Werkboek HKZ > This document may only be used on a stand-alone PC. Use in a network is only permitted when a supplementary license agreement for us in a network with NEN has been concluded. Focus op Veiligheid Colofon: Eindredactie: HKZ Tekstconcept: Stichting HKZ & Limpens Advies Drukwerk: Tailormade
Dit document is een voorbeeld van NEN / This document is a preview by NEN
Dit document is een voorbeeld van NEN / This document is a preview by NEN
> Inhoudsopgave 2 Werkboek > inleiding
> Inhoudsopgave Inleiding > Hoofdstuk 1 Wat is veiligheidsmanagement? > Veiligheidsmanagement > Bouwstenen van het veiligheidsmanagementsysteem > Hoofdstuk 2 Veiligheidscultuur > Waarom is werken aan een veilige cultuur belangrijk? > Methoden om aan een veilige cultuur te werken > Hoofdstuk 3 Veilig incidenten melden > Waarom is veilig incidenten melden belangrijk? > Wat zegt de HKZ-norm? > Juridische kant nader toegelicht > Incidentmanagementsystemen > Hoofdstuk 4 Veiligheidsbeleid > Waarom is veiligheidsbeleid belangrijk? > Veiligheidsbeleid formuleren? > Hoofdstuk 5 Het uitvoeren van risicoanalyses > Waarom is het uitvoeren van risicoanalyses belangrijk? > Wat zegt de HKZ-norm? > Welke risico s zijn er en wat moet prospectief geanalyseerd worden? > Soorten risico-analyses > Methoden voor risico-analyes > Verbeteren naar aanleiding van de risicoanalyse > Hoofdstuk 6 Verbeteren en leren > Hoofdstuk 7 Het invoeren van een veiligheidsmanagementsysteem > De aanpak in een tien-stappenplan > Integratie van VMS en KMS Werkboek > inhoudsopgave 3
< Inhoudsopgave > Hoofdstuk 8 Certificatie > Wat levert certificatie op? > De Certificerende Instelling > De certificatieregels voor cliënt-/patiëntveiligheid > Keurmerken Literatuur Bijlagen Bijlage I: Risicomatrix Bijlage II: Visgraatdiagram Bijlage III: Invulformulier barrièreanalyse Bijlage IV: Invulformulier procesveranderingsanalyse 4 Werkboek > inhoudsopgave
5
> Inleiding De makers van fouten zijn meestal niet dezelfde personen als de scheppers van de omstandigheden die fouten waarschijnlijker maken (Diekstra) 6
> Inleiding De stelling hiernaast geeft goed weer waar het bij werken aan patiëntveiligheid 1 om gaat. Het laat zien dat het bij het werken aan veiligheid niet gaat over de persoon die de daadwerkelijke fout begaat, maar over het systeem waar medewerkers onderdeel van zijn. Dat maakt het maken van die fout mogelijk, wat tot schade kan leiden. Onderzoek van het Emgo Instituut en het Nivel (2007) heeft aangetoond dat het structureel en systematisch werken aan cliënt-/patiëntveiligheid veel (menselijke) schade kan voorkomen. Het HKZ-certificatieschema Cliënt-/Patiëntveiligheid besteedt daarom veel aandacht aan het inbedden van veiligheid in een systeem. Het veiligheidsniveau van een organisatie hangt nadrukkelijk samen met de bereidheid om te willen leren van gemaakte fouten. De norm is daarom gestructureerd volgens de Plan Do Check Act-cyclus. Dit bewerkstelligt dat de organisatie continu werkt aan veiligheid om zo een steeds hoger veiligheidsniveau te realiseren. Verbetering van de veiligheid in zorg en welzijn heeft de komende jaren de hoogste prioriteit. Het moet voor de patiënt vanzelfsprekend zijn dat er veilig wordt gewerkt. Daarom vormt veiligheid een belangrijke kwaliteitsnorm. Patiëntveiligheid richt zich op een breed scala aan activiteiten die bedoeld zijn om de schade voor de patiënt te voorkomen of te beperken. De vraag is: waar moet je beginnen? Hoe pak je zoiets aan? > Het werkboek Veiligheid geeft antwoord op vragen als: wat is risicomanagement en veiligheidsmanagement? Hoe luidt de definitie van een risico? Waarom is veiligheidsmanagement belangrijk? > Maar ook: hoe start je een traject om tot een veiligheidsmanagementsysteem te komen? Waar moet je beginnen, hoe pak je zoiets aan? en en hulpmiddelen helpen u om gericht met veiligheidsmanagement aan de slag te gaan in uw organisatie. 1 Waar in dit werkboek patiënten staat kan ook cliënten worden gelezen en vice versa. Werkboek > Inleiding 7
> Hoofdstuk 1 Wat is veiligheidsmanagement? 8 Werkboek > inleiding
> Hoofdstuk 1 Veiligheidsmanagement Onder patiëntveiligheid wordt verstaan: het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) toegebrachte schade aan de patiënt, die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of tekortkomingen van het zorgsysteem (bron: R. Bering, Patiëntveiligheid moet je organiseren). Door veiligheidsmanagement probeer je de patiëntveiligheid te optimaliseren. Veiligheidsmanagement is natuurlijk in de eerste plaats belangrijk voor de patiënt, maar zeker ook voor de organisatie en voor externe partijen. Hierbij gaat het om het systeem: waar heeft het systeem (de organisatie, werkprocessen et cetera) gefaald? Het uitgangspunt is dus nadrukkelijk niet dat de mensen hebben gefaald. Patiënten die zich voor zorg tot hulpverleners en zorginstellingen wenden, lopen niet alleen risico s door hun eigen gezondheidsprobleem, maar ook door hun verblijf in de organisatie. De organisatie is een zeer complexe omgeving waar mensen werken. Dat brengt per definitie risico s met zich mee. Zodra iets (bijna) fout is gegaan hebben wij de natuurlijke neiging nog beter ons best te doen. Omgekeerd denken wij vaak dat wanneer iets (bijna) fout is gegaan, dat komt doordat de hulpverlener iets niet goed heeft gedaan of onvoldoende bekwaam is. Om de zorg- of dienstverlening veiliger te maken is het van belang de focus te verleggen van het individu naar het systeem. Het systeem stelt de hulpverlener weliswaar in staat om de fout te maken, maar kon de fout niet voorkomen of de gevolgen ervan beperken. Dit wordt goed geïllustreerd in het Swiss Cheese model. 