c. Politis, L. Vrielinck, S. Schepers, M. Pauwels en]. Aerts 14 A utotransplantatie van geïmpacteerde hoektanden INLEIDING Na de geïmpacteerde verstandskiezen in de bovenkaak zijn de hoektanden van de maxilla het vaakst geïmpacteerd. Zij kennen de langste ontwikkeling en zij hebben bovendien de moeilijkste weg af te leggen tot ze normaal in de tandboog hun plaats kunnen innemen. Volgens verschillende auteurs wordt een geïmpacteerde hoektand aangetroffen bij 1 à 2% van de totale populatie. De aanleg van de hoektand begint vier tot twaalf maanden na de geboorte te calcifiëren om pas ruim twaalf jaar later een normale positie in de mond te bereiken. Impactie van hoektanden in de onderkaak is veel zeldzamer. Indien het voorkomt, liggen ze meestal erg diep ingesloten en dient de hoektand verwijderd te worden. Indien orthodontisch geïndiceerd, kunnen ze getransplanteerd worden naar hun definitieve positie in de onderkaak. Zelden kunnen diep geïmpacteerde hoektanden in de onderkaak probleemloos vrij gelegd worden en orthodontisch in de rij worden gebracht. In de bovenkaak zijn de behandelingsmogelijkheden daarentegen gevarieerd en talrijk. Wanneer de orthodontische extrusie gebeurt met vaste apparatuur, leidt dit vaak tot compensatoire intrusie van de buurelementen, zie afbeelding 1.
AUTO T RANS P LAN TATIE VAN GEÏMPACTEERD E HOE KTA NDEN 169 AFBEELDING 1 Orthodontisch e extrusie (A) leidt vaak to t ingressie van d e buurelementen en een distortie van de boog (B). B E H AND E LINGSALTE R NATI EVE N VOOR G E ÏMPACTEERDE HOEKTANDE N IN D E BOVENKAAK Observatie van de geïmpacteerde hoektand Wanneer de diagnose van impactie van hoektanden bij oudere patiënten in de edentate bovenkaak wordt gesteld zal men rustig toekijken zonder chirurgisch in te grijpen. Meestal is de retentie van de hoektand bij deze patiënten een toevallige vondst, zonder klinische klachten. Verwijdering van de melkhoektand Bij jonge patiënten verdient het aanbeveling geïmpacteerde hoektanden te behandelen, vooral omdat de druk op de frontelementen aanleiding kan geven tot wortelresorptie, zie afbeelding 2. Wanneer de melkhoektand rond de leeftijd van 8-10 jaar geen tekenen van resorptie vertoont en er een duidelijke tipping aanwezig is van de laterale incisief ten gevolge van de druk van de kroon van de definitieve hoektand, dient de melkhoektand verwijderd te worden, bij voorkeur voor de leeftijd van 11 jaar. Na verwijdering van de melkhoektand in deze situaties volgt gewoonlijk een spontane eruptie van de definitieve hoektand, althans als de kroon van de hoektand zich distaal van het midden van de laterale incisief bevindt (Ericson & Kurol, 1986). Vrijleggen van de hoektand Het vrijleggen van de hoektand, voorzien van een oogje en ligatuur en orthodontische extrusie is de meest courante behandeling voor patiënten op jonge leeftijd. De beslissing om de geïmpacteerde hoektand orthodontisch in te lijnen veronderstelt dat men de kans op succes afweegt tegen een autotransplantatie. Deze overweging is
17 0 C. POLITIS, L. VRIELINCK, S. SCHEPERS, M. PAUWELS EN J. AERTS AFBEELDING 2 Resorptie van een laterale incisief door druk van een geïmpacteerde hoektand. AFBEELDING 3 Orthodontische inlijning van een zeer hoog geïmpacteerde en ongunstig gelegen hoektand leidt vaak tot problemen. van belang voor hoektanden met een moeilijke, diepe of ongunstige ligging, zie afbeelding 3. Verwijdering van de naburige eerste premolaar Dit is uitsluitend geïndiceerd in het kader van een orthodontische therapie en onder strikte controle van de orthodontist. De premolaar mag pas verwijderd worden als met zekerheid is vastgesteld (klinisch, radiologisch of peroperatief) dat de erupterende hoektand vestibulair geretineerd is in een gunstige positie. Indien de hoektand palatinaal zit of dwars in de processus alveolaris ligt, is het onvoldoende zeker dat de hoektand ne~es in de tandenrij zal kunnen migreren zodat men in de problemen geraakt als de premolaar verwijderd werd om plaats te maken voor de hoektand. Verwijdering van de geïmpacteerde hoektand Dit is de regel in edentate en partieel edentate maxilla's als er klinische klachten bestaan uitgaande van de geïmpacteerde hoektand. Het is soms de beste behandelingskeuze als de hoektand in een zeer moeilijke positie geïmpacteerd is en orthodontische eruptie niet haalbaar lijkt of als autotransplantatie onmogelijk is. Indien de hoektand resorptie veroorzaakt van de laterale incisief, hangt het van de prognose van de laterale incisief af (hoeveel resterende wortel) of dit element of de hoektand wordt verwijderd bij een aangesloten tandboog.
