Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor Verslag - Veiligheidsonderzoek Botsing tussen 2 NMBS reizigerstreinen Binche - 13 januari 2016 Juli 2016
2 Elk gebruik van dit rapport voor een ander doel dan ongevallenpreventie bijvoorbeeld voor het bepalen van verantwoordelijkheden en a fortiori van individuele of collectieve schuld zou volledig in strijd zijn met de doelstellingen van dit rapport en de methodes die gebruikt werden voor het opstellen ervan, de selectie van de verzamelde feiten, de aard van de gestelde vragen en de concepten waarvan het gebruik maakt en waaraan het begrip verantwoordelijkheid vreemd is. De conclusies die dan getrokken zouden kunnen worden, zouden bijgevolg een misbruik vormen in de letterlijke betekenis van het woord. In geval van tegenstrijdigheid tussen bepaalde woorden en termen, is het noodzakelijk te verwijzen naar de Franstalige versie.
1. SAMENVATTING 1.1. BEKNOPTE VOORSTELLING Op woensdag 13 januari 2016 rond 20:53 uur heeft reizigerstrein ME3421 van de NMBS die op een wagon na leeg was, de staart van trein E3440 van de NMBS doorboord bij het binnenrijden in het station van Bergen. De botsing eiste geen slachtoffers en de schade, die uitsluitend het rollend materieel betreft, bleef relatief beperkt. 1.2. ONDERZOEK Het ongeval deed zich voor op woensdag 13 januari 2016 rond 20:53 uur. Ofschoon het niet om een ernstig ongeval ging, heeft een onderzoeker van het OO zich naar de plaats van het ongeval begeven. 1.3. OORZAKEN EN VEILIGHEIDSAANBEVELINGEN De eerste vaststellingen ter plaatse wijzen erop dat de staart van de doorboorde trein zich nog in het vrijeruimteprofiel van het spoor bevond waarop de doorborende trein reed. De analyse van de gegevens en seingevingsbevelen laat toe te besluiten dat er geen enkele onregelmatigheid werd begaan noch in de automatische reiswegaanleg, noch in de bevelen die de operator van blok 11 heeft ingevoerd. De analyse van de aan boord van de treinen geregistreerde gegevens laat toe te besluiten dat de bestuurders van beide treinen de seingeving en de reglementering hebben nageleefd. 1.3.1. RECHTSTREEKSE OORZAAK De botsing tussen twee reizigerstreinen was mogelijk door de ligging van een geïsoleerde voeg van een spoorstroomkring die zorgt voor de detectie van de treinen: terwijl trein E3440 een deel van zijn reisweg had vrijgemaakt door voorbij deze voeg te rijden, neemt hij nog plaats in in het vrijeruimteprofiel van het naastgelegen spoor II. Aangezien de spoorstroomkring was vrijgemaakt, werd de beweging van trein ME3421 naar spoor II toegestaan: de voorkant van trein ME3421 is gebotst met de staart van trein E3440. 1.3.2. ONRECHTSTREEKSE OORZAAK In 2011 is men voor de seininrichtingen in Binche overgestapt naar EBP/PLP. De afstelling van de inrichtingen vereist geen werken of aanpassingen op het terrein. Er is geen controleprocedure voorzien: het plan 1002 wordt niet gewijzigd. De wijziging van de technologie (TCO Video/PLP EBP/PLP) en de wijziging van de logica (invoer van de soepele transit) zijn wijzigingen die onderzoek en controleprocedures vereisen: de fout van het plan 1002 werd niet opgemerkt bij deze wijzigingen. De afstelling van de inrichtingen werd dus uitgevoerd op basis van een foutief plan 1002 en de geïsoleerde voeg wordt beschouwd als een spoorvrijgavepunt. De vrijgegeven SSK kunnen worden gebruikt voor de aanleg van een reisweg voor een andere trein, wat zorgt voor een meer flexibele werking. 3
1.3.3. ONDERLIGGENDE OORZAAK De afstelling in EBP/PLP van het station van Binche werd uitgevoerd volgens de ervaring die men toen had, zonder dat er hiervoor schriftelijke formele procedures waren voorzien en werden gevolgd. Deze werkwijze laat niet toe rekening te houden met de risico s verbonden aan het gebruik van een nieuwe technologie (de overgang naar EBP/PLP). Volgens de DVIS vormt deze overstap naar een andere technologie een belangrijke wijziging die conform Verordening 402/2013 (of tevoren 352/2009): zou moeten worden beoordeeld rekening houdend met alle veiligheidsgerelateerde wijzigingen; de uitvoerige toepassing van de GVM met betrekking tot de beoordeling en inschatting van risico s zou moeten vereisen. Aanbeveling nr.1 Het OO beveelt de infrastructuurbeheerder aan om erop toe te zien dat zijn interne procedures de verworven ervaring en de formalisering van de resultaten van de risicoanalyses in de documenten weerspiegelen zodat ze iedereen in staat stellen om elke fase van de onderzoeken, werken en testen die zijn uitgevoerd in het raam van de wijzigingen aan de seininrichtingen te valideren. 