Diagnostiek van alledaagse klachten

Diagnostiek van alledaagse klachten

Diagnostiek van alledaagse klachten Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen Onder redactie van drs. T.O.H. de Jongh dr. H. de Vries dr. H.G.L.M. Grundmeijer Bohn Stafleu van Loghum Houten 2005

IV 2007 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2151 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN 90 313 4407 9 ISBN 978 90 313 4407 9 NUR 871 Illustraties: 3D-Elements, Nieuwkoop Ontwerp omslag: A-Graphics Design, Apeldoorn Lay-out, prepress: PrePressMediaPartners, Wolvega Diagnostiek van alledaagse klachten I: Eerste druk, 2002 Eerste druk, tweede oplage, 2003 Eerste druk, derde en vierde oplage, 2004 Eerste druk, vijfde en zesde oplage, 2005 Diagnostiek van alledaagse klachten II: Eerste druk, 2003 Eerste druk, tweede oplage, 2004 Tweede herziene druk, 2005 Tweede herziene druk, tweede oplage, 2007 Tweede herziene druk, derde oplage, 2008 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V Redactie en auteurs Hoofdredactie DRS. T.O.H. DE J ONGH Huisarts, Leids-universitair Medisch Centrum DR. H. DE V RIES Huisarts, VU medisch centrum DR. H.G.L.M. GRUNDMEIJER Huisarts, Universiteit van Redactieraad De redactie werd naast de drie hoofdredacteuren gevormd door leden van het Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde voor het basiscurriculum (IOH-b). Zij hebben individueel en in vele vergaderingen de hoofdstukken besproken en becommentarieerd, en dragen medeverantwoordelijkheid voor het eindresultaat. In het IOH-b hadden in die periode zitting: DR. C.L.M. APPELMAN Universiteit Utrecht DR. I. GREIDANUS Rijksuniversiteit Groningen DR. H.G.L.M. GRUNDMEIJER Universiteit van DRS. T.O.H. DE J ONGH Leids Universitair Medisch Centrum DRS. O. LACKAMP Universiteit van DR. E.H. VA N D E L ISDONK Universiteit Nijmegen PROF. DR. K. VAN DER M EER Rijksuniversiteit Groningen DR. K. REENDERS Rijksuniversiteit Groningen PROF. DR. S. THOMAS Erasmus Universiteit Rotterdam DR. H. DE V RIES Vrije Universiteit DR. P. ZWIETERING Universiteit Maastricht Auteurs DRS. C.A. ABERSON Academisch medisch centrum/universiteit van DR. M.A. VA N AGTMAEL Internist-infectioloog, VU medisch centrum DRS. M.K. VA N A LPHEN Huisarts, VU medisch centrum DR. C.L.M. APPELMAN Huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Utrecht DR. F. BAARVELD Huisarts, disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen PROF. DR. F.W.H.M. BÄR Cardioloog, Universiteit Maastricht

VI REDACTIE EN AUTEURS DR. R. BARENTSEN Gynaecoloog, afdeling Gynaecologie en Verloskunde, Vrije universiteit Medisch Centrum, DRS. J.F. BASTIAANS Vrije Universiteit Medisch Centrum, DR. A.T.F. BEEKMAN Psychiater, afdeling Psychiatrie en EMGO- Instituut, Vrije Universiteit Medisch Centrum en GGZ Buiten-amstel, DRS. S.A. DE B EER Arts, DRS. H.J. BESSELINK Huisarts in opleiding, Universitair Medisch Centrum Nijmegen DR. P.J.M.J. BESSEMS Dermatoloog, Maaslandziekenhuis Sittard DR. S.M.A. BIERMA-ZEINSTRA Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam PROF. DR. P.J.E. BINDELS divisie Public Health, Academisch Medisch Centrum, DR. A.H. BLANKENSTEIN Huisarts, afdeling Huisartsgeneeskunde en EMGO-Instituut,Vrije Universiteit Medisch Centrum, DR. A.J.P. BOEKE Huisarts, afdeling Huisartsgeneeskunde en EMGO-Instituut, Vrije Universiteit Medisch Centrum, DRS. S.C.S. BONS Arts, PROF. DR. F.C. BREEDVELD Reumatoloog, Leids Universitair Medisch Centrum DRS. N. BRENDEL Student geneeskunde, PROF. DR. P.J. VAN DEN B ROEK Internist, Leids Universitair Medisch Centrum DRS. M.F. BROUWER Huisarts, Leids Universitair Medisch Centrum DR. B.S.P. BOODE Huisarts, Universiteit Maastricht DRS. F.A.P. CLAESSEN Internist-infectioloog, afdeling Algemene Inwendige Geneeskunde,Vrije Universiteit Medisch Centrum, DRS. E.M.G. COUTURIER Neuroloog, Medisch Centrum Boerhaave, DR. C.F. DAGNELIE Huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht DR. J.H. DEKKER Huisarts, Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen PROF. DR. J.P.M. DENEKENS Huisarts, Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen DR. R.L. DIERCKS Orthopedisch chirurg, afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Groningen PROF. DR. J.G. VA N D IJK Neuroloog/klinisch fysioloog, Leids Universitair Medisch Centrum DRS. P.C. DIRVEN-MEIJER Huisarts te Renswoude DRS. H. EEKHOF Huisarts,

REDACTIE EN AUTEURS VII DR. J.A.H. EEKHOF Huisarts, afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van DR. G.C. VAN DER E NST Sportarts, Isala klinieken Zwolle, locatie Sophia Ziekenhuis DRS. M.M. FECHTER Arts, DR. P.H.J. GIESEN Huisarts, Katholieke Universiteit Nijmegen DRS. R. GLOTZBACH Huisarts te Delft DRS. V.J.F. VA N G OOL Huisarts, DR. H. VA N G OOR Chirurg, afdeling Heelkunde, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen DR. K.J. GORTER Huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum,Utrecht DR. J. GREIDANUS Huisarts, Disciplinegroep Huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen DR. H.G.L.M. GRUNDMEIJER Academisch Medisch Centrum/Universiteit van PROF. DR. M. DE H AAN Afdeling Huisartsgeneeskunde en EMGO- Instituut, Vrije Universiteit DR. W. HAMEETEMAN Internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht DR. A.F.M. HAVERKORT Huisarts, Katholieke Universiteit Nijmegen PROF. DR. G.J. DEN H EETEN Radioloog, afdeling radiologie, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van DRS. G.A. HEKKER Student geneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen DRS. L.E.L. HENDRIKS Studente Geneeskunde, Universiteit Maastricht DR. G.P.H. HERMANS Gepensioneerd orthopedisch chirurg, Hilversum DRS. P.H.T.G. HEUTS Revalidatiearts, Revalidatiecentrum Hoensbroek DRS. S.O. HOBMA Universiteit Maastricht DRS. E. HOCHHEIMER divisie Public Health, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van DR. R. HOEKZEMA Dermatoloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, DR. P.G.A. HOMPES Gynaecoloog, afdeling Gynaecologie en Verloskunde, Vrije Universiteit Medisch Centrum, DR. F.J.A. VAN DEN H OOGEN Internist, Universitair Medisch Centrum, St. Radbout, Nijmegen DR. H.E. VAN DER H ORST Huisarts, afdeling huisartsgeneeskunde en EMGO-instituut, VU medisch centrum