AUTOTRANSPLANTATIE VAN GEÏMPAC T EERDE HOE KTAND E N 17 1 Wanneer er een zeer goede occlusie bestaat met een mooi contact tussen de laterale incisief en de eerste premolaar, kan in individuele gevallen deze situatie beter aanvaard worden dan de eerste premolaar op te offeren om een geïmpacteerde hoektand in de boog te brengen. Alvorens over te gaan tot het vervaardigen van een brug van de laterale incisief naar de eerste premolaar, dient een geïmpacteerde hoektand de facto te worden verwijderd of getransplanteerd. Het aanbrengen van een implantaat in het extractiediasteem van een vroegere melkhoektand noodzaakt steeds tot de verwijdering van de geïmpacteerde hoektand. Verwijdering van de geïmpacteerde hoektand en sluiting van het diasteem Het verwijderen van de geïmpacteerde hoektand waarna het diasteem gesloten wordt door middel van een segmentosteotomie was vroeger een gangbare praktijk. De segmentosteotomie volgens Schuchardt of de posterieure segmentosteotomie maken de hoektand gemakkelijk toegankelijk voor verwijdering. Simultaan kan het diasteem gesloten worden. Dit is een weinig bekende maar soms mooie oplossing die echter voorafgegaan moet worden door een grondige modelanalyse. In bilaterale gevallen waar een autotransplantatie niet in aanmerking komt en de buurtanden gaaf zijn, kan dit een goede oplossing zijn. Stabilisatie vindt plaats met een osteosyntheseplaat en een splint die gedurende zes weken gefixeerd wordt. Er wordt in deze gevallen nooit intermaxillair gefixeerd. Vrij leggen van de hoektand met cervicale cirkelligatuur en orthodontisch inlijnen Deze techniek is volledig verlaten wegens het belangrijk chirurgisch trauma en de grote kans op beschadiging van het cement met als gevolgen ankylose en wortelresorptie. AUTOTRANSPLANTATIE BOVENHOEKTANDEN Indicatie Behalve de bovengenoemde behandelingsmogelijkheden, kan in een aantal gevallen autotransplantatie worden uitgevoerd. - Autotransplantatie is een goed alternatief voor het prothetisch herstel van een voldoende groot diasteem ter hoogte van de bovenhoektand bij de volwassene die geen orthodontische therapie wenst, om welke redenen dan ook. De geïmpacteerde hoektand
17 2 C. POLITIS, L. VRIELINCK, S. SCHEPERS, M. PAUWELS EN J. AERTS AFBEELDING 4 Een diepe palatinale impactie (A) of een asrichting van meer dan 45 0 (B) ten opzichte van het occlusale vlak zijn indicaties tot een autotransplantatie van de geïmpacteerde hoektand. die verwijderd dient te worden alvorens een prothetisch herstel (brug of implantaat) kan plaatsvinden, kan benut worden als autotransplantaat. - Autotransplantatie kan ook geïndiceerd zijn wanneer bij klinisch en röntgenologisch onderzoek blijkt dat de orthodontische extrusie van de diep geïmpacteerde hoektand bijzonder moeilijk zal zijn vanwege zijn positie, zie afbeelding 4. Een zeer hoge positie van de bovenhoektand of een as van meer dan 45 0 ten opzichte van het occlusale vlak worden als criteria beschouwd voor extractie van de hoektand, al dan niet gevolgd door autotransplantatie (Schopf, 1994). De wens voor een kortdurende orthodontische behandeling vormt eveneens een patiëntgebonden indicatie tot autotransplantatie. De ideale leeftijd voor autotransplantatie ligt rond de leeftijd van 11-12jaar (Kurol e.a., 1997). - Een andere indicatie, maar met een veel minder goede prognose, is auto transplantatie na een vooraf mislukte orthodontische extrusie na vrijleggen van de hoektand. In het Duitse curriculum Kieferorthopädie, wordt de kans op een mislukking van orthodontische inlijning van een geïmpacteerde hoektand geraamd op circa 10% (Schopf, 1994). Randvoorwaarden - De hoektand moet minimaal 75% wortelvorming vertonen. - Het diasteem moet voldoende groot zijn. - In geval van orthodontie vindt de autotransplantatie bij voorkeur plaats in de laatste fase. Het getransplanteerde element wordt het liefst zo weinig mogelijk verplaatst.
