C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer van: A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg, tegen C., uroloog, wonende te D., verweerder in hoger beroep en in eerste aanleg, gemachtigde mr. M.H.M. Mook, verbonden aan ARAG Rechtsbijstand te Leusden. 1. Verloop van de procedure A. - hierna te noemen klager - heeft op 6 december 2005 bij het Regionaal Tuchtcollege te s-gravenhage tegen C. - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 1 mei 2007, onder nummer 2005 T 174, heeft dat College de klacht afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Op 22 december 2008 is bij het Centraal Tuchtcollege nog ingekomen - een brief van 22 december 2008 van klager met bijlagen en - een eveneens op 22 december 2008 gedateerde brief van klager, houdende een opgave van vijf door hem opgeroepen getuigen c.q. getuigen-deskundigen met als bijlagen drie originele exploten. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 13 januari 2008, waar zijn verschenen klager, alsmede de arts, bijgestaan door mr. M.H.M. Mook. Als beëdigd getuigen, c.q. getuigen-deskundigen aan de zijde van klager zijn ter terechtzitting gehoord: - E., uroloog te F., - G., uroloog, wonende te H., - I., uroloog te J. en - K., uroloog te B.. Klager en mr. Mook hebben gebruik gemaakt van pleitaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. 2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag
2 gelegd. 2. De klacht De arts is werkzaam in het L.-ziekenhuis in B.. In 2003 is klager voor het eerst bij de arts geweest in verband met klachten over extreme vermoeidheid en problemen met plassen. In een gesprek op 11 november 2003 heeft hij de arts nadrukkelijk gevraagd om onderzoek op de mogelijkheid van (prostaat)kanker. Na onderzoek liet de arts weten dat er niets aan de hand was. Met dezelfde klachten is klager daarna nog verschillende keren teruggeweest, waarop hij telkens hetzelfde antwoord van de arts kreeg. Klager heeft tijdens het bezoek aan de arts op 11 november 2003 de positieve familieanamnese vermeld door te zeggen dat zijn broer aan kanker overleden was. Klager heeft zich wegens aanhoudende klachten vervolgens in november 2005 in wanhoop tot de huisarts gewend die hem terug verwees naar het L.-ziekenhuis. Bij afwezigheid van de arts heeft een collega onderzoek gedaan en biopten genomen, die onderzocht zijn, eerst in genoemd ziekenhuis, waar de diagnose werd gesteld op Gleason 6 graad I carcinoom en daarna, in het kader van een second opinion, in het M.-ziekenhuis in J., waar Gleason 7 graad II carcinoom werd vastgesteld. In een gesprek op 30 november 2005, toen het carcinoom inmiddels was ontdekt, heeft de arts verklaard gegokt en mis gegokt te hebben. Klager beseft dat de PSA-bepaling die de arts achterwege heeft gelaten hem niet volledige zekerheid had verschaft, maar hij had graag van die geringe kans gebruik willen maken. Klager verwijt de arts dat deze de diagnose heeft gemist, ondanks klagers verzoek om nader onderzoek. Klager voelt zich gegriefd door het beleid van de arts dat hem materieel zowel als immaterieel schade heeft berokkend. Klager zegt het voorts kwalijk te vinden dat de arts in zijn dossier geen volledige en voor de onderhavige zaak bruikbare aantekeningen gemaakt heeft, waardoor klager in een bewijsprobleem is terecht gekomen. 3. Het standpunt van de arts De arts ontkent dat in 2003 over vermoeidheidsklachten is gesproken, en dat om een onderzoek is gevraagd. Klager had wel lichte tot matige mictieklachten. De voor- en nadelen van een PSA-bepaling zijn besproken, waarbij de arts heeft uitgelegd dat deze geen waarde heeft voor de vaststelling of uitsluiting van kanker, en dat er een kans bestaat dat het nemen van biopsieën juist prostaatontsteking veroorzaakt. In onderling overleg is besloten om nader onderzoek achterwege te laten. De