VIII REDACTIE EN AUTEURS DR. J.H. HULSHOF KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum DR. M.M. IJLAND Gynaecoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht DR. F.J. VA N I TTERSUM Internist-nefroloog, afdeling Inwendige Geneeskunde, Vrije Universiteit Medisch Centrum, DRS. R.A.M. DE J ONCKHEERE Klinisch geriater, Amphia Ziekenhuis Breda DR. D. DE J ONG Chirurg, VU medisch centrum DR. E. DE J ONG Chirurg, afdeling Chirurgie, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van DRS. M.H. DE J ONG Huisarts, afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum DR. L.M. DE J ONG-TIEBEN Dermatoloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede DRS. T.O.H. DE J ONGH Huisarts, afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum DR. J. JOUSTRA KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis PROF. DR. J.H. KLEIBEUKER Internist, Rijksuniversiteit Groningen DRS. C.A.L. VAN DER K LUIT-DIJKEN Academisch Medisch Centrum/Universiteit van PROF. DR. J.A. KNOTTNERUS Hoogleraar Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht DR. A. KNUISTINGH N EVEN Huisarts, Leids Universitair Medisch Centrum DRS. H. KOCH Academisch Medisch Centrum/Universiteit van DRS. J. KOEHOORN Arts, Groningen DR. J.A.P.M. DE L AAT Audioloog, hoofd Audiologisch Centrum, afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Leids Universitair Medisch Centrum DRS. O.J.M. LACKAMP Academisch Medisch Centrum/Universiteit van DR. E.J.P. LAMFERS Cardioloog, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen DR. E.H. VA N D E L ISDONK Huisarts, Katholieke Universiteit Nijmegen DR. J.W.K. LOUWERENS Orthopedisch chirurg, St. Maartens Kliniek, Nijmegen DR. H.W.J. VA N M ARWIJK Huisarts, afdeling Huisartsgeneeskunde en EMGO-Instituut,Vrije Universiteit Medisch Centrum, PROF. DR. E.M.H. MATHUS-VLIEGEN Gastro-enteroloog, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van PROF. DR. K. VAN DER M EER Huisarts, Rijksuniversiteit Groningen

REDACTIE EN AUTEURS IX DR. J.R. MEKKES Dermatoloog, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van DR. J.W.M. MURIS Universiteit Maastricht DRS. R.J.C. NORG Huisarts, Universiteit Maastricht DR. M.E. NUMANS Huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht PROF. DR. T.W.D.P. VA N O S Psychiater, Academisch Ziekenhuis Groningen PROF. DR. R.J.G. PETERS Cardioloog, Academisch Medisch Centrum/ Universiteit van DRS. F.G. PINGEN Huisarts te DR. Y.A.L. PIJNENBURG Neuroloog, afdeling Neurologie, Alzheimer centrum, Vrije Universiteit Medisch Centrum, DRS. J.F. PLANTENGA KNO-arts, Amphia Ziekenhuis Breda DRS. L. REEDIJK Basisarts, Rijksuniversiteit Groningen DR. K. REENDERS Gepensioneerd huisarts en gepensioneerd hoofddocent afdeling Huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen DRS. T.M. DE R EIJKE Uroloog, Academisch Medisch Centrum/ Universiteit van DRS. E. ROOIJACKERS-LEMMENS Huisarts te Beuningen DR. A.P.E. SACHS Huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht DRS. G.A.F. SAES Huisarts te Breda PROF. DR. P.J.J. SAUER Kinderarts, Rijksuniversiteit Groningen PROF. DR. C.P. VA N S CHAYCK Universiteit Maastricht DR. H.J. SCHERS Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen DR. R.J. SCHIMSHEIMER Neuroloog, centrum voor slaap- en waakstoornissen, Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, Den Haag DR. J.T.M. VAN DER S CHOOT Gynaecoloog, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, DRS. L.J. SCHOT KNO-arts, Academisch Medisch Centrum/ Universiteit van DR. M.M.J. SCHUURMANS Internist-nefroloog, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen DR. J.H. SILLEVIS S MITT Dermatoloog, Academisch Medisch Centrum DRS. M.J. SLETTENHAAR Huisarts te Almere DR. B.P.A. THOONEN Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

X REDACTIE EN AUTEURS DRS. M.E. TJIA Arts, Hoofddorp DRS. M. VERHAEGH Dermatoloog, Atrium Medisch Centrum Heerlen DR. A.P. VERHAGEN Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam PROF. DR. TH.J.M. VERHEIJ Huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht DRS. C.J. VOS Huisarts te Barendrecht DR. H. DE V RIES Huisarts, afdeling Huisartsgeneeskunde en EMGO-Instituut, Vrije Universiteit DRS. R.R. DE V RIES divisie Public Health, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van DRS. S.J. DE V RIES KNO-arts, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen PROF. DR. I. VAN DER WAAL KNO-arts, VU Medisch Centrum, DRS. TH.H.A.M. VAN DER WAART Universiteit Maastricht PROF. DR. C. VA N W EEL Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen DR. H.C.P.M. VA N W EERT Academisch Medisch Centrum, Universiteit van DRS. P.C. WILLEMS Orthopedisch chirurg i.o., Atrium Medisch Centrum, Heerlen S. WILLIAMS Student Geneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen DR. A.W. WIND Huisarts, Hoorn DR. R.A.G. WINKENS Huisarts, Academisch Ziekenhuis Maastricht DR. J.C. WINTERS Universitair Medisch Centrum Groningen DR. N.J. DE W IT Huisarts, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht DR. B. WITTEMAN Maag-darm-leverarts, Gelderse Vallei Ziekenhuis, Ede DR. S. ZWART Huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht DR. M.J.W. ZAAL Oogarts, VU medisch centrum

XI Inhoud Woord vooraf XIII Inleiding T.O.H. de Jongh, H. de Vries, H.G.L.M. Grundmeijer 1 Deel 1 Algemeen Gewichtstoename T.O.H. de Jongh, M.F. Brouwer 15 Gewichtsverlies V.J.F. van Gool, H. de Vries, S.C.S. Bons, 25 J.F. Bastiaans, F.J. van Ittersum Koorts bij kinderen K. Reenders, S. Williams, P.J.J. Sauer 37 Koorts bij volwassenen H. de Vries, M.A. van Agtmael, J.F. Bastiaans 51 Lymfeklieren, vergrote O.J.M. Lackamp, H.G.L.M. Grundmeijer 69 Moeheid H. de Vries, M.M. Fechter, J. Koehoorn, 83 F.A.P. Claessen, M. de Haan Wegraking T.O.H. de Jongh, J.G. van Dijk 97 Deel 2 Huid Eczeem P.C. Dirven-Meijer, L.M. de Jong-Tieben, 113 H.J. Besselink, T.O.H. de Jongh Erytheem (roodheid van de huid) H.G.L.M. Grundmeijer, R. Glotzbach, J.H. Sillevis Smitt 127 Lokale zwelling huid B. Boode, M. Verhaegh 139 Pustulae R.R. de Vries, R. Hoekzema, H.G.L.M. Grundmeijer 153 Jeuk F.G. Pingen, J.R. Mekkes 163 Deel 3 Hoofd/hals Duizeligheid G.A.F. Saes, H. de Vries, R.A.M. de Jonckheere, 175 K.F. Plantenga Hoofdpijn T.O.H. de Jongh, A. Knuistingh Neven, E.G.M. Couturier 189 Horen, slechter J.A.H. Eekhof, J.A.P.M. de Laat 201 Keelpijn S. Zwart, C.F. Dagnelie 215 Mondklachten A.J.P. Boeke, I. van der Waal 225 Nekpijn C.J. Vos, A.P. Verhagen, G.P.H. Hermans 237 Neusverstopping T.O.H. de Jongh, M.H. de Jong, J.H. Hulshof 249 Ooglidklachten P.H.J. Giesen, A.F.M. Haverkort 257 Oor, jeuk of afscheiding E. Rooijackers-Lemmens, S.J. de Vries 265 Oorpijn C.A.L. van der Kluit-Dijken, M.J. Slettenhaar, J. Joustra 275 Oorsuizen E.H. van de Lisdonk, F.J.A. van den Hoogen 285 Rood oog H. de Vries, M.E. Tjia, M.J.W. Zaal, A.H. Blankenstein 291 Stemklachten C.A. Aberson, H.G.L.M. Grundmeijer, L.J. Schot 307 Visusdaling, acuut O.J.M. Lackamp 315 Visusdaling, geleidelijk O.J.M. Lackamp 323