AUTOTRANSPLANTATIE VAN GEÏMPACTEERDE HOEKTANDEN 173 M ethode Autotransplantatie is een methode die zeer afhankelijk is van de techniek en waarbij falen en slagen dicht bij elkaar liggen. Preoperatiefis een orthopantomografische foto, een apicale röntgenopname en een occlusale röntgenfoto noodzakelijk. Een CT-scan is zinvol bij twijfel over de locatie van de hoektand en in het bijzonder wanneer men een wortelresorptie van een frontelement vermoedt als gevolg van druk van de ingesloten hoektand. Een kleine scherpe apicale wortelkromming die een normale eruptie bemoeilijkt, maar ook peroperatief voor de nodige moeilijkheden kan zorgen bij de verwijdering van de ingesloten hoektand, is meestal noch op de conventionele röntgenfoto noch op de computertomografie te zien. Chirurgische techniek Er zijn enkele principes die gerespecteerd dienen te worden bij de autotransplantatie. De tand moet verwijderd kunnen worden met een zo gaaf mogelijk cementoppervlak. In geen enkel geval mag het worteloppervlak aangeboord worden of aangeraakt worden, noch met de handen noch met instrumenten. De extra-orale periode dient minimaal te zijn; een extra-orale endodontische therapie ten tijde van de chirurgische behandeling is een volstrekte contra-indicatie. Er moet vooraf voldoende plaats gemaakt zijn om het element in zijn definitieve positie in de tandboog te kunnen plaatsen. Alle orthodontische therapie dient dus vooraf uitgevoerd te zijn. De preparatie moet een trapeziumvormige lap zijn met brede basis die goed tegen de hoektand kan worden aangelegd. Er moet een goed contact zijn tussen het periost van de lap en het worteloppervlak van de getransplanteerde tand. Er mag geen compressie bestaan van alveolair bot tegen het worteloppervlak. Aangezien het gaat om een neo-alveole en niet om een bestaande alveole, is het beste receptorgebied een 'lege' zone waar de wortel van de getransplanteerde hoektand slechts omgeven wordt door een bloedklonter en periost van de lap. De tand wordt orthodontisch gefixeerd door een bracket met een 0,10 staalligatuur aan de orthodontische boog. De fixatie mag niet te rigide zijn. Deze fixatie blijft gemiddeld vier tot zes weken in situ. - Het element mag niet in occlusie worden gezet. Als er lichtjes beslepen moet worden, gebeurt dit bij voorkeur in de antagonisti-
174 c. POLITIS, L. VRIELINCK, S. SCHEPERS, M. PAUWELS EN J. AERTS sche kaak. Het element mag niet met d.e hand worden bijgeslepen. Dit kan niet altijd vermeden worden als ook de mesiodistale diameter gecorrigeerd moet worden. Een endodontische therapie is gewoonlijk noodzakelijk, maar mag enige weken uitgesteld worden. Wanneer het een zuivere transalveolaire transplantatie betreft, waarbij de apex van de tand quasi in situ blijft en slechts de kroon van palatinaal naar vestibulair bewogen wordt in zijn alveole, kan de vitaliteit en vascularisatie van de tand soms behouden blijven. Dit is ook het geval wanneer de apex nog niet gesloten is. Maar meestal vindt de orthodontische therapie en dus ook de chirurgische ingreep plaats op een leeftijd waarop de apex van de hoektand al volledig gesloten is. Orthodontie voor en na de transplantatie Indien onvoldoende ruimte in de tandboog aanwezig is voor de receptie van de hoektand, dan dient deze eerst orthodontisch vergroot te worden. Hierbij dienen ook de apices voldoende te worden opgericht, wat bij uitstek met vaste apparatuur kan. Het is belangrijk de getransplanteerde tand niet te star te fixeren. Dit is belangrijk voor een goede osteogenese en het voorkomen van ankylose. Hiertoe kan bijvoorbeeld een TMA-draad worden gebruikt. Die bestaat uit bèta-titanium en laat zich goed manipuleren, wat