Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht Postbus 3017 3502 GA Utrecht T 030 296 81 11 F 030 296 82 96 E info@nza.nl I www.nza.nl Behandeld door Telefoonnummer E-mailadres M.A. Donker 030 296 89 34 mdonker@nza.nl Onderwerp Datum Informatiemodel UV Zvw 2012 30 juli 2012 Geachte, Hierbij maken wij u erop attent dat de NZa het informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2012 heeft gepubliceerd op haar website www.nza.nl. Zorgverzekeraars zenden jaarlijks op grond van artikel 38 Zvw vóór 1 juli een UV aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het informatiemodel UV Zvw 2012 is beschikbaar op de website www.nza.nl en opgenomen in bijlage 1 bij deze brief. Dit informatiemodel dient op grond van artikel 3.26 van de Regeling Zorgverzekering als leidraad voor de inrichting van uw UV. Nieuw is dat bij het UV 2012 een bestuursverklaring moet worden toegevoegd waarin het bestuur van de zorgverzekeraar verklaart dat het UV juist is en niet strijdig is met andere informatie. De NZa heeft al per brief aangekondigd scherper te gaan letten op de juistheid van het UV. Dit heeft zich vertaald in het opvragen van een bestuursverklaring. Het Informatiemodel 2012 is op een aantal punten aangepast: - Het onderdeel Consumentenbelang (IV) is uitgebreid met uitvraag over de invloed van verzekerden 1 omdat de NZa nader inzicht wil krijgen in de wijze waarop de invloed van verzekerden in de uitvoeringspraktijk van de zorgverzekeraar wordt geoperationaliseerd; - Het onderdeel acceptatieplicht (V 1.a) is uitgebreid met uitvraag over doelgroepcollectiviteiten 2 omdat de NZa in het kader van de toegankelijkheid van zorg hierover nadere verantwoordingsinformatie wil ontvangen; 1 Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraar, bijv. inspraak via een ledenraad. 2 Met doelgroepcollectiviteiten wordt bedoeld: collectiviteiten die specifiek gericht zijn op en/of uitsluitend toegankelijk zijn voor bepaalde doelgroepen zoals ouderen of studenten.
- bij de toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg (V 2) is de uitvraag over zittend ziekenvervoer geschrapt omdat de NZa het niet langer nodig vindt dat de zorgverzekeraars zich over dit onderdeel expliciet verantwoorden; - er is uitvraag toegevoegd over de continuïteit van zorg vanwege een aankomend wetsvoorstel hierover. Daarnaast is uitvraag toegevoegd over de contractering van mondzorg en de contractering van ziekenhuiszorg (V 2) vanwege de actuele ontwikkelingen op dit vlak. - de passages over materiële controle en gepast gebruik zijn aangescherpt. Vanuit het project PINCET (project intensivering controle en toezicht) is geconstateerd dat voor het normenkader van de NZa voor de materiële controles aanscherping nodig is. Ook komen vanuit de zorgverzekeraars en de accountants regelmatig vragen over de vereiste diepgang van de materiële controles. Vanuit deze context is het kader concreter gemaakt ten opzichte van voorgaand jaar. 2 van 21 Werkzaamheden accountant De voorschriften voor de werkzaamheden van de accountant met betrekking tot het UV zijn opgenomen in het Protocol vereveningsonderzoek Zvw 2012. Helpdesk Voor vragen over het Informatiemodel kunt u terecht bij de helpdesk vragenverantwoordingzvw@nza.nl. Bijlagen Het Informatiemodel UV Zorgverzekeraars 2012 is opgenomen in bijlage 1. In de bijlagen 2 tot en met 5 is het model nader gespecificeerd voor de van toepassing zijnde onderdelen. In bijlage 6 is een model voor een bestuursverklaring opgenomen. Alle bijlagen samen vormen integraal het Informatiemodel UV Zorgverzekeraars 2012. Hoogachtend, De Nederlandse Zorgautoriteit, drs. I.W. Komrij plv. directeur Toezicht en Handhaving / unitmanager Toezicht zorgverzekeraars
Bijlage 1: Informatiemodel UV Zorgverzekeraars 2012 3 van 21 I. Algemeen De zorgverzekeraars verantwoorden zich tegen de achtergrond van de van toepassing zijnde wet- en regelgeving en de hieruit voortvloeiende normenkaders. Voor de inrichting van het UV zijn de zorgverzekeraars gehouden aan dit informatiemodel. 3 Op aspecten die niet in dit model zijn opgenomen zijn zorgverzekeraars vrij om het UV vorm te geven. Met betrekking tot specifieke verantwoording in het UV gelden ten minste de onderstaande aspecten. II. Profiel zorgverzekeraar / organisatiestructuur De zorgverzekeraar schetst zijn profiel en betrekt hierbij de volgende aspecten: 1. Aard van de activiteiten; 2. Landelijk of regionaal werkend en belangrijkste geografische gebieden; 3. Concernstructuur en allianties/samenwerkingsverbanden; 4. Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden (uitbestede werkzaamheden); 5. Samenstelling bestuur, directie en toezichthoudende organen. III. Corporate Governance De zorgverzekeraar neemt het volgende op in het UV: 1. Verantwoording in hoofdlijnen door bestuur; 2. Honorering van directie en bestuur; 4 3. Expliciete verantwoording over de naleving van de gedragscodes en protocol / wetgeving. IV. Consumentenbelang De zorgverzekeraar verantwoordt zich over het waarborgen van de consumentenbelangen over de volgende aspecten: 1. Informatieverstrekking aan verzekerden; 2. Invloed van verzekerden 5 ; 3. Afhandeling van klachten en geschillen. V. Naleving wettelijke verplichtingen De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van de wettelijke verplichtingen op de volgende aspecten: 1. Toegang tot de verzekering; 2. Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg; 3. Betaalbaarheid zorgstelsel; 4. Overige wettelijke verplichtingen. 3 Het is toegestaan het Informatiemodel Maatschappelijk Verslag van Zorgverzekeraars Nederland te hanteren. Het Informatiemodel UV NZa wordt hierin opgenomen. 4 De NZa verstrekt deze informatie aan VWS. VWS beoordeelt de informatie inhoudelijk. 5 Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraar, bijv. inspraak via een ledenraad.
Bijlage 2: Specificatie van het Informatiemodel UV Zorgverzekeraars 2012 4 van 21 II Profiel zorgverzekeraar / organisatiestructuur Ad 4. Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden (uitbestede werkzaamheden) 6 De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de werkzaamheden door derden slechts voor zover deze direct zijn gerelateerd aan de uitvoering van de Zvw. a. Voor de (eventuele) verkoop en het beheer van verzekeringsproducten door volmachten verantwoordt de zorgverzekeraar zich over: o de naam van de volmachten en de absolute en de relatieve omvang van de kosten in de jaarstaat Zvw, onderdeel A; o hoe sturing is gegeven aan de werkzaamheden van de volmachten, welke afspraken zijn gemaakt en hoe de kwaliteit van de volmachten is geborgd; b. Voor de (eventuele) overige uitbestede werkzaamheden verantwoordt de zorgverzekeraar zich over: o de wijze waarop is geborgd dat de juiste verschuldigde betalingen (o.a. premie, eigen risico) worden geïnd en tijdig worden verantwoord (via incassobureaus); o de wijze waarop is geborgd dat de aan consumenten verstrekte informatie transparant is en niet misleidend (via bv. collectiviteiten of externe callcenters); o de wijze waarop is geborgd dat gegevens volledig en juist worden aangeleverd aan derden, waaronder het CAK (via o.a. Vektis); o de wijze waarop andere dan de hierboven genoemde uitbestede werkzaamheden zijn geborgd door de zorgverzekeraar. III Corporate Governance Ad 1. Verantwoording in hoofdlijnen door bestuur De zorgverzekeraar verantwoordt zich specifiek over de afwijkingen van het gevoerde beleid bij de uitvoering van de Zvw, ten opzichte van: a. het voorgenomen beleid; b. de wet- en regelgeving, inclusief de genomen herstelacties. Ad 2. Honorering van directie en bestuur De zorgverzekeraar verantwoordt zich specifiek over de bezoldiging van de zittende en gewezen leden van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht van de zorgverzekeraar conform de bijlagen 3 en 4. 7 6 Als u als zorgverzekeraar werkzaamheden uitbesteedt blijft u integraal verantwoordelijk voor de uitgevoerde werkzaamheden. Ook wanneer de zorgverzekeraar de plicht heeft om zorg te leveren en deze inkoopt bij zorgaanbieders is er sprake van uitbestede werkzaamheden. Dit valt onder de zorgplicht van zorgverzekeraars en de informatie hierover wordt uitgevraagd bij onderdeel V.2.0 en V.2.0 (Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg;). 7 Met Raad van Bestuur (RvB) wordt bedoeld het hoogste uitvoerende orgaan en met Raad van Toezicht (RvT) het hoogste toezichthoudende orgaan. Afhankelijk van het type organisaties wordt onder Raad van Toezicht tevens verstaan de Raad van Commissarissen. Bij een stichting / vereniging waar ook een directie in functioneert,