1.3.4. OVERIGE VASTSTELLING Bepaalde problemen waren al geïdentificeerd, zowel tijdens controles uitgevoerd door de DVIS als bij interne controles van de infrastructuurbeheerder zelf. De afdeling I.B.1 van de infrastructuurbeheerder heeft een globaal actieplan ingevoerd. Dit plan werd aan de DVIS voorgesteld en wordt momenteel ten uitvoer gebracht. Aanbeveling nr.2 Het OO beveelt de DVIS aan om toe te zien op de invoering van het globale actieplan van de verbeteringen die door Infrabel ten uitvoer worden gebracht. De DVIS heeft de audit ingepland in de loop van het tweede semester van 2016. 4
2. BASISINLICHTINGEN 2.1. LOCALISERING De twee betrokken treinen reden het station van Binche binnen en kwamen van het station van La Louvière-Sud via de lijn 108. Deze lijn begint bij de vertakking van Mariemont en eindigt in een doodlopend spoor in het station van Binche. (Bronnen : Infrabel en Google) 5
2.2. VERLOOP VAN HET VOORVAL Trein E3440 rijdt het station van Binche binnen op spoor I om 20:42 uur; om 20:43 uur geeft deze trein een spoorstroomkring (SSK02U) vrij, wat een gedeeltelijke vrijmaking van de reisweg van trein E3440 mogelijk maakt. De voorwaarden zijn vervuld opdat sein C-U.11 wordt opengezet voor de reisweg van trein ME3421 naar spoor II: om 20:49 uur wordt het sein C-U.11 open gezet. Tegen 20:52 uur rijdt trein ME3421 het sein C-U.11 voorbij en zet hij zijn reisweg voort naar het spoor II. Rond 20:53 uur botst trein ME342 tegen de linkerachterkant van het laatste rijtuig van trein E3440 die nog steeds het vrijebaanprofiel van het spoor II ter hoogte van wissel 03U bezet hield. 2.3. ONDERZOEK Het ongeval deed zich voor op woensdag 13 januari 2016 rond 20:53 uur. Ofschoon het niet om een ernstig ongeval ging, heeft een onderzoeker van het OO zich naar de plaats van het ongeval begeven. Op basis van de beschikbare elementen heeft het Onderzoeksorgaan beslist om een beperkt verslag op te stellen. 2.4. DODEN, GEWONDEN EN MATERIËLE SCHADE 2.4.1. SLACHTOFFERS Enkel de bestuurder van trein ME3421 liep bij de botsing enkele kneuzingen op. 2.4.2. SCHADE AAN DE INFRASTRUCTUUR Geen 2.4.3. SCHADE AAN HET ROLLEND MATERIEEL Er is schade aan het koprijtuig van trein ME3421 en aan de linkerachterzijde van het laatste rijtuig van trein E3440. Deze schade bleef beperkt. 6 Schade aan de rechtervoorzijde van treinstel 748 van trein ME3421 Schade aan de linkerachterzijde van het laatste rijtuig van trein E3440
2.5. SPOORRIJTUIGEN 2.5.1. TREIN E3440 Samenstelling van de trein: Elektrische locomotief 2715 10 rijtuigen van het type M4m Totale lengte : 261.25m Dienst van de trein E3440 : Turnhout (18:07) - Binche (20:40) 2.5.2. TREIN ME3421 De trein ME3421 rijdt leeg van La Louvière Sud naar Binche om de E3421 (Binche Turnhout) te verzekeren. Samenstelling van de trein : Motorstellen 748 + 829 2.6. DE INFRASTRUCTUUR EN HET SEINSYSTEEM De aansturing van de betrokken inrichtingen gebeurt via de EBP-PLP-technologie via Blok 11 van La Louvière-Sud. 7
2.7. BETROKKEN PERSONEN 2.7.1. PERSONEEL VAN DE NMBS-SPOORWEGONDERNEMING Bestuurder van de trein E3440 Bestuurder van de trein ME3421 2.7.2. PERSONEEL VAN DE INFRASTRUCTUURBEHEERDER INFRABEL Operator van Blok 11 - EBP-operator Toezichthouder van Blok 11 - Adjunct-stationschef 2.7.3. DERDEN Geen 2.8. WEERSOMSTANDIGHEDEN Vochtig (lichte motregen), temperatuur : 4 C 8