belangrijk is voor een nauwkeurige positionering van de tand. Peroperatief dient de tand ongeveer 0,5 mm uit occlusie te staan. Indien nodig kan de antagonist nog wat worden ingeslepen. Van het grootste belang is dat de tand op de juiste plaats staat, zelfs indien de wortel daardoor enigszins buccaal uit de botcontour zou komen. Het intacte wortelvlies en het afdekkende mucoperiost garanderen een snelle botregeneratie. Indien er een restdiasteem overblijft, wordt dit bij voorkeur distaal van de hoektand gehouden, omwille van de esthetiek. Na zes weken kan de apparatuur verwijderd worden. Meestal is retentie niet nodig, maar verdient het toch aanbeveling een buccaal gekleefde retainer (3-4) te plaatsen. Endodontie na autotransplantatie De regel is dat bij een apex waar revascularisatie mogelijk is, afgezien wordt van een wortelkanaal behandeling. Bij een volledig gesloten apex dient een kanaalbehandeling uitgevoerd te worden. Over het juiste tijdstip om een endodontische behandeling uit te voeren geeft de literatuur geen uitsluitsel. Er zijn auteurs die een kanaalbe-
AUTOTRANSPLANTATIE VAN G E ÏMPACTEERDE HOE KTANDE N 175 handeling bij volwassenen na ongeveer tien dagen aanbevelen, terwijl anderen deze uitstellen tot vier à zes weken na de ingreep. Weer anderen overwegen slechts een kanaalbehandeling wanneer radiologisch duidelijk tekenen zijn van een interne wortelresorptie. In de praktijk blijkt het al dan niet uitvoeren van een wortelkanaalbehandeling inderdaad de moeilijkste beslissing te zijn, bij gebrek aan betrouwbaar onderzoek voor de revascularisatiestatus van de pulpa. Als men over een laser-doppler-flowmeter beschikt, wordt de eerste controle uitgevoerd in de eerste vier weken. Het resultaat van de laser-doppler-flowmeting is een maat voor de vascularisatie van het pulpakanaal. Langs een optische dentaalprobe die tegen de tand wordt gehouden, wordt licht uitgezonden naar de pulpa van de tand. Een deel van het invallende licht ondergaat een frequentieverandering door de beweging van de rode bloedcellen in de pulpa, zodat een Doppler-effect bereikt wordt. Dit Doppler-effect wordt geregistreerd en is een maat voor de doorbloeding in het pulpakanaal. Reageert het element op dat ogenblik negatief, dan wordt het kanaai opgevuld met een calciumhydroxidepasta. Slechts zes tot twaalf maanden later, na apexificatie (= radiologische bevestiging), vindt een definitieve kanaalbehandeling plaats met vloeibare gutta percha en AH 26, een wortelkanaalcement op basis van epoxyhars. Indien men niet over een laser-doppler-flowmeter beschikt, kan men enkel terugvallen op de kliniek en het radiologisch onderzoek. Een negatieve reactie op koude- en warmtetests en op elektrische pulpatests is niet betrouwbaar na een transplantatie. De getransplanteerde elementen beginnen op zijn vroegst te reageren op koude en op elektrische pulpatests vanaf de zevende postoperatieve week. Sommige elementen beginnen pas na twee jaar te reageren op de klassieke vitaliteitstests (Robinson, 1987). In de praktijk worden voor endodontie de volgende vuistregels gehanteerd. Patiënten> 20 jaar: steeds routine-endodontie, op zijn vroegst na drie tot vier weken met calciumhydroxidepasta en definitieve endodontie met gutta percha na zes tot twaalf maanden (Schatz & Joho, 1993). Nooit in de eerste twee weken een endodontische behandeling uitvoeren omdat spoelmiddelen en de reamers het coagulum kunnen beschadigen en zo de vorming van een parodon taal ligament kunnen verstoren. Indien calciumhydroxide op de apex aangebracht wordt, zal dit levende cellen kunnen aantasten met necrose op het worteloppervlak van de tandwortel. Dit kan tot ankylose leiden.
