BESLISSING OP BEZWAAR 139334-208253 Bij brief van 7 augustus 2015, die is ingekomen bij de NZa op 10 augustus 2015, is door Nysingh advocaten namens de Nederlandse Vereniging van ziekenhuizen (NVZ) (hierna: bezwaarde) bezwaar gemaakt tegen de Prestatie- en Tariefbeschikking DOT 2016 met kenmerk TB/CU-2047-01 d.d. 30 juni 2015 (hierna: tariefbeschikking 01). Op 11 september 2015 heeft Nysingh advocaten het bezwaarschrift nader gemotiveerd. Naar aanleiding van dit bezwaar zijn belanghebbenden op 8 oktober 2015 gehoord. Op 17 november 2015 heeft de Raad van Bestuur, mede naar aanleiding van het bezwaarschrift, het bestreden besluit van 30 juni 2015 vervangen door de Prestatie- en Tariefbeschikking DOT 2016 met kenmerk TB/CU-2066-01, d.d. 18 november 2015 (hierna: tariefbeschikking 2). In haar vergadering van 15 december 2015 heeft de Raad van Bestuur van de NZa het bezwaarschrift, gericht tegen de tariefbeschikking 01 gedeeltelijk gegrond verklaard. Alle gronden van bezwaar zijn verwerkt in de reeds vastgestelde tariefbeschikking 02. Tariefbeschikking 02 maakt onderdeel uit van deze beslissing op bezwaar. Onderstaand treft u de motivering hiervan aan. DE AANGEVOERDE BEZWAREN Bezwaarde bestrijdt met haar bezwaarschrift een aantal nader te noemen onderdelen. De onderdelen laten zich kort als volgt weergeven: 1) Dagverpleging Bezwaarde kan zich niet vinden in de definitie inzake de prestatie dagverpleging. Volgens bezwaarde is het in de praktijk niet mogelijk om behandeltijd en verpleegtijd te onderscheiden als afzonderlijke trajecten. Behandeling en verpleging vinden gelijktijdig plaats en schuiven in elkaar. 2) Onderlinge dienstverlening Bezwaarde is van mening dat in de uitzonderingen op de definitie van onderlinge dienstverlening de situaties bij selectieve contractering, concentratie en spreiding van zorg, dan wel beperkende polisvoorwaarden onvoldoende zijn verdisconteerd. 3) (Dure) externe geneesmiddelenvoorziening Bezwaarde is van mening dat het onderling verrekenen van kosten van dure geneesmiddelen via onderlinge dienstverlening voor het veld niet aanvaardbaar is. Voorts wijst bewaarde op onvolkomenheden in de regelgeving. 1
4) Revalidatie Bezwaarde schaart zich achter het ingediende bezwaarschrift van Revalidatie Nederland tegen de vastgestelde tarieven voor een tweetal revalidatieproducten met zorgproductcodes 990027198 en 990027199. 5) Diverse onderwerpen TBC Obstetrisch High Care afdeling (OHC) Verkleining gereguleerd segment Bezwaarde concludeert dat de bestreden beschikking in strijd is met verschillende beginselen van behoorlijk bestuur, meer bepaald het vertrouwensbeginsel en het rechtszekerheidsbeginsel, het beginsel van zorgvuldige voorbereiding, het evenredigheidsbeginsel en het motiveringsbeginsel. Meer subsidiair beroept bezwaarde zich op bijzondere omstandigheden als bedoeld in artikel 4:84 Awb. Tot slot verzoekt bezwaarde haar bezwaar tegen de bestreden tariefbeschikking gegrond te verklaren en de beschikking te herzien met in achtneming van de bezwaren en haar de kosten voor rechtsbijstand in deze bezwaarschriftprocedure te vergoeden. Op de hoorzitting is, in aanvulling op het bovenstaande, door bezwaarde nog naar voren gebracht dat zij in de brief van 11 september 2015 gemotiveerd bezwaar hebben gemaakt tegen de kostprijsmethodiek en de tariefprincipes. RELEASECYCLUS EN BEZWAARSCHRIFTPROCEDURE In aanloop tot en ook op de hoorzitting, die op 8 oktober 2015, heeft plaatsgevonden is uitvoerig met bezwaarde gesproken over de gronden van bezwaar. Ook is gesproken over de samenhang van dit bezwaarschrift met de reeds geplande besluitvorming over de update van het DBC-pakket 2016 op 17 november 2015. Met bezwaarde is onder andere gesproken over de bezwaargronden die