XII INHOUD Deel 4 Borst Hartkloppingen H.C.P.M. van Weert, R.J.G. Peters 339 Hoesten A.P.E. Sachs, T.O.H. de Jongh, Th.J.M. Verheij, 357 P.J. van den Broek Knobbel in de borst H.G.L.M. Grundmeijer, E.H. Hochheimer, E. de Jong, 375 G.J. den Heeten Kortademigheid B.P.A. Thoonen, C. van Weel 385 Pijn op de borst H.C.P.M. van Weert, F.W.H.M. Bär, H.G.L.M. Grundmeijer 401 Deel 5 Buik Amenorroe/oligomenorroe J.P.M. Denekens, H. de Vries, P.G.A. Hompes 417 Anale klachten H. Schers, H. van Goor 433 Bovenbuikklachten, niet-acute M.E. Numans, C.L.M. Appelman 441 Buikpijn, acute M.K. van Alphen, H. de Vries, S.A. de Beer, D. de Jong 451 Buikpijn, chronische H.E. van der Horst, J.W.M. Muris, W. Hameeteman 471 Diarree N.J. de Wit, B. Witteman 491 Mictie, moeilijke R.J.C. Norg, R.A.G. Winkens, C.P. van Schayck, 505 J.A. Knottnerus Mictie, pijnlijke H. Eekhof, T.M. de Reijke, H.G.L.M. Grundmeijer 519 Misselijkheid en braken K. Reenders, T.O.H. de Jongh, J.H. Kleibeuker 533 Obstipatie H. Koch, E.M.H. Mathus-Vliegen 545 Rectaal bloedverlies L. Reedijk, K. Reenders, J.H. Kleibeuker 555 Urine-incontinentie J. Greidanus, T.O.H. de Jongh 571 Vaginaal bloedverlies, abnormaal H. de Vries, N. Brendel, P.J.E. Bindels, 587 A.H. Blankenstein, R. Barentsen Vaginale klachten A.J.P. Boeke, R.R. de Vries, J.H. Dekker, 603 J.T. van der Schoot Verzakkingsgevoel Th.H.A.M. van der Waart, L.E.L. Hendriks, M.M. IJland 615 Deel 6 Extremiteiten Elleboogklachten A.P. Verhagen, S.M.A. Bierma-Zeinstra 627 Gewrichtsklachten T.O.H. de Jongh, P.H.T.G. Heuts, F.C. Breedveld 633 Hand- en polsklachten S.M.A. Bierma-Zeinstra, A.P. Verhagen 645 Knieklachten F. Baarveld, G.A. Hekker, K. Reenders, G.C. van Enst 657 Rugpijn, lage H. Schers, P. Willems 675 Oedeem, voeten S.O. Hobma, P.J.M.J. Bessems, E.J.P. Lamfers, 689 M.M.J. Schuurmans Schouderklachten J.C. Winters, R.L. Diercks 707 Voetklachten K.J. Gorter, J.W.K. Louwerens 721 Deel 7 Psyche Angstig voelen K. van der Meer, T.W.D.P. van Os 739 Slaapklachten A. Knuistingh Neven, T.O.H. de Jongh, R.J. Schimsheimer 751 Sombere stemming H.W.J. van Marwijk, H. de Vries, A.T.F. Beekman 763 Vergeetachtigheid A.W. Wind, H. de Vries, Y.A.L. Pijnenburg 775 Verwardheid K. van der Meer, T.W.D.P. van Os 791 Bronvermelding afbeeldingen 799 Register 801

XIII Woord vooraf In 2002 is deel 1 van Diagnostiek van alledaagse klachten verschenen, gevolgd door deel 2 in 2003. De hoofdstukken van deel 1 en 2 zijn voor deze uitgave opnieuw bewerkt en de literatuur is bijgewerkt tot 1 juli 2004. Daarnaast zijn aan deze uitgave zeven nieuwe hoofdstukken toegevoegd. Het doel van dit boek is evidence-based gegevens aan te reiken voor het onderwijs in de diagnostiek van veelvoorkomende klachten. Aan alle medische faculteiten in Nederland krijgt het probleemoplossen steeds meer een centrale plaats in het basiscurriculum in plaats van het traditionele, op kennis gerichte onderwijs. Daarbij leert de student uitgaande van de klacht of het probleem van de patiënt een diagnose te stellen en daarna de therapeutische mogelijkheden te formuleren. Bij docenten en studenten bleek behoefte te bestaan aan een boek waarin de diagnostiek van de belangrijkste gezondheidsklachten wordt beschreven. De bestaande leerboeken gaan over het algemeen uit van aandoeningen en ziekten, niet van de klachten waarmee mensen naar de arts komen. Bovendien zijn de gegeven richtlijnen meestal voor de diagnostiek gebaseerd op de geselecteerde populatie die specialisten bezoekt; ze zijn daarom niet altijd van toepassing op de populatie die wordt gezien in de huisartspraktijk, die een lage a-priorikans heeft op ernstige aandoeningen. Ook de NHG-Standaarden die gebruikt worden in het onderwijs, gaan niet altijd uit van de klacht. De algemene vaardigheden die nodig zijn voor het medisch probleemoplossen zijn beschreven in Het geneeskundig proces, Klinisch redeneren van klacht naar therapie. 1 De aldaar beschreven diagnostische stappen bepalen tevens de structuur van de hoofdstukken in het voorliggende boek. Hierbij wordt de weg gevolgd van iemand die een klacht ervaart, de redenen om daarmee naar de arts te gaan, de mogelijke oorzaken, de differentieeldiagnostische overwegingen van de arts en vervolgens de waarde van de gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek met betrekking tot de mogelijke diagnosen. Gestreefd is naar zo groot mogelijke uniformiteit in de structuur van de hoofdstukken, het gebruik van kaders, figuren en tabellen. Een verantwoording en toelichting op de gevolgde werkwijze wordt gegeven in het inleidende hoofdstuk. De hoofdstukken zijn geschreven door huisartsen in samenwerking met specialisten. Alle medische faculteiten zijn bij de totstandkoming van dit boek betrokken. Dit boek blijkt ook een belangrijke informatiebron in de vervolgopleidingen en voor praktiserende artsen. Het diagnostisch handelen berust vaak op persoonlijke ervaringen en het is goed dit handelen te toetsen aan de gegevens die in de literatuur bekend zijn over de waarde ervan. Nota bene: ondanks het feit dat het merendeel van de medische studenten op dit moment van het vrouwelijk geslacht is, wordt in de tekst doorgaans hij gebruikt voor student of arts. De redactie Literatuur 1 Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van klacht naar therapie. Maarssen: Elsevier/Bunge; 2 e druk 2004.