176 c. POLITIS, L. VRIELINCK, S. SCHE P E RS, M. PAUWE LS EN J. AERTS - Patiënten < 13,5 jaar: nooit routine-endodontie, maar altijd een klinische follow-up. Slechts na klinische tekenen van periapicale infectie of na radiologische tekenen van beginnende inflammatoire wortelresorptie is een endodontische behandeling geïndiceerd. Dit vergt nauwgezette radiologische follow-up, omdat wortelresorptie bij tanden met een open apex soms snel kan voortschrijden. In de regel moet men tanden met een nog open apex de kans geven tot revascularisatie. De ideale follow-up bestaat uit een laser-doppler-flowmeting van de elementen. Zelfs als de laser Doppler-flowmeting aanvankelijk negatief blijft, zullen we bij tanden met een open apex wachten met de kanaalbehandeling zolang geen pathologische veranderingen te zien zijn op de apicale röntgenfoto. De radiologische voortzetting van de wortelvorming, de vorming van een parodontaalligament, een obliteratie of het klinisch hernemen van de sensibiliteit zijn geruststellende factoren. Patiënten 13,5-20 jaar: klinische en radiologische follow-up. Deze patiënten dienen goed gevolgd te worden en men kan wachten met een beslissing tot een endodontische behandeling zolang er geen tekenen zijn van periapicale haardvorming of inflammatoire wortelresorptie. Het optreden van progressieve pulpa-obliteratie is een gunstig teken. Dit wijst op een revascularisatie van de pulpa. In deze gevallen kan de sensibiliteit zich zelfs herstellen na één jaar. Heling na autotransplantatie leidt vaak tot ankylose van het element, maar met een goede langetermijnprognose. Indien er problemen rijzen, hoeft dit niet onmiddellijk te blijken. Een vervangingsresorptie treedt op zijn vroegst enkele maanden na de transplantatie op en kan soms nog vele jaren na de transplantatie optreden (Urbanska & Mumford, 1980; Berglund e.a., 1997). Een inflammatoire resorptie ten gevolge van het weglaten van een kanaalbehandeling blijkt gewoonlijk reeds na enkele weken of maanden. Wanneer zich tekenen van een inflammatoire wortelresorptie voordoen, dient een kanaalbehandeling onverwijld plaats te vinden. Radiologische follow-up Postoperatief wordt minimaal één orthopantomografische controlefoto gemaakt om de asrichting van de getransplanteerde hoektand te evalueren. Tevens wordt één occlusale röntgenfoto vervaardigd.
AUTOTRANSPLANTATIE VAN G E ÏMPAC TEERDE HOEKTANDE N De verdere follow-up gebeurt met apicale röntgenfoto's. Deze worden gepland onmiddellijk na de ingreep, een week later, na acht weken, en drie, zes en twaalf maanden na de ingreep. Dan jaarlijks tot vijf jaar postoperatief en ten slotte eens per twee jaar tot tien jaar postoperatief. In de regel vindt volledige botheling plaats. Indien succesvol, is een parodontale spleet rond de tand radiologisch zichtbaar, op zijn vroegst na drie maanden, maar gewoonlijk na zes maanden. MOGELIJKE COMPLICATIES Peroperatieve beschadiging Autotransplantatie van een geïmpacteerde hoektand is zeer afhankelijk van de techniek en vergt veel ervaring, vooral om de wortel van de hoektand niet te beschadigen. Dit is bijzonder moeilijk in geval van hoge palatinale impacties. Bovendien wordt men vaak peroperatief verrast door de oppervlakkige ligging van de apex van de geïmpacteerde hoektand onder de vestibulaire botplaat, hoewel de kroon diep in het bot geïmpacteerd kan zijn. Dit is overigens de reden waarom de tand soms transalveolair kan worden getransplanteerd. Peroperatief moet de tand zo mogelijk in zijn alveole behouden blijven. Dit is zeker niet altijd mogelijk zonder een groot risico te lopen om de wortel te beschadigen. Toch moet men ervoor zorgen dat de tand continu vochtig blijft, zodat het onbeschadigd cementurn continu in contact staat met eigen bloed van de patiënt. Er is bij voorkeur geen extra-orale fase. Een van de meest frequente fouten is de onvoldoende voorbereiding van de receptorzone, waardoor druk ontstaat op de wortel. Dit is zeer ongunstig. De wortelpunt van de geïmpacteerde hoektand vertoont vaak een weerhaak die de extractie bemoeilijkt. Vooral in deze gevallen bestaat er een groot gevaar van beschadiging van de wortel (zie afb. 10). Bij de voorbereiding van de receptor-alveole is het niet vanzelfsprekend een perforatie naar de neusbasis of de sinus maxillaris te voorkomen. Indien er een folliculaire zak rond de kroon aanwezig is wordt deze wel ingesneden om de kroon zichtbaar te maken, maar in geen geval mag deze worden verwijderd. Bij pogingen om de zak te verwijderen kan er beschadiging van het parodontaal ligament en
