STAATSCOURANT Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814. Nr. 17093 20 juni 2014 Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Nr. C2013.076 Beslissing in de zaak onder nummer C2013.076 van: A., psychiater, wonende te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, tegen RAAD VAN BESTUUR VAN DE STICHTING C. gevestigd te D., vertegenwoordigd door E., lid Raad van Bestuur, verweerster in hoger beroep/ klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. A.C. Reijerse. 1. Verloop van de procedure De Raad van Bestuur van de Stichting C. hierna klaagster heeft op 17 oktober 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen de heer A. hierna de psychiater een klacht ingediend. Bij beslissing van 25 oktober 2012, onder nummer 11/404 heeft dat College de klacht gegrond verklaard en vastgesteld dat bij uitspraak van dat college van gelijke datum onder nummer 12/141 de doorhaling van de psychiater is bevolen in het register ex artikel 3 van de Wet BIG. De psychiater is van beslissing 11/404 tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2013.077 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 april 2014, waar zijn verschenen de geneesheer-directeur van klaagster, F., bijgestaan door mr. A. Reijerse en de psychiater. Als getuige is gehoord de heer G., psychiater, en als deskundige de heer prof. dr. M.W. Hengeveld. De psychiater heeft zijn standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. 2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 2. De feiten Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan: 2.1. Verweerder heeft na de voltooiing in 1991 van de studie geneeskunde gewerkt als arts bij onder meer een methadonpost, een krisisdienst, een psychiatrische instelling en een polikliniek stemmingsstoornissen. In 2002 is hij gestart met de opleiding tot psychiater, aanvankelijk bij het H. en later bij I. Na de afronding van de specialisatie in 2006 heeft verweerder tot en met mei 2009 als psychiater gewerkt bij het Psy FACT team van de GGZ J. te K. Vervolgens heeft verweerder enige tijd interim werkzaamheden verricht als psychiater tot het moment waarop hij als vrij gevestigde psychiater een praktijk is gaan uitoefenen. 2.2. Klaagster beheert een kleinschalige instelling voor Joodse geestelijke gezondheidszorg en is daarbij gespecialiseerd in psychotraumabehandeling van mensen die zijn getroffen door oorlog, geweld, vervolging, etc. Klaagster heeft een kliniek in D. en diverse poliklinieken, onder meer in L. Van 7 januari 2010 tot en met 3 juni 2010 heeft verweerder als psychiater gewerkt bij klaagster op de polikliniek M. te L. Verweerder werkte daar in januari twee dagen per week en daarna drie dagen per week. 2.3. Op 23 maart 2011 heeft de psychiater G., die sedert 1 maart 2011 werkzaam was in dienst van klaagster op de polikliniek te L., aan klaagster medegedeeld niet de verantwoordelijkheid te willen dragen voor de eerder door verweerder voorgeschreven medicamenteuze behandeling van patiënten met dextroamfetamine (DA) en buprenorfine (BP). Na een globaal dossieronderzoek heeft klaagster na overleg met IGZ toen besloten een onderzoek te laten verrichten door prof. dr. M.W. Hengeveld, psychiater, onder meer naar de volgende vragen: 1. Is de indicatie en/of dosering van de voorgeschreven DA juist geweest of kan deze tot schade leiden? 2. Is er sprake van onprofessioneel, eventueel tuchtwaardig, handelen van (verweerder)? 2.4. Op 23 augustus 2011 heeft Hengeveld zijn rapportage uitgebracht. Uit het rapport blijkt dat Hengeveld in het kader van zijn onderzoek met zeven (oud) medewerkers van de polikliniek te L. heeft gesproken, dat hij 33 dossiers van patiënten heeft bestudeerd en dat 12 van die patiënten door hem zijn gezien. Verder heeft hij verweerder in de gelegenheid gesteld te reageren op zijn onderzoeksbevindingen. Verweerder heeft van die gelegenheid geen 1 Staatscourant 2014 nr. 17093 20 juni 2014