1 Inleiding T.O.H. de Jongh, H. de Vries en H.G.L.M. Grundmeijer In dit boek is ernaar gestreefd de gegevens die beschikbaar zijn voor de diagnostiek van alledaagse klachten systematisch te verzamelen en te beschrijven op een wetenschappelijk verantwoorde manier. In dit hoofdstuk wordt verantwoording afgelegd van de wijze waarop dat is gedaan en worden de problemen besproken die daarbij ervaren zijn. Waarom een boek over de diagnostiek van alledaagse klachten? Het onderwijs van de medische faculteiten in ons land is nog steeds relatief sterk gericht op ziekten en aandoeningen. Hoewel het probleemgeoriënteerde denken, dat wil zeggen het denken vanuit een medisch probleem (klacht of symptoom), hoog in het vaandel staat, zijn de wetenschappelijke onderbouwing en de didactiek van dit soort onderwijs nog nauwelijks ontwikkeld. 1 Het onderwijs voor wat betreft duidelijke symptomen zoals geelzucht of een verhoogde bloedingsneiging wil nog wel van de grond komen. Daarentegen staat het onderwijs inzake veelvoorkomende klachten die een orgaansysteem overschrijden, zoals hoofdpijn, buikpijn en duizeligheid, nog in de kinderschoenen. De differentiële diagnostiek bestaat uit lange rijen van mogelijke diagnosen, zonder een duidelijke ordening naar waarschijnlijkheid. Hierdoor wordt het aanleren van hypothesegestuurde diagnostiek onmogelijk. Er is dan ook behoefte aan een boek dat de bouwstenen levert om onderwijs te geven in de diagnostiek van de gewone, veelvoorkomende klachten. Waarom evidence-based? Bij een bepaalde patiënt met een klacht zal het diagnostisch handelen van verschillende artsen variëren. Deze variatie berust vooral op de opgedane eigen ervaringen, gecombineerd met schriftelijke en mondelinge informatie die verkregen is uit de literatuur, van collegae en in nascholingen. Aan de eigen ervaringen wordt vaak doorslaggevende waarde toegekend, hoewel slechts weinig artsen voldoende patiënten zien met een bepaalde klacht om statistisch relevante conclusies over die klacht te kunnen trekken. Daarnaast wordt de waarneming sterk beïnvloed (vertekend) door eigen voorkeuren en kennis: wat je niet kent herken je niet en waarin je gelooft zie je weer te vaak. Al te vaak zijn in het onderwijs de ervaringen van personen met gezag van generatie op generatie als algemeen geldende waarheden doorgegeven, al dan niet in leerboeken beschreven. Tot op een dag een goed wetenschappelijk onderzoek aantoont dat de ervaring onjuist was of in ieder geval geen algemene geldigheid had. Bij het verzamelen van gegevens voor dit boek bleek dat de diagnostiek van veelvoorkomende alledaagse klachten vaak niet is gebaseerd op bewezen nut, maar op overlevering en veronderstellingen. Dit geldt niet alleen voor de anamnese, maar ook voor de fysische diagnostiek en zelfs voor veel aanvullend onderzoek.

2 INLEIDING Hyperventilatie kan niet worden vastgesteld met een hyperventilatieprovocatietest 2 Sinds de introductie van het begrip hyperventilatiesyndroom in 1937 is de hyperventilatieprovocatietest de meest gebruikte en meest geaccepteerde manier om het hyperventilatiesyndroom vast te stellen: willekeurige geforceerde hyperventilatie gedurende enkele minuten wekt de typerende klachten op die de patiënt zelf herkent. Deze klachten zouden veroorzaakt worden door de lage koolzuurspanning in rust (end-tidal pco 2 < 4,0 kpa). Het is echter bewezen dat noch klachtenherkenning noch fysiologische bepalingen tijdens de hyperventilatieprovocatietest bruikbare instrumenten zijn om een hyperventilatiesyndroom vast te stellen. 3 Er was in klachten geen verschil tussen gezonde mensen en hyperventilatiepatiënten, en toevoeging van CO 2 aan de inademingslucht gaf slechts een zeer beperkte klachtenvermindering. Dit boek beoogt de diagnostiek van een aantal alledaagse klachten te beschrijven, getoetst aan de bestaande wetenschappelijke kennis. Het sluit hiermee aan bij de huidige traditie van de evidence-based medicine. Evidence-based medicine beoogt de individuele ervaring van de behandelaar te combineren met de resultaten van het beste klinische onderzoek. 4 Het is geen kookboekgeneeskunde, zoals critici dat wel formuleren, maar een middel om te komen tot de beste handelwijze bij de individuele patiënt. Er zijn ons geen boeken bekend die evidencebased de diagnostiek beschrijven uitgaande van de primaire klacht van de patiënt, noch in Nederland noch in de Engelstalige literatuur. De boeken die over diagnostiek zijn geschreven gaan uit van de diagnose die de arts stelt, of beschrijven de diagnostiek wel vanuit de klacht, maar dan zonder specifieke vermelding van de literatuur waarop dit is gebaseerd en vaak op basis van de persoonlijke ervaring van de auteur. 5 6 7,8 Bronnen Studies naar het vóórkomen van klachten in de bevolking Er zijn weinig betrouwbare registraties van klachten in de bevolking. In Nederland is er de Tweede Nationale Studie (het NIVEL-onderzoek 9 ), waarin in een interview naar de ervaren klachten in de voorafgaande twee weken gevraagd is en chronische klachten zijn geregistreerd. In de studie van Van de Lisdonk 10 hebben mensen een maand hun klachten in een dagboek bijgehouden. Daarnaast zijn voor verschillende klachten buitenlandse registraties geraadpleegd, van landen met een met Nederland vergelijkbare gezondheidstoestand van de bevolking: met name West- Europese landen en de Verenigde Staten. Voor één klacht kunnen de cijfers met betrekking tot de incidentie en prevalentie in de algemene bevolking sterk variëren. Hiervoor is een aantal redenen te geven. Klachten van mensen zijn niet objectief te definiëren: wanneer noem je een gewaarwording hoofdpijn, keelpijn of hartkloppingen? Voor diagnosen bestaan classificatiesystemen met uitgebreide omschrijvingen, maar een klacht is een klacht als een patiënt iets als een klacht ervaart. Er is een grote variatie in de gehanteerde meetmethodieken, van dagboekonderzoeken tot gestructureerde vragenlijsten, waardoor de resultaten onderling niet goed te vergelijken zijn. Bij bevolkingsonderzoek met behulp van vragenlijsten zijn de antwoorden sterk afhankelijk van de vraagstelling. Bij dagboekonderzoek is de uitkomst afhankelijk van de interpretatie van de onderzoeker. De periode waarop de vraag naar de klacht betrekking had, kan variëren. Bijvoorbeeld: Had u de afgelopen vier weken last van diarree? tegenover: Heeft u op dit moment last van diarree? Er zijn verschillen tussen de onderzoekspopulaties met betrekking tot demografische factoren zoals sociaal-economische verschillen, leeftijdsopbouw, enzovoort. Het presenteren van klachten en de betekenis die eraan wordt