nog verwerkt kunnen worden in deze besluitvorming en de bezwaargronden waarvan nog verdere doorontwikkeling nodig is en aanpassing voor 2016 niet opportuun is en bezwaargronden waarvan de NZa van oordeel is dat deze niet tot een ander oordeel leiden. Bezwaarde heeft aangegeven graag parallel aan de besluitvorming over de update van het DBC-pakket 2016 op dit bezwaarschrift een beslissing op bezwaar te ontvangen. ACHTERGROND EN TOTSTANDKOMING BELEID NZa Alvorens in te gaan op de gronden van bezwaar wordt eerst de achtergrond en totstandkoming van het beleid geschetst. 2
Wettelijk kader Tarief- en prestatieregulering Wmg Op zorgaanbieders die medisch specialistische zorg verlenen zoals bezwaarde, is de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing. In de Wmg is bepaald dat de NZa in een beschikking ten behoeve van het rechtsgeldig in rekening kunnen brengen van een tarief vastlegt of sprake is van een vrij tarief, vast tarief of een maximumtarief en welke prestatie er bij het tarief hoort. 1 Het is een zorgaanbieder verboden om een hoger tarief in rekening te brengen dan door de NZa voor een prestatie is vastgesteld. 2 Ook is het een zorgaanbieder verboden om een tarief in rekening te brengen voor een prestatie waarvoor de NZa geen of een andere prestatiebeschrijving heeft vastgesteld. 3 Als de NZa voor een bepaalde categorie van zorgaanbieders met betrekking tot een bepaalde prestatie voor het eerst een tarief vaststelt, is daaraan voorafgaand een aanwijzing van de minister van VWS vereist. 4 Ook als de tariefsoort wordt gewijzigd (bijvoorbeeld van maximumtarief naar vrij tarief), is een voorafgaande aanwijzing nodig. 5 In haar aanwijzing van 27 juni 2011 heeft de minister van VWS bepaald dat voor prestaties in het gereguleerde segmentmaximumtarieven gelden en dat de NZa ter uitvoering daarvan waar nodig regels en beleidsregels vaststelt. 6 Beleidsregels en Nadere Regels De NZa stelt beleidsregels vast over het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. 7 Voor de onderhavige procedure is de Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg 8, de Beleidsregel Kostprijsmodel zorgproducten medisch specialistische zorg 9, de Nadere Regel Medisch specialistische zorg 10 en de Nadere Regel Registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg 11 van belang. 1 Art. 50 lid 1 onder a t/m d Wmg. 2 Art. 35 lid 1 onder a en b Wmg. 3 Art. 35 lid 1 onder c en d Wmg. 4 Art. 59a onder a jo. art. 7 lid 1 onder b Wmg. 5 Art. 59a onder b jo. art. 7 lid 1 onder b Wmg. 6 Kenmerk MC-U-3070826, Stcrt. Nr. 11798, 5 juli 2011. 7 Art. 57 lid 1 sub b en c Wmg. 8 Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg met nummer BR/CU-2143, opgevolgd door BR/CU-2147. 9 Beleidsregel Kostprijsmodel zorgproducten medisch specialistische zorg met nummer BR/CU-2144. 10 Nadere Regel Regeling Medisch specialistische zorg met nummer NR/CU-263, opgevolgd door NR/CU-266. 11 Nadere Regel Regeling registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg, met nummer NR/CU-261 3
De beleidsregel Kostprijsmodel zorgproducten medisch specialistische zorg geeft inzicht in de wijze waarop de NZa informatie over de kostprijzen vergaart en de wijze waarop zij de kostprijzen laat berekenen door instellingen. De Nadere Regel beschrijft algemene registratiedeclaratie- en informatieverplichtingen die bindend zijn voor alle zorgaanbieders. De Nadere Regel Registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg legt instellingen op hoe ze hun administratie dienen in te richten en hoe ze kostprijzen dienen aan te leveren. Op basis van de uitgangspunten, beschreven in de beleidsregel Prestatie en tarieven medisch specialistische zorg stelt de NZa prestaties en tarieven vast. Deze prestaties en tarieven worden vastgesteld in de Prestatie en tariefbeschikking DOT. 12 Het bezwaar richt zich tegen deze tariefbeschikking. Productprijsberekening volgens NZa kostprijsmodel De NZa heeft de tarieven vastgesteld op basis van het NZakostprijsmodel. 