gebruik gemaakt. In het rapport heeft Hengeveld de twee hiervoor weergegeven vragen als volgt beantwoord: De indicatie voor DA is niet op de juiste wijze gesteld en blijkt achteraf ook in de meeste gevallen ten onrechte te zijn gesteld. De dosering was in één geval te hoog. Het voorschrijven van DA op onjuiste indicatie kan tot schade leiden. Ten tweede is er op onjuiste indicatie een verslavend middel, buprenorfine, voorgeschreven, hetgeen ook tot schade kan leiden. Ten derde is te vaak op onvoldoende gemotiveerde wijze een antidepressivum voorgeschreven met een specifiek dopaminerge en noradrenerge werking, bij twee patiënten in een te hoge dosering, en dikwijls in combinatie met het eveneens dopaminerge DA. Ook dit kan tot schade leiden. ({) Naar mijn mening heeft (verweerder) niet gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Daarmee was zijn handelen naar mijn oordeel op tuchtwaardige wijze onprofessioneel. 2.5. Deze rapportage is voor verweerder aanleiding geweest de klacht in te dienen bij het college. 3. De klacht en het standpunt van klaagster 3.1. Klaagster verwijt verweerder dat hij niet heeft gehandeld als een redelijk bekwame beroepsbeoefenaar naar de toentertijd in de beroepsgroep als norm of standaard aanvaarde diagnostiek en behandeling van ADHD bij volwassenen en behandeling van depressieve stoornissen en verslaving bij volwassenen. 3.2. Verder wordt verweerder verweten dat hij een voorschrijfgedrag heeft gehanteerd, met name ten aanzien van dextroamfetamine, bupropion en buprenorfine, dat niet overeenstemde met de beroepsnorm of standaard. Daarbij is erop gewezen dat in de dossiers geen onderbouwing blijkt van een mogelijk bewuste afwijking door verweerder van de professionele standaard. Voorts is aangevoerd dat het onprofessionele handelen van verweerder geleid heeft tot schade bij enkele van zijn patiënten. 4. Het standpunt van verweerder 4.1. Verweerder is van mening dat klaagster niet ontvankelijk verklaard dient te worden in haar klacht, omdat klaagster geen rechtstreeks belang heeft bij haar klacht. Er is volgens verweerder slechts sprake van een afgeleid belang. 4.2. Wat betreft de diagnostiek geeft verweerder aan dat hij in het algemeen een diagnose stelt aan de hand van de anamnese en het aanvullend psychiatrisch onderzoek. Hij let daarbij in het bijzonder op de manier van contact leggen, het omgaan met negatieve reacties, de continuïteit van de gesprekslijn, het optreden van parallelle gesprekslijnen en reactie op stimuli uit de omgeving. Daarnaast besteedt hij onder andere ook aandacht aan de relatievorming en de rol die intuïtie speelt bij de patiënt. Bij de diagnostiek van ADHD observeert hij bij de patiënt de manier van contact maken, en vraagt naar reactie op andere mensen, manier van kennis opnemen, omgang met impulsen en herkenning van hyperfocus. Daarbij hanteert hij bewust niet de volgorde van de criteria uit de DSM-IV, omdat die criteria vrij algemeen bekend zijn en een bias in de diagnostiek kunnen veroorzaken. Het vermoeden van de diagnose ADHD laat hij bevestigen door de patiënt informatie over ADHD te laten opzoeken, en herkenning daarvan bevestigt de diagnose. 4.3. Verweerder stelt dat hij redelijkerwijs dextroamfetamine heeft kunnen voorschrijven aan volwassen patiënten met gediagnosticeerde ADHD. Ook de bupropion (indicatie depressie) is volgens verweerder terecht voorgeschreven en buprenorfine eveneens omdat daarbij de kans op lichamelijke afhankelijkheid verwaarloosbaar klein is en er geen gevaar is voor overdosering. 5. De overwegingen van het college 5.1. Het college ziet zich allereerst gesteld voor de beantwoording van de vraag of klaagster ontvankelijk is in haar klacht. Ingevolge artikel 65, eerste lid, sub c, van de Wet BIG kan een klacht worden ingediend door het bestuur van een instelling waarbij degene over wie wordt geklaagd werkzaam is. Klaagster is de voormalig werkgeefster van verweerder. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft al eerder geoordeeld (1 september 2009, Stcrt. 2009, 15327) dat deze bepaling aldus uitgelegd moet worden dat ook de voormalig werkgeefster tot klagen gerechtigd is. Een andere uitleg van deze bepaling zou geen recht doen aan de strekking van deze bepaling, nu er sprake is van verweten handelingen tijdens het dienstverband van verweerder bij de betreffende instelling. Klaagster is derhalve ontvankelijk in haar klacht. 5.2. Bij de beantwoording van de vraag of verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij heeft te betrachten ten opzichte van patiënten en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van een arts niet om de 2 Staatscourant 2014 nr. 17093 20 juni 2014
vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. 5.3. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat verweerder bij veel patiënten soms al in het eerste gesprek de diagnose ADHD heeft gesteld en dat in het medisch dossier heeft omschreven in termen als ik voel ADHD, aanwijzingen voor ADHD of woorden van soortgelijke strekking. Ten aanzien van de diagnostiek van verweerder heeft Hengeveld in zijn rapport van 23 augustus 2011 het volgende vermeld: De wijze van diagnosticeren van ADHD door (. lees:verweerder) voldoet geheel niet aan de gangbare veldnorm, zoals beschreven door N. Het intuïtief signaleren en herkennen van een stoornis is gebruikelijk in de geneeskunde (patroonherkenning), maar vervolgens dient deze diagnose dan wel bevestigd te worden door een zorgvuldig diagnostisch onderzoek, met inbegrip van een ontwikkelingsanamnese, bij voorkeur een heteroanamnese. Daarvan vind ik in de gesprekken met de patiënten noch in de dossiers weinig of niets van terug. Ter zitting heeft Hengeveld als deskundige verklaard dat hij na het horen van de reacties van verweerder zijn conclusies handhaaft en dat zijn zorgen over de handelwijze van verweerder in ieder geval niet minder zijn geworden. Hengeveld deelt de relativering door verweerder van de bestaande meetinstrumenten, maar geeft daarbij aan dat de inzichten van verweerder verder nogal idiosyncratisch zijn en niet gedeeld worden door andere beroepsgenoten. Het college onderschrijft de hiervoor weergegeven conclusies van Hengeveld ten aanzien van de diagnostiek van verweerder geheel. Ook het college is van oordeel dat de diagnose ADHD eerst na zorgvuldig en vaak uitgebreid nader onderzoek gesteld kan worden. Een psychiater dient in dit soort situaties bovendien na te gaan of er wellicht sprake is van andere ziektebeelden, althans dient hij die uit te sluiten. In de dossiervoering van een psychiater dient een beschrijving van het volledige psychiatrische onderzoek opgenomen te worden. Daarvan is in het merendeel van de overgelegde dossiers geen sprake. Een verantwoorde diagnose kan in het algemeen eerst gesteld worden na het doorlopen van een zorgvuldig diagnostisch proces. Daarvan blijkt in het geheel niet in de beschikbare dossiers. Er ontbreekt meestal een goede speciële anamnese, een voldoende uitgebreid psychiatrisch onderzoek en in vrijwel alle dossiers ontbreekt een ontwikkelingsanamnese en een heteroanamnese. De in de richtlijn geadviseerde vragenlijsten zijn niet gebruikt. Uit het verweerschrift en ter zitting is ook niet gebleken dat verweerder deze onderdelen van het diagnostisch proces heeft toegepast. Verweerder is bij diverse patiënten al in of na het eerste gesprek tot de diagnose ADHD gekomen en heeft zijn behandeling daarop gericht. Het standpunt van verweerder dat hij de DSM-IV criteria niet hanteert omdat die een bias in de diagnostiek kunnen veroorzaken, onderschrijft het college niet. De in de DSM -IV genoemde criteria zijn een belangrijk onderdeel