3. ANALYSE 3.1. ANALYSE VAN DE AAN BOORD VAN DE TREINEN GERE- GISTREERDE GEGEVENS Uit de analyse van de aan boord van de treinen geregistreerde gegevens kan men besluiten dat de bestuurders van beide treinen de seingeving en de reglementering hebben gerespecteerd. 3.2. ANALYSE VAN DE SEINGEVINGSGEGEVENS 3.2.1. TREIN E3440 : BINNENRIJDEN STATION VAN BINCHE Om 20:43 uur staat trein E3440, die het station van Binche is binnengereden, stil op spoor I (spoor 801): de kop van de trein bevindt zich aan de voet van sein DC-U.11, dat gesloten is; de staart van de trein is voorbij de geïsoleerde voeg en heeft SSK 02U vrijgegeven. 3.2.2. TREIN ME3421 : LEVAL BINCHE Om 20:50 uur bevindt trein ME3421 zich ter hoogte van Leval. Aangezien de SSK 02U is vrijgegeven, kan de reisweg van trein ME3421 worden aangelegd tot aan het sein EC-U.11 van spoor II (802) van het station van Bergen. Op het EBP-scherm verschijnt het treinnummer in het blauw op het spoor van bestemming. 9
3.2.3. BINNENRIJDEN VAN TREIN ME3421 IN HET STATION VAN BINCHE Na het sein C-U.11 (20:52.03"), zet trein ME3421 zijn reis voort naar spoor II (802). 3.2.4. BOTSING VAN TREIN ME3421 MET TREIN E3440 Volgens de analyse van de snelheidsband van trein ME3421 vond de botsing met de staart van trein E3440, die zich nog binnen het vrijebaanprofiel van spoor 802 bevond, plaats 55 seconden na het voorbijrijden van het sein C-U.11. Dit geeft geen aanleiding tot een bijzondere aanwijzing op het EBP-beeld. 10
3.2.5. BINNENRIJDEN VAN TREIN E3440 NAAR HET DOODLOPEND SPOOR 804 Trein E3440 kan door zijn lengte: niet volledig worden ontvangen op spoor 801 van het station van Binche, en zijn reisweg niet volledig vrijmaken (hiervoor moet hij de SSK en de pedaal die gelinkt zijn aan sein D U.11 vrijgeven). Hiertoe legt de operator van blok 11 een reisweg aan naar spoor 804 en zet het sein DC-U.11 open in kleine beweging. Deze handeling is uitgevoerd om 20:53.47". Trein E3440 vertrekt en rijdt sein DC-U.11 voorbij: hij bezet de SSK die verderop van dit sein is gelegen om 20:55.19". 3.2.6. BESLUIT VAN DE ANALYSE VAN DE SEINGEVINGSGEGEVENS De analyse van de gegevens en seingevingsbevelen laat toe te besluiten dat er geen enkele onregelmatigheid werd begaan, noch in de automatische reiswegaanleg, noch in de bevelen die de operator van blok 11 heeft ingevoerd. 11
3.3. ANALYSE VAN DE INFRASTRUCTUURGEGEVENS 3.3.1. VRIJGAVE 20:42 20:43 Dankzij de soepele transit 1 is het mogelijk om, wanneer trein E3440 tegen 20:43 uur de SSK 02U vrijgeeft, een reisweg aan te leggen die gebruik maakt van wissel 03U. Tegen 20:50 uur is de reisweg van trein ME3421 aangelegd, gebruikmakend van de wissel 03U: de wissel staat naar links, naar het spoor II (802). Het is bij de overgang van de inrichtingen van het station van Binche naar EBP/PLP in 2011 (voorheen PLP aangestuurd door TCO video) 1 dat de soepele transit werd ingevoerd. 3.3.2. LIGGING VAN DE GEÏSOLEERDE VOEG Een controle te velde bracht aan het licht dat de ligging van de geïsoleerde voeg van SSK 02U niet beantwoordde aan de veiligheidseisen: deze geïsoleerde voeg bevindt zich een eind voor het specifieke punt waar de afstand tussen de sporen, ter hoogte van wissel 03U, voldoende is. Het is dus mogelijk dat een spoorvoertuig voorbij de geïsoleerde voeg stilstaat, maar het zich tezelfdertijd ook nog voor dit specifieke punt bevindt en dus in het vrijeruimteprofiel van het naastgelegen spoor. 3.3.3. CONFLICT Op de dag van de botsing komt trein ME3421 aan bij wissel 03U, terwijl trein E3440, die in het station van Binche stilstaat, zich nog voor de plaats 2 bevindt waar de afstand tussen de sporen ter hoogte van deze wissel voldoende is, maar tezelfdertijd ook al een flink stuk voorbij de geïsoleerde voeg van de spoorstroomkring 02U. Voor het EBP/PLP-seingevingssysteem had hij dus een deel van zijn reisweg vrijgegeven. 12 1 Er bestaan 2 transittypes: de strenge transit : een reisweg wordt pas vrijgegeven wanneer de trein het geheel van routes waaruit de reisweg bestaat doorlopen heeft; de soepele transit : de reisweg wordt in gedeeltes vrijgegeven, naargelang de trein de SSK en/of de tussentijdse vrijmakingspunten vrijmaakt. Zo kunnen vrijgemaakte gedeeltes gebruikt worden om de reisweg van een andere trein in te plannen, wat een winst in operationele flexibiliteit met zich meebrengt. 2 Deze plaats is een referentiepunt in een wissel: voorbij dit punt bevindt een trein, die op één van de sporen rijdt, zich niet langer in het vrijeruimteprofiel van het andere spoor. In sommige gevallen kan dit punt belichaamd worden door een vrijeruimtebalk (balk in hout of beton, over het algemeen wit geverfd).