Ad 3. Expliciete verantwoording over de naleving van gedragscodes en protocol De zorgverzekeraar verantwoordt zich over naleving van onderstaande gedragscodes: a. Gedragscode ZN inclusief bijlagen, toelichtingen en addenda; b. De Code; c. Wanbetalers: o Protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekeringswet met specifieke aandacht voor de volgende vragen: Is het protocol nagekomen? Zo nee, op welke onderdelen niet, waarom niet, en wat is in de plaats van die onderdelen aan incassowerkzaamheden verricht? d. Privacy van persoonsgegevens, met als specifieke aandachtspunten: - procedures voor gegevensverwerking en controle op naleving hiervan; - proportionaliteit van verwerkte gegevens in relatie tot het doel waarvoor deze worden verwerkt; - bewaartermijnen van persoonsgegevens; - beleid omtrent inzage van persoonsgegevens en de uitvoering hiervan. 5 van 21 IV Consumentenbelang Ad 1. Informatieverstrekking aan verzekerden De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de informatie die wordt verstrekt aan zijn verzekerden, specifiek over hoe wordt geborgd dat consumenten de juiste informatie krijgen wanneer de informatie mondeling wordt verstrekt. Het gaat onder andere om de informatieverstrekking over: gecontracteerd zorgaanbod, gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari, (kwaliteits)criteria op basis waarvan bepaalde aanbieders worden gecontracteerd, recht op zorg, vergoeding van zorg, bijbetalingen voor zorg. Ad 2. Invloed van verzekerden 8 De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop in de praktijk invulling wordt gegeven aan de invloed van verzekerden zoals die is vastgelegd in de statuten. Ad 3. Afhandeling van klachten en geschillen De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de afhandeling van klachten en geschillen en over de resultaten daarvan. Specifiek wordt verantwoording afgelegd over de volgende punten: a. Informatie over bezwaarmogelijkheden bij genomen besluiten; b. Procedure/registratie; c. Analyse/evaluatie van de klachten en hieruit voortvloeiende (procedure-) aanpassingen: is een klachtenanalyse uitgevoerd, en zo ja, welke verbeteringen zijn er naar aanleiding van deze klachtenanalyse doorgevoerd? wordt gewerkt volgens het Raad van Beheer model. Hier is het stichtings- of verenigingsbestuur het equivalent voor de RvT en de directie voor de RvB. 8 Hierbij gaat het om de wijze waarop verzekerden in de praktijk invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorgverzekeraar, bijv. inspraak via een ledenraad.
d. De wijze waarop de verzekerde over het verloop van de klachtenprocedure wordt geïnformeerd; e. Aantal (klachten en geschillen samen) en gemiddelde termijn van afhandeling, gespecificeerd naar in ieder geval de onderwerpen transparante informatie, acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie, zorgplicht; 6 van 21 V Naleving wettelijke verplichtingen Ad 1. Toegang tot de verzekering De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de toegang van de verzekerde tot de zorgverzekeringsmarkt op de volgende punten: a. Naleving van de acceptatieplicht met als aandachtspunten: o uitsluitingsgronden acceptatieplicht; o de beschikbaarheid van alle polisvarianten voor [potentiële] verzekerden én naleving van de acceptatieplicht op de diverse polisvarianten; o aantal weigeringen van aspirant verzekerden met een splitsing naar soort uitsluitingsgrond (bijvoorbeeld fraude); o vermelding van de doelgroepencollectiviteiten 9 die worden aangeboden met eventuele bijbehorende toelatingscriteria; o bij gebruik van volmachten en/of specifieke labels van de zorgverzekeraar: de doelgroepen die hiermee worden benaderd en de eventuele bijbehorende toelatingscriteria. b. Naleving van het verbod op premiedifferentiatie met als aandachtspunten: o expliciete vermelding of het verbod op premiedifferentiatie wordt nageleefd; o kortingen op de premiegrondslag als gevolg van collectiviteiten en vrijwillig eigen risico; o kortingen op het verplicht en/of vrijwillig eigen risico; o overige kortingen/toeslagen op de verschuldigde premie. Ad 2. Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg De zorgverzekeraar verantwoordt zich op de volgende punten: a. Eisen aan het verkrijgen van (vergoeding van) zorg met als aandachtspunten: - machtigingsprocedures; - borging van de medische deskundigheid; - gebruik van (standaard)formulieren; - doorlooptijden; - accepteren van de toestemming van een voorgaande zorgverzekeraar - vergoedingsprocedures; - weigeringen tot het verkrijgen van zorg 10 ; - de meest voorkomende motivaties (afwijzingsgronden) die hierbij zijn gehanteerd, met specifieke aandacht voor het gebruik van andere gronden dan zorginhoudelijke; 11 9 Met doelgroepcollectiviteiten wordt bedoeld: collectiviteiten die specifiek gericht zijn op en/of uitsluitend toegankelijk zijn voor bepaalde doelgroepen zoals ouderen of studenten. 10 Het gaat hier ook om weigeringen waarvan achteraf is gebleken dat deze onterecht waren en eventueel in een later stadium door de zorgverzekeraar zijn gecorrigeerd. 11 Bijvoorbeeld of een zorgaanbieder wel of niet is gecontracteerd, of dat er geen aanspraak bestaat op die zorg.