13 Op basis van de Nadere Regel Registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg zijn onder andere algemene ziekenhuizen, UMC s, huisartsenlaboratoria en zelfstandige trombosediensten verplicht gesteld om voor 1 februari 2015 kostprijzen over 2013 aan te leveren. 14 Deze kostprijsinformatie vormt in beginsel de basis voor herijking van de tarieven van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten in het gereguleerde segment voor het jaar 2016 conform het door de NZa gehanteerde kostprijsmodel. In de productprijsberekening wordt voor alle kostencategorieën uitgegaan van werkelijke kosten. Gewogen gemiddelde In de tariefberekening voor de tarieven 2014 en 2015 vormde de mediaan van de aangeleverde kostprijzen het uitgangspunt. Voor de berekening van de tarieven per 2016 is het gewogen gemiddelde van de aangeleverde kostprijzen toegepast. Het voordeel hiervan is dat deze methode minder gevoelig is voor uitbijters bij een klein aantal waarnemingen en dat instellingen met lage productieaantallen geen (te) grote invloed op de hoogte van het tarief hebben. Ook wordt geborgd dat de totale verwachte omzet aansluit bij de aangeleverde kosten (productiewaarde) van instellingen. Releasecyclus 2016 Per circulaire van 3 juli 2016 is bezwaarde geïnformeerd over de releasecyclus 2016. 15 De NZa informeert bezwaarde over de update van het DBC-pakket 2016 (RZ16b). 12 Prestatie- en tariefbeschikking DOT, d.d. 30 juni 2015, met kenmerk TB/CU-2047-01, opgevolgd door TB/CU-2066-01 13 Zie artikel 12 van de beleidsregel BR/CU-2143, opgevolgd door BR/CU-2147. 14 Zie artikel 8.3 Nadere Regel met kenmerk NR/CU-261 15 Circulaire CI/15/31c, d.d. 3 juli 2015 4
De NZa heeft het veld gevraagd om voor 1 september 2015 impactanalyses beschikbaar te stellen aan de NZa, zodat deze beoordeeld kunnen worden en eventueel meegenomen kunnen worden in de update van het DBC-pakket. Beoordeling en verantwoording DBC-pakket 2016 In het document Beoordeling en verantwoording DBC-pakket 2016 RZ16a wordt de tariefberekening van zorgprestaties verantwoord en beoordeeld. 16 Het Beoordeling- en verantwoordingsdocument DBCpakket 2016 RZ16b bevat een update van de noodzakelijke correcties. 17 De impact op het onderhandelingsproces wordt hiermee geminimaliseerd. Bestreden tariefbeschikking Op basis van de uitgangspunten, beschreven in de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, stelt de NZa prestaties en tarieven vast. Deze prestaties en tarieven worden vastgesteld in de Prestatie en tariefbeschikking DOT. 18 Het bezwaar richt zich tegen deze tariefbeschikking. OORDEEL NZa In reactie op het gestelde in bezwaar merkt de NZa ten aanzien van de bezwaargronden het volgende op. 1. Dagverpleging Bezwaarde kan zich niet vinden in de definitie van dagvepleging. De definitie die de NZa op 14 juli 2015 heeft vastgesteld komt niet tegemoet aan het bezwaar daarover dat tegen de DOT-tarieven 2015 is ingediend. De NZa heeft naar aanleiding van de bezwaarschriften op 3 november 2015 een nieuw besluit genomen over de dagverpleging. De definitie luidt per 1 januari 2016: Een aantal uren durende vorm van verpleging óf vorm van verpleging én behandeling, in het algemeen voorzienbaar en noodzakelijk in verband met het op dezelfde dag plaatsvinden van een medisch specialistisch(e) onderzoek of behandeling waarbij de verpleging plaatsvindt op een voor dagverpleging ingerichte afdeling. Er kan maximaal één dagverpleging per specialisme per kalenderdag worden vastgelegd. Een dagverpleging mag niet op dezelfde kalenderdag als een verpleegdag worden geregistreerd. 19 16 Beoordeling en verantwoording DBC-pakket 2016 (RZ16a) met ingangsdatum 1 januari 2016, d.d. juli 2015 17 Beoordeling en verantwoording update DBC-pakket 2016 (RZ16b) met ingangsdatum 1 januari 2016, d.d. november 2015 18 Prestatie- en tariefbeschikking DOT, d.d. 30 juni 2015, met kenmerk TB/CU-2047-01 opgevolgd door Prestatie- en Tariefbeschikking DOT, d.d. 18 november 2015 met kenmerk TB/CU-2066-01. 19 NR/CU-266, Regeling medisch specialistische zorg 5