4. ANALYSE 4.1. ANALYSE VAN DE AFSTELLING VAN DE EBP In 2002 werd een van de twee sporen van lijn 108 tussen het station van Binche en Leval ontmanteld. Bij deze gelegenheid werd het spoortoestel (wissel) AS 03 U geplaatst. Sedertdien is de ligging/situatie van deze wissel op het terrein niet meer geëvolueerd. In 2011 gaan de inrichtingen over naar EBP/PLP en hierdoor moet er een afstelling gebeuren. Volgens de procedures die toen van kracht waren, ook al is er voorzien dat er een controle gebeurt door een onafhankelijk persoon, dat wil zeggen een persoon die het onderzoek niet gevoerd heeft, werd het verschil tussen het plan 1002 en de situatie op het terrein met betrekking tot de ligging van de geïsoleerde voeg van de spoorstroomkring 02U niet opgemerkt: het plan 1002 bevat een fout. De afstelling van de inrichtingen wordt uitgevoerd conform het foutieve plan 1002: de geïsoleerde voeg 21U wordt beschouwd als een vrijgavepunt. De wijziging van de technologie (overgang van TCO Video/PLP naar EBP/PLP) en de wijziging van de logica (invoering van de soepele transit) zijn wijzigingen die onderzoek en controleprocedures vereisen: de fout van het plan 1002 werd niet opgemerkt bij deze wijzigingen. Rekening houdend met het feit dat er geen strikte procedure van testen bestaat met betrekking tot de plaatsing van de vrijgavepunten van de reiswegen, werd de fout in plan 1002 achteraf, meer bepaald in de loop van de testen voor de indienststelling, evenmin ontdekt. Door de gefractioneerde vrijgave van de reisweg kunnen de aldus vrijgegeven spoorstroomkringen vervolgens worden gebruikt bij de aanleg van de reisweg voor een andere trein. Dit leidde tot flexibiliteitswinst in de werking. Op de dag van het ongeval was het hierdoor mogelijk de reisweg van de tweede trein aan te leggen als gevolg van de vrijgave van spoorstroomkringen van de reisweg van de eerste trein. In het licht van de respectieve lengte van de eerste trein en de bruikbare lengte van spoor 801 van het station van Binche, was de staart van deze trein echter nog gestationeerd in het vrijeruimteprofiel van het andere spoor, dat bereden werd door de tweede trein bij het binnenrijden op spoor II. Als gevolg van het ongeval heeft de IB onmiddellijk maatregelen getroffen opdat de programmering van de reiswegen van de treinen niet langer conflictueus zou zijn. Daarna werden er andere wijzigingen op lange termijn ten uitvoer gebracht: in de afstelling (in het gedeelde "inlinking"); in het seingevingsplan. De wijzigingen aangebracht bij de afstelling van de inklinking bestaan erin de bediening van wissel 03U te verhinderen zolang een op het spoor I of op het spoor III binnenrijdende trein de SSK DU of de SSK FU niet heeft vrijgegeven. Op het plan wordt dit aangegeven aan de hand van een dubbele pijl rechts van het symbool van de geïsoleerde voegen 21U: deze dubbele pijl betekent dat alle spoortoestellen werden vrijgegeven, maar dat enkel het laatste niet mag worden bereden. Bij het binnenrijden van een trein in het station, is het berijden van wissel 03U door een tweede trein voortaan pas mogelijk wanneer de laatste as van de eerste trein de geïsoleerde voeg 21U en de geïsoleerde voeg van de volgende SSK (de SSK DU) is gepasseerd. Zo bezet de op spoor I stilstaande trein niet langer het vrijeruimteprofiel van spoor II. 13