van het ziektebeeld, en dienen uitgevraagd te worden. Dat het uitvragen soms, om de genoemde bias te voorkomen, op wat minder doorzichtige wijze moet gebeuren, wordt door het college herkend, maar doet niets af aan de waarde van de criteria zelf. Ten slotte merkt het college nog op dat verweerder zeer onjuist en onprofessioneel heeft gehandeld door als diagnosticum aan enkele patiënten uit zijn eigen (privé) voorraad een tablet dexamfetamine te geven en die in zijn praktijk in te laten nemen om te bezien of die medicatie een positief effect zou hebben. Samenvattend is het college van oordeel dat dit klachtonderdeel gegrond is. 5.4. Met betrekking tot de behandeling van patiënten in het C. merkt het college allereerst op dat niet blijkt van een duidelijke afstemming in de behandeling van deze patiënten door verweerder. In het algemeen dienen behandelingen van patiënten en zeker wijzigingen in de behandeling besproken te worden met de medebehandelaars, bij voorkeur in een multidisciplinair overleg. De overige teamleden zijn immers nauw betrokken bij de behandeling van de patiënten. Verweerder heeft kennelijk veel diagnoses bij patiënten gewijzigd zonder overleg in het behandelteam. Er blijkt ook niet dat hij geprobeerd heeft zodanig overleg te voeren of daarbij betrokken te raken. Het college acht het voorts onzorgvuldig en onwenselijk dat een psychiater, in een positie als waarnemer, zonder enige vorm van overleg met de multidisciplinaire medebehandelaars de diagnosestelling en medicatie van complexe patiënten in een al langer lopende behandeling wijzigt. 5.5 Ten aanzien van de prescriptie van medicatie vermeldt Hengeveld in zijn hiervoor genoemde rapportage dat het voorschrijven van dexamfetamine en bupropion verdedigbaar is aan patiënten met respectievelijk een gediagnosticeerde ADHD of een depressieve stoornis, echter niet dan nadat eerst zorgvuldig de diagnose is gesteld en contra-indicaties zijn uitgesloten. In die zin concludeert Hengeveld: de indicatie tot het voorschrijven van dextroamfetamine en bupropion, zeker in combinatie, is mijns inziens in de meeste gevallen onjuist geweest. De combinatie van deze twee dopaminerge middelen vraagt om voorzichtiger doseren van een van beide of beide gezien 3 Staatscourant 2014 nr. 17093 20 juni 2014
het grotere risico op bijwerkingen. Daarvan heb ik niets teruggevonden in de dossiers. (...) Het voorschrijven van het verslavende middel buprenorfine (BP) aan patiënten met een posttraumatische stressstoornis en daarbij een depressieve stoornis, een angststoornis of chronische onverklaarde pijn is op zijn minst niet goed te begrijpen. Ik heb nog nooit van deze indicatie gehoord. In een aantal gevallen schreef (. lees: verweerder) het voor aan patiënten met een verslaving aan alcohol, opioïden of benzodiazepinen in de voorgeschiedenis, hetgeen het risico op verslaving eraan verhoogt. Het college onderschrijft deze conclusies van Hengeveld. Verweerder was, zo begrijpt het college uit zijn toelichting ter zitting feitelijk bezig om op basis van ervaringsgegevens verschillende combinaties van medicijnen uit te proberen bij zijn patiënten. Dergelijke experimenten kunnen slechts binnen het kader van een wetenschappelijk begeleid en gemonitord onderzoek worden toegepast. Daarvan was bij de patiënten van verweerder geen sprake. Daarnaast heeft verweerder verzuimd in zijn verslaglegging zijn medicatie keuze, daar deze afwijkend was van de in de beroepsgroep gebruikelijke norm, gemotiveerd te onderbouwen. De handelwijze van verweerder ten aanzien van de behandeling van patiënten en de prescriptie van medicatie waarvoor het college ook in de door verweerder overgelegde publicaties geen steun heeft gevonden kan, zoals ook Hengeveld heeft gesignaleerd, leiden tot schade voor patiënten. Het college kan op grond van de thans bekende gegevens niet vaststellen of