Veel gestelde vragen over indiceren (PGB), declaraties, niet-gecontracteerde zorg, Palliatief Terminale Zorg (PTZ) en Ketenzorg dementie De antwoorden op de veel gestelde vragen die u hieronder aantreft vormen een aanvulling op het Inkoopdocument Wijkverpleging 2015 van Achmea. Deze veel gestelde vragen zijn onder te verdelen in de volgende categorieën: Indiceren Indicatiestelling PGB Declaraties Niet-gecontracteerde zorg Palliatief Terminale Zorg (PTZ) Ketenzorg dementie Indiceren 1. Mag/kan een verpleegkundige van de ene organisatie indiceren voor de andere zorgverlener? Er is overeengekomen dat een gecontracteerde zorgaanbieder indiceert voor een andere gecontracteerde zorgaanbieder (na toestemming van Achmea) of zorgverlener (in het geval van PGB cliënten) indien het voor die partijen niet mogelijk blijkt om te indiceren. De declaraties voor het indiceren valt onder het afgesproken omzetplafond. Daarbij geldt de volgende bepaling uit de overeenkomst: artikel 16, lid 5: Vanaf het moment van bereiken van het Zorgaanbiedersplafond, blijft de Zorgaanbieder gedurende de looptijd van de Overeenkomst verplicht om Zorg aan de Verzekerden van de gerepresenteerde Zorgverzekeraars, die reeds in zorg zijn genomen, te verlenen zonder dat daarvoor een aanvullende vergoeding verschuldigd is door de gerepresenteerde Zorgverzekeraars of betreffende Verzekerden. Voor Verzekerden die zich met een nieuwe zorgvraag bij Zorgaanbieder aandienen, zullen Zorgaanbieder en de gerepresenteerde Zorgverzekeraars in overleg treden waarbij in beginsel ingezet wordt op bemiddeling naar zorgaanbieders die hun Zorgaanbiedersplafond nog niet hebben bereikt. Voor deze Verzekerden geldt geen doorleverplicht voor de Zorgaanbieder. Alle door ons gecontracteerde zorgaanbieders hebben een plan van aanpak in moeten dienen waaruit blijkt hoe zij uiterlijk 31 december 2015 aan de vereisten rondom voldoende niveau 5 wijkverpleegkundigen voor indicatiestelling gaan voldoen. 2. Welke eisen gelden er voor de evaluatie en de navolging van zorg? Voor evaluatie en volgen van zorg gelden de voor de beroepsgroep gebruikelijke normen / protocollen. De inkoopgids Wijkverpleging 2015, het Achmea inkoopdocument Wijkverpleging 2015 en het normenkader indiceren van de V&VN geven hier ook richting aan. Hierbij is niet standaard vereist dat dit door een wijkverpleegkundige niveau 5 wordt uitgevoerd. Pagina 1 van 5
3. Als een organisatie geen of onvoldoende verpleegkundigen niveau 5 heeft dan zal zij deze aan moeten nemen of opleiden? Ja, dat moet dus ook blijken uit het plan van aanpak (zie vraag 1). Risico is dat de mogelijkheid bestaat dat de zorgaanbieder voor 2016 niet meer gecontracteerd wordt door Achmea voor wijkverpleging als de indicatiestelling uiterlijk op 31 december 2015 niet op orde is. 4. Het individuele zorgplan is leidend voor de te declareren zorg. Hoe kan ik dit zorgplan aanleveren? In het Inkoopdocument Wijkverpleging 2015 staat dat op basis van de indicatie het zorgplan wordt opgesteld dat de basis vormt voor de te verlenen zorg. Voor aanvang van behandeling hoeft dit zorgplan niet bij Achmea aangeleverd te worden. Het zorgplan kan wel opgevraagd worden door Achmea voor controle doeleinden. Indicatiestelling PGB 5. Moet ik als gecontracteerde zorgaanbieder ook de indicatiestelling uitvoeren voor PGB? De indicatiestelling voor PGB maakt onderdeel uit van de inkoopafspraken, waaronder het omzetplafond. Indien een klant u benadert voor een indicatiestelling moet u deze uitvoeren. Zie ook het antwoord op vraag 1. 6. Ben ik verplicht om de indicatiestelling voor PGB uit te voeren, ook als de klant geen zorg bij mij wil inkopen met het PGB VV? Als een klant u vraagt om een indicatie te stellen voor een PGB VV moet u aan dit verzoek voldoen. Dit geldt ook als een klant die een PGB VV wil geen zorg gaat afnemen bij de u. Zie ook het antwoord op vraag 1. 