De wijziging is verwerkt in het besluit van de NZa betreffende de release 16b op 17 november 2015. De NZa is van oordeel dat deze definitie tegemoet komt aan het bezwaar van belanghebbende. 2. Onderlinge dienstverlening Bezwaarde is van mening dat in de uitzonderingen op de definitie van onderlinge dienstverlening de situaties bij selectieve contractering, concentratie en spreiding van zorg, dan wel beperkende polisvoorwaarden onvoldoende zijn verdisconteerd. De NZa merkt naar aanleiding van dit bezwaar het volgende op. Zoals reeds eerder geformuleerd bepaalt artikel 31 onder 1 van de nadere regel 20 : Indien er sprake is van ODV kan door de uitvoerende zorgverlener geen DBC-zorgproduct of overig zorgproduct worden gedeclareerd. Alleen door de instelling waar de patiënt als eigen patiënt onder behandeling is, wordt een DBC-zorgproduct of overig zorgproduct in rekening gebracht. De hoofdregel is dat er sprake is van onderlinge dienstverlening als er sprake is van een verzoek van een zorgverlener (verzoekende zorgverlener) aan een andere zorgverlener (uitvoerende zorgverlener) tot het uitvoeren van een onderzoek of behandeling. Indien er sprake is van onderlinge dienstverlening kan door de uitvoerende zorgverlener geen DBCzorgproduct of overig zorgproduct worden gedeclareerd. Alleen door de instelling waar de patiënt als eigen patiënt onder behandeling is, wordt een DBC-zorgproduct of overig zorgproduct in rekening gebracht. 21 Als er sprake is van een doorverwijzing en daarmee overdracht van het hoofdbehandelaarschap, is er geen sprake van onderlinge dienstverlening. 22 In deze gevallen mag de uitvoerende zorgverlener een DBC-zorgproduct in rekening brengen en een zorgtraject openen volgens de algemeen geldende regels en kan de zorg niet middels onderlinge dienstverlening worden verrekend. Op deze hoofdregel gelden een aantal in de nadere regel genoemde uitzonderingen. In artikel 32 lid 4 is opgenomen dat de bepalingen zoals opgenomen in lid 1, 2 en 3 van artikel 32 niet van toepassing zijn op WBMV-zorg indien alleen de uitvoerende instelling een WBMV-vergunning heeft voor het uitvoeren van de zorg. De overige uitzonderingen zien op het doorverwijzen naar dezelfde hoofdbehandelaar. 20 NR/CU-263; Regeling medisch specialistische zorg, opgevolgd door NR/CU-266 21 Artikel 31, NR/CU-263, Regeling medisch specialistische zorg, opgevolgd door NR/CU-26 22 Let op: Indien wordt doorverwezen naar dezelfde behandelaar, gaat het hoofdbehandelaarschap niet over. In die gevallen is er wel sprake van onderlinge dienstverlening. 6
Als er sprake is van doorverwijzen naar dezelfde hoofdbehandelaar, is er in beginsel namelijk wel sprake van onderlinge dienstverlening. Immers, in dat geval is er geen sprake van overdracht van het hoofdbehandelaarschap. De uitzonderingen hierop zijn opgenomen in artikel 31 lid 5, dat wil zeggen dat als in deze bepaalde gevallen een hoofdbehandelaar doorverwijst naar zichzelf, er geen sprake is van onderlinge dienstverlening en er een aparte DBC geopend mag worden conform de geldende regels. Op 17 november jl. heeft de NZa de uitzonderingen verduidelijkt en explicieter gemaakt. Artikel 31 luidt per 1 januari 2016 als volgt: 23 Artikel 31. Onderlinge dienstverlening 1. Indien er sprake is van onderlinge dienstverlening kan door de uitvoerende zorgverlener geen DBC-zorgproduct of overig zorgproduct worden gedeclareerd. Alleen door de instelling waar de patiënt als eigen patiënt onder behandeling is, wordt een DBCzorgproduct of overig zorgproduct in rekening gebracht. 