Hand-out lachgassedatie in de dagelijkse praktijk Ontwikkeld a.h.v. het handboek lachgas van het Erasmus MC en geboortecentrum Sophia Versie: januari 2017
Toediening Relivopan middels het Anevac P-systeem 1. Doel Het uitvoeren van een veilige, effectieve pijnbestrijding middels lachgas-inhalatieanalgeticum tijdens een baring. 2. Eigenschappen en indicatiestelling Relivopan is een inhalatiemengsel van 50% lachgas (N 2O) en 50% zuurstof (O 2). Het is geur- en kleurloos en heeft sterk sedatieve eigenschappen, met gevoel van ontspanning, controle en minder pijn tijdens de bevalling. Dit heeft zowel psychologisch als fysiologische voordelen voor het verloop van de baring. Het werkt binnen enkele minuten en is ook binnen enkele minuten weer uitgewerkt. Effectiviteit neemt na circa 1,5 uur af, zodat het vooral geschikt is tijdens de laatste fase van de ontsluiting. Bijwerkingen: slaperigheid, euforie, misselijkheid en braken, in enkel geval: diepe sedatie en angst voor de benauwdheid van het masker. 3. Contra-indicaties Verdenking hoofdletsel, verhoogde intracraniële druk Verdenking ernstige hart-/ longziekten (pneumothorax, pneumopericardium, ernstig emfyzeem, gasembolie, hartchirurgie) Patiënte die niet in staat is om de instructies goed te volgen en/of hevig braakt Vrouwen met een vitamine B12 deficiëntie informeren over mogelijke gevolgen (zie handboek pagina 8-9), <3 uur toediening blijkt veilig. 4. Gezondheidsrisico s voor medewerkers Proefdiermodellen laten na lange chronische blootstelling aan hoge concentraties lachgas een teratogeen effect zien. Bij mensen is hiervoor geen eenduidig bewijs gevonden. Wel wordt lachgas door de Gezondheidsraad geclassificeerd in categorie 3 een stof die potentieel schadelijk is voor het ongeboren kind. De eisen die worden gesteld aan het werken met deze stoffen zijn vastgelegd in de Arbocatalogus UMC s. Daarin zijn grenswaarden voor blootstelling vastgesteld. Hierbij wordt gekeken naar twee waarden: een zogenaamd Tijd Gewogen Gemiddelde voor blootstelling van maximaal 8 uur per dag en 40 uur per week (TGG 8 uur) en die voor kortstondige piekbelasting (TGG 15 min). Er is gekozen voor een streefwaarde van 25% van deze grenswaarden als veiligheidsmarge. In het Erasmus Medisch Centrum zijn metingen verricht onder de randvoorwaarden zoals in de volgende paragraaf worden beschreven, dit leidde tot goede resultaten zoals in onderstaande tabel te zien in. Je ziet er de grenswaarden, streefwaarden en meetresultaten. TGG 8 uur (mg/m3) TGG 15 min (mg/m3) Grenswaarde 153 306 Streefwaarde 38 76 Metingen EMC (2010) 5-14 Geen Op grond van het onderzoek in het Erasmus Medisch Centrum is geconcludeerd dat het veilig is voor medewerkers om tijdens een dienst maximaal twee bevallingen met lachgas uit te voeren. Gezien de relatief korte ervaring met lachgas wordt zwangere medewerkers en medewerkers met actieve kinderwens de mogelijkheid geboden om af te zien van deelname aan lachgastoediening. Uit onderzoek bij OK-assistenten naar effect van lachgastoediening op het vitamine B12-metabolisme blijkt dat bij goede afzuiging de vitamine B12-gehaltes niet significant verschilden met mensen die niet met lachgas werkten, het is dus veilig om als medewerker met een vitamine B12-deficientie lachgas toe te dienen. Wel is het van belang op de hoogte te zijn van de mogelijke risico s (zie
