524 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2013 Hysterosalpingofoamsonografie, een nieuwe techniek om proximale occlusie aan te tonen na een Essure -behandeling voor hydrosalpingen, voorafgaande aan ivf K. Dreyer*¹, M.H. Emanuel², P.G.A. Hompes¹, V. Mijatovic¹ 1 Afdeling Voortplantingsgeneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam 2 Afdeling Gynaecologie en Verloskunde, Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp Trefwoorden: hydrosalpinx; Essure device; hysterosalpingofoam sonografie (HyFoSy); hysterosalpingografie (HSG); in-vitrofertilisatie (ivf) Inleiding Subfertiliteit is gedefinieerd als het meer dan twaalf maanden uitblijven van een zwangerschap, ondanks onbeschermde en op zwangerschap gerichtte coïtus. [1] Subfertiliteit treft één op de zes paren in Nederland en ongeveer dertigduizend paren zoeken jaarlijks specialistische hulp voor hun subfertiliteit. [2] Na het voltooien van het oriënterend fertiliteitonderzoek blijkt tubapathologie, naast ovulatiestoornissen, een van de meest voorkomende oorzaken van vrouwelijke subfertiliteit te zijn. [3]. Tubapathologie is daarnaast ook een van de hoofdindicaties voor een behandeling met in-vitrofertilisatie (ivf). De meest ernstige vorm van tubapathologie is een hydrosalpinx. Van alle vrouwen die een ivf-behandeling ondergaan in verband met tubapathologie blijkt er bij ongeveer 30% sprake te zijn van een enkel- dan wel dubbelzijdige hydrosalpinx. Hydrosalpinx en ivf-uitkomst Het is aangetoond dat de aanwezigheid van een hydrosalpinx een negatieve invloed heeft op de slagingskans van een ivf-behandeling. Bij vrouwen met een hydrosalpinx, die een ivf-behandeling ondergaan, is de kans op een levend geboren kind zelfs 50% lager dan bij vrouwen zonder hydrosalpinx.[4] Het is bewezen dat een laparoscopische saplingectomie bij deze patiënten de ivf-uitkomsten weer normaliseert en vergelijkbaar maakt aan de ivf-uitkomsten in de groep vrouwen met tubapathologie, maar zonder de aanwezigheid van een hydrosalpinx.[5] Correspondentie: Tel.: +31 20 444 52 77; +31 6 42 31 20 75 E-mail: k.dreyer@vumc.nl
Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2013 525 Er bestaat een aantal hypothesen over deze negatieve invloed van hydrosalpingen op ivf-uitkomsten.[6] De meest gangbare hypothese gaat ervan uit dat het vocht uit de hydrosalpinx lekt naar het cavum uteri. In deze zogenaamde wash-out van vocht zou het embryo naar buiten gespoeld worden. Daarnaast kan de aanwezigheid van hydrosalpinxvocht in het cavum uteri, ervoor zorgen dat de endometriumopbouw suboptimaal verloopt. Daarbij zijn er aanwijzingen dat ook de receptiviteit van het endometrium verminderd is. Een derde theorie is dat het vocht vanuit de hydrosalpinx mogelijk embryotoxisch is. Uiteraard kan er ook sprake zijn van een combinatie van deze factoren die bijdraagt aan het ongunstige effect van de aanwezigheid van een hydrosalpinx gedurende een ivf-behandeling. Essure -behandeling Een mogelijke nieuwe behandeling voor vrouwen met een hydrosalpinx en kinderwens is proximale occlusie van de hydrosalpinx door middel van een hysteroscopische plaatsing van een Essure device. Deze nieuwe behandeling wordt op dit moment geëvalueerd in trialverband waarbij deze vergeleken wordt met een laparoscopische tubectomie (DESH-trial [Dutch Essure vs Salpingectomy for Hydrosalpinx] Ned. Trial Reg. Nr: 2073). Een Essure device is sinds 2002 goedgekeurd door de FDA voor hysteroscopische sterilisatie bij vrouwen. Het device bestaat uit een spiraalvormige buitenste coil van nitinol met binnenin darconvezels. Wanneer dit device hysteroscopisch in het proximale deel van de tuba wordt geplaatst, treedt er een steriele ontsteking op met bindweefselvorming en als gevolg daarvan proximale occlusie van de tuba. Inmiddels zijn er in caseseries gunstige resultaten geboekt met het gebruik van Essure devices bij patiënten met hydrosalpingen in de aanloop naar een ivf-behandeling. [7-9] De gedachte hierbij is dat de hydrosalpinx in situ blijft maar dat de Essure devices ervoor zorgen dat het vocht uit de hydrosalpinx niet terug kan lekken naar het cavum uteri. Patiënten die binnen deze trial behandeld worden voor een hydrosalpinx door middel van een hysteroscopische Essure-plaatsing, ondergaan drie maanden na plaatsing van deze Essure devices een hysterosalpingogram [HSG]. Hiermee wordt gekeken of er proximale occlusie van de behandelde hydrosalpinx is verkregen. Voor het verrichten van een HSG dient een afspraak gemaakt te worden op de afdeling radiologie. Een HSG is een kostbaar en pijnlijk onderzoek, dat veel tijd in beslag neemt. Tevens worden patiënten tijdens dit onderzoek aan röntgenstraling blootgesteld. Figuur 1. HyFoSy-procedure.