3 familiegeschiedenis was in dit geval niet relevant om klager op het bestaan van kanker te onderzoeken. De arts erkent dat van een optimale statusvoering geen sprake is geweest. Dit wordt verklaard door de bijzondere wijze waarop de arts en klager met elkaar in contact zijn gekomen, namelijk via een informeel gesprek bij de lift in het ziekenhuis. De consulten vonden vervolgens wegens het onregelmatig verblijf van klager in Nederland - veelal onaangekondigd en geïmproviseerd plaats. De vóór 2003 gemaakte aantekeningen waren werkaantekeningen die in overleg met klager zijn vernietigd, voordat hij alsnog en opnieuw met de arts eind 2003 contact opnam. 4. De beoordeling 4.1. De arts heeft tijdens de behandeling ter terechtzitting verklaard te veronderstellen dat hij een brief aan de huisarts van klager heeft gezonden. De arts heeft toegezegd die zo spoedig mogelijk aan het college te zenden. De brief is niet ontvangen, zodat ervan moet worden uitgegaan dat de arts geen brief heeft geschreven en de huisarts niet heeft ingelicht. Het College acht dat dit onjuist is. Juist in dit geval waarin volgens de arts, de contacten met klager langs informele weg waren ontstaan, vermoedelijk zonder dat daaraan een verwijsbrief van de huisarts was vooraf gegaan, terwijl opvolgende consulten vaak onaangekondigd en buiten de agenda om plaatsvonden - op zichzelf al ongebruikelijk -, had de arts er verstandig aan gedaan om van het beloop verslag aan de huisarts te doen. Niettemin neemt het College aan dat de arts klager met de beste bedoelingen heeft willen behandelen zodat de hier gesignaleerde omissie niet ambtshalve tot oplegging van een maatregel zal leiden. 4.2. Over de wijze waarop de contacten tussen partijen vanaf 2002, en met name vanaf november 2003, hebben plaats gevonden bestaat onvoldoende zekerheid. Als vaststaand wordt aangenomen dat klager klachten had en dat hij in verband daarmee dacht aan de mogelijkheid van prostaatkanker. Voorts staat vast dat partijen over de klachten van klager hebben gesproken en dat de arts, zich kennelijk bewust van de ongerustheid van klager en van een verband tussen die klachten en de mogelijkheid van prostaatkanker, over de voor- en nadelen van verder onderzoek - zoals het nemen van biopten - voorlichting heeft gegeven. Of klager expliciet om nader onderzoek heeft gevraagd dan wel zodanig ongerust was dat de arts daarop spontaan met verwijzing voor nader onderzoek had moeten reageren, is door de tegengestelde
4 standpunten van partijen niet meer vast te stellen. In de, inderdaad summiere, aantekeningen van de arts staat ongedateerd boven de consultdatum 15 juli 2004 over Pr Ca screening gesproken (pijltje) gaan we niet doen. Over de uitleg van deze passage twisten partijen eveneens. Wat daarvan zij, er is geen reden om op grond van deze passage het standpunt van klager te volgen, dat de arts eenzijdig en tegen de wens van klager heeft beslist om geen screening uit te voeren. In de geldende richtlijnen voor urologen staat overigens niet te lezen dat ongerustheid bij de patiënt over de aard van de klachten altijd tot nader onderzoek moet leiden. 4.3. Klager beklaagt zich erover dat de arts de aantekeningen over de consulten in 2002, althans vóór november 2003, zonder reden heeft vernietigd, zodat zijn ongerustheid en (de juistheid van) zijn lezing van het besprokene tijdens de consulten niet meer kan worden achterhaald. Het College kan klager in zijn standpunt ook op dit onderdeel niet volgen. Aan te nemen valt dat, mede gelet op de informele aard van de contacten in 2002, de aantekeningen niets inhielden over de inhoud van die gesprekken. De aantekeningen behoefden niet in te houden, wat de hiervoor bedoelde voorlichting inhield en waarom deze heeft plaats gevonden. De in 2003 gegeven voorlichting van de arts was overigens juist: zonder duidelijke klachten moet in beginsel terughoudend worden omgegaan met nader onderzoek. 4.4 Het klachtonderdeel, dat de arts de diagnose heeft gemist, is evenmin gegrond. Niet kan worden vastgesteld of al in 2003 sprake was van een te diagnosticeren carcinoom. Als al zou moeten worden aangenomen dat de arts het carcinoom wel had kunnen ontdekken, valt hem tuchtrechtelijk niet te verwijten dat hij niet het benodigde onderzoek heeft gedaan. Bij de stukken bevinden zich de op wederzijds verzoek opgestelde rapportages van E. van 11 mei 2006 en G. van 24 augustus 2006 die over en weer van oordeel zijn dat uit de ter beschikking staande informatie niet kan worden afgeleid dat de arts bij diagnostiek en behandeling onzorgvuldig heeft gehandeld. 4.5. Gezien het vorenstaande wijst het College de klacht als ongegrond af. 3. Procedure in hoger beroep 3.1. Klager verwijt de arts ook in beroep kort gezegd - het missen van de diagnose prostaatkanker en onvoldoende dossiervoering. 3.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie het beroep te