7. Op welke wijze moet de indicatiestelling voor PGB gedeclareerd worden? Voor de declaratie van de indicatiestelling is een specifieke declaratiecode beschikbaar. Dit betreft de code 1008 Indicatiestelling en evaluatie voor PGB Verpleging en Verzorging. Het tarief is gelijk aan dat voor de prestatie verpleging. Voor meer informatie verwijzen we u naar het tabblad Declareren de pagina Wijkverpleging op www.achmea.nl/zorgaanbieders/. 8. Krijg ik extra budget voor de uitvoering van indicatiestelling voor PGB? De indicatiestelling voor PGB maakt onderdeel uit van de inkoopafspraken, de kosten voor de indicatiestelling PGB vallen onder de het afgesproken omzetplafond. 9. Wat moet ik doen als ik de indruk krijgt dat cliënt shopgedrag vertoont (lees: bij meerdere zorgaanbieders langsgaat voor een PGB indicatie)? Het is van belang dat u de klant er op wijst dat een second opinion wijkverpleging niet wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Pagina 2 van 5
Achmea geeft aan haar verzekerden wel aan dat als een verzekerde het niet eens is met de indicatie van een wijkverpleegkundige, bij één andere wijkverpleegkundige een nieuwe indicatie kan aanvragen. De laatste indicatie geldt dan voor de klant (hij/zij kan niet kiezen welke de hoogste is). Achmea betaalt de zowel de eerste als de tweede declaratie voor de indicatiestelling aan de zorgaanbieder. Declaraties 10. In de informatie over de productiemonitor wijkverpleging staat de prestatiecode 1008 (indicatiestelling en evaluatie voor PGB Verpleging en Verzorging). In de brief die wij d.d. 15 oktober 2014 met als onderwerp Budget en tarieven Wijkverpleging 2015 staat dit echter niet benoemd bij de prestaties die wij mogen leveren. Wat betekent dit voor het leveren en declareren van deze prestatie. Mogen wij als organisatie deze wel of niet leveren en declareren? Alle gecontracteerde zorgaanbieders voor Wijkverpleging in 2015 hebben op 15 oktober 2014 een brief ontvangen van ons waarin staat welke prestaties, tarieven en welk budget wij met hen willen afspreken voor de toewijsbare zorg in 2015. Hieraan is de declaratieprestatie Indicatiestelling en evaluatie voor PGB Verpleging en Verzorging toegevoegd (zie ook www.achmea.nl/zorgaanbieders/zorgsoort/awbz-zvw- 2015/wijkverpleging onder kopje Declareren ). Deze prestatiecode (1008) kunt u declareren als u het aangeboden contract getekend hebt voor de prestatie Verpleging en maakt onderdeel uit van het afgesproken omzetplafond. 11. Kunt u mij zeggen of het je als (ZZP-) wijkverpleegkundige niveau 5 zonder overeenkomst met Achmea maar wel in bezit zijnde van het certificaat vakbekwaam indiceren, wel is toegestaan om indicaties PGB PV en VP te stellen? Ook een niet gecontracteerde zorgaanbieder kan/ mag indiceren, uiteraard moet deze verpleegkundige dan wel aan alle eisen die de beroepsgroep stelt m.b.t. indicatiestelling voldoen. Vergoeding voor onze verzekerde is dan wel op basis van niet-gecontracteerde zorg. Dit houdt in dat er mogelijk sprake kan zijn van bijbetaling door de verzekerde. ZZP-ers zijn door Achmea in het kader van continuïteit van zorg alleen voor bestaande klanten gecontracteerd. Verzekerden die als nieuwe klant onder behandeling bij een ZZP-er komen, krijgen daarom ook een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg. 12. Moet er een zorgplan worden aangeleverd bij de declaratie? Declaraties kunnen worden aangeleverd zonder zorgplan. Wel is het zorgplan de basis voor de declaraties. De basis bij de declaratie wijkverpleging is het zorgplan. Zie ook de ZN inkoopgids op onze site www.achmea.nl/zorgaanbieders/zorgsoort/awbz-zvw-2015/wijkverpleging onder kopje Downloads. Tekst Inkoopgids ZN 7.2 Wijze van declaratie: De zorgaanbieder declareert in 2015 de zorg bij de zorgverzekeraar waar de desbetreffende verzekerde is verzekerd en hierbij zijn de desbetreffende voorwaarden leidend. Leidend binnen de aanspraak wijkverpleging is het zorgplan. Declaratie van zorg is alleen mogelijk als er een zorgplan is. Pagina 3 van 5
