Prijslijst: 21 NL 2013 EUR Klant gegevens Contact: Klantennr.: Klant naam: Adres: Woonplaats: Postcode: Tel: Fax: Ordernr.: Gebruiker gegevens Voornaam: Achternaam: Diagnose: Adres 1: Adres 2: Postcode: Woonplaats: Land: Tel: e-mail: Anatomische maten Gewicht: Lengte: 1) Bovenbeen lengte: 2) Borst diepte: 3) Elleboog hoogte: 4) Oksel hoogte: 5) Schouder hoogte: 6) Hoofd hoogte: 7) Elleboog tot hand: 8) Borst breedte: 9) Onderbeen lengte: 10) Heup breedte: kg Productwijzigingen en drukfouten voorbehouden. De aangegeven prijzen gelden alleen bij een bestelling van een komplete nieuwe stoel. Voor onderdeel bestellingen t.b.v. service of ombouw gelden andere prijzen. KBC Bank Rotterdam Rekening: 063.30.93.653 IBAN: NL92KRED0633093653 BIC/SWIFT: KREDNL2X BTW-nr: NL8227.87.258B02 KvK-nr: 17148626 www.permobil.nl info@permobil.nl Permobil Benelux B.V. Beitel 11 NL 6466 GZ KERKRADE Phone: +31 (0)45 5645480 Fax: +31 (0)45 5645481 Blz 1 van 7
Chassis Verwijderingsbijdrage (+) 1000 VERWIJDERINGSBIJDRAGE EUR - Model 105729-99-0 C300 VOOR TS VR2/70A ADVANCED EUR 7,303.00 Gebruiksaanwijzing zitting 104559-99-0 GEBRUIKSAANWIJZING NL TS ZITTING EUR - Kleur bekapping 105703-99-0 BEKAPPING C/K300 BLACK ONYX EUR - 105704-99-0 BEKAPPING C/K300 PHANTOM GREY EUR - _Lid kit cover 105829-99-0 BEKAPPING INSERTS EUR - Wieldop 105719-99-0 WIELDOP MET REFELECTOR BLACK ONYX EUR - 105712-99-0 WIELDOP MET REFELECTOR PHANTOM GREY EUR - Voorwielen 103498-99-0 WIELEN 3.00x8" LUCHT BANDEN EUR - 510260-99-0 WIELEN 3.00x8" MASSIEVE BANDEN EUR 121.00 104871-99-0 WIELEN 3.00x8" LUCHT BANDEN / GROF PROFIEL EUR 121.00 Rijeigenschappen 103658-99-0 PROGR.INST. C/K300 VR2 ADVANCED 6 KMH EUR - 103657-99-0 PROGR.INST. C/K300 VR2 ADVANCED 7 KMH EUR 852.00 Accessoires chassis Accu's 510034-99-0 ACCU'S,60 Ah (2 stuks) EUR 390.00 100661-99-0 ZONDER ACCU'S EUR - Acculader 104877-99-0 LADER PERMOBIL 24V/8A EUR 485.00 100662-99-0 ZONDER LADER EUR - Verlichtingsset 105802-99-0 VERLICHTING SET EUR 524.00 105717-99-0 REFLECTOR KIT EUR - Chassis aanpassing voor Permolock C3 (+) 104626-99-0 AANPASSING C300/C350 TBV PERMOLOCK C3 EUR 97.00 Beschermhoes (+) 101888-99-0 BESCHERMHOES ROLSTOEL VOOR ALLE MODELLEN EUR 110.00 Zitting montage Zitlift systeem 510159-99-0 ELEKTRISCHE ZITLIFT 200MM EUR 2,245.00 510164-99-0 ELEKTRISCHE ZITLIFT 200MM (TBV KANTEL VERST) EUR 2,245.00 104634-99-0 VASTE ZITBUIS EUR - Kantelverstelling 104419-99-0 ELEKTR. KANTELVERSTELLING 30 EUR 2,068.00 104360-99-0 VASTE ZITHOEK EUR - Zitting Zitframe 105677-99-0 TS ZITTING EUR - _Mounting position seat depth TS-Seat (+) 105627-99-0 ZITDIEPTE 360MM EUR - 105628-99-0 ZITDIEPTE 410MM EUR - 105629-99-0 ZITDIEPTE 460MM EUR - 105630-99-0 ZITDIEPTE 510MM EUR - 105631-99-0 ZITDIEPTE 560MM EUR - Blz 2 van 7
