen W, editor. Handboek Arbeidshygiëne. Alphen aan de Rijn: Kluwer; 2007. p. 523-39. 8. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met astma en COPD. Utrecht: NVAB; 2003. 9. Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG). Verzekeringsgeneeskundig protocol. COPD. Utrecht: NVVG; 2008 (in press). 10. Van Rooy GB, Rooyackers JM, Prokop M, Houba R, Smit LA, Heederik DJ. Bronchiolitis obliterans syndrome in chemical workers producing diacetyl for food flavorings. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:498-504. 11. Malo J-L, Gautrin D. From asthma in the workplace to occupational asthma. Lancet 2007;370:295-7. 12. Heederik D, Van Rooy F. Exposure assessment should be integrated in studies on the prevention and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2008;65;149-50. 13. Heederik D, Suarthana E, Meijer E. Development of a country-wide health surveillance among bakers: application of a diagnostic model for sensitisation to wheat and amylase allergens. Occup Environ Med 2007;64:e5. Ontvangen 21 maart 2008, geaccepteerd 14 april 2008. Correspondentieadres Dhr. dr. J.M. Rooyackers, longarts Dhr. drs. G.B.G.J. van Rooy, bedrijfsarts Dhr. dr. ir. R. Houba, arbeidshygiënist Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen (NKAL) NKAL Mesos Leidsche Rijn Postbus 8605 3503 RP Utrecht Tel.: 06 45 40 88 64 E-mailadres: j.rooijackers@nkal.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 36