Een vergelijkbare aanpassing werd uitgevoerd voor de wissel 02U en de geïsoleerde voeg 23U: de wissel wordt enkel vrijgegeven wanneer de laatste as van de trein de geïsoleerde voeg 23U alsook de geïsoleerde voeg van de volgende SSK (de SSK FU) voorbij is gereden. Er moet echter worden opgemerkt dat ook als de dubbele pijlen nuttig zijn voor het veilig vrijgeven van de spoortoestellen voor de treinen die op spoor I of III binnenrijden, hun aanwezigheid in de andere richting (dat wil zeggen voor treinen die buitenrijden via de sporen I en III) niet nodig is. 4.2. ANALYSE VAN DE PROCEDURES De afstelling in EBP/PLP van het station van Bergen werd uitgevoerd volgens de ervaring die men toen had, zonder dat er hiervoor schriftelijke formele procedures waren voorzien en werden gevolgd. Deze werkwijze laat niet toe rekening te houden met de risico s die verbonden zijn aan het gebruik van een nieuwe technologie (de overgang naar EBP/PLP). Volgens de DVIS vormt deze overstap naar een andere technologie een belangrijke wijziging die conform Verordening 402/2013 (of tevoren 352/2009): zou moeten worden beoordeeld rekening houdend met alle veiligheidsgerelateerde wijzigingen; de uitvoerige toepassing van de GVM 3 met betrekking tot de beoordeling en inschatting van risico's zou moeten vereisen. Nota 22 werd gepubliceerd in september 2011, dus na de overgang van de inrichtingen van Binche naar EBP/PLP. Deze nota is gebaseerd op de ervaring die de infrastructuurbeheerder heeft verworven. Nota 22 is een controlechecklijst die gebruikt wordt bij de indienststelling, deze voorziet in verschillende testen: werkingstesten van de afstelling: controles op een simulator van de afstelling; zogenoemde veiligheidstesten: deze worden eveneens uitgevoerd op een simulator en zo kan men bijvoorbeeld controleren of er is voldaan aan de veiligheidsvoorwaarden om een sein te mogen openzetten; integratieproeven: deze worden uitgevoerd om de samenhang tussen het geïnformatiseerde systeem en het terrein te kunnen garanderen; proeven aan de hand van een treintest: deze voert men uit als ultieme controle. De in nota 22 voorziene testen die zijn toegepast in het geval van Binche, leiden echter tot de volgende vaststelling: de test aan de hand van een treintest laat niet toe om de situatie die zich op de dag van de botsing heeft voorgedaan, te herhalen. 14 3 GVM = Gemeenschappelijke Veiligheidsmethode = methodes opgesteld om te beschrijven hoe veiligheidsniveaus, het bereiken van veiligheidsdoelstellingen en de conformiteit aan andere vereisten inzake veiligheid te evalueren
5. AANBEVELINGEN De bestaande procedures moeten worden herzien om zich ervan te vergewissen dat: de resultaten van de geformaliseerde risicoanalyses erin zijn vervat; elk van de stadia van een ontwikkeling of van een structurele wijziging controlelussen omvat; in de valideringstesten, die voorafgaan aan de indienstelling, op formele wijze de organisatorische en operationele lessen zijn opgenomen. Aanbeveling nr.1 Het OO beveelt de infrastructuurbeheerder aan om erop toe te zien dat zijn interne procedures de verworven ervaring en de formalisering van de resultaten van de risicoanalyses in de documenten weerspiegelen, zodat ze iedereen in staat stellen om elke fase van de onderzoeken, werken en testen die zijn uitgevoerd in het raam van de wijzigingen aan de seininrichtingen te valideren. Bepaalde problemen werden al geïdentificeerd, zowel tijdens de door de DVIS uitgevoerde controles als bij de interne controles door de infrastructuurbeheerder zelf. Afdeling I.B.1 van de infrastructuurbeheerder heeft een globaal actieplan ingevoerd. Dit plan werd aan de DVIS voorgesteld en wordt momenteel ten uitvoer gebracht. Aanbeveling nr.2 Het OO beveelt de DVIS aan om toe te zien op de invoering van het globale actieplan van de verbeteringen die door Infrabel ten uitvoer worden gebracht. De DVIS heeft de audit ingepland in de loop van het tweede semester van 2016. 15
Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor http://www.mobilit.belgium.be