178 C. POLITIS, L. VRIELINCK, S. SCHEPERS, M. PAUWELS EN J. AERTS cementum optreden doordat het weefsel van de kroonzak, cervicaal aanhechtend aan de tand doorscheurt naar de weke delen rond de wortel. Infectie van het coagulum Het hechten moet bijzonder zorgvuldig zijn en met speciale hechtingstechnieken kan men de gingiva aan de cervicale rand van de hoektand strak en dicht aan laten sluiten. Een goede mondhygiëne is van het grootste belang. Pas na éénjaar wordt een normale parodontale pocket opgemeten. Het is niet verstandig gedurende de eerste acht weken langs de tand te sonderen. Dit verhoogt het risico op infectie van het coagulum zonder dat dit wezenlijk zinvolle informatie oplevert. Normale percussie en mobiliteit worden pas na zes maanden bereikt. Tot de eerste drie maanden na de ingreep is een verhoogde mo. biliteit van het element normaal, mits het element uit occlusie staat. Traumatische occlusie De tanden moeten zeer nauwkeurig gepositioneerd en met de orthodontische brackets gespalkt worden. Een traumatische occlusie leidt met zekerheid tot falen. Endodontie Een mogelijke fout is ook het uitblijven van de endodontische behandeling. Zoals eerder vermeld is een endodontische behandeling niet altijd nodig, zeker niet wanneer peroperatief blijkt dat de verplaatsing van de apex minimaal is en het vooral een rotatie in de alveole betrof. Een endodontische behandeling is overbodig als het om een tand met een open apex gaat. Om deze reden wordt bij patiënten onder de leeftijd van 13,5 jaar afgezien van een kanaalbehandeling. VERSCHILLEN IN TECHNIEK EN INZICHT Er bestaat geen eensgezindheid over de beste techniek voor autotransplantatie van de hoektand. Sommige auteurs verwijderen zo min mogelijk bot (Andreasen, 1992), terwijl andere de receptorzone veel ruimer van bot ontdoen om een zo los mogelijke positie te bewerkstelligen van het element dat als het ware baadt in zijn coagulum (Sagne & Thilander, 1997). Bovendien wordt het bot nu eens met hamer en beitel verwijderd, dan weer met de boor. Wan-
AUTOTRANSPLANTATI E VAN G E ÏMPACTE ERDE HO E KTANDE N 179 neer men bot overhoudt bij de preparatie van de receptorzone, kan dit teruggelegd worden om de tand te bedekken. Anderen geven de voorkeur aan rechtstreeks contact tussen periost en worteloppervlak zonder botinterpositie (Sagne e.a., 1986). Ook de duur van de fixatie kan variëren van drie tot acht weken. Er wordt zowel met rigide technieken gefixeerd als met soepele orthodontische bogen. Over endodontische therapie bestaan eveneens verschillende meningen, variërend van een aanbeveling tot kanaalbehandeling bij iedere patiënt (Hasselgren e.a., 1977) tot het volledig weglaten van een 'preventieve' kanaalbehandeling, zelfs bij volwassenen, tenzij er tekenen zijn van periapicale opklaringen of inflammatoire wortelresorptie. PROGNOSE EN RESULTATEN Het succespercentage van autotransplantatie van geïmpacteerde hoektanden varieert in de literatuur van 86 tot 100% (Sagne e.a., 1986). De beste resultaten worden bereikt wanneer de transplantatie wordt uitgevoerd vooraleer de wortelvorming beëindigd is, dus bij jonge patiënten. In een reeks van 176 autotransplantaties van geïmpacteerde hoektanden in de bovenkaak noteerden wij een verlies van transplantaat bij twaalf patiënten (6,82%). Het betrof ofwel hoektanden zonder orthodontische voorbereiding van de receptorzone ofwel hoektanden die voorheen een of meerdere malen een poging tot orthodontische extrusie ondergaan hadden zonder resultaat. Beide situaties zijn ongunstig. Zonder orthodontische voorbereiding is er vaak ruimtegebrek en dan is uitgebreide manipulatie van de hoektand nodig om een goede positionering te verkrijgen. Ook is de fixatie in deze gevallen soms te rigide. Na een mislukte orthodontische extrusie is het sluiten van de weke delen vaak een probleem. Er is dan een uitgebreid botdefect en vaak blijkt pas op dat ogenblik dat een ankylose van de wortel van de hoektand de oorzaak is van het mislukken van de poging tot orthodontische extrusie. Aan het andere einde van het helingsspectrum vinden we getransplanteerde hoektanden zonder verkleuring met een normale mobiliteit en een herstel van normale reactie op vitaliteitstesten, zie afbeelding 5, 6, en 7. Radiologisch vinden we hier een herstel van de parodontale spleet. Deze vorm van herstel komt nagenoeg alleen voor wanneer de transplantatie plaatsvindt op jonge leeftijd (11-20 jaar).