van 5 verwerpen. Beoordeling 3.3. Ten aanzien van de klacht dat de arts de diagnose prostaatkanker heeft gemist heeft de behandeling van de zaak ter terechtzitting het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot een ander oordeel dan dat van het Regionaal Tuchtcollege. Volgens het Centraal Tuchtcollege is de door de arts bij klager verrichte diagnostiek in overeenstemming met de toen geldende transmurale landelijke afspraak, daterend uit november 1998 voor diagnostiek bij plasklachten van de urologische beroepsvereniging NVU. De arts kan derhalve tuchtrechtelijk niet verweten worden dat toen bij klager niet de diagnose prostaatkanker is gesteld. In zoverre faalt het beroep. 3.4. Dat is anders voor wat betreft de klacht dat de dossiervoering van de arts onvoldoende is geweest. Het eerste contact tussen klager en de arts dateert van 19 juli 2002. Bij dit contact heeft klager zijn urologische klachten aan de arts voorgelegd. De arts heeft voor klager een recept uitgeschreven en heeft met toestemming van klager bij een eerdere behandelaar medische gegevens betreffende klager opgevraagd. In de hierop volgende periode heeft klager de arts een aantal malen geconsulteerd. De contacten tussen klager en de arts moeten naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege van meet af aan aangemerkt worden als een artspatiëntrelatie. Dat het eerste contact op informele wijze tot stand is gekomen en dat vervolg consulten vooral bestonden uit onaangekondigde bezoeken van klager, maakt dat niet anders. Bedoelde arts-patiëntrelatie brengt mee de arts als goed hulpverlener gehouden is van zijn bevindingen en handelingen verslag te leggen. Over de periode juli 2002 tot november 2003 ontbreekt iedere dossiervorming en de dossiervoering van eind november 2003 tot juli 2004 acht het Centraal Tuchtcollege te summier. Zo ontbreken daarin gegevens van de patiënt, de (familie)anamnese en een vermelding van verrichte onderzoeken. Dat de arts zich bij de onaangekondigde bezoeken jegens klager bereidwillig opstelde en klager ontving zonder te beschikken over gegevens disculpeert de arts niet. Een goede verslaglegging dient onder meer de continuïteit de zorgverlening, vergemakkelijkt de overdracht aan een opvolgende zorgverlener, strekt in geval van complicaties of incidenten tot facilitering van reconstructie van de toedracht en stelt de arts in staat om - waar nodig - verantwoording af te leggen van het door hem gevoerde beleid. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is de
6 arts ten aanzien van de dossiervoering jegens klager tekortgeschoten in zijn hulpverlenerschap en moet hem dit tuchtrechtelijk worden aangerekend. 3.5. Het voorgaande betekent dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover de klacht over onvoldoende dossiervoering is afgewezen moet worden vernietigd. Het Centraal Tuchtcollege zal de klacht in zoverre gegrond verklaren en de arts de maatregel van waarschuwing opleggen. Het Centraal Tuchtcollege beoogt de arts daarmee een zakelijke terechtwijzing te geven die de onjuistheid van zijn handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken (MvT, TK 19522, nr 3, p. 76). 4. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover het Regionaal Tuchtcollege de klacht over de dossiervoering heeft afgewezen en verklaart dat deel van de klacht alsnog gegrond; legt aan de arts de maatregel van waarschuwing op; verwerpt het beroep voor het overige. Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter, mrs. L.F. Gerretsen-Visser en prof.mr. J.K.M. Gevers, leden-juristen en dr. A.G.C. Bauer en dr. J. Ferwerda, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 24 februari 2009, door mr. E.J. van Sandick, in tegenwoordigheid van de secretaris. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.