- per afwijzingsgrond de frequentie waarmee zorg geheel of gedeeltelijk is geweigerd; - beperkingen van vergoeding van zorg ten opzichte van de polis; 12 - de meest voorkomende motivaties die hierbij zijn gehanteerd; - per motivatie de frequentie waarmee vergoeding van zorg geheel of gedeeltelijk is beperkt; 7 van 21 b. informatieverstrekking met betrekking tot afgewezen zorg / vergoeding van zorg; Hoe wordt geborgd dat de juiste afwijzingsgronden worden gegeven en dat deze toetsbaar zijn voor de verzekerden (aan polisvoorwaarden / regelgeving)? c. de contractering van mondzorg, met als aandachtspunten: Restitutie - op welke wijze heeft de verzekeraar voor restitutiebepalingen de marktconforme vergoedingshoogte bepaald? - hoe is het vergoedingsbeleid vormgegeven? - hoe wordt de (eventuele) afwijzing van een nota gecommuniceerd aan verzekerden (welke argumenten, etc.)? Natura - op welke wijze toetst de naturaverzekeraar of er voldoende aanbieders gecontracteerd zijn gegeven de daarvoor geconcretiseerde normen? - hoe gaat de naturaverzekeraar om met een (deels) te beperkte contractering? Hoe is het vergoedingsbeleid vormgegeven? - op welke wijze neemt de naturaverzekeraar bij de contractering de capaciteit van aanbieders mee? Toetst de verzekeraar of de verzekerden voldoende mogelijkheden hebben om binnen de gestelde wachttijden geholpen te kunnen worden? d. contractering ziekenhuiszorg, met als aandachtspunten: - gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari, alsmede de reden van de verlate contractering - (kwaliteits)criteria op basis waarvan bepaalde zorgaanbieders worden gecontracteerd. e. Wat de zorgverzekeraar verstaat onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg (ongeacht of het gaat om gecontracteerde of niet-gecontracteerde zorg), of welke normen de zorgverzekeraar hanteert 13. f. De wijze waarop de zorgverzekeraar de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van gecontracteerde zorg (zowel bij prestaties in natura als bij prestaties via restitutie) waarborgt, met als specifieke aandachtspunten: o de wijze waarop de zorgverzekeraar inzicht verkrijgt in de kwaliteit en tijdigheid van zorg die zorgaanbieders in een bepaalde 12 Het gaat hier ook om beperkingen waarvan achteraf is gebleken dat deze onterecht waren en eventueel in een later stadium door de zorgverzekeraar zijn gecorrigeerd. 13 Er moet in ieder geval verantwoord worden over de volgende verstrekkingen: Huisartsenzorg, Mondzorg, Farmaceutische zorg, Verloskundige zorg, GGZ, Medisch specialistische zorg, Kraamzorg, Fysiotherapie, Oefentherapie, Logopedie, Ergotherapie, Dieetadvisering, Hulpmiddelenzorg en Vervoer. Het gaat hierbij niet om acute zorg. Voor de verantwoording kan de tabel in bijlage 5 worden gehanteerd.