handboek p 8-9). Tijdens de implementatiefase mogen zwangere zorgverleners, zorgverleners met een kinderwens of zorgverleners met een vitb12 deficiëntie niet aanwezig zijn bij de lachgastoediening. 5. Benodigdheden voor lachgastoediening Lachgaskar inclusief map met foto-handleiding en registratieformulieren Kinmasker met bijbehorende witte slang en bacteriefilter (voor eenmalig gebruik) Passend dubbelmasker met wit mondstukje (voor eenmalig gebruik), koppelstuk en bijbehorende witte slang Zuurstofmasker Saturatiemeter (bv POLAR-meter) 6. Randvoorwaarden voor veilige toediening van Relivopan 6.1 Technische beheersmaatregelen 6.1.1 On-demand valve toediening De patiënte bepaalt zelf wanneer zij lachgas tot zich neemt. In de praktijk zijn dit een aantal teugen vlak voor een wee. Er is dus geen continue flow van lachgas, dus geen ongewenste stroom van lachgas in de verloskamer. Cave: blauwe knop aan de achterzijde van het dubbelmasker mag nooit worden ingedrukt tijdens toediening! 6.1.2 Bronafzuiging met behulp van en dubbelmasker Toediening vindt via een dubbelmasker plaats, waarbij lachgas dat tijdens de toediening ontsnapt bij de bron wordt afgezogen. Dit gebeurt met 17 m3/uur. 6.1.3 Bronafzuiging met behulp van een kinmasker Aanvullend wordt een kinmasker gedragen, bevestigd met een hoofdband. Ook deze wordt met 17 m3/uur afgezogen. Tijdens de uitdrijving zuigt het kinmasker met 34 m3/uur af. 6.1.4 Ruimteventilatie De lucht in de ruimte waar lachgas wordt gebruikt dient minimaal 6 maal per uur ververst te worden. 6.1.5 Andere randvoorwaarden Visuele controle van de afzuiging middels een indicator (vlotter) Patiënte houdt dubbelmasker zelf vast Wanneer patiënte in het eerste kwartier te onrustig is om instructies te volgen, wordt de toediening gestopt Na toediening van lachgas krijgt patiënte 5 minuten O2 toegediend en draagt daarna nog 15 minuten het kinmasker (afzuiging geschiedt dan met dubbele afzuiging, 34 m3/uur). Tijdens het persen of hechten wordt geen lachgas toegediend. 6.1.5 Schoonmaak van materialen Van het dubbelmasker worden de witte afzuigslang, het koppelstuk en het mondmasker gesteriliseerd. Van het kinmasker wordt het kinmasker en de witte afzuigslang gesteriliseerd. Het on demand valve systeem, de witte bol, de grote afzuigslang en cilinder worden gedesinfecteerd na elke keer dat de apparatuur gebruikt is. Het witte mondstukje dat op het on demand valve systeem is aangesloten is voor eenmalig gebruik, alsmede het bacteriefilter dat tussen het kinmasker en de witte afzuigslang zit. 6.2 Organisatorische randvoorwaarden Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de organisatie ten aanzien van toediening van lachgas zijn schriftelijk vastgelegd. Het betreft hier procedures m.b.t.
o Onderhoud en controle van apparatuur (hier vindt registratie van plaats, paragraaf 10) o Reiniging en sterilisatie van apparatuur (paragraaf 6.1.5) o Instructies en scholing professionals (paragraaf 7) Taken, verantwoordelijkheden, kwalificaties en bevoegdheden van de professionals zijn schriftelijk vastgelegd. De professionals maken verplicht gebruik van de technische beheersmaatregelen zoals beschreven onder paragraaf 5.1. Professionals voeren per dienst niet meer dan twee bevallingen met lachgas uit Alleen geschoolde en goed geïnstrueerde professionals werken met lachgas (zie paragraaf 7). Wisselen van gasflessen gebeurt alleen door daartoe aangewezen en opgeleid personeel. Patiënte en bij de bevalling aanwezigen zijn volledig geïnformeerd over lachgas. Er worden periodiek metingen uitgevoerd van de blootstelling aan lachgas (in overleg met ziekenhuishygiënist). Er vindt registratie plaats van diegenen die bevoegd zijn om lachgas toe te dienen (bekwaamheidsregistratie, paragraaf 7 en 11). 6.3 Zwangere zorgverleners of zorgverleners met een kinderwens In de implementatiefase zijn zwangere zorgverleners of zorgverleners met een kinderwens niet aanwezig bij de toediening van lachgas. Als na de implementatiefase blijkt dat de concentraties lachgas ook in het GHL onder de streefwaarde blijven, is het voor zwangere zorgverleners en zorgverleners met een kinderwens veilig om aanwezig te zijn bij lachgastoediening volgens de regel die Universitair Medische Centra hanteren. Na de implementatiefase mogen zwangeren hun medewerking aan de lachgastoediening weigeren. 