Mdel mgevingsvergunning buwactiviteit BIBOB VRAGENFORMULIER Dit frmulier is in vereenstemming met de ministeriële Regeling Bibb-frmulieren (4 juni 2013 nr 389136) Let p: 1. Algemeen Om welke buwaanvraag gaat het en wat is het (vrlpige) adres van de buwactiviteit? Kenmerk buwaanvraag (OLO nummer): Adres buwactiviteit: 2. Vergunning Welke vergunning vraagt u aan? Een mgevingsvergunning buwactiviteiten Een verschrijving van een al verleende mgevingsvergunning met buwactiviteiten 3. Aanvrager vergunning Vraagt u de mgevingsvergunning aan als natuurlijk persn f als rechtspersn? Als natuurlijk persn (Ga dr naar vraag 3a.) Als bedrijf/rechtspersn (Ga dr naar vraag 3b.) 3a. Gegevens aanvrager (natuurlijk persn) Achternaam Vrnaam Gebrtedatum Burgerservicenummer (BSN) Bijvegen: - Een kpie van een geldig legitimatiebewijs - Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen) 3b. Gegevens aanvrager (bedrijf/rechtspersn) Ondernemingsvrm Eenmanszaak Venntschap nder Firma (V.O.F.) Cmmanditaire venntschap (C.V.) Maatschap Cöperatie Buitenlandse rechtspersn Beslten venntschap (B.V.) Naamlze venntschap (N.V.) Vereniging Stichting Onderlinge waarbrgmaatschappij 1
Mdel mgevingsvergunning buwactiviteit Anders, namelijk: Statutaire naam en statutaire vestigingsplaats (zals p de akte van prichting) handelsnaam Nummer inschrijving KvK Vestigingsplaats Handelsnaam: KvK nummer: 4. Gegevens pdrachtgever Bent u k de pdrachtgever van de buwactiviteit? Ja (ga direct naar vraag 5) (vul bij vraag 4a. f 4b de gegevens in van de pdrachtgever) 4a. Gegevens pdrachtgever (natuurlijk persn ) Achternaam Vrnaam Gebrtedatum Burgerservicenummer (BSN) Bijvegen: - Een kpie van een geldig legitimatiebewijs - Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen) 4b. Gegevens pdrachtgever (bedrijf/rechtspersn) Ondernemingsvrm Eenmanszaak Venntschap nder Firma (V.O.F.) Cmmanditaire venntschap (C.V.) Maatschap Cöperatie Buitenlandse rechtspersn Beslten venntschap (B.V.) Naamlze venntschap (N.V.) Vereniging Stichting Onderlinge waarbrgmaatschappij Anders, namelijk:.. Statutaire naam en statutaire vestigingsplaats (zals p de akte van prichting) handelsnaam Nummer inschrijving KvK Vestigingsplaats Handelsnaam: KvK nummer: 2
Mdel mgevingsvergunning buwactiviteit 5. Gegevens betrkkenen bij de pdrachtgever Is f zijn de aanvrager(s), pdrachtgevers, aandeelhuders, gevlmachtigden f vennten in de afgelpen vijf jaar vr strafbare feiten vervlgd? Verrdeeld (d.w.z. een uitspraak naar aanleiding van een terechtzitting gedaan dr een rechter) 1. NaamDatum Een schikking aangegaan met het Openbaar Ministerie (d.w.z. dat er geen terechtzitting, geen bemeienis van een rechter en k geen verrdeling) 2. NaamDatum Als verdachte aangemerkt 3. NaamDatum Heeft deze persn een bestuurlijke f fiscale bete gekregen? 4. NaamDatum 6. Betrkkenheid bij andere ndernemingen Zijn de huidige ndernemers, bestuurders, aandeelhuders f vennten betrkken (geweest) in de afgelpen vijf jaar bij andere Nederlandse f buitenlandse ndernemingen? Naam betrkkene.. Onderneming. Naam betrkkene.. Onderneming. Naam betrkkene.. Onderneming. Naam betrkkene.. Onderneming. Naam betrkkene. Onderneming. 3