inkoopmarkt leveren en de bereikbaarheid van die zorgaanbieders ten opzichte van zijn verzekerden; o voor welke verstrekkingen afspraken worden gemaakt met zorgaanbieders over kwaliteit en voor welke over tijdigheid en/of bereikbaarheid; o op welke manier de zorgverzekeraar controleert of er zich kwaliteits-, tijdigheids- of bereikbaarheidsproblemen voordoen (welk proces) en hoe de zorgverzekeraar de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van een zorgaanbieder beoordeelt (welke toetsing), eventueel onderscheiden naar verstrekking; o de (eventuele) situaties waarin gecontracteerde zorgaanbieders onvoldoende kwalitatieve zorg hebben geleverd (naar het oordeel van de IGZ of conform de eigen kwaliteitscriteria) en welke consequenties de zorgverzekeraar hier aan heeft verbonden; o in hoeverre de zorgverzekeraar zijn verzekerden (pro-actief) ondersteunt bij het maken van een keuze voor een goede zorgaanbieder (bv. door selectief zorgaanbieders te contracteren of gerichte informatieverstrekking); o in hoeverre de zorgverzekeraar zorgaanbieders prikkelt om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg te verhogen; o in hoeverre de zorgverzekeraar transparant is naar zijn verzekerden over wat hij verstaat onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid en in hoeverre zijn gecontracteerde zorgaanbieders op deze onderdelen presteren; o in hoeverre de zorgverzekeraar afwijkt van gangbare normen en de motivatie hiervoor, zoals het hanteren van langere tijden dan de Treeknormen; 8 van 21 g. De waarborgen van de zorgplicht bij prestaties in natura, specifiek met betrekking tot de wijze waarop de zorgverzekeraar voldoende zorg beschikbaar heeft voor zijn verzekerden (per inkoopmarkt), met als aandachtspunten: 14 o de wijze waarop de zorgverzekeraar zijn inkoopmarkten heeft geanalyseerd en afgebakend; o de wijze waarop de zorgverzekeraar de zorgbehoefte van zijn verzekerden heeft bepaald; o de beschikbaarheid van alternatieven in gevallen van schaarste of andere beschikbaarheidsproblemen; o de (eventuele) situaties waarin het de zorgverzekeraar niet is gelukt om zorg te leveren en welke maatregelen toen zijn genomen om de toegankelijkheid van zorg voor betreffende verzekerden te waarborgen; h. Continuïteit van zorg, met als aandachtspunten: o welke activiteiten onderneemt de zorgverzekeraar om vroegtijdig mogelijke beschikbaarheidsproblemen bij gecontracteerde zorgaanbieders te signaleren; o is er een early warning systeem (EWS) waarmee vroegtijdig eventuele (financiële) problemen bij zorgaanbieders kunnen worden gesignaleerd? 14 Met voldoende zorg wordt niet alleen bedoeld de hoeveelheid zorg, maar ook dat deze zorg kwalitatief goed, tijdig en op een redelijke reisafstand beschikbaar moet zijn.
o Zo ja, hoe ziet dit EWS er op hoofdlijnen uit? Indien er geen EWS is, op welke wijze is dan de continuïteit van zorgverlening uit de Zvw gewaarborgd? Ad 3. Betaalbaarheid a. Verantwoording over de opgaven voor de verevening met als aandachtspunten: o overschrijdingen wettelijk pakket / coulancebetalingen en wijze van financiering; o uitvoering formele controles; o uitvoering materiële controles: zorgverzekeraars moeten materiële controles uitvoeren op de feitelijke en terechte levering. Aandachtspunten voor de verantwoording zijn: - Norm Organisatie: de zorgverzekeraar heeft de materiële controle belegd bij een afdeling waarbij sprake is van: - controleteams met voldoende medische deskundigheid. Voldoende medische deskundigheid houdt in dat een BIGgeregistreerde medewerker wordt betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van materiële controle en dat de detailcontroles uit de materiële controles onder supervisie van een medisch adviseur plaatsvinden. - voldoende controlecapaciteit en capaciteit aan medisch adviseurs in relatie tot de uitgevoerde risico-analyse 15 ; - controleteams waarin voldoende functiescheiding aanwezig is tussen zorginkoop en de uitvoering van materiële controles bij zorgaanbieders. Dit houdt in dat zorginkopers niet de controles uitvoeren bij de zorgaanbieders waarvoor zij de zorginkoop verzorgen. Tevens mag zorginkoop niet zelfstandig de vervolgacties naar aanleiding van de uitkomsten van materiële controles bepalen. - De coördinator fraudebestrijding is in de organisatie van de materiële controle betrokken bij tenminste de opzetfase (leveren input voor de risicoanalyse) en de evaluatie van de controleresultaten (beoordeling uitkomsten op noodzaak tot instellen van fraudeonderzoek). - Norm Controle-aanpak: - De zorgverzekeraar stelt jaarlijks voorafgaande aan de controles een plan van aanpak voor de uitvoering van materiële controles, gericht op de feitelijke en terechte levering. Het plan van aanpak is gebaseerd op de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 2010 nr. 10581 d.d. 8 juli 2010). De zorgverzekeraar heeft vastgelegd op welke wijze is omgegaan met procedurele waarborgen die zijn voorgeschreven vanuit de Regeling, waaronder de bepalingen inzake bescherming persoonsgegevens. - De zorgverzekeraar heeft het controledoel bepaald, een algemene risicoanalyse en een algemeen controleplan opgesteld. Bij de bepaling van het controledoel is het uitgangspunt dat voor de feitelijke levering minimaal wordt voldaan aan de norm van 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid. - De zorgverzekeraar heeft het vastgestelde algemene controledoel en algemene controleplan op zodanige wijze 9 van 21 15 De risico-analyse dient leidend te zijn voor de benodigde capaciteit en niet de beschikbare capaciteit voor de risico-analyse.