7. Bevoegdheden en bekwaamheden Toediening van lachgas is een zogeheten voorbehouden risicovolle handeling. Sinds 2014 zijn verloskundigen zelfstandig bevoegd om lachgas toe te dienen en voor te schrijven mits deskundig en bekwaam. Deskundigheid wordt verkregen door scholing. Het verkrijgen en onderhouden van bekwaamheid gebeurt door middel van scholing inclusief praktijktoets. Na succesvol afronden van de scholing en praktijktoets wordt de zorgverlener geregistreerd als bekwaam om lachgas toe te dienen. In de lachgasmap is de bekwaamheidsregistratie te vinden met alle zorgverleners die bekwaam zijn om lachgas toe te dienen. Zorgverleners die niet op deze lijst staan, mogen in geen enkel geval als verantwoordelijk zorgverlener lachgas toedienen. Alle zorgverleners die lachgas toe mogen moeten aan kunnen tonen welke voorwaarden er zijn voor het toedienen van lachgas (wie, wanneer en hoe) en hoe je bekwaam kan worden. Daarnaast is van belang dat iedereen die met lachgas werkt één keer per drie jaar bijgeschoold wordt, dit wordt bijgehouden in de bekwaamheidsregistratie en door verloskundig Centrum de Poort (scholingsafdeling). 8. Storing Bij storing in de afzuiging: lachgastoediening per direct staken en bellen naar 65151 (24u/dag bereikbaar). Indien de zorgverlener een zwangere betreft of een zorgverlener met kinderwens: dan moet zorgverlener vervangen kunnen worden door een andere zorgverlener (risico/noodsituatie). Bij storing in de apparatuur: lachgastoediening per direct staken en bellen naar 63288 (tijdens kantoortijden). Firma Medic Vent verantwoordelijk. Ook hier geldt, indien de zorgverlener een zwangere betreft of een zorgverlener met kinderwens: dan moet zorgverlener vervangen kunnen worden door een andere zorgverlener (risico/noodsituatie).
9. Activiteiten en taakverdeling Er zijn twee praktijksituaties: 1. Eerstelijns verloskundige met kraamverzorgende 2. Tweedelijns verloskundige of arts/gynaecoloog met O&G verpleegkundige In onderstaande tabel worden de verschillende activiteiten in chronologische volgorde beschreven met daarbij een mogelijke taakverdeling (zie inkleuring van blokken). Het is van belang dat de professionals heldere afspraken maken over de activiteitenverdeling. In de 1 e lijn is de 1 e lijns verloskundige verantwoordelijk voor de lachgastoediening, in de 2 e lijn is dit in principe de O&G verpleegkundige.
Activiteit Indicatiestelling Afspraken maken met elkaar over activiteitenverdeling Melden bij verpleging, op whiteboard noteren dat je de lachgaskar in gebruik hebt achter de naam van je cliente Informeert patiënte over lachgastoediening Noteert pijnscore (VAS) Klinisch verloskundige/ arts O&G verpleegkundige Eerstelijns verloskundige Kraamverzorge nde Klaarzetten van: Lachgaskar met toebehoren Bloeddrukmeter O2-saturatiemeter O2-masker bij zuurstoftoediening hangen Noteer cilinderdruk bij start Dubbelmasker aanmeten Witte afvoerslang in afzuigkoppelhuis bevestigen Kinmasker controleren, plaatsen en witte afvoerslang bevestigen Sluit witte afvoerslang van dubbelmasker aan op witte scheidingsbol Sluit witte afvoerslang van kinmasker aan op witte scheidingsbol Afzuigslang in muur stoppen Controleer vlotter Draai de fles open CHECK! Staat flowmeter op nul! Instructie patiënte over systeem: Patiënte moet zelf, vlak voor of bij aanvang van de wee een diepe inademing nemen Instructie over veiligheid: ophouden kinmasker, dubbelmasker goed laten aansluiten op huid, patiënte moet systeem zelf bedienen en mag daarbij niet geholpen worden! Evalueer effectiviteit na 15 minuten: Zet toediening voort indien: Duidelijk meer ontspanning en verbeterde stemming Er minder angst is Slaperigheid optreedt