_Mounting position seat width TS-Seat (+) 105632-99-0 ZITBREEDTE INGESTELD OP 380 EUR - 105633-99-0 ZITBREEDTE INGESTELD OP 430 EUR - 105634-99-0 ZITBREEDTE INGESTELD OP 480 EUR - 105635-99-0 ZITBREEDTE INGESTELD OP 530 EUR - Zitting 104748-99-0 MULTI ADAPTER TS EUR 106.00 104736-99-0 VASTE ZITPLAAT ZONDER KUSSEN EUR 194.00 104364-99-0 ZITTING MET SPANBANDEN 430MM INCL. KUSSEN EUR - 104365-99-0 ZITTING MET SPANBANDEN 480MM INCL. KUSSEN EUR - _Canto seat cushions (+) 510075-99-0 CONTOUR ZITTING 370 x 440 EUR 176.00 510079-99-0 CONTOUR ZITTING 370 x 480 EUR 176.00 510076-99-0 CONTOUR ZITTING 420 x 440 EUR 176.00 510080-99-0 CONTOUR ZITTING 420 x 480 EUR 176.00 510322-99-0 CONTOUR ZITTING 420x520 EUR 176.00 510077-99-0 CONTOUR ZITTING 470 x 440 EUR 176.00 510081-99-0 CONTOUR ZITTING 470 x 480 EUR 176.00 510323-99-0 CONTOUR ZITTING 470x520 EUR 176.00 510078-99-0 CONTOUR ZITTING 520 x 440 EUR 176.00 510082-99-0 CONTOUR ZITTING 520 x 480 EUR 176.00 510324-99-0 CONTOUR ZITTING 520x520 EUR 176.00 510309-99-0 CONTOUR+ ZITTING 370x440 EUR 274.00 510310-99-0 CONTOUR+ ZITTING 370x480 EUR 274.00 510311-99-0 CONTOUR+ ZITTING 370x520 EUR 274.00 510321-99-0 CONTOUR ZITTING 370x520 EUR 176.00 510312-99-0 CONTOUR+ ZITTING 420x440 EUR 274.00 510313-99-0 CONTOUR+ ZITTING 420x480 EUR 274.00 510314-99-0 CONTOUR+ ZITTING 420x520 EUR 274.00 510315-99-0 CONTOUR+ ZITTING 470x440 EUR 274.00 510316-99-0 CONTOUR+ ZITTING 470x480 EUR 274.00 510317-99-0 CONTOUR+ ZITTING 470x520 EUR 274.00 510318-99-0 CONTOUR+ ZITTING 520X440 EUR 274.00 510319-99-0 CONTOUR+ ZITTING 520x480 EUR 274.00 510320-99-0 CONTOUR+ ZITTING 520x520 EUR 274.00 510067-99-0 DREMPEL ZITTING 370 x 440 EUR 151.00 510071-99-0 DREMPEL ZITTING 370 x 480 EUR 151.00 510329-99-0 DREMPEL ZITTING 370x520 EUR 151.00 510068-99-0 DREMPEL ZITTING 420 x 440 EUR 151.00 510072-99-0 DREMPEL ZITTING 420 x 480 EUR 151.00 510330-99-0 DREMPEL ZITTING 420x520 EUR 151.00 510069-99-0 DREMPEL ZITTING 470 x 440 EUR 151.00 510073-99-0 DREMPEL ZITTING 470 x 480 EUR 151.00 510331-99-0 DREMPEL ZITTING 470x520 EUR 151.00 510070-99-0 DREMPEL ZITTING 520 x 440 EUR 151.00 510074-99-0 DREMPEL ZITTING 520 x 480 EUR 151.00 510332-99-0 DREMPEL ZITTING 520x520 EUR 151.00 510043-99-0 GEPOLSTERDE ZITTING 370 x 440 EUR - 510047-99-0 GEPOLSTERDE ZITTING 370 x 480 EUR - 510325-99-0 GEPOLSTERDE ZITTING 370x520 EUR - 510044-99-0 GEPOLSTERDE ZITTING 420 x 440 EUR - 510048-99-0 GEPOLSTERDE ZITTING 420 