openbaar gemaakt dat die informatie toegankelijk is voor verzekerden en zorgaanbieders (bijvoorbeeld door middel van publicatie op de website). - De zorgverzekeraar heeft, voor zover het controledoel niet is bereikt met de uitvoering van het algemene controleplan, een specifiek controledoel bepaald, een specifieke risicoanalyse en een specifiek controleplan opgesteld. - De risicoanalyses voor de algemene en specifieke controleplannen zijn uitgevoerd met voldoende reikwijdte en diepgang. De risico-analyse raakt alle soorten van prestaties. De risico-analyse moet worden opgesteld met inbreng van deskundigheid uit de verschillende organisatieonderdelen, waaronder in ieder geval zorginkoop, declaratieverwerking, materiële controle, de medisch adviseurs en de coördinator fraudebestrijding, alsmede op basis van signalen, praktijkvariatie / spiegelinformatie en klachten. Het onderwerp gepast gebruik ( stand wetenschap en praktijk, redelijkerwijs aangewezen en controle indicatievoorwaarden) maakt onderdeel uit van de risicoanalyse. - De zorgverzekeraar heeft in zijn plan van aanpak opgenomen hoe hij omgaat met geconstateerde onregelmatigheden die hij constateert bij de uitvoering van de materiële controles. - Norm Uitvoering: - De zorgverzekeraar heeft de uitvoering van de materiële controles gericht op (a) de vraag of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd, (b) of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (terechte levering). - Bij de uitvoering van de materiële controles is gebruik gemaakt van de in de controleplannen beschreven mix van controlemiddelen (bijvoorbeeld bestandsanalyses, benchmarking/spiegelinformatie/praktijkvariatie, cijferanalyse, controleverklaring inzake de juistheid van de gedeclareerde productie). - De zorgverzekeraar heeft de materiële controle uitgevoerd conform de algemene en specifieke controleplannen of heeft afwijkingen van het plan adequaat onderbouwd. - De afweging heeft plaatsgevonden of op basis van tussentijdse signalen, klachten, e.d. in aanvulling op het controleplan extra materiële controles uitgevoerd moeten worden. - De zorgverzekeraar heeft om de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg te beoordelen, voor zover nodig om de gestelde controledoelen te behalen, gebruik gemaakt van de instrumenten detailcontrole en/of enquête (gericht op risicogebieden). - De zorgverzekeraar heeft bij de detailcontroles en de enquêtes rekening gehouden met de procedurele waarborgen uit de Regeling zorgverzekering inzake bescherming persoonsgegevens. - Tijdigheid: het uitgangspunt is dat de materiële controles zo veel als mogelijk over het verantwoordingsjaar worden uitgevoerd. De context hierbij is dat declaraties, en dan vooral de declaraties in DBC s/dot, vaak laat beschikbaar komen en 10 van 21
er voldoende massa beschikbaar moet zijn om effectief materiële controles te kunnen uitvoeren. - Norm Evaluatie: - De zorgverzekeraar heeft voor elke uitgevoerde materiële controle een foutenevaluatie opgesteld en indien noodzakelijk de (detail)controles uitgebreid. - De zorgverzekeraar heeft na constatering van onregelmatigheden een onderbouwde afweging gemaakt voor het instellen van vervolgacties. o De zorgverzekeraar heeft op basis van de evaluatie van de bevindingen van de materiële controles maatregelen getroffen richting de zorgaanbieder, bijvoorbeeld een waarschuwing, terugvordering (op basis van extrapolatie van de bevindingen), stelselmatige controle en de resultaten daarvan inzichtelijk maken, uitsluiten van contracteren. o De zorgverzekeraar heeft, op basis van de evaluatie en afhankelijk van de ernst van de bevindingen, ook maatregelen getroffen richting externe instanties, bijvoorbeeld het informeren van IGZ, het indienen van een klacht bij tuchtrechter, het inlichten van de NZa, het melden aan Extern Verwijzingsregister door de coördinator fraudebestrijding. - De zorgverzekeraar heeft bij vermoeden van misbruik of oneigenlijk gebruik de coördinator fraudebestrijding ingeschakeld voor het instellen van nader onderzoek. - De uitkomsten van de materiële controles zijn zodanig vastgelegd dat verantwoording aan en toetsing door toezichthouders mogelijk is. Dit houdt in een transparant audittrail waarbij de stappen van risicoanalyse, uitvoering van de controle, registratie van controleresultaten tot en met instellen van vervolgacties voor een externe partij te volgen is. - De zorgverzekeraar heeft de conclusie getrokken en vastgelegd of de feitelijke levering van de zorg voldoet aan het gestelde controledoel (minimaal 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid 16 ). Het niet, te laat of onvoldoende uitvoering geven aan de materiële controles moet worden meegewogen bij de conclusie. De accountant betrekt dit bij en vertaalt dit door naar zijn eigen oordeel. - Norm Managementinformatie: - Het management van de zorgverzekeraar wordt periodiek aantoonbaar geïnformeerd en stuurt hierop door middel van periodiek overleg of schriftelijke managementinformatie over de opzet, de voortgang, de resultaten en de vervolgacties van materiële controles. 11 van 21 b. Gepast gebruik controle indicatievoorwaarden: de wijze waarop de controle op de gestelde indicatievoorwaarden op plastische chirurgie, dure intramurale geneesmiddelen, hulpmiddelen en farmacie heeft 16 De eis van 95/97 moet worden gezien als een denkrichting, omdat hard kwantitatief aantonen van het behalen van deze eis, gezien het complex aan in te zetten instrumenten, niet (altijd) als haalbaar wordt ervaren.