Staak de toediening bij: Blijvende onrust / op- afdoen van kinmasker O2-saturatie < 92% Diepe sedatie Registratie: Tijd start procedure Elke 15 minuten controles: o RR (bij start) o O2-saturatie o Pols o Ademfrequentie o Pijnscore (VAS) o Sedatiescore (Ramsay) Veiligheid waarborgen door regelmatige check: Sluit dubbelmasker goed aan? Is kinmasker goed bevestigd? Is de afzuiging in orde (check vlotter)? Noodprocedure treedt in indien patiënte niet aanspreekbaar is (sedatiescore > 3): Staak toediening lachgas Druk noodbel in Meet O2-saturatie, RR, pols Dien O2 toe Voor of uiterlijk bij start uitdrijving: Stop toediening lachgas Draai gasfles dicht Systeem ontluchten met blauwe knop op handstuk Koppel de witte afzuigslang van het dubbelmasker af bij scheidingsbol en plaats de witte dop. Daarmee wordt afzuiging van het kinmasker verhoogd tot 34 m3/uur Beadem patiënte 5 minuten met 10l O2 via een standaard mondmasker Kinmasker na O2 nog 15 minuten laten zitten (totaal kinmasker dus 20 min dragen)
Registratie: Tijd einde procedure Cilinderdruk bij einde procedure Pijnscore (VAS) en sedatiescore (Ramsay) Reden einde procedure noteren Afkoppelen systeem: Systeem gereed maken voor desinfectie en schoonmaak Kinmasker, witte slang, dubbelmasker, koppelstuk en witte slang moeten worden gesteriliseerd. Het witte mondstukje en het bacteriefilter zijn voor eenmalig gebruik. Rond alle registratie goed af!
9 Registratieformulier Minimale registratie Lachgas-inhalatieanalgeticum per toediening Algemeen Datum: Naam behandelaar: Naam assistentie: Praktijk behandelaar: Organisatie: Patiëntgegevens Naam patiënt: Geboortedatum: Anamnese: Patiëntnummer: Toestemming gegeven: JA / NEE Geneesmiddelen: Overgevoeligheden: Voorgeschiedenis: Eerdere ervaringen met anesthesie of sedatie: Vergeet aub niet de controles op de achterkant te noteren!
Tijd O2 sat % Observatielijst RR VAS Ramsay* Opmerkingen Paraaf Tijdstip stop procedure Cilinderdruk stop Reden van einde procedure Onvoldoende resultaat overplaatsing tweedelijn, vanwege Onvoldoende resultaat overplaatsing tweedelijn, vanwege Goed resultaat, ivm andere reden overplaatsing, nl: Tevredenheid zorgverlener (schaal 1-10) Tevredenheid patiënte (schaal 1-10) Cijfer en Opmerkingen
10. Logboek vervanging cilinders en periodieke controle apparatuur Vervanging cilinders Datum Namen van de twee zorgverleners die cilinders vervangen hebben Problemen ondervonden? Paraaf
Periodieke controle apparatuur ( x per jaar?) Datum: Naam controleur(s): Aard van de controle: Kenmerk van het werkvoorschrift dat voor het uitvoeren van de controle en het beoordelen van het resultaat is gebruikt: Onderbouwing van de ondernomen acties indien het resultaat van de controle niet acceptabel was: Handtekening van de controleurs: Datum: Naam controleur(s): Aard van de controle: Kenmerk van het werkvoorschrift dat voor het uitvoeren van de controle en het beoordelen van het resultaat is gebruikt: Onderbouwing van de ondernomen acties indien het resultaat van de controle niet acceptabel was: Handtekening van de controleurs: Datum: Naam controleur(s): Aard van de controle: Kenmerk van het werkvoorschrift dat voor het uitvoeren van de controle en het beoordelen van het resultaat is gebruikt: Onderbouwing van de ondernomen acties indien het resultaat van de controle niet acceptabel was: Handtekening van de controleurs:
11. Bekwaamheidsregistratie (zie apart Excel bestand, deze komt uitgeprint achter tabblad bekwaamheidsregistratie in de lachgasmap) 12. Veiligheidsinformatieblad (zie aparte PDF-bestand, wordt uitgeprint en komt voorin de lachgasmap bij deze hand-out) 13. Foto-handleiding (zie aparte word-bestand, wordt uitgeprint en geplastificeerd aan de lachgaskarren gehangen) 14. Interessante bijlagen van het uitgebreide handboek Aansluiten, afsluiten en/of verwisselen van Relivopan gasflessen (p38) Onderhoud Anevac P-systeem lachgassedatie (p43) Beschrijving veiligheidsonderzoek lachgassedatie in geboortecentrum Sophia (p54) Richtlijn voor periodieke metingen (p61) Patiëntenvoorlichting over lachgassedatie (p64)