INLEIDING 3 gegeven is sterk afhankelijk van cultuur en opvoeding. Bij de interpretatie van buitenlandse onderzoeken kunnen taalkundige verschillen een rol spelen. Is sore throat wel synoniem met keelpijn? Studies naar het voorkomen van klachten in het gezondheidszorgsysteem Met betrekking tot de registratie van klachten bij de huisarts zijn gegevens uit het Transitieproject 11 gebruikt, het enige registratieproject waar zowel de contactreden (= klacht van de patiënt) als de diagnose door de arts worden vastgesteld en aan elkaar gekoppeld worden. Hierdoor is het Transitieproject tevens een geschikt medium om de a-priorikans op aandoeningen bij een bepaalde klacht te bepalen. Ook geeft het daarvan een leeftijdsverdeling weer. De cijfers uit het Transitieproject zijn op verschillende manieren gepubliceerd. 10 11 12 Bij voorkeur is gebruikgemaakt van de meest recente gegevens 11. De huisarts moet in het Transitieproject bij ieder consult één of meer klachten (= contactredenen) van de patiënt registreren. Hierbij kan een aantal problemen optreden. De contactreden van de patiënt wordt door de arts bepaald en gerubriceerd. Bij een patiënt die hoofdpijn en daarmee samenhangende huwelijksproblemen aan de orde stelt, kan de arts als contactreden hoofdpijn of huwelijksproblemen invullen. Wat voor de patiënt de belangrijkste contactreden (hoofdklacht) was, is dan niet meer te achterhalen. Er kunnen aan het begin van een episode meerdere contactredenen zijn, maar de arts mag er slechts een beperkt aantal registreren (tot 1995 maximaal drie). Dit impliceert voor de registratie soms een keuze uit de contactredenen, hetgeen onderregistratie met zich kan meebrengen. Onderzoeken naar het voorkomen van aandoeningen in de huisartspraktijk Er hebben in Nederland drie grote onderzoeken naar morbiditeit in de eerste lijn plaatsgevonden. Ook in Engeland zijn enkele onderzoeken verricht. Deze onderzoeken zijn eigenlijk alleen mogelijk in landen waar patiënten op naam van een huisarts zijn ingeschreven, omdat dan ook de epidemiologische noemer bekend is om de incidentie en prevalentie te kunnen vaststellen. De drie belangrijkste Nederlandse studies zijn de volgende. Continue Morbiditeits Registratie 14 Deze studie is in 1967 begonnen en vindt nog steeds plaats in vier huisartspraktijken rond de afdeling Huisarts-,Verpleeghuis- en Sociale geneeskunde van de (voorheen Katholieke) Universiteit Nijmegen. De kracht van deze studie is dat de registratie al vele jaren plaatsvindt en door zeer ervaren huisartsen uitgevoerd wordt. Mede daardoor levert de CMR betrouwbare prevalentiegegevens op en inzicht in incidentie- en prevalentiegegevens in de tijd. Een nadeel van de studie is dat er geen klachten geregistreerd worden. Transitieproject 11 Deze studie is in Nederland van 1985 tot 1995 uitgevoerd in een groot aantal praktijken gedurende een tot twee jaar en in een beperkt aantal praktijken gedurende vele jaren. De kracht van deze studie is dat klachten en diagnosen aan elkaar gekoppeld zijn doordat episodegewijs geregistreerd is en dat transitie van diagnosen mogelijk is. Onder episodegewijs registreren wordt verstaan het registreren van alle contacten die plaatsvinden rond één klacht of klachtenpatroon. Binnen deze episode is een transitie mogelijk van de diagnose. Zo kan uitgaande van de klacht hoesten de diagnose aanvankelijk pneumonie zijn, maar later de oorzaak daarvan een longcarcinoom. Dan zal de einddiagnose van de episode longcarcinoom worden. Een probleem van deze studie is dat de gestelde diagnose vaak een symptoomdiagnose blijft en zeldzame, maar levensbedreigende aandoeningen, door de lage incidentie niet in de tabellen worden vermeld. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk (Nivelstudie) 9 In 2001 zijn 375.000 patiënten gevolgd in hun contacten met de huisarts. De ziekten en de verrichtingen van de arts zijn geregistreerd.

4 INLEIDING De variatie in morbiditeitsgegevens tussen de verschillende registraties kan worden veroorzaakt door verschillende factoren: er zijn verschillende coderingssystemen gebruikt; bij meerdere contactredenen moet toch één episodediagnose gegeven worden, daardoor is als diagnose bij de contactreden verstopte neus in 3% acute bronchitis vermeld, omdat de nevencontactreden blijkbaar hoesten was; de ziekte-episode is afgesloten als de patiënt geen contact meer heeft met de huisarts over deze klacht. In een aantal gevallen wordt de einddiagnose niet aangepast, bijvoorbeeld indien een patiënt is verhuisd, verwezen of overleden; of de registratie stopt terwijl de episode nog niet is beëindigd; demografische verschillen tussen de onderzochte populaties. De tweede nationale studie is redelijk representatief voor de Nederlandse populatie. De andere registraties zijn door de selectie van de deelnemende huisartsen en de beperkte omvang van de regio minder representatief. Behalve uit de algemene huisartsregistraties zijn cijfers gebruikt uit aparte onderzoeken met onderzoeksvragen naar specifieke klachten en aandoeningen. Deze cijfers kunnen soms flink afwijken van de algemene morbiditeitsregistraties. Gerichte onderzoeken brengen specifieke in- en uitsluitcriteria met zich mee voor de betreffende klacht. Er is zodoende door de huisarts vaak zorgvuldiger gecodeerd. Verder is daarbij een beperkte groep met een bepaalde klacht langdurig gevolgd en is vaak speciaal geprotocolleerd en uitvoerig onderzoek gedaan om uiteindelijk een diagnose te stellen. Hierdoor leveren deze onderzoeken een veel hoger percentage specifieke aandoeningen op, waar bij algemene registraties vaker een symptoomdiagnose wordt gebruikt. Bij internationale onderzoeken speelt behalve de selectie ook een rol dat de positie van de eerstelijns arts in die landen meestal een andere is dan in Nederland, wat de kansverdeling van de gevonden aandoeningen beïnvloedt. Omdat de lijst van aandoeningen die worden gediagnosticeerd bij een bepaalde klacht in registraties vaak onvolledig is door kleine aantallen van voorkomen, is in alle hoofdstukken in de paragraaf over de differentiële diagnose een tabel opgenomen met een algemene aanduiding van voorkomen van de aandoeningen in de huisartspraktijk bij deze klacht. De frequentie is aangegeven met vaak, soms, of zelden. Daarbij is ook aangegeven welke aandoeningen zo ernstig zijn dat ze in ieder geval uitgesloten moeten worden deze zijn steeds cursief gedrukt. Wanneer gegevens uit specifieke op de klacht gerichte onderzoeken beschikbaar zijn betekent vaak >10%, soms 1-10% en zelden < 1%. Meestal moest echter bij gebrek aan specifieke gegevens hiervoor de persoonlijke ervaring gebruikt worden van een aantal Nederlandse huisartsen. 15 Literatuuronderzoek naar de testeigenschappen van diagnostische procedures Onder een test wordt elk diagnostisch gegeven verstaan, of het nu een anamnesevraag betreft, het beluisteren van de longen of een longfoto. Onderzoek naar testeigenschappen is in het algemeen nog slecht ontwikkeld en is voor de meeste klachten op meerdere diagnostische onderdelen nog niet verricht. Hoewel er een checklist is opgesteld om de diagnostische accuratesse van tests te beoordelen is de kwaliteit van onderzoek naar testeigenschappen vaak nog matig. 23 Literatuur is gezocht via Medline met het betreffende probleem of klacht als trefwoord. Op trefwoord is naar reviews gezocht en daarnaast meestal naar empirisch onderzoek met behulp van combinaties met incidence, primary care of diagnosis. In principe is gezocht naar literatuur vanaf 1985 tot 1 juli 2004. Ook de afgeleide literatuur is nagegaan. Daarnaast zijn als bronnen gebruikt: extern gerefereerde wetenschappelijke huisartsgeneeskundige tijdschriften zoals European Journal of General Practice en Huisarts en Wetenschap; Nederlandse dissertaties; informatie uit leerboeken is alleen gebruikt voor algemeen aanvaarde gegevens.