526 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2013 Een nieuwe methode van tubatesten is het verrichten van een hysterosalpingofoamsonografie (HyFoSy, figuur1). [10,11] Dit is een tubatest die poliklinisch wordt uitgevoerd door middel van transvaginale echoscopie en gebruik van ExEm-gel. Deze ExEm-gel wordt gemixt met water, waardoor er een foam met luchtbellen ontstaat. Deze foam is echogeen en vloeibaar genoeg om open tubae te passeren. Wanneer deze foam intra-uterien gebracht wordt, kan er met behulp van vaginale echoscopie gekeken worden of de tubae doorgankelijk zijn. Doel van het onderzoek Het doel van dit onderzoek is om te evalueren of een HyFoSy-procedure een even betrouwbare confirmatietest is voor het aantonen van proximale occlusie van een hydrosalpinx, na behandeling hiervan door middel van een Essure device, vergeleken met een HSG-procedure. Materiaal en methoden In 23 patiënten, die voor hun hydrosalpingen behandeld zijn door middel van een hysteroscopische Essure device plaatsing, hebben we 12 weken na de plaatsing zowel een HSG als een HyFoSy verricht om te kijken of er sprake was van een proximale occlusie. Tijdens de HyFoSyprocedure werd ongeveer 10 cc foam (ExEm-gel) via een flexibele katheter in het cavum uteri gebracht (figuur 2). Deze gel bevat hydroxyethylcellulose, glycerol en gezuiverd water. Door deze gel te mixen met water vormen zich luchtbellen in de gel waardoor er een echogeen foam ontstaat (figuur 3). De luchtbellen in deze foam blijven ongeveer vijf minuten aanwezig voordat ze oplossen. Figuur 2. 10 cc ExEm-gel in plastic spuit met flexibele katheter. Figuur 3. Mixen van ExEm-gel met water. Resultaten In 22 van de 23 patiënten was de HyFoSy-procedure geslaagd in termen van een adequate vulling van het cavum uteri. In één patiënt was er sprake van cervicale lekkage waardoor er geen vulling van het cavum uteri verkregen kon worden. Eén patiënt weigerde een hysterosalpingogram 12 weken na de Essure device plaatsing, maar onderging wel een HyFoSy.
Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2013 527 Figuur 4. Proximale occlusie na Essure-insertie op HSG-/ HyFoSy-procedure. In de 21 patiënten die zowel een HSG- als een geslaagde HyFoSy-procedure ondergingen hebben we totaal 29 hydrosalpingen behandeld door middel van een hysteroscopische Essure-plaatsing. Tijdens de HyFoSy-procedure bij deze patiënten konden we bij 27 van de 29 behandelde hydrosalpingen een proximale occlusie bevestigen. Vergeleken met een proximale occlusie van 28 van de 29 behandelde hydrosalpingen gezien tijdens HSG. Ook hebben we gekeken naar de gemiddelde hoeveelheid gebruikt contrastmedium gedurende beide procedures, de gemiddelde proceduretijd en de gemiddelde pijnscores tijdens beide procedures (tabel 1). Tabel 1. Resultaten. HyFoSy HSG P-waarde Hoeveelheid contrastmedium (cc) 11,01 (± 10,9) 10,1 (± 10,7) 0,63 Proceduretijd (min) 5,7 (± 2,3) 10,7 (± 5,2) 0,001 VAS pijnscore (mm) 1,7 (± 1,9) 4,3 (± 2,3) <<0,001 Discussie In deze studie hebben we de HyFoSy-procedure vergeleken met een HSG-procedure, om proximale occlusie van een hydrosalpinx na behandeling met hysteroscopische Essure-deviceplaatsing, te controleren. Echter een HSG is een test om tubadoorgankelijkheid aan te tonen en in feite niet om proximale occlusie te bevestigen. Daarnaast is een HSG niet de gouden standaard voor het beoordelen of een tuba doorgankelijk is of niet. De gouden standaard blijft nog steeds een diagnostische laparoscopie met chromopertubatie. Toch wordt een HSG veelvuldig als eerste poliklinische tubatest in de praktijk gebruikt, waardoor veel patiënten een operatie bespaard blijft met daarbij alle risico s die gepaard gaan met een laparoscopie.