180 c. POLITIS, L. VRIELINCK, S. SCHEPERS, M. PAUWELS EN J. AERTS AFBEELDING 5 Pre-operatieve occlusa Ie radiologie die de palatinale impactie van de 13 en 23 visualiseert. AFBEELDING 6 De 13 (A) en 23 (B) reageren vijf jaar postoperatief vitaal op de laser-doppler-flowmeting, hetgeen wijst op een revascularisatie van de pulpa. De elementen reageren negatief op de elektrische pulpatest en op de koudetest. Radiologisch is er een herstel van de parodontale spleet rond het element. AFBEELDING 7 Vijf jaar postoperatief vertoon t de geautotransplanteerde 13 een normale mobiliteit, een normale kleur en een gezond parodontium. De leeftijd bij auto transplantatie was 17 jaar. Tussen verlies en volledig herstel bestaat een groot aantal andere vormen van herstel. Het is een misvatting te denken dat een gelokaliseerde wortelresorptie steeds leidt tot verlies van het element. Alleen wanneer de wortelresorptie reeds initieel significant is, valt te vrezen voor een voortschrijdende wortelresorptie met uiteindelijk verlies van het element. Het is vooralsnog onduidelijk hoeveel wortelbeschadiging er mag optreden alvorens een irreversibele wortelresorptie plaatsvindt, zie afbeelding 8, 9, 10 en 11.
AUTOTRANSPLANTATIE VAN GEÏMPACTEERDE HOEKTANDEN 181 AFBEELDING 8 Preoperatieve orthopantomografische opname bij een 21- jarige vrouw die geen orthodontische behandeling wenst. De hoektand is ongunstig geïmpacteerd. AFBEELDING 9 Het initiële klinische resultaat zonder orthodontische voorbereiding is na auto transplantatie van de 13 aanvaardbaar. AFBEELDING 10 Radiologisch is bij de postoperatieve controle de beschadiging te zien die aan de wortel werd toegebracht tijdens de operatieve ingreep door de hevel. Een positieve reactie op de laser-doppler-flowmeting (LDF), wijzend op een herstel van de vascularisatie, gaat gewoonlijk gepaard met een intacte of een versmalde parodontale spleet, maar kan ook gepaard gaan met gelokaliseerde wortelresorptie (ankylose), obliteratie van het pulpakanaal en ook een lichte apicale blunting. Bij een geselecteerde groep getransplanteerde hoektanden waarbij een positieve laser-doppler-flowmeting werd genoteerd na een follow-upperiode van gemiddeld drie jaar, bleek in 73% van de gevallen de koudetest na enkele maanden het eerst positief te worden. De reactie op de elektrische pulpatest bleek zich in dezelfde periode slechts in 18% AFBEELDING 11 Ondanks een goede kanaal behandeling bleek deze resorptie niet te stoppen, hetgeen uiteindelijk leidde tot verlies van het element. Deze progressie van de resorptie is geen courante bevinding wanneer de peroperatieve beschadiging van het cementum beperkt kan blijven.