INLEIDING 5 De redactie heeft geen expliciete criteria opgesteld voor het opnemen van referenties. Het wegen en besluiten om een referentie al dan niet op te nemen is door de auteurs naar eigen inzicht gedaan. Om de lezer een indruk te geven van de mate van bewijskracht ter onderbouwing van een aantal belangrijke diagnostische stappen, is deze onderbouwing door de auteurs als volgt aangegeven. (E) = Voldoende bewijskracht, dat wil zeggen meerdere goed opgezette onderzoeken met eensluidende uitkomsten in een vergelijkbare populatie. (A) = Sterke aanwijzingen of indirect bewijs, dat wil zeggen één goed opgezet onderzoek met betrekking tot een vergelijkbare populatie, of meerdere onderzoeken in andere, niet geheel vergelijkbare populaties. (C) = Consensus uit richtlijnen of standaarden met betrekking tot de populatie. Consensus, richtlijnen, standaarden Consensusafspraken worden gemaakt tussen deskundigen uit een beroepsgroep, indien mogelijk gebaseerd op de best mogelijke bewijskracht. Er zijn verschillende vormen van consensusafspraken: binnen een beroepsgroep dan wel transmuraal, nationaal of internationaal. Richtlijnen zijn (vrijblijvende) adviezen voor te volgen gedrag. Het Engelse begrip standard heeft betrekking op minimumeisen waaraan een beroepsgroep dient te voldoen. De Nederlandse NHG-Standaarden zijn veeleer richtlijnen, aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk waarvan (gemotiveerd) kan worden afgeweken. Gebruik is gemaakt van de volgende documenten. NHG-Standaarden Over een aantal in dit boek beschreven klachten bestaan NHG-Standaarden 17 18, waarin ook op basis van bewijskracht adviezen worden gegeven over de diagnostiek. In verscheidene hoofdstukken is hiervan dankbaar gebruikgemaakt. Om verwarring te voorkomen is ernaar gestreefd duidelijke discrepanties met de standaarden te vermijden. Wanneer recente ontwikkelingen echter aanleiding gaven tot andere inzichten, is dit expliciet aangegeven. Dit boek verdient een eigen plaats naast de standaarden, omdat het in een aantal belangrijke opzichten daarvan verschilt: het is voor alle toekomstige artsen geschreven, niet specifiek voor huisartsen; het beschrijft alleen de diagnostiek, geen therapie; altijd wordt uitgegaan van de klacht, terwijl in de standaarden vaak een diagnose centraal staat, bijvoorbeeld angststoornissen in plaats van angstig voelen. Van de mensen die komen met de klacht dat zij zich angstig voelen, wordt slechts bij een beperkt percentage de diagnose angststoornis gesteld. Vaak betreft het andere psychische of somatische problematiek; er wordt een aantal klachten beschreven waarover (nog) geen standaarden zijn verschenen; het heeft een didactische opbouw die belangrijk is voor het onderwijs; er is meer aandacht voor de pathofysiologie van de klacht; er wordt alleen maar informatie verstrekt als basis voor een diagnostische beslissing, praktijkrichtlijnen worden niet gegeven. CBO-richtlijnen Dit zijn landelijke Nederlandse richtlijnen die in eerste instantie voor specialisten waren opgesteld. Bij de ontwikkeling van latere richtlijnen zijn ook huisartsen betrokken en is getracht om discrepanties met de NHG-Standaarden te voorkomen. Internationale richtlijnen Vooral in de Verenigde Staten en Groot-Brittannië zijn door landelijke specialistenverenigingen richtlijnen ontwikkeld. Daarnaast zijn er internationale organisaties die richtlijnen ontwikkelen, zoals de International Headache Society.