2. Indien er sprake is van onderlinge dienstverlening kan de uitvoerende zorgverlener de vergoeding daarvoor uitsluitend in rekening brengen aan de zorgverlener die de patiënt in behandeling heeft. 3. Alleen de zorgaanbieder die optreedt als eigen zorgverlener voor de patiënt is gerechtigd om de geleverde zorg als prestatie bij de zorgverzekeraar of de patiënt in rekening te brengen. 4. De bepalingen zoals opgenomen in lid 1, 2 en 3 zijn niet van toepassing op WBMV-zorg indien alleen de uitvoerende instelling een WBMV-vergunning heeft voor het uitvoeren van de zorg. 5. Indien een hoofdbehandelaar in meerdere instellingen werkzaam is en de hoofdbehandelaar de patiënt verwijst naar zichzelf in een andere instelling is er geen sprake van overdracht van het hoofdbehandelaarschap. De geleverde zorg dient via onderlinge dienstverlening in rekening gebracht te worden, met uitzondering van de volgende situaties: a. de situatie waarin een medisch specialist die vanuit een categorale instelling is gedetacheerd in een ziekenhuis als zijnde hoofdbehandelaar van de patiënt verwijst naar de categorale instelling voor gespecialiseerde zorg waarin deze medisch specialist zelf als zijnde hoofdbehandelaar de patiënt zal behandelen; b. de situatie waarin de patiënt voor (hoog)complexe zorg door een medisch specialist als zijnde hoofdbehandelaar wordt verwezen naar een andere instelling waar deze medisch specialist als zijnde hoofdbehandelaar de patiënt zal gaan behandelen omdat de benodigde behandelfaciliteiten of kennis en/of kunde ontbreken in de eerstbedoelde instelling. 23 NR/CU-263; Regeling medisch specialistische zorg, opgevolgd door NR/CU-266 7
6. Indien een acute zorgvraag behandeld wordt in een andere instelling dan de instelling waar de patiënt initieel onder behandeling is, mag de uitvoerende zorgverlener een DBC-zorgproduct in rekening brengen en een zorgtraject openen volgens de algemeen geldende regels. De zorg hoeft dan niet middels onderlinge dienstverlening te worden verrekend. 7. Indien zorg verleend wordt door een andere instelling in het kader van een second opinion mag de uitvoerende zorgverlener een DBCzorgproduct in rekening brengen en een zorgtraject openen volgens de algemeen geldende regels. De zorg hoeft dan niet middels onderlinge dienstverlening te worden verrekend. In de gevallen van selectieve contractering, en beperkende polisvoorwaarden is sprake van doorverwijzen en wordt het hoofdbehandelaarschap overgedragen. Er is hier naar het oordeel van de NZa geen sprake van onderlinge dienstverlening. Het door bezwaarde genoemde voorbeeld in punt 6 van het bezwaarschrift valt hieronder. Bij concentratie en spreiding van zorg kan er sprake zijn van doorverwijzen. Bezwaarde heeft opgemerkt dat er ook situaties zijn waar dit niet voor opgaat (punt 7 uit bezwaar), aangezien er sprake is van doorverwijzen naar dezelfde hoofdbehandelaar. De NZa is van oordeel dat het hier gaat om uitzonderlijke situaties. Een substantieel bekostigingsprobleem is bovendien noch gesteld, noch gebleken. Naar het oordeel van de NZa is het niet proportioneel om hier uitzonderingsbepalingen voor op te nemen in de regelgeving. Zoals eerder opgenomen heeft er in de RZ16b een verduidelijking van de regelgeving plaatsgevonden. Aan het voorstel van bezwaarde om de onderlinge dienstverlening te versoepelen komt de NZa in bezwaar niet tegemoet. De grond van bezwaar vormt geen aanleiding om het primaire besluit op dit punt aan te passen. 