182 c. POLITIS, L. VRIELINCK, S. SCHEPERS, M. PAUWELS EN J. AERTS van de gevallen te herstellen. Het is bekend dat niet alleen revascularisatie van de pulpa kan optreden na autotransplantatie, maar ook reïnnervatie. Dit toonden Schendel c.s. (1990) histologisch aan bij apen, waarbij reeds een maand na de autotransplantatie reïnnervatie van de pulpa optrad. Na vier maanden kon over de gehele lengte van de pulpa (12 mm) vorming van zenuwweefsel aangetroffen worden. Wanneer de Periotest (Siemens) een waarde aangeeft van < 0 is er sprake van uitgesproken ankylose en blijkt de laser-doppler-flowmeting nooit positief te zijn. Meestal is er een (gestabiliseerde) vervangingsresorptie waar te nemen of een afwezige parodontale spleet. Bij een waarde van de Periotest = 0 vinden we nooit tekenen van resorptie, maar een intacte, versmalde of ontbrekende periodontale spleet. Een verhoogde waarde van de Periotest > 0,6 vinden wij bij apicale blunting of bij een apicale wortelresorptie waarbij de rest van het parodontaalligament intact voorkomt. Naast ankylose kan ook een verhoogde mobiliteit voorkomen bij pathologische pockets. In geen enkel geval van verhoogde mobiliteit (die overigens geen subjectieve hinder betekent voor de patiënt) werd een spoor van wortelresorptie genoteerd. Hiervoor is vooralsnog geen verklaring. BESLUIT Autotransplantatie van hoektanden is een bruikbaar alternatief voor orthodontische extrusie van een geïmpacteerde hoektand in een ongunstige positie. Hoewel de orthodontische extrusie van een geïmpacteerde hoektand de meest natuurlijke en logische behandelingsvorm is, moet men er rekening mee houden dat deze techniek kan falen. Wanneer dan een autotransplantatie redding moet bieden, is de prognose eerder dubieus. Wanneer daarentegen een autotransplantatie van een geïmpacteerde hoektand plaats kan vinden op jonge leeftijd, na een orthodontische voorbereiding, zonder voorafgaande vrij legging, heeft een auto transplantatie een succespercentage van ruim 90%, zelfs wanneer men in aanmerking neemt dat het gaat om hoektanden met een moeilijke ligging. Autotransplantatie van hoektanden bij volwassenen zonder orthodontische voorbereiding is een goed alternatief voor prothetisch herstel met een vijfjaars overleving van ongeveer 80-86%.
AUTOTRANSPLANTATIE VAN GEÏMPACTEERDE HOEKTANDEN 183 LITERATUUR AndreasenJO. Atlas ofreplantation and tmnsplantation ofteeth. Fribourg, Switzerland: MediGlobe, 1992. Berglund T, Thilander B, Sagne S. Tissue characteristics of root resorption areas in transplanted maxillary canines. Acta Odontol Scand 1997; 55: 206-211. Ericson S, KurolJ. Longitudinal study and analysis of clinical supervision of maxillary canine eruption. CommDent OralEpidemiol1986; 14: 172-176. Hasselgren G, Larsson A, Rundquist L. Pulpal status af ter autogenolls transplantation of fully developed maxillary canines. Oral Surg 1977; 44 (1): 106-1 1 2. KurolJ, Ericson S, AndreasenJO. The impacted maxillary canine. In: Andreasen JO, PetersenJK, Laskin DM. Textbooh and Color Atlas oftooth impactions. [Copenhagen: Munksgaard, 1997. Robinson PP. A comparison of monopolar and bipolar electrical stimuli and thermal stimuli in determining the vitality of autotransplanted human teeth. Arch OmlBioll987; 32 (3): 191-194. Sagne S, Lennartsson B, Thilander B. Transalveolar transplantation of maxillary canines. Am] Orthod Dentofac Orthop 1986; 90: 149-156. Sagne S, Thilander B. Transalveolar transplantation of maxillary canines. A critical evaluation of a clinical procedure. Acta Odontol Scand 1997; 55: 1-8. Schatz JP, Joho JP. A clinical and radiologic study of autotransplanted maxillary canines. Int] Oml Maxillofac Surg 1993; 22: 342-346. Schendel KU, Schwartz 0, AndreasenJO, Hoffmeister B. Reinnervation of autotransplanted teeth. A histological investigation in monkeys. Int] Oml Maxillofac Surg 1990; 19: 247-249. Schopf P. Kieferorthopädie. Band II. Berlin: Quintessenz Verlag, 1994. Urbanska DK, MumfordJM. Autogenous transplantation ofnon-root-filled maxillary canines: a long-term follow-up. Int Endod] 1980; 13: 156-160.