528 Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2013 Het is bewezen dat een HSG en een HyFoSy tubadoorgankelijkheid kunnen aantonen in de richting van het cavum uteri naar het fimbriele uiteinden van de tubae. Een proximale stop gezien tijdens een HSG of een HyFoSy bevestigt dan ook niet direct dat er ook geen doorgankelijkheid is van de tuba richting het cavum uteri, maar berust op een geaccepteerde aanname. Als we toch het aantonen van een proximale occlusie door middel van beide tubatesten evalueren, zien we dat een HyFoSy-procedure een goede alternatieve test is voor het aantonen van proximale occlusie na de behandeling van een hydrosalpinx met behulp van een hysteroscopische Essure-plaatsing. Een HyFoSy-procedure kan poliklinisch door de gynaecoloog zelf verricht worden, waardoor deze procedure minder tijdrovend is vergeleken met een HSG. Doordat er geen beroep op de afdeling radiologie gedaan hoeft te worden, wat wel het geval is tijdens een HSG, is de HyFoSy-procedure ook een stuk goedkoper en makkelijker in te plannen. Een HyFoSy-procedure kost netto ongeveer 74 euro, een HSG-procedure kost netto ongeveer 176 euro. Buiten de kosten en de proceduretijd wordt tijdens een HyFoSy-procedure de patiënte niet blootgesteld aan röntgenstraling en is een HyFoSy-procedure minder pijnlijk voor patiënte. Dit samenvattend maakt een HyFoSy-procedure een stuk patiëntvriendelijker vergeleken met een HSG. Conclusie/aanbevelingen voor in de praktijk Hysterosalpingofoamsonografie is een nieuwe, veelbelovende echoscopische procedure om proximale occlusie van een hydrosalpinx, na behandeling hiervan door middel van een hysteroscopische Essure-plaatsing, te bevestigen alvorens te starten met ivf. Een HyFoSy-procedure kan poliklinisch door de gynaecoloog zelf verricht worden. Daarnaast is deze procedure minder tijdrovend en goedkoper vergeleken met een HSG-onderzoek, zonder stralenbelasting voor de patiënte. Als laatste blijkt dat een HyFoSy-procedure beduidend minder pijnlijk is voor patiënte vergeleken met een HSG-onderzoek. Referenties [1] Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn subfertiliteit, 2011. [2] Beurskens MP, Maas JW, Evers JL. Subfertility in South Limburg: calculation of incidence and appeal for specialist care. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:235-8. [3] Evers JHL. Female Subfertiliy. Lancet 2002;360:151-9. [4] Zeyneloglu HB, Arici A, Olive DL. Adverse effects of hydrosalpinx on pregnancy rates after in vitro fertilizationembryo transfer. Fertil Steril 1998;70: 492-9. [5] Johnson N, Voorts S van, Sowter MC, Strandell A, Mol BW. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation (review). Cochrane Database Syst Rev 2010;CD002125. doi: 10.1002/14651858. CD002125.pub3. [6] Strandell A. The influence of hydrosalpinx on IVF and embryo transfer: a review. Human reproduction Update 2000;6: 387-95. [7] Mijatovic V, Veersema S, Emanuel M.H, Schats R, Hompes PGA. Essure hysteroscopic tubal occlusion device for the treatment of hydrosalpinx prior to in vitro fertilization-embryo transfer in patients with a contraindications for laparoscopy. Fertil Steril 2010;93:1338-42. [8] Galen DI, Khan N, Richter KS. Essure multi-center off label treatment for hydrosalpinx before in vitro fertilization. J Minim Invasive Gynecol 2011;18:338-42.
Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2013 529 [9] Mijatovic V, Dreyer K, Emanuel MH, Schats R, Hompes PGA. Essure hydrosalpinx occlusion prior to IVF-ET as an alternative to laparoscopic salpingectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;161:42-5. [10] Emanuel MH, Exalto N. Hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy): a new technique to visualize tubal patency. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:498-9. [11] Emanuel MH, Vliet M van, Weber M, Exalto N. First experiences with hysterosalpingo-foam sonography (Hy- FoSy) for office tubal patency testing. Hum Reprod 2012;27:114-7.