Vervolgens worden alleen die prestaties goedgekeurd en betaald, waarvoor een contract is afgesloten met de representerende zorgverzekeraar. Niet-gecontracteerde zorg 13. Ik ben niet gecontracteerd door Achmea voor wijkverpleging in 2015, kan ik toch zorg leveren en declareren? Wanneer cliënten niet tevreden zijn met hun huidige zorgaanbieder kunnen ze ertoe besluiten om over te stappen naar een andere gecontracteerde zorgaanbieder. Wanneer cliënten dat niet willen kan in principe niet-gecontracteerde zorg worden geleverd aan- en gedeclareerd worden bij de cliënten. De vergoeding die de cliënt vervolgens van zijn/haar verzekeraar ontvangt voor de geleverde zorg is afhankelijk van de polisvoorwaarden van de cliënt bij de betreffende verzekeraar. Dit houdt in dat er mogelijk sprake kan zijn van bijbetaling door de verzekerde. Palliatief Terminale Zorg (PTZ) Wij willen u wijzen op het feit dat naast deze antwoorden op vragen omtrent Palliatief Terminale Zorg wellicht ook nog antwoorden op andere vragen te vinden zijn in het Achmea Inkoopdocument Wijkverpleging 2015, te vinden onder het kopje Downloads. 14. De Palliatieve Zorg (PTZ) zorg wordt in 2015 onderdeel van c.q. wordt betaald uit de Zvw. De hiervoor ingezette zorg bestaat uit een mix van producten, waaronder het product begeleiding. Kunt u ons aangeven of we deze zorg in 2015 weer onder deze mix van producten moeten leveren of dat we de begeleiding kunnen invullen met het product persoonlijke verzorging? Zoals in het Achmea Inkoopdocument Wijkverpleging 2015 terug te lezen is kan de zorg conform de NZa beleidsregels V&V gedeclareerd worden via de reguliere NZa prestaties. Hieronder vallen verpleging en verzorging en geen begeleiding. 15. Is er een apart tarief en declaratiecode voor begeleiding bij palliatief terminale zorg? Nee dat is er niet. De zorg kan conform de prestaties uit de NZa beleidsregel V&V worden gedeclareerd tegen de afgesproken tarieven. Voor een opsomming verwijzen we u naar het tabblad Declareren de pagina Wijkverpleging op www.achmea.nl/zorgaanbieders/. 16. Is er bij Palliatief Terminale Zorg ook een indicatie nodig of volstaat een verwijzing van een behandelende arts? Bij PTZ is een indicatiestelling nodig volgens de richtlijnen en het normenkader van V&VN. Dat betekent dat er een zorgplan is opgesteld waarin onder andere de aard, duur en omvang van zorg is vastgelegd. 17. Hoe lang mag Palliatief Terminale zorg geleverd worden zonder machtiging? Er is geen sprake van een machtigingsprocedure, het is echter wel zo dat een terminale indicatie doorgaans 3 maanden geldt. Als de zorg langer dan drie maanden nodig is evalueert u de zorg en schat in of de terminale zorg nog steeds nodig is of dat er zorg afgebouwd kan worden. Pagina 4 van 5
Ketenzorg dementie 18. Kan casemanagement aan cliënten met dementie onder de prestaties voor Verpleging & Verzorging gedeclareerd worden? Zoals u kunt teruglezen in het Achmea Inkoopdocument Wijkverpleging 2015 maakt casemanagement dementie regulier onderdeel uit van de aanspraak wijkverpleging. Dit betekent dat de zorgverlening (het casemanagement) wordt bekostigd via de beleidsregel Verpleging & Verzorging. Daarnaast is er een beleidsregel ketenzorg dementie door de NZa opgesteld. Op basis van deze beleidsregel kan er een experimentovereenkomst met een looptijd van maximaal één jaar gesloten worden tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Goedkeuring van de NZa is daarbij vereist. De beleidsregel ketenzorg dementie bekostigt prestaties voor deze doelgroep voor zover de prestatie niet valt onder de beleidsregel Verpleging & Verzorging. Maximaal 10% van het totale budget van 2014 (= budget 2015) kan onder de beleidsregel ketenzorg dementie vallen. De overige 90% van het budget moet via de beleidsregel V&V worden gedeclareerd. Voor overige vragen ten aanzien van de beleidsregel ketenzorg dementie verwijzen wij u door naar het Achmea Inkoopdocument Wijkverpleging 2015 en het Kader Dementie 2015 onder het kopje Downloads. Pagina 5 van 5