x 480 EUR - 510326-99-0 GEPOLSTERDE ZITTING 420x520 EUR - 510045-99-0 GEPOLSTERDE ZITTING 470 x 440 EUR - 510049-99-0 GEPOLSTERDE ZITTING 470 x 480 EUR - 510327-99-0 GEPOLSTERDE ZITTING 470x520 EUR - 510046-99-0 GEPOLSTERDE ZITTING 520 x 440 EUR - 510050-99-0 GEPOLSTERDE ZITTING 520 x 480 EUR - 510328-99-0 GEPOLSTERDE ZITTING 520x520 EUR - 510059-99-0 TRAAGSCHUIM ZITTING 370 x 440 EUR 247.00 510063-99-0 TRAAGSCHUIM ZITTING 370 x 480 EUR 247.00 510334-99-0 TRAAGSCHUIM ZITTING 370x520 EUR 247.00 510060-99-0 TRAAGSCHUIM ZITTING 420 x 440 EUR 247.00 Blz 3 van 7
_Canto seat cushions (+) 510064-99-0 TRAAGSCHUIM ZITTING 420 x 480 EUR 247.00 510335-99-0 TRAAGSCHUIM ZITTING 420x520 EUR 247.00 510061-99-0 TRAAGSCHUIM ZITTING 470 x 440 EUR 247.00 510065-99-0 TRAAGSCHUIM ZITTING 470 x 480 EUR 247.00 510336-99-0 TRAAGSCHUIM ZITTING 470x520 EUR 247.00 510062-99-0 TRAAGSCHUIM ZITTING 520 x 440 EUR 247.00 510066-99-0 TRAAGSCHUIM ZITTING 520 x 480 EUR 247.00 510337-99-0 TRAAGSCHUIM ZITTING 520x520 EUR 247.00 510083-99-0 KLEP ZITTING 370 x 440 EUR 308.00 510087-99-0 KLEP ZITTING 370 x 480 EUR 308.00 510338-99-0 KLEP ZITTING 370x520 EUR 308.00 510084-99-0 KLEP ZITTING 420 x 440 EUR 308.00 510088-99-0 KLEP ZITTING 420 x 480 EUR 308.00 510339-99-0 KLEP ZITTING 420x520 EUR 308.00 510085-99-0 KLEP ZITTING 470 x 440 EUR 308.00 510089-99-0 KLEP ZITTING 470 x 480 EUR 308.00 510340-99-0 KLEP ZITTING 470x520 EUR 308.00 510086-99-0 KLEP ZITTING 520 x 440 EUR 308.00 510090-99-0 KLEP ZITTING 520 x 480 EUR 308.00 510341-99-0 KLEP ZITTING 520x520 EUR 308.00 Rugleuning 104350-99-0 RUG MET SPANBANDEN 430x600 INCL. KUSSEN EUR 90.00 104351-99-0 RUG MET SPANBANDEN 480x600 INCL. KUSSEN EUR 90.00 104352-99-0 RUG MET SPANBANDEN 430x450 INCL. KUSSEN EUR - 104353-99-0 RUG MET SPANBANDEN 480x450 INCL. KUSSEN EUR - 100655-99-0 RUG ZONDER SPANBANDEN EUR - _Canto backrest cushions (+) 510099-99-0 ANATOMISCHE RUGLEUNING 370 EUR 243.00 510100-99-0 ANATOMISCHE RUGLEUNING 420 EUR 243.00 510101-99-0 ANATOMISCHE RUGLEUNING 470 EUR 243.00 510102-99-0 ANATOMISCHE RUGLEUNING 520 EUR 243.00 510103-99-0 RUG MET ROMPSTEUNEN 370 EUR 288.00 510104-99-0 RUG MET ROMPSTEUNEN 420 EUR 288.00 510106-99-0 RUG MET ROMPSTEUNEN 520 EUR 288.00 510105-99-0 RUG MET ROMPSTEUNEN 470 EUR 288.00 510111-99-0 COMFIT RUGLEUNING 370 x 500 EUR 428.00 510115-99-0 COMFIT RUGLEUNING 370 x 600 EUR 428.00 510112-99-0 COMFIT RUGLEUNING 420 x 500 EUR 428.00 510116-99-0 COMFIT RUGLEUNING 420 x 600 EUR 428.00 510113-99-0 COMFIT RUGLEUNING 470 x 500 EUR 428.00 510117-99-0 COMFIT RUGLEUNING 470 x 600 EUR 428.00 510114-99-0 COMFIT RUGLEUNING 