3. Bekostiging dure geneesmiddelen Bezwaarde merkt in bezwaar op dat het onderling verrekenen van kosten van dure geneesmiddelen via onderlinge dienstverlening voor het veld niet aanvaardbaar is. Als argument wordt onder andere aangedragen dat van onderlinge dienstverlening vaak geen sprake is en dat de administratieve lasten toenemen. Voorts wijst bewaarde op onvolkomenheden in de regelgeving. Volgens bezwaarde heeft de NZa niets geregeld voor lopende medicatie die niet intramuraal wordt voorgeschreven, is voor het veld niet duidelijk dat intraveneus toegediende geneesmiddelen thuis onder de extramurale bekostiging vallen en dat de uitzondering niet geldt voor patiënten die in een Wlz instelling verblijven. De NZa merkt ten aanzien van dit bezwaar het volgende op. 8
Per 2016 is er een declaratiebepaling toegevoegd in de nadere regel medisch specialistische zorg 24 over wie verantwoordelijk is voor de bekostiging van geneesmiddelen, die worden geleverd in een instelling voor (geriatrische) revalidatiezorg, maar bij een andere indicatie behoren dan waarvoor de patiënt in de (geriatrische) instelling is opgenomen. De declaratiebepaling geneesmiddelen is opgenomen in artikel 30, onder 6 van deze nadere regel. De hoofdregel luidt: Een geneesmiddel dat intramuraal, dus binnen de muren van een instelling, wordt voorgeschreven en toegepast aan een patiënt, wordt gedeclareerd door de instelling waar dat geneesmiddel is toegepast. Op deze regel gelden een aantal uitzonderingen die eveneens geformuleerd zijn in dit artikel. De uitzondering luidt: geneesmiddelen die enkel en alleen vallen onder de te verzekeren prestatie geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden als bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit Zorgverzekering, en geneesmiddelen voor de behandeling van HIV, dienen te worden gedeclareerd door de zorgverlener waarvan de patiënt voor de toepassing van deze geneesmiddelen eigen patiënt is en waarvan de op deze geneesmiddelen betrekking hebbende zorg niet is overgenomen door een andere zorgverlener. Wanneer een patiënt met bijvoorbeeld HIV wordt opgenomen in een revalidatie instelling voor een gebroken been, dan dient de zorgverlener waar deze patiënt onder behandeling is (geweest) voor HIV de geneesmiddelen, die verband houden met die zorg, te declareren bij de zorgverzekeraar en niet de revalidatie instelling waar de patiënt op dat moment binnen de muren verblijft. De kosten van geneesmiddelen die verband houden met de behandeling HIV dienen dus niet voor rekening van de revalidatie instelling te komen. Dit is in lijn met de uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (hierna: CBb) van 18 november 2013 inzake Reade. 25 Het CBb heeft beslist dat revalidatie instellingen de kosten van geneesmiddelen, die verband houden met zorg die door het ziekenhuis werd geleverd, niet voor haar rekening hoeft te nemen. Het CBb heeft beslist dat revalidatie instellingen deze kosten via onderlinge dienstverlening in rekening kunnen brengen bij het ziekenhuis. In het ziekenhuis is de patiënt volgens het CBb eigen patiënt voor de HIVzorgvraag. 24 NR/CU-263; Regeling medisch specialistische zorg, opgevolgd door NR/CU-266 25 ECLI:NL:CBB:2013:249, http://deeplink.rechtspraak.nl/uitspraak?id=ecli:nl:cbb:2013:249 9
