Formulier Wet Bibob en Vergunningen Toelichting Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. De vragen gaan over de bedrijfsstructuur van uw organisatie, de financiering en uw zakenpartners. Het ingevulde formulier en de vereiste bijlagen inleveren bij de gemeente Goeree-Overflakkee Postbus 1 Koningin Julianaweg 45 3240 AA Middelharnis 3241 XB Middelharnis Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (24 juni 2013, nr. 398136) Vergunning Welke vergunning wilt u aanvragen? : omgevingsvergunning bouwactiviteiten Overschrijving verleende omgevingsvergunning met bouwactiviteiten Kenmerk bouwaanvraag (OLO nr.) : Straat en huisnummer bouwactiviteit : Postcode en plaats bouwactiviteit : Aanvrager Burgerservicenummer : Achternaam : Voornamen (voluit) : Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer / e-mailadres :... /... Handtekening : : - kopie identificatiebewijs (paspoort of ID-kaart) - indien van toepassing: kopie verblijfsvergunning Onderneming : niet van toepassing (particulier) Ondernemingsvorm eenmanszaak maatschap coöperatie besloten vennootschap vennootschap onder firma naamloze vennootschap commanditaire vennootschap vereniging onderlinge waarborgmaatschappij stichting anders, namelijk:... Statutaire naam : Handelsnaam : Nummer Kamer van Koophandel : Telefoonnummer / e-mailadres hoofdvestiging :... /... Vul de gegevens van de eigenaar, vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of gevolmachtigden van uw onderneming in op de bijlage behorend bij dit vragenformulier. : - kopie aandeelhoudersregister in geval van een BV - kopie vennootschapsakte in geval van een VOF of CV Formulier Wet Bibob en Vergunningen Pagina 1 van 5
Opdrachtgever : niet van toepassing ( ga direct door naar In negatieve zin in aanraking geweest met politie, justitie, bestuur of Belastingdienst) Ondernemingsvorm eenmanszaak maatschap coöperatie vennootschap onder firma commanditaire vennootschap onderlinge waarborgmaatschappij besloten vennootschap naamloze vennootschap vereniging stichting anders, namelijk:... Statutaire naam : Handelsnaam : Nummer Kamer van Koophandel : Telefoonnummer / e-mailadres :... /... Vul de gegevens van de eigenaar, vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of gevolmachtigden van uw onderneming in op de bijlage behorend bij dit vragenformulier. : - kopie aandeelhoudersregister in geval van een BV - kopie vennootschapsakte in geval van een VOF of CV In negatieve zin in aanraking (geweest) met politie, justitie, bestuur of Belastingdienst Bent u, en/of de op de bijlage genoemde rechtspersonen in de afgelopen vijf jaar: - veroordeeld? : nee ja - een schikking aangegaan met het openbaar ministerie? : nee ja - als verdachte aangemerkt? : nee ja - anderszins in negatieve zin in aanraking : nee ja geweest met politie en/of justitie? - een bestuurlijke/fiscale boete gekregen? : nee ja Zo ja, welke personen? : Vermeld achter de naam van betrokkene(n) om : welk (strafbaar) feit het gaat en de datum waarop de uitspraak is gedaan of de schikking is afgegeven. : - kopieën van de besluiten, behorende bij de hierboven genoemde feiten - kopieën van stukken ten aanzien van eventueel opgelegde bestuurlijke of fiscale boetes Betrokkenheid bij andere ondernemingen Bent u en/of zijn de huidige bestuurder(s), : ja nee aandeelhouder(s) of vennoten in de afgelopen vijf jaar betrokken (geweest) bij andere Nederlandse of buitenlandse ondernemingen? Zo ja, welke personen bij welke ondernemingen? :... Vermeld achter de naam van betrokkene(n) de naam van de onderneming waarbij de persoon betrokken is (geweest). : Formulier Wet Bibob en Vergunningen Pagina 2 van 5