520 x 500 EUR 428.00 510118-99-0 COMFIT RUGLEUNING 520 x 600 EUR 428.00 510107-99-0 COMFORM RUGLEUNING 370 EUR 408.00 510108-99-0 COMFORM RUGLEUNING 420 EUR 408.00 510109-99-0 COMFORM RUGLEUNING 470 EUR 408.00 510110-99-0 COMFORM RUGLEUNING 520 EUR 408.00 510305-99-0 RUGLEUNING INVITO 370 EUR 356.00 510306-99-0 RUGLEUNING INVITO 420 EUR 356.00 510307-99-0 RUGLEUNING INVITO 470 EUR 356.00 510308-99-0 RUGLEUNING INVITO 520 EUR 356.00 510152-99-0 GEPOLSTERDE RUGLEUNING 370 EUR - 510154-99-0 GEPOLSTERDE RUGLEUNING 470 EUR - 510155-99-0 GEPOLSTERDE RUGLEUNING 520 EUR - 510153-99-0 GEPOLSTERDE RUGLEUNING 420 EUR - 510091-99-0 GEPROFILEERDE RUGLEUNING 370 EUR - 510092-99-0 GEPROFILEERDE RUGLEUNING 420 EUR - 510093-99-0 GEPROFILEERDE RUGLEUNING 470 EUR - 510094-99-0 GEPROFILEERDE RUGLEUNING 520 EUR - _Strap extension (+) 105660-99-0 SPANBANDEN VERLENGING RUGHOOGTE 600 EUR - Blz 4 van 7
_Strap extension (+) 105661-99-0 SPANBANDEN VERLENGING RUGHOOGTE 450 EUR - Rugverstelling 105626-99-0 MECHAN. RUGVERSTELLING EUR - 105646-99-0 ELEKTR. RUGVERSTELLING EUR 1,714.00 Beensteun 104356-99-0 BEENSTEUN MIDDENMONTAGE MECH. INSTELBAAR EUR - 104357-99-0 BEENSTEUN MIDDENMONTAGE ELEKTR. INSTELBAAR EUR 1,714.00 104346-99-0 BEENSTEUNEN WEGZWENKBAAR EUR - Armsteun parallel- / verstevigingsset (+) 104348-99-0 ARMSTEUNEN PARALLEL EN VERSTEVIGD EUR 117.00 Accessoires zitting Hoofdsteun (+) 104361-99-0 HOOFDSTEUN ERGONOMISCH (DUWHANDGREPEN NODIG) EUR 221.00 _Canto Headrest (+) 510145-99-0 HOOFDSTEUN BUIGBAAR CANTO EUR 272.00 510144-99-0 HOOFDSTEUN STANDAARD EUR 252.00 _Backrest extension (+) 104349-99-0 RUG VERHOGINGSSET EUR - Romppelotten (+) 103050-99-0 ROMPPELOTTEN STOF (MESH) 150x140 SMALL (A) EUR 268.00 103062-99-0 ROMPPELOTTEN STOF (MESH) 220x150 LARGE (E) EUR 279.00 103056-99-0 ROMPPELOTTEN STOF (MESH) 220x90 MEDIUM (F) EUR 273.00 Dijbeensteunen (+) 103095-99-0 DIJBEENSTEUNEN STOF(MESH) 200x90 LARGE (C) EUR 350.00 103094-99-0 DIJBEENSTEUNEN STOF(MESH) 165x120 MEDIUM (J) EUR 344.00 103092-99-0 DIJBEENSTEUNEN STOF(MESH) 110x90 SMALL (B) EUR 338.00 102977-99-0 DIJBEENSTEUNEN STOF(MESH) 300x90 XLARGE (G) EUR 355.00 Kuitsteunen (+) 102982-99-0 KUITSTEUNEN STOF (MESH) 165x120 MEDIUM/PLAT (J) EUR 209.00 Gordel (+) 104514-99-0 GORDEL, BODYPOINT 2-PUNTS LARGE, ZONDER PADS EUR 97.00 104516-99-0 GORDEL, BODYPOINT 2-PUNTS LARGE, MET PADS EUR 139.00 104518-99-0 GORDEL, BODYPOINT 2-PUNTS MEDIUM, ZONDER PADS EUR 90.00 104520-99-0 GORDEL, BODYPOINT 2-PUNTS MEDIUM, MET PADS EUR 130.00 100600-99-0 GORDEL,AUTOMAAT,LANG EUR 135.00 100518-99-0 GORDEL,CLIPSLUITING EUR 49.00 100519-99-0 