sprake is van een causaal verband tussen de door klaagster gestelde schade bij enkele ex-patiënten van verweerder en de door hem voorgeschreven medicatie, maar het kan een zodanig verband ook geenszins uitsluiten. Voorts merkt het college op dat uit de dossiers niet blijkt dat verweerder specifieke uitleg heeft gegeven over het gebruik van de combinaties van de voorgeschreven medicatie en dat evenmin blijkt dat sprake is geweest van informed consent ten aanzien van de off label medicatie. Aldus heeft hij ook de specifieke documentatieplicht bij het voorschrijven van dergelijke medicatie geschonden. Verder heeft het college met verbazing geconstateerd dat verweerder het medicatiegebruik van zijn patiënten en met name het begin en het eventuele einde ervan in het geheel niet heeft begeleid. Verweerders benadering inhoudende dat hij de maximale dosering voorschrijft en de patiënt kan bepalen of en in welke mate hij er gebruik van maakt, acht het college onverantwoord. Aldus ontbreekt iedere bewaking van het gebruik van de medicatie. De risico s bij het plotseling stoppen met het gebruik van een van door verweerder voorgeschreven medicijnen kunnen zeer groot zijn. Een behandelend psychiater dient met zijn team zo mogelijk na te gaan of een medicatievoorschrift al dan niet wordt nageleefd. De door verweerder gehanteerde handelwijze is niet de geëigende wijze voor het verkrijgen van vertrouwen van een patiënt. Daarvoor zijn andere methoden, zoals een heldere en duidelijke communicatie, adequaat en professioneel te achten. Dit klachtonderdeel is derhalve ook gegrond. 5.6. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet BIG jegens patiënten had behoren te betrachten 5.7. Wat betreft de op te leggen maatregel stelt het college vast dat bij de heden gewezen uitspraak tegen verweerder onder nr. 12/141 reeds de zwaarste maatregel, te weten doorhaling van verweerder in het register ex artikel 3 van de Wet BIG, is opgelegd. Nu die procedure deels betrekking heeft op dezelfde gedragingen van verweerder als in deze procedure aan de orde is er, ondanks het feit dat reeds de in deze procedure verweten gedragingen een doorhaling rechtvaardigen, voor oplegging van een aparte maatregel in deze zaak geen plaats. 3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden. 4. Beoordeling van het hoger beroep 4.1 In hoger beroep verzoekt de psychiater het Centraal Tuchtcollege de klacht volledig te heroverwegen. 4.2 Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep. 4.3 De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich dan ook met hetgeen het Regionaal Tuchtcollege met betrekking tot de klacht heeft overwogen en beslist. 4 Staatscourant 2014 nr. 17093 20 juni 2014
4.4 Het Centraal Tuchtcollege wil op grond van hetgeen de psychiater ter zitting heeft verklaard weliswaar aannemen dat hij vanuit zijn eigen perspectief met goede bedoelingen zorg aan zijn patiënten heeft geleverd, maar dat neemt niet weg dat hem met betrekking tot zijn handelwijze zeer ernstige tuchtrechtelijke verwijten treffen. Ter zitting is gebleken dat de psychiater dit onvoldoende inziet, zodat gevreesd moet worden dat bij een voortzetting van zijn praktijkvoering zich opnieuw zal voordoen hetgeen hem in deze zaak wordt verweten. Daarom acht het Centraal Tuchtcollege de aan de psychiater opgelegde maatregel passend en geboden. 4.5 Op grond van het voorgaande moet het beroep van de psychiater worden verworpen. 5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verwerpt het beroep; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact en De Psychiater met het verzoek tot plaatsing. Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen en drs. A.C.L. Allertz en drs. M. Drost, leden- beroepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 juni 2014. Voorzitter w.g. Secretaris w.g. 5 Staatscourant 2014 nr. 17093 20 juni 2014