Algemeen Er kunnen per implanterend centrum verschillen zijn in de logistieke processen, zoals wie er verantwoordelijk is tijdens opname, hoe opname geregeld wordt e.d. Intake Bij intake van een patiënt voor NVS implantatie moet een pre-operatieve screening uitgevoerd worden door de afdeling anesthesiologie. Deze screening vindt plaats in het implanterend centrum volgens de richtlijnen van dit centrum. Echter het kan zijn dat in overleg delen van deze screening plaats vinden in het verwijzend centrum ofwel dat de screening telefonisch of aan het begin van de opname plaats vindt. Tijdens de screening zal in ieder geval gevraagd worden naar leeftijd, lengte, gewicht, medicijngebruik, eerdere operaties, allergieën, etc. En zal er pre-operatief een ECG gemaakt worden. Daarnaast vindt er een pre-operatief consult (soms telefonisch) met de neurochirurg plaats, waarin deze uitleg geeft over de operatie. Tip: adviseer ouders, waarbij een specifieke begeleidingsvraag bestaat, zoals tillift, speciaal bedje, ouders aanwezig tijdens opname bij volwassen patiënt met verstandelijke beperking e.d., zelf contact op te nemen met de opname afdeling van het betreffende implantatiecentrum, om het belang van de vraag, zoals gemeld in aanmeldingsbrief, te ondersteunen. Opname De opnameduur voor implantatie van de NVS zal afhankelijk van de situatie 1 tot 3 dagen zijn. Onder andere de leeftijd en toestand van de patiënt, de reistijd naar het implanterend centrum en de planning van de OK zullen mede bepalen of een implanterend centrum een opname van 1 of meer dagen zal hanteren. Voor de OK, kunnen afhankelijk van beleid in implanterend centrum, diverse behandelaars langs komen, te denken valt aan hoofdbehandelaar, evt. de kinderarts, die de perioperatieve pijnstilling e.d. regelt. In het uitzonderlijke geval van optredende complicaties zal de opname hoogstwaarschijnlijk langer dan 3 dagen zijn. De implantatie vindt plaats onder volledige narcose en de operatie duurt doorgaans niet meer dan een uur of 2. Operatie Materiaal en voorbereiding Voor een NVS implantatie is in ieder geval een NVS pulsgenerator, een elektrode en een tunnelaar nodig. Tevens is er een magneet pakket nodig wat na de operatie aan de patiënt wordt gegeven. De verpakking met de pulsgenerator bevat: 1 NVS pulsgenerator (met enkele (102 of 103) of dubbele aansluiting (102R of 104)) 1 zeskantige schroevendraaier Pagina 1 van 5
1 weerstand documentatie over implantaat en een implantatieformulier De verpakking met de elektrode bevat: 1 NVS elektrode (ook wel geleider genoemd) (meestal 2 mm diameter) 4 (of meer) siliconen bevestigingsplaatjes documentatie over implantaat en een implantatieformulier De verpakking van de tunnelaar bevat: 1 tunnelaar 2 plastic tunnelbuizen (1 met grote diameter, 1 met kleine diameter). Geleidingskogel die op de tunnelaar wordt geschroefd. De magneetverpakking bevat: 2 magneten (één met broekriemklip) 1 polsbandje 2 patiëntenkaartjes 1 handleiding voor de patiënt met epilepsie 1 handleiding voor de patiënt met depressie Om het systeem te testen voor het definitief geïmplanteerd wordt, is de handheld en programmeer wand nodig en een steriele camerahoes. Voor het positioneren van de elektrode om de nervus vagus is een microscoop of loupebril mogelijk gewenst. Voor de zekerheid kan het verstandig zijn van zowel de pulsgenerator als de elektrode een reserve exemplaar op voorraad te hebben, zijnde een backup systeem. In de meeste gevallen zal er een elektrode worden gebruikt met een 2 mm diameter. Het is verstandig om een 3 mm elektrode als alternatief achter de hand te hebben voor het geval je geconfronteerd wordt met een vagus die dikker is dan 2 mm. Naar inzicht van de chirurg dient de patiënt peri-operatief antibiotica te krijgen. Pagina 2 van 5
Nieuwe implantatie 1. Buiten het steriele veld: a. interrogate de pulsgenerator door de verpakking heen. b. Programmeer de patiëntidentificatie en implantatiedatum in de pulsgenerator. 2. Prepareer de linker nervus vagus vrij en maak subclaviculair of axillair een pocket voor de pulsgenerator (model 103 of 102), subcutaan of subpectoraal, allen naar inzicht van de chirurg. 3. Kies het juiste formaat elektrode (2 of 3 mm) 4. Tunnel de elektrode subcutaan van de nek naar de ruimte voor de pulsgenerator 5. Plaats, eventueel gebruikmakend van microscoop of loupebril, de verschillende contactpunten van de elektrode en ankerband om de linker nervus vagus. 6. Vorm met de elektrode de trekontlastingboog en een trekontlastinglus middels de siliconen bevestigingsplaatjes. Gebruik hierbij niet oplosbare hechtingen. 7. Doe de zeskantige schroevendraaier in de pulsgenerator, draai het schroefje enigszins los (niet te ver!!!) en laat de schroevendraaier zitten, ter ontluchting van de elektrodekamer. 