plaatsgevonden en de bevindingen die hieruit voort zijn gekomen; de zorgverzekeraar legt verantwoording af over de naleving van de stand van wetenschap en praktijk en redelijkerwijs aangewezen op de volgende 12 aspecten: - het betrekken in de risico-analyses van: o de CVZ-standpunten op www.cvz.nl; o signalen vanuit media en verzekerden; o uitkomsten eigen onderzoeken en controles; o uitkomsten praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie, etc.; o inbreng vanuit zorginkoop en de medisch adviseurs; o informatie vanuit externe bronnen (bijvoorbeeld PINCET, Ronde Tafel Gepast Gebruik, Pilot Gepast gebruik ZN); o mee laten wegen van het financiële belang; - betrekken van de stand van wetenschap en praktijk in de zorginkoop en het maken van afspraken hierover met de zorgaanbieders (bijvoorbeeld selectieve inkoop, stellen van voorwaarden, sturen op volumia, afspraken over controle en verantwoording door de zorgverlener, expliciete uitsluiting van behandelingen); - de wijze waarop de contractuele afspraken met de zorgaanbieders worden gecontroleerd en gehandhaafd; -machtigingenbeleid (zet de zorgverzekeraar het machtigingeninstrument in om risico s te mitigeren en zo ja hoe 17?) - het formuleren van maatregelen in de polisvoorwaarden om controle en handhaving van de stand van wetenschap en praktijk te bevorderen; - de wijze waarop spiegelinformatie, statistische analyse en datamining worden ingezet om afwijkingen in declaratiepatronen te constateren (praktijkvariatie); - de wijze waarop de zorgverzekeraar actie onderneemt op de onverklaarbare praktijkvariatie; - inzet van medische adviseurs: welke capaciteit wordt ingezet op welke onderdelen?; - samenwerking tussen zorginkoop, materiële controle, medisch adviseurs, schadeverwerking, interne controles en Audit; - het lichten van medische dossiers indien hiertoe aanleiding bestaat; - hoe de zorgverzekeraar borgt dat door de mix van preventieve en repressieve maatregelen het aantal onjuiste declaraties, als gevolg van ongepast gebruik, wordt gereduceerd; - het registreren van de uitkomsten van de inspanningen. 12 van 21 c. Verantwoording over de uitvoering van de Compensatie verplicht eigen risico voor chronisch zieken en gehandicapten en gegevensverstrekking aan het CAK (Zvw, artikel 118a) met als aandachtspunten: o de borging van de volledigheid van de aanlevering van de farmaciegegevens (FKG s) en DBC-gegevens (DKG s); 17 Het is geen verplichting dat zorgverzekeraars een machtigingensysteem hanteren. Het kan op risicovolle gebieden helpen de risico s te beperken.