6 INLEIDING Verschillen tussen richtlijnen Tussen verschillende richtlijnen of consensusafspraken over een bepaald onderwerp kunnen grote verschillen bestaan, hoewel zij in principe altijd evidence-based zijn. Deze verschillen worden veroorzaakt door: verschillen in doelgroep; zo zijn er in Nederland verschillen tussen de CBO-richtlijnen (voor specialisten) en de NHGstandaarden (voor huisartsen), hoewel in toenemende mate geprobeerd wordt gezamenlijke afspraken te maken (transmurale werkafspraken), zowel op landelijk als op regionaal niveau, verschillende interpretatie van onderzoeksgegevens bij een ongeveer identieke populatie. Op internationaal niveau zijn er bijvoorbeeld verschillen tussen consensusafspraken in de Verenigde Staten en Nederland, waarbij in de Verenigde Staten in de regel uitgebreider aanvullend onderzoek wordt geadviseerd. Dit heeft ook te maken met de bereidheid om het risico te lopen van een gemiste diagnose in de Verenigde Staten bestaat de neiging om ook ernstige aandoeningen met een minimale voorafkans te willen uitsluiten. De inhoud van dit boek De klacht In dit boek is gekozen voor het bespreken van veelvoorkomende klachten en problemen waarmee iemand naar een arts gaat. Voor de keuze van deze klachten is aan de hand van het Transitieproject 11 een selectie gemaakt. In principe zijn de klachten die gemiddeld vaker dan éénmaal per maand bij de huisarts voorkomen, geselecteerd. Deze keuze komt grotendeels overeen met de selectie zoals deze is neergelegd in Leerdoelen in de huisartsgeneeskunde, de invulling van het Raamplan 94. 19 Een van de problemen bij het beoordelen van de literatuur voor dit boek is de definiëring van het begrip klacht. Wanneer wordt een fysiologische gebeurtenis een probleem of een klacht? Iedereen hoest en kucht regelmatig, vaak meerdere malen per dag. Op welk moment kan men spreken over de klacht hoesten? Uit pragmatische overwegingen is een gewaarwording een klacht genoemd op het moment dat iemand een verschijnsel als een klacht of probleem ervaart die met ziekte of gezondheid te maken heeft. De inhoud van deze klachten is zeer verschillend: een waargenomen knobbel in de borst, rectaal bloedverlies, maar ook angstig of depressief voelen zijn klachten die in dit boek worden beschreven. Het probleem van de definiëring van het begrip klacht als subjectieve beleving is, dat objectieve registratie moeilijk is: een klacht is niet afhankelijk van de ernst en/of de frequentie van het verschijnsel, maar van iemands perceptie van wat normaal of draaglijk is. De klacht in de bevolking Om een klacht op het spreekuur van de arts te kunnen beoordelen is het noodzakelijk informatie te hebben over het vóórkomen van die klacht in de bevolking. Indien klachten zeer veel voorkomen in de bevolking en het bekende natuurlijke beloop goedaardig is, is het vaak niet noodzakelijk om uitgebreide diagnostiek naar een mogelijke oorzaak te verrichten. Dit geldt voor klachten als acute hoest, diarree en neusverstopping. Er is meestal gebruikgemaakt van het tweede NIVEL-onderzoek waarbij geïnformeerd is naar klachten gedurende de laatste twee weken. 9 In deze paragraaf is ook steeds informatie opgenomen over de betekenis van de klacht en wat er bekend is over de gevolgen. De eerste presentatie bij de dokter Het grootste deel van de klachten die een patiënt ervaart, wordt nooit aan een arts gepresenteerd: het zogenaamde ijsbergfenomeen. In dit boek wordt uitgegaan van de eerste presentatie van een bepaalde klacht van de patiënt in de gezondheidszorg. Dit betekent niet dat de klacht kort geleden begonnen is, deze kan al jaren aanwezig zijn.

INLEIDING 7 Omdat mensen met klachten in Nederland die professionele hulp zoeken meestal in eerste instantie bij de huisarts komen, is in dit boek in het algemeen uitgegaan van de presentatie van de klacht bij de huisarts. Acute klachten worden echter ook vaak op de spoedeisende eerste hulp aangeboden, terwijl ook bedrijfsartsen, verpleeghuisartsen en kinderartsen of andere specialisten soms de eerste diagnostiek bij in dit boek genoemde klachten doen. Aangezien bij deze artsen geen systematische registratie van nieuwe klachten plaatsvindt, zijn hierover meestal geen gegevens beschikbaar. In dit boek is, indien de gegevens uit het Transitieproject aanwezig zijn, in deze paragraaf een figuur opgenomen waarin de incidentie van de klacht als contactreden aan het begin van de episode als staafdiagram is weergegeven met een leeftijdsverdeling. Het begrip incidentie kan hierbij verwarring scheppen: het betreft niet het aantal keren dat de huisarts de diagnose stelt, maar de incidentie van de aan het begin van het consult door de patiënt geuite klacht. In het transitieproject wordt dit rate genoemd. Er kan een groot verschil bestaan met de incidentie van de door de arts gestelde diagnose. Er wordt in dit boek over diagnostiek ook aandacht besteed aan het selectieproces dat bepaalt of een ervaren klacht bij de arts wordt gepresenteerd. Dit proces heeft invloed op de kans dat een ernstige aandoening aanwezig is. Daarnaast is het vooral bij alledaagse klachten van belang dat de arts zich realiseert wat de wensen en verwachtingen van de patiënt zijn. Deze wensen (hulpvragen) en verwachtingen bepalen in belangrijke mate het diagnostisch proces, indien de arts geen reden heeft om aan een ernstige ziekte te denken. Pathofysiologie en differentiële diagnose In deze paragraaf is, indien relevant, een diagnostisch schema geplaatst op basis van pathofysiologie of anatomie met een frequentieverdeling aangegeven met vaak, soms of zelden. Deze verdeling betreft de kans op het vóórkomen van deze aandoening indien de patiënt met de klacht uit het betreffende hoofdstuk naar de dokter gaat. Deze frequentie kan dus sterk afwijken van het totaal aantal keren dat de huisarts deze diagnose stelt. Omdat naar deze incidentiecijfers geen onderzoek is gedaan is gebruikgemaakt van de ervaring van de redactie gecombineerd met het oordeel van vijftien ervaren artsen aan wie deze vraag is voorgelegd in het kader van een boekje voor co-assistenten. 15 Kansverdeling van de diagnosen In deze paragraaf is een tabel opgenomen met de relatieve frequentie van de einddiagnosen bij de betreffende klacht met een leeftijdsverdeling. Deze tabel uit het transitieproject betreft weer alleen de verhouding van de gestelde diagnosen aan het einde van de ziekte-episode met de betreffende ingangsklacht. Omdat in deze tabel alleen de meest frequente diagnosen zijn opgenomen en door de beperkte diagnostiek vaak geen oorzaak is gevonden, is in een aantal gevallen in deze paragraaf ook een tabel opgenomen onder de titel Differentiële diagnostiek in de praktijk. De frequentie is aangegeven van de verschillende diagnosen volgens de systematiek die hierboven is genoemd. Daarnaast zijn in deze paragraaf soms cijfers opgenomen van de incidentie van de verschillende diagnosen door de huisarts onafhankelijk van de contactreden. De betekenis van het diagnostisch proces In dit boek is de waarde van de informatie uit voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek weergegeven voor de te stellen diagnosen. Daarbij doet zich een aantal problemen voor. Er zijn verschillende niveaus van diagnostiek: een symptoomdiagnose (bijv. hoofdpijn), een syndroomdiagnose (bijv. depressie, migraine) of een ziektediagnose (pathologisch-anatomisch, pathofysiologisch of etiologisch). 20 Hoe ver ga je in de diagnostiek: is diarree of bacteriële diarree voldoende, of moet ook de bacteriesoort nog uitgezocht worden? In het algemeen wordt geprobeerd de diagnose zoveel mogelijk te stellen op het niveau van een ziektediagnose, voorzover dat tenminste zinvol en mogelijk is.