8. Schuif de connector-pin van de elektrode in op de pulsgenerator 9. Controleer of de connector-pin volledig is ingebracht en draai het schroefje vast met de schroevendraaier uit de verpakking (tot minimaal twee keer een klik gehoord is) en verwijder de zeskantige schroevendraaier uit de pulsgenerator. 10. Doe een systeemdiagnose en waarschuw de anesthesist voordat met de systeemdiagnose is begonnen, ivm mogelijk ontstaan van bradycardie en/of asystolie. De weerstand dient bij een 102-102R lager te zijn dan DCDC 4 en bij een 103-104 lager te zijn dan 7000 Ohm (tussen de 1000 en 2500 Ohm geniet de voorkeur). 11. Plaats de pulsgenerator in de pocket met de extra geleider opgerold aan de zijkant van de pulsgenerator, niet erachter. 12. Bevestig de pulsgenerator aan de fascie met een niet oplosbare hechting. Breng geen hechtingen aan direct rond of op de elektrode 13. Doe nogmaals een systeemdiagnose. De weerstand dient bij een 102-102R lager te zijn dan DCDC 4 en bij een 103-104 lager te zijn dan 7000 Ohm (tussen de 1000 en 2500 Ohm geniet de voorkeur). Pagina 3 van 5
14. Sluit de incisies en sluit af met een interrogation. Hiermee dient gecontroleerd te worden of de pulsgenerator op 0 ma output current staat. 15. Vul het implantatieformulier in met de initialen, geboortedatum, geslacht gegevens van de patiënt, de waarden van de systeemdiagnose en het geïmplanteerde systeem (graag zowel serienummer als leadnummer vermelden). De gekleurde doordrukbladen zijn voor in de status van de patiënt en het witte voorblad dient naar Cyberonics opgestuurd te worden. NB. Denk aan de privacywetgeving, waarbij niet zonder meer patiëntengegevens mogen worden verstrekt aan derden! 16. In het OK verslag gaarne vermelden hoe de nervus vagus eruit zag en de plaats van vertakkingen (dit kan ook op het gele implantatieformulier vermeld worden). Bij complicaties peri- of postoperatief graag het verwijzend centrum direct (telefonisch) op de hoogte stellen. Troubleshooting: Problemen tijdens implantatie Ontslag en Nazorg Meteen na de OK dient het doosje met magneten aan de patiënt meegegeven te worden, alsmede het gele implantatieformulier. Tussen het verwijzend centrum en het implanterend centrum zal overlegd moeten worden wie na ontslag van de patiënt de wondcontroles en nazorg (verwijderen hechtingen indien nodig) zal uitvoeren. Daarnaast moet duidelijk zijn waar de pulsgenerator zal worden aangezet en wie aanspreekpunt is als er vragen zijn van de patiënt bij klachten (mogelijke complicaties). Bij infectie en/of wondlekkage: Bij vermoeden van een postoperatieve infectie terugverwijzen naar neurochirurg, deze heeft ervaring met geïnfecteerde implantaten en kan ook optreden als behandeling met antibiotica niet aanslaat en zowel implantaat als elektrode verwijderd moet worden. Postoperatieve heesheid/ keelpijn: Controleer of de stimulkator aanstaat. Voor het uitsluiten van een bloeding kan een echo gemaakt worden; een X-foto thorax ter uitsluiting van diafragmahoogstand. Naast de beschadiging van de nervus vagus en daardoor een tijdelijke verlamming van de linker stemband, kan de heesheid ook veroorzaakt worden door het intuberen. Dit kan door een KNO arts worden beoordeeld. Bij deze laatste complicatie is de herstelperiode korter. In geval van peri-operatieve bradycardie/asystolie het verwijzend centrum hiervan direct op de hoogte stellen, in verband met de te nemen voorzorgsmaatregelen bij aanzetten NVS. Vervanging, revisie en verwijdering Vervanging, revisie of verwijdering van het NVS systeem of onderdelen van dit systeem kan om diverse redenen gewenst zijn: Pagina 4 van 5
Vervanging van de pulsgenerator is nodig als het einde van de gebruiksduur van de pulsgenerator (bijna) bereikt is en de pulsgenerator niet meer kan communiceren en/of geen therapie meer verstrekt. Revisie/vervanging van de elektrode kan vereist zijn als wordt vermoed dat de geleider gebroken of beschadigd is. Dit moet blijken uit diagnostische tests en/of een röntgenopname en/of anamnese. Verwijderen van het gehele NVS systeem kan vereist zijn in gevallen van infectie of in geval van bepaalde medische omstandigheden die volgens de documentatie van het product een contra-indicatie vormen. Cyberonics vraagt om geëxplanteerde onderdelen van het NVS systeem aan het bedrijf te retourneren ter analyse en recycling. Vervanging pulsgenerator: 1. Indien nog communicatie mogelijk is, lees de huidige instellingen van de pulsgenerator uit 2. Verwijder de pulsgenerator uit de pocket, met de connector-pin nog steeds aangesloten 3. Gebruik de schroevendraaier uit de verpakking van de nieuwe pulsgenerator om de connector-pin van de elektrode los te maken uit de te verwijderen pulsgenerator 4. Sluit de nieuwe pulsgenerator aan op de elektrode en controleer of de connector-pin volledig is ingebracht. Draai het schroefje vast met de schroevendraaier uit de verpakking (tot twee keer een klik gehoord is) 5. Zet de patiëntgegevens in de pulsgenerator en doe een systeemdiagnose 6. Plaats de pulsgenerator in de pocket 7. Sluit de incisie Pagina 5 van 5