Over het bekostigingsvraagstuk hebben meerdere aparte werkgroepen plaatsgevonden waaraan alle belanghebbende branchepartijen hebben deelgenomen. 26 Tijdens deze bijeenkomsten is de omvang van het probleem besproken, om te bepalen bij welke geneesmiddelen er daadwerkelijk knelpunten worden ervaren. Hieruit is gebleken dat die omvang zeer beperkt is. Volgens bezwaarde is in dit geval van onderlinge dienstverlening geen sprake. Een recept is volgens bezwaarde geen opdracht aan een andere instelling. De NZa merkt op dat zij de declaratiebepaling heeft toegevoegd naar aanleiding van de uitspraak van het CBb. Aangezien het slechts om een beperkt aantal geneesmiddelen gaat en daardoor een beperkt aantal patiënten waarvoor een knelpunt in de bekostiging bestaat, heeft de NZa besloten om de uitspraak van het CBb op te volgen en hiervoor geen afzonderlijke bekostigingssystematiek op te tuigen. Per circulaire van 1 juli 2015 27 en afzonderlijke brief van 1 juli 2015 28 is bezwaarde hiervan op de hoogte gebracht. De uitspraak biedt partijen de mogelijkheid om afspraken te maken over de vergoeding van de kosten van geneesmiddelen. Ook bestaat voor deze gevallen de mogelijkheid om een add-on aan te vragen. Deze grond van bezwaar vormt voor de NZa thans geen aanleiding het primaire besluit op dit punt te herzien. 4. Revalidatie Bezwaarde kan zich niet vinden in de vastgestelde tarieven voor twee revalidatieproducten met codes 990027198 en 990027199. In 2014 zijn deze producten inhoudelijk gewijzigd. De tarieven van deze producten zijn echter gebaseerd op oude kostprijzen uit 2009. De wijze waarop de NZa de tarieven 2016 voor deze producten heeft vastgesteld, komt niet overeen met de realiteit. Voor het bezwaar schaart bezwaarde zich achter het bezwaar van Revalidatie Nederland. De NZa heeft naar aanleiding van het bezwaarschrift van Revalidatie Nederland en bezwaarde reeds op 10 november 2015 een nieuw besluit genomen. De nieuwe tarieven zijn verwerkt in de nieuwe Prestatie- en tariefbeschikking DOT 2016 (tariefbeschikking 02). Een afschrift van deze beslissing op bezwaar heeft de NZa bezwaarde reeds doen toekomen op 24 november 2015 met kenmerk 130913-208232. De NZa is dan ook van oordeel dat de aanpassing van de tarieven tegemoet komt aan het bezwaar op dit onderdeel. 5. Overige onderwerpen Bezwaarde noemt in het bezwaarschrift concrete onderwerpen waar nog onvoldoende aan de wensen van het veld is tegemoetgekomen. Op sommige onderdelen heeft de NZa in de RZ16b een nieuw besluit genomen. Op andere onderdelen vindt nog overleg plaats met het veld. 26 Werkgroep bijeenkomsten d.d. 8 december 2014, d.d. 6 januari 2015, d.d. 20 januari 2015 en d.d. 5 maart 2015 27 Circulaire CI/15/27c, d.d. 1 juli 2015 28 Brief NZa d.d. 1 juli 2015 met kenmerk 132991/188596 10
Puntsgewijs licht de NZa één en ander toe: TBC Bezwaarde geeft aan dat het onderbrengen van tuberculosezorg in dezelfde producten als overige infectieziekten geen recht doet aan de specifieke zorg die geleverd wordt in gespecialiseerde TBC-centra en leidt tot vermindering van de medische herkenbaarheid. De NZa heeft besloten tot deze wijziging om de DBC-zorgproducten specialismeoverstijgend te maken. De tuberculosezorg is ondergebracht in dezelfde producten als overige infectieziekten op basis van de ICD-10 (hoofd)groepindeling. De zorgproducten blijven medisch herkenbaar, doordat de DBC-diagnose (TBC dan wel overige infectieziekten) verplicht wordt vastgelegd en vermeld op de nota. De zorgproducten maken onderdeel uit van het vrije segment, waarmee zorgaanbieders (ook de gespecialiseerde TBC-centra) en zorgverzekeraars ruimte hebben om passende prijsafspraken te maken. De NZa ziet dan ook geen aanleiding om een wijziging in de productstructuur en/of het tarief door te voeren en verklaart het bezwaar op dit onderdeel ongegrond. Wel is de NZa bereid om hierover verder te spreken in een overleg tussen wetenschappelijke verenigingen en de NFU. Obstetrisch High Care afdeling (OHC) Bezwaarde geeft aan dat het vervallen van een aantal diagnoses voor obstetrische zorg leidt tot kosten in homogene DBC-zorgproducten. De obstetrische high care zorg