o de borging van de werkzaamheden namens de zorgverzekeraar door Vektis. Deze werkzaamheden betreffen het verstrekken van gegevens aan het CAK vóór 1 oktober van het jaar waarin een uitkering wordt verstrekt. 13 van 21 d. Vergoeden van een tarief dat niet gedeclareerd mag worden door 18 19 zorgaanbieders, specifiek m.b.t.: o de wijze waarop is geborgd dat nota s terecht en voor de juiste tarieven worden vergoed; o de wijze waarop bij constatering en correctie met het belang van de consument wordt omgegaan (zowel m.b.t. de gegeven vergoeding als verrekening van het eigen risico). Ad 4. Overige wettelijke verplichtingen De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de volgende overige wettelijke verplichtingen: a. Naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers voor het verkrijgen van een bijdrage van CVZ (artikel 34a Zvw): 20 o Heeft de zorgverzekeraar uiterlijk tien werkdagen nadat een premie-achterstand van twee maanden is geconstateerd, een betalingsregeling aangeboden die aan de eisen van artikel 18a Zvw voldoet? o Heeft de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk nadat een premieachterstand van vier maanden is geconstateerd, de in artikel 18b bedoelde vierdemaandsmelding verricht? o Heeft de zorgverzekeraar, conform artikel 18c, de verzekeringnemer die tegen deze vierdemaandsmelding in het geweer is gekomen, niet voor het bestuursrechtelijke regime aangemeld zolang niet onherroepelijk (ten nadele van de verzekeringnemer) is beslist? o Heeft de zorgverzekeraar, conform artikel 18c, de verzekeringnemer gedurende de looptijd van een schuldstabilisatie-overeenkomst niet voor het bestuursrechtelijke regime aangemeld?, o Heeft de zorgverzekeraar bij de aanmelding voor het bestuursrechtelijke regime jegens het CVZ verklaard dat hij zich aan het voorgaande heeft gehouden? o Heeft de zorgverzekeraar zich gehouden aan de verplichting artikel 18d, 3e lid Zvw? 18 Zorgaanbieders mogen geen tarieven declareren: - voor prestaties die niet geleverd zijn; - zonder prestatiebeschrijving; - met een andere prestatiebeschrijving dan geleverd is; - met een afwijkend tarief of niet conform de Wmg; - die niet aan de gestelde voorwaarden voldoen. 19 Het gaat hier om een bepaling uit de Wmg. De zorgverzekeraar is daarom niet verplicht om zich over dit punt te verantwoorden in het UV. 20 Per 1 september 2009 is de Wet Structurele Maatregelen Wanbetalers Zorgverzekering van kracht geworden. Hierbij is een overgangsregime van toepassing waarbij voor elke zorgverzekeraar een andere datum geldt waarop hij overgaat van het oude regime naar de nieuwe wetgeving. Bij dit onderdeel dient u zich alléén te verantwoorden over de naleving van de Zvw met betrekking tot wanbetalers voor de periode waarop dit voor u (eventueel) van toepassing is. Verantwoording over het Protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekeringswet vindt plaats bij onderdeel III.3.c.
o Heeft de zorgverzekeraar ook nog voldoende andere op incasso van de premieschuld gerichte activiteiten, als bedoeld in artikel 3.24 tweede lid onderdeel b van het Besluit zorgverzekeringen, verricht? o Heeft de zorgverzekeraar meegewerkt aan activiteiten van de verzekeringnemer of een schuldhulpverlener om iemand door middel van het sluiten van een schuldregeling weer uit het bestuursrechtelijke regime te krijgen? o Indien de zorgverzekeraar niet meedoet aan de compensatieregeling (artikel 34a Zvw), hoe heeft hij dan de naleving van artikel 18 Zvw geborgd? 14 van 21
Bijlage 3: Tabel verantwoording bezoldiging leden van de Raad van Bestuur van de zorgverzekeraar (werkmaatschappij) en gewezen bestuurders 15 van 21 Naam Naam 1 Naam 2 Naam 3 Naam 4 1 Vanaf en tot welke datum (van dd-mm-jjjj tot dd-mm-jjjj (of tot heden)) is/was de persoon als bestuurder werkzaam in uw organisatie? 2 Is de persoon in het verslagjaar voorzitter van het bestuur geweest? 3 Hoeveel maanden is de persoon voorzitter geweest in het verslagjaar? 4 Wat is de aard van de (arbeids)overeenkomst? 5 Welke salarisregeling is toegepast? 6 Wat is de deeltijdfactor? (0-100%) 7 Bruto-inkomen, incl. vakantiegeld, eindejaarsuitkeringsalaris en andere vaste toelagen 8 Waarvan verkoop verlofuren 9 Waarvan nabetalingen voorgaande jaren 10 Bruto-onkostenvergoeding 11 Werkgeversbijdrage sociale lasten 12 Werkgeversbijdrage pensioen, VUT, FPU 13 Ontslagvergoeding 14 Bonussen 15 Totaal inkomen (7 + 10 t/m 14) 16 Cataloguswaarde auto van de zaak 17 Eigen bijdrage auto van de zaak Toelichting:
Wanneer een verzekeraar naast zorg ook schade verzekert, dan moet in de toelichting bij de inkomens van alle vermelde personen worden gemeld in hoeverre hun honorering kan worden toegerekend aan het zorggedeelte (in een percentage tussen 0 en 100). 16 van 21 Als er geen bestuurders in dienst zijn en er geen salaris/vaste vergoeding wordt uitgekeerd aan de bestuurders, maar de organisatie wel een bestuur en een directie kent, dan moeten de vacatiegelden worden opgeven. Wat aan honorering moet worden verantwoord staat in het BW en in de regels van de Raad voor de Jaarverslaggeving. Hieronder wordt indien nodig per regel van de tabel een toelichting gegeven. Regel 2+3: Omdat het voor de hoogte van de bezoldiging uitmaakt of iemand voorzitter is of niet, moet de functie van voorzitter apart in de tabel worden aangegeven. Als een bestuurder gedurende het verslagjaar slechts een gedeelte van het jaar voorzitter is geweest