GORDEL,AUTOMAAT EUR 110.00 Montage positie gordel (+) 105010-99-0 GORDEL RECHTS GEMONTEERD EUR - 105011-99-0 GORDEL LINKS GEMONTEERD EUR - Duwhandgrepen (+) 104362-99-0 DUWHANDGREPEN EUR 169.00 _Amputation support (+) 103070-99-0 STOMPSTEUN STOF (MESH) 170x175 LARGE (H) EUR 146.00 103068-99-0 STOMPSTEUN STOF (MESH) 165x120 MEDIUM (J) EUR 141.00 103067-99-0 STOMPSTEUN STOF (MESH) 150x140 SMALL (A) EUR 135.00 103071-99-0 STOMPSTEUN STOF (MESH) 200x200 XLARGE (D) EUR 151.00 _Support handles (+) 105260-99-0 TRANSFER HENDELS, SET EUR 132.00 _Support handle armrest (+) 105655-99-0 STEUNHANDGREEP AAN DE ARMLEGGER EUR 116.00 _Table adjust angel (+) 103426-99-0 WERKBLAD,HOEKINSTELBAAR, 1-ZIJDIGE BEVESTIGING EUR 396.00 _Table small (+) 105656-99-0 COLLEGE TAFELTJE EUR 214.00 Stok houder (+) Blz 5 van 7
Stok houder (+) 104827-99-0 STOK HOUDER EUR 117.00 Houder zuurstoffles (+) 104831-99-0 HOUDER ZUURSTOFFLES EUR 215.00 Gebruikersbesturing Gebruikersbesturing 103613-99-0 JOYSTICK VR2 ADV. MET LICHT/ZITFUCTIE KNOPPEN EUR - Joystick houder 103473-99-0 JOYSTICKHOUDER WEGDRAAIBAAR L=335 EUR - 103474-99-0 JOYSTICKHOUDER WEGDRAAIBAAR L=435 EUR - 510282-99-0 JOYSTICKHOUDER PARALLEL WEGDRAAIBAAR EUR 157.00 Montage joystick (+) 105032-99-0 JOYSTICK LINKS GEMONTEERD EUR - 105031-99-0 JOYSTICK RECHTS GEMONTEERD EUR - Begeleiderbesturing Begeleiderbesturing (+) 104223-99-0 BEGELEIDERBESTURING VR2 EUR 936.00 Permolock Permolock C3 (+) 104022-99-0 PERMOLOCK C3 MET STANDAARD KNOP EUR 1,627.00 Handbediening (+) 102841-99-0 MECHANISCHE ONTGRENDELING PERMOLOCK C EUR 175.00 Quick release houder handbediening (+) 102859-99-0 QUICK RELEASE HOUDER HANDONTGRENDELING EUR 56.00 Opvulset (+) 102864-99-0 OPVULSET PERMOLOCK C EUR 9.00 Montage set (+) 101411-99-0 SNELMONTAGE SET VOOR PERMOLOCK SYSTEEM EUR 150.00 Autostoel adapter (+) 104708-99-0 AUTOSTOEL ADAPTER PERMOLOCK C3 EUR 326.00 Opvulset (+) 104707-99-0 OPVULSET WIELEN VOOR PERMOLOCK C3 EUR 29.00 Verlengkabel Permolock (+) 104232-99-0 VERLENGKABEL PERMOLOCK C, C3 EUR 53.00 Leveringsvoorwaarden: Voor overige opties en speciale aanpassingen, wordt verzocht contact op te nemen met Permobil. Zie voor meer informatie de leveringsvoorwaarden. Uw order kan niet in behandeling worden genomen zonder: - Naam van de gebruiker. - Anatomische maten van de gebruiker. - Gewicht van de gebruiker. Blz 6 van 7
Bij bestelling dit orderformulier ondertekenen en te voorzien van uw bedrijfsstempel. Handtekening: Datum: Bedrijfsstempel: Uw ontvangt van Permobil een orderbevestiging van de bestelde configuratie. Gelieve deze zorgvuldig te controleren. Blz 7 van 7