zou hiermee niet voorzien zijn van kostendekkende tarieven. De NZa heeft de diagnoses voor begeleiding zwangerschap en bevalling per 2016 gereviseerd, aangezien deze tot veel onduidelijkheid leidden in de registratie en niet leidden tot het gewenste onderscheid in zorgzwaarte tussen reguliere obstetrische verpleegafdelingen en de OHC. Ter vervanging heeft de NZa een zorgactiviteit obstetrische high care geregistreerd, die alleen kan worden vastgelegd door instellingen die in het planningsbesluit OHC zijn genoemd. Met deze zorgactiviteit kunnen de kosten voor OHC specifiek worden toegerekend en transparant gemaakt worden in de onderhandeling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. De zorgproducten maken onderdeel uit van het vrije segment, waarmee zorgaanbieders (ook de gespecialiseerde TBC-centra) en zorgverzekeraars ruimte hebben om passende prijsafspraken te maken. De NZa ziet dan ook geen aanleiding om een wijziging in de productstructuur en/of het tarief door te voeren en verklaart het bezwaar op dit onderdeel dan ook ongegrond. Wel is de NZa bereid om hierover verder te spreken in een overleg met wetenschappelijke verenigingen en de NFU. Verkleining gereguleerd segment Bezwaarde is van mening dat de enige manier om tot prijzen te komen die te relateren zijn aan de kosten, is om ziekenhuizen zelf de prijs te laten bepalen. Dit is alleen mogelijk indien er sprake is van vrij segment zorg. Bezwaarde zet zich daarom in op een verkleining van het gereguleerde segment. 11
De NZa merkt hierover op dat het aan VWS is om te bepalen of zorg uit het gereguleerde segment kan worden gehaald. De opmerking in de pleitnota aangaande het kostprijsmodel en de tariefprincipes 2016 is niet genoemd, noch onderbouwd in het aanvullend bezwaarschrift van 11 september 2015. In de pleitnota is de grond slechts genoemd, doch niet onderbouwd. De grond van bezwaar is wel genoemd in het aanvullend bezwaarschrift van 24 januari 2014, gericht tegen de tariefbeschikking DOT 2014. De afhandeling van dit bezwaarschrift is in onderling overleg met bezwaarde aangehouden. De opmerking in de pleitnota vormt thans geen reden om het model of de principes 2016 aan te passen. Bijzondere omstandigheden die voorts aanleiding geven om de bestreden tariefbeschikking te herzien zijn noch gesteld, noch gebleken. CONCLUSIE Gelet op het voorgaande heeft de NZa besloten om het bezwaar tegen de tariefbeschikking 1 gedeeltelijk gegrond te verklaren. De tariefbeschikking 1 is reeds op 17 november 2015 vervangen door middel van tariefbeschikking 2. De nieuwe tariefbeschikking maakt voor de bestreden onderdelen onderdeel uit van deze beslissing op bezwaar. 29 Conform het Besluit proceskosten bestuursrecht is een vergoeding van de proceskosten van 980,- aan de orde. De NZa verzoekt belanghebbenden om de relevante gegevens hiervoor aan de NZa door te geven. Ingevolge artikel 8:1 Algemene wet bestuursrecht (Awb) juncto 8:6 Awb juncto hoofdstuk 2, artikel 4 van Bijlage 2 Awb (Bevoegdheidsregeling bestuursrechtspraak) kan een belanghebbende binnen zes weken na de datum van verzending van dit besluit beroep instellen bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven, Postbus 20021, 2500 EA 's-gravenhage. Het beroep dient conform artikel 6:5 lid 1 Awb schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en moet ten minste de volgende gegevens bevatten: naam en adres van de indiener, een omschrijving van het besluit waartegen het beroep zich richt en de gronden van het beroep. Indien beschikbaar dient een afschrift van het besluit te worden meegezonden. Hoogachtend, Nederlandse Zorgautoriteit dr. M.J. Kaljouw Voorzitter Raad van Bestuur 29 Tariefbeschikking hyperbare geneeskunde, TB/CU-2048-01, d.d. 7 juli 2015. 12