Mdel mgevingsvergunning buwactiviteit 7. Financiering van het buwplan Geef aan he het buwplan gefinancierd wrdt Bedrag financiering buwplan (ttaal).. 1. Financiering van het buwplan met eigen vermgen Eigen vermgen: Bedrag: Geef aan he dit eigen vermgen is verkregen: 2. Financiering van het buwplan met vreemd vermgen (leningen van derden) 1. Naam financier.. Bedrag:.. BSN nummer (indien financier een natuurlijk persn betreft)... 2. Naam financier.. Bedrag:.. BSN nummer (indien financier een natuurlijk persn betreft)... 3. Naam financier.. Bedrag:.. BSN nummer (indien financier een natuurlijk persn betreft)... 4. Naam financier.. Bedrag:.. 3. Overig BSN nummer (indien financier een natuurlijk persn betreft)... 8. Relatie pand/terrein waarvr mgevingsvergunning buwactiviteit wrdt aangevraagd Geef aan wat uw relatie is met het pand en/f het terrein waarvr de mgevingsvergunning wrdt aangevraagd A. Wrdt het pand/terrein gehuurd? Ja, geef het vlgende aan: Naam eigenaar: Huur per maand: B. Is het pand/terrein waarvr de mgevingsvergunning wrdt aangevraagd (deels) uw eigendm? Ja, geef aan Aankpbedrag. 4
Mdel mgevingsvergunning buwactiviteit C. Is er een andere relatie? Eigendm van de aanvrager f de pdrachtgever: Eigendm van een van de vennten f een f meerdere bestuurders binnen de dr aanvrager en/f pdrachtgever geverde rechtspersn: Geef aan wat vr vereenkmst is geslten met betrekking tt het pand en/f terrein:. 9. Gegevens van de nderneming(en) die het buwplan gaan uitveren Wie vert de buwactiviteit uit (eerste uitverder, eventueel tweede uitverder) Aanvrager Anders, namelijk Naam Adres KvK nummer Naam Adres KvK nummer 10. Andere besluiten A. Is in de afgelpen vijf jaar een vergunning vr een nderneming in het kader van de Wet milieubeheer, vr de hreca, prstitutie- en/f speelautmaten-, hallenbranche en/f buwactiviteiten aan de bestuurders, aandeelhuders f vennten van de nderneming geweigerd f ingetrkken? 1. Gemeente..Onderneming.. 2. Gemeente..Onderneming.. 3. Gemeente..Onderneming.. B. Is de afgelpen vijf jaar een dr de bestuurders, aandeelhuders f vennten geëxpliteerde nderneming en/f een pand f erf in hun eigendm p last van de burgermeester geslten f is ten aanzien daarvan verige bestuursdwang tegepast? 5
Mdel mgevingsvergunning buwactiviteit 1. Gemeente..Onderneming.. 2. Gemeente..Onderneming.. 3. Gemeente..Onderneming.. 11. Ondertekening dr aanvrager f gemachtigde Naam Datum Handtekening Ondertekent u dit frmulier als gemachtigde? Levert u dan een schriftelijk bewijs van machtiging in. NB 1: U dient dit frmulier vlledig ingevuld inleveren. Als u dit niet det f als u weigert gegevens te verstrekken, heeft dat gevlgen vr uw aanvraag. De gemeente kan uw aanvraag bijvrbeeld niet in behandeling nemen. Opzettelijk verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar, net als het pzettelijk weglaten van infrmatie (artikel 227a en 227b, Wetbek van Strafrecht). De gemeente kan uw vergunning in dat geval weigeren f intrekken (artikel 3, zesde lid Wet Bibb). NB 2: De gemeente kan, nadat u dit frmulier heeft ingeleverd, aanvullende gegevens van u vragen (artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht). 6
Mdel mgevingsvergunning buwactiviteit Checklist behrend bij vragenlijst buwactiviteit Afhankelijk van het gegeven antwrd kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle bescheiden ingeleverd beheven te wrden. Vraag 3a Een kpie van een geldig legitimatiebewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning als aanvrager natuurlijk persn betreft (rigineel tnen). Vraag 4a Een kpie van een geldig legitimatiebewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning als pdrachtgever natuurlijk persn betreft (rigineel tnen). Vraag 11 Schriftelijke machtiging indien vragenlijst is ingevuld dr een gemachtigde namens de aanvrager. 7