8 INLEIDING Bij het vermelden van testkarakteristieken wordt uitgegaan van de betekenis van geïsoleerde gegevens voor het stellen van een diagnose. Dit is een vereenvoudiging van het proces van het medisch probleemoplossen zoals dat in de praktijk plaatsvindt. Daarbij wordt een diagnose altijd gesteld door het combineren van alle beschikbare gegevens, met name informatie uit de context, anamnestische en onderzoeksgegevens. Zo vloeien anamnesevragen meestal voort uit reeds aanwezige hypothesen, waarbij de verkregen gegevens in een bestaand kader worden ingevoegd. Zo worden sequentieel anamnese en onderzoek verricht. Slechts zelden wordt in de praktijk een ongerichte, systematische anamnese afgenomen zonder hypothetische concepten of vooraf bepaald doel. De bewijskracht van een anamnesevraag of onderzoeksbevinding is meestal moeilijker te bepalen dan die van een therapeutische ingreep, omdat bij één klacht een grote diversiteit van oorzaken bestaat en omgekeerd bij één diagnose heel verschillende klachtencombinaties horen. Diagnostisch onderzoek uitgaande van een klacht in een eerstelijns populatie is schaars. Veel van het gepubliceerde onderzoek heeft betrekking op verdenking op een bepaalde aandoening in een specialistische populatie. In veel gevallen voldoet diagnostisch onderzoek niet aan de daaraan te stellen kwaliteitseisen. 21 De onderzoekspopulatie behoort te bestaan uit een aselecte steekproef uit de patiënten voor wie een specifieke diagnostische probleemstelling geldt. Niet zelden echter wordt één groep patiënten met een bepaalde aandoening en één groep zonder die aandoening (case-control design) onderzocht met een specifieke test. Dit leidt, door het ontbreken van patiënten met atypische symptomen, tot een overschatting van de waarde van de testkenmerken en wordt spectrum bias genoemd. Een andere tekortkoming is dat in een aantal studies niet alle patiënten met een negatieve uitkomst van de indextest dezelfde referentietest ondergaan als de patiënten met een positieve uitkomst. Bij verdenking op een appendicitis is bijvoorbeeld een verhoogde CRP reden voor laparotomie; bij een normale CRP wordt echter het natuurlijk beloop afgewacht, waardoor lichte vormen van appendicitis met spontaan herstel niet ontdekt worden. Hierdoor treedt een overschatting van de voorspellende waarde van de CRP op. 21 Bij diagnostische bevindingen moet men er rekening mee houden dat de aard van de relatie niet per se oorzakelijk is. Indien bij een verstopte neus 10% van alle mensen astma heeft, is dat een toevallige samenhang indien ook 10% van alle mensen zonder verstopte neus astma hebben. Bij de toepassing van diagnostische gegevens moet men verder met het volgende rekening houden. Onderzoeksmethoden met een hoge sensitiviteit voor een bepaalde aandoening zijn toch niet altijd relevant voor de diagnostiek indien de aandoening uiterst zeldzaam is. De waarde van het onderzoek naar een bepaalde aandoening wordt sterk bepaald door de a-priorikans bij deze persoon. 20 Hierbij speelt ook een rol dat deze a- priorikans gedurende het diagnostisch proces verandert onder invloed van de eerder verkregen gegevens: de posteriorkans na een bepaalde test is de a-priorikans voor de test die daarop volgt. 22 De bruikbaarheid van tests waarvan karakteristieken als sensitiviteit en specificiteit bekend zijn, hangt sterk af van de kans op bepaalde aandoeningen bij de individuele patiënt. In populaties met een lage prevalentie van ernstige aandoeningen heeft het pas zin om een test te doen nadat door het verkrijgen en combineren van verschillende gegevens de kans op de betreffende aandoening is opgevoerd. De betekenis voor de klinische besluitvorming is het grootste bij een a- priorikans tussen 30% en 70%. In de praktijk blijken artsen diverse valkuilen tegen te komen bij het toepassen van deze principes. 23 Bij de paragrafen over de betekenis van de diagnostiek is elke keer zoveel mogelijk uitgegaan van de volgende drie vragen: wat is het doel van de anamnese c.q. het onderzoek? wat is de inhoud van de anamnese c.q. het onderzoek? wat is de betekenis van de uitkomst voor de verschillende diagnosen? Alle gegevens hebben betrekking op de situatie waarbij een patiënt met een klacht voor de eerste

INLEIDING 9 keer bij een arts komt, tenzij anders is aangegeven. Die arts zal meestal een huisarts zijn, maar de gegevens gelden voor alle artsen, rekening houdende met de a-priorikans van de verklarende aandoeningen in de patiëntenpopulatie van de betreffende arts. Betekenis van de voorgeschiedenis Bij de betekenis van de voorgeschiedenis zijn die gegevens vermeld waarvan de huisarts in het algemeen op de hoogte is op het moment dat een hem bekende patiënt zijn spreekkamer betreedt. Dit betreft meestal gegevens uit de medische voorgeschiedenis, sociale factoren, erfelijke aandoeningen en medicijngebruik. Alleen die factoren die relevant zijn voor bepaalde diagnosen zijn vermeld. In de praktijk zal gedurende de anamnese vaak nogmaals geïnformeerd worden naar relevante factoren uit de voorgeschiedenis en de huidige medicatie. Voor artsen die een patiënt voor het eerst zien (zoals specialisten bij een nieuwe patiënt) wordt meestal de voorgeschiedenis en de medicatie in de anamnese uitgevraagd. Betekenis van de anamnese Hoewel algemeen aangenomen wordt dat bij alledaagse klachten de anamnese het belangrijkste diagnostische instrument is, valt het tegen wat er bewezen is met betrekking tot de voorspellende waarde van de verschillende anamnesevragen. Er zijn slechts weinig vragen met een zeer hoge voorspellende waarde. In de meeste gevallen is de waarde niet bewezen, in andere gevallen is zelfs bewezen dat de voorspellende waarde zeer gering is. Zo heerst onder artsen algemeen het geloof dat purulent sputum bij hoesten duidt op een bacteriële infectie 2, zodat antibiotica mogelijk zinvol zijn. Aangetoond is echter dat de voorspellende waarde van purulent sputum voor een bacteriële infectie zeer beperkt is. Hooguit kan gezegd worden dat de afwezigheid van purulent sputum een bacteriële infectie onwaarschijnlijk maakt. Hoewel geïsoleerde anamnestische gegevens meestal een zeer beperkte waarde hebben, geldt dat een combinatie van factoren welhaast bewijzend kan zijn. Zo is er geen geïsoleerd overtuigend gegeven voor astma of COPD, maar kan een combinatie van gegevens dit zo waarschijnlijk maken dat aanvullend onderzoek overbodig is. Ook bij de klacht pijn op de borst is de voorspellende waarde van de anamnese voor een coronair probleem erg groot. Betekenis van het lichamelijk onderzoek Evenals voor de anamnese geldt dat het lichamelijk onderzoek meestal gericht wordt uitgevoerd, op basis van de diagnostische hypothesen die zijn gesteld. Slechts zelden hoeft bij een klacht systematisch een totaal lichamelijk onderzoek verricht te worden. Dit is meestal het geval bij aspecifieke klachten. Betekenis van aanvullend onderzoek Het aanvullend onderzoek is gesplitst in eenvoudig en complex aanvullend onderzoek. Eenvoudig aanvullend onderzoek is onderzoek dat meestal door huisartsen zelf in de eigen praktijk wordt verricht of dat kan worden aangevraagd bij een streeklaboratorium of in het ziekenhuis. Voor complex aanvullend onderzoek is meestal een verwijzing noodzakelijk naar een specialist, die ook de uitslag van het onderzoek zal interpreteren. Meestal kan bij alledaagse klachten op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek een waarschijnlijkheidsdiagnose worden gesteld, niet zelden is dit een symptoom of syndroomdiagnose. Aanvullend onderzoek wordt alleen aangevraagd indien het prognostische of therapeutische consequenties heeft om een ziektediagnose te stellen. Diagnosticeren is meer dan een procedure afwerken Diagnosticeren is niet het klakkeloos achter elkaar uitvoeren van diagnostische procedures. Bij elke stap moet de zinvolheid of het nut van die stap overwogen worden. Enkele belangrijke overwegingen die hierbij een rol kunnen spelen zijn de volgende.