1 2 3 4 5 Hazards Losses Swiss Cheese Model door prof. James Reason Werkboek > Hoofdstuk 1 > Wat is veiligheidsmanagement? 9
< Hoofdstuk 1 In het Swiss Cheese Model staat elk stuk kaas voor een blokkade die is ontstaan door een onveilige situatie. Echter, elke blokkade kent zijn beperkingen (gaten) en wanneer alle beperkingen precies in elkaars verlengde liggen, kan het toch fout gaan. Met andere woorden: een incident treedt pas op wanneer er meerdere dingen in een proces fout gaan. Een veiligheidsmanagementsysteem is een systeem dat zich richt op het voorkomen van incidenten door risico s op het gebied van veiligheid te beheersen en te verbeteren. Binnen veiligheidsmanagement speelt risicomanagement een belangrijke rol. Risicomanagement is het identificeren en kwantificeren van risico s (bijvoorbeeld in een werkwijze of project) en het vaststellen van beheersmaatregelen. Met beheersmaatregelen worden activiteiten bedoeld die de kans van optreden of de gevolgen van risico s beïnvloeden. Risico wordt vaak als volgt gedefinieerd : Risico = kans x gevolg De kans wordt voorgesteld in een percentage en staat voor het gemiddeld aantal keer dat iets zal plaatsvinden, doorgaans op jaarbasis. Een kans van één procent betekent dat het statistisch gezien eens in de honderd jaar zal voorkomen. Bouwstenen van het veiligheidsmanagementsysteem Een veelgehoorde misvatting is dat patiëntveiligheid vooral gaat over het uitvoeren van risicoanalyses. Dat is niet juist. Het uitvoeren van risicoanalyses vormt weliswaar een belangrijk onderdeel van veiligheidsmanagement, maar er is meer. Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) bestaat uit de volgende elementen: 1. een veiligheidscultuur 2. een systeem voor het melden van incidenten 3. veiligheidsbeleid en -strategie 4. de uitvoer van risicoanalyses (pro- en retrospectief) 5. continu en blijvend verbeteren. 1 Er is sprake van een ingevoerd VMS als de organisatie op deze vijf aandachtsgebieden aantoonbaar zaken heeft geregeld en geborgd. De normen van het HKZ-certificatieschema Cliënt-/Patiëntveiligheid dienen hierbij als leidraad en bevatten deze bouwstenen. De PDCA-cyclus (Plan, Do, Check, Act) vormt de basis voor de vier rubrieken waarin de normen zijn geformuleerd. Deze indeling laat zien dat werken aan veiligheid niet ophoudt wanneer een organisatie eenmalig aan de normen voldoet. Het is een doorlopend systeem waarbij de organisatie blijft leren van gemaakte fouten en blijft verbeteren. Het werken aan veiligheid wordt hiermee ingebed in de bedrijfsvoering van de organisatie. 10 Werkboek > Hoofdstuk 1 > Wat is veiligheidsmanagement?
Bestelformulier Stuur naar: NEN Standards Products & Services t.a.v. afdeling Klantenservice Antwoordnummer 10214 2600 WB Delft Ja, ik bestel NEN Standards Products & Services Postbus 5059 2600 GB Delft Vlinderweg 6 2623 AX Delft T (015) 2 690 390 F (015) 2 690 271 www.nen.nl/normshop ex. HKZ-WB 1:2011 nl Werkboek HKZ - Focus op Veiligheid 47.50 Wilt u deze norm in PDF-formaat? Deze bestelt u eenvoudig via www.nen.nl/normshop Gratis e-mailnieuwsbrieven Wilt u op de hoogte blijven van de laatste ontwikkelingen op het gebied van normen, normalisatie en regelgeving? Neem dan een gratis abonnement op een van onze e-mailnieuwsbrieven. www.nen.nl/nieuwsbrieven Gegevens Bedrijf / Instelling T.a.v. O M O V E-mail Klantnummer NEN Uw ordernummer BTW nummer Postbus / Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Factuuradres (indien dit afwijkt van bovenstaand adres) Postbus / Adres Postcode Plaats Datum Handtekening Retourneren Fax: (015) 2 690 271 E-mail: klantenservice@nen.nl Post: NEN Standards Products & Services, t.a.v. afdeling Klantenservice Antwoordnummer 10214, 2600 WB Delft (geen postzegel nodig). Voorwaarden De prijzen zijn geldig tot 31 december 2016, tenzij anders aangegeven. Alle prijzen zijn excl. btw, verzend- en handelingskosten en onder voorbehoud bij o.m. ISO- en IEC-normen. Bestelt u via de normshop een pdf, dan betaalt u geen handeling en verzendkosten. Meer informatie: telefoon (015) 2 690 391, dagelijks van 8.30 tot 17.00 uur. Wijzigingen en typefouten in teksten en prijsinformatie voorbehouden. U kunt onze algemene voorwaarden terugvinden op: www.nen.nl/leveringsvoorwaarden. Normalisatie: de wereld op één lijn. preview - 2016