Andere besluiten Is de afgelopen vijf jaar een vergunning : ja nee geweigerd of ingetrokken waarvan u of een op de bijlage genoemd persoon begunstigde was? Zo ja, ten aanzien van welke onderneming(en) : onderneming de naam van de gemeente. Is de afgelopen vijf jaar een door u of een : ja nee op de bijlage genoemd persoon gedreven onderneming op last van de burgemeester gesloten? Zo ja, ten aanzien van welke onderneming(en) : : onderneming de naam van de gemeente. Is de afgelopen vijf jaar een pand of erf op last : ja nee van de burgemeester gesloten dat in eigendom toebehoort of behoorde aan u of aan één van de op de bijlage genoemde personen of waarvan u of één van hen huurder was? Zo ja, ten aanzien van welke onderneming(en) : : onderneming de naam van de gemeente. : kopieën van de besluiten, behorende bij de hierboven genoemde feiten Financiering van het bouwplan Hoeveel bedraagt de totale investerings-/ :... financieringssom? Wordt het bouwplan gefinancierd met eigen vermogen? : nee Wordt de onderneming gefinancierd met : nee vreemd vermogen? Financiers : Naam Bedrag BSN / KnK nr.......... Heeft u momenteel openstaande schulden? Hieronder worden ook schulden aan de Belastingdienst verstaan. : nee Schuldeisers : Naam Bedrag : - inkomsten gegevens over de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgaven in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing) - bewijsstukken waaruit de omvang en herkomst van het eigen vermogen blijkt (rekeningafschriften e.d.) - per financier/financiering een kopie van de financiele overeenkomst - per schuldsituatie een schuldovereenkomst - bewijsstukken waaruit de (hoogte van de) schuld blijkt (rekeningen, aanslagen e.d.) Formulier Wet Bibob en Vergunningen Pagina 3 van 5
Relatie pand/terrein waarvoor vergunning wordt aangevraagd Wie is eigenaar van het pand/de grond waar de vergunning betrekking op heeft? : aanvrager zelf een derde, namelijk: - Naam eigenaar : - Adres eigenaar - Postcode en woonplaats eigenaar Meesturen bij huur of gebruik van derden : - kopie huur- of andere gebruiksovereenkomst Is het pand/terrein waarvoor de vergunning : ja nee wordt aangevraagd (deels) uw eigendom? Zo ja: - Wat is het aankoopbedrag? :... - Hoe is de financiering geregeld? : : - kopie koopakte van het pand of terrein - kopie hypotheekakte of leenovereenkomst - als er sprake is van financiering met eigen vermogen: bewijs omvang en herkomst van het vermogen Gegevens van de onderneming(en) die het bouwplan gaan uitvoeren Wie voert de bouwactiviteit uit (eerste uitvoer- : aanvrager zelf der, evt. tweede uitvoerder? anders, namelijk: - Naam onderneming 1 : - Adres - Postcode en vestigingsplaats - Nummer Kamer van koophandel :... - Naam onderneming 2 : - Adres - Postcode en vestigingsplaats - Nummer Kamer van koophandel :... Ondertekening aanvrager / gemachtigde Met ondertekening verklaar ik/verklaren wij dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld Plaats en datum : Naam : Handtekening : Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Lever dan een schriftelijk bewijs van machtiging in. Als er sprake is van meerdere bestuurders en/of vennoten (zoals vermeld in de bijlage), dan dienen deze personen tevens de Bibob-vragenlijst te ondertekenen. Paats en datum : Naam en functie : Handtekening : Formulier Wet Bibob en Vergunningen Pagina 4 van 5
Paats en datum : Naam en functie : Handtekening : Paats en datum : Naam en functie : Handtekening : Ondertekening door overige vergunningaanvragers of houders Plaats en datum : Naam : Handtekening : Plaats en datum : Naam : Handtekening : Plaats en datum : Naam : Handtekening : Dit formulier dient volledig en naar waarheid ingevuld te worden ingeleverd bij de gemeente Goeree-Overflakkee. Onvolledig ingevulde formulieren zullen niet in behandeling genomen worden. Ook de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier worden overgelegd, dienen met de werkelijkheid overeen te stemmen en juist zijn. Indien vragen uit dit formulier voor u niet duidelijk zijn, dan verzoeken wij u dit aan een Bibob-medewerker van de gemeente ter verduidelijking voor te leggen. Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten van informatie (ex artikel 227a en 227b, Wetboek van Strafrecht). De gemeente kan uw vergunning in dat geval weigeren of intrekken (ex artikel 3, zesde lid, van de Wet Bibob). De gegevens verkregen krachtens dit formulier worden uitsluitend voor het Bibob-onderzoek gebruikt. De gemeente is gehouden tot geheimhouding daarvan, behoudens wanneer de wet mededeling toelaat. De gemeente Goeree-Overflakkee kan, nadat u dit formulier heeft ingeleverd, aanvullende gegevens van u vragen (ex artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht). Formulier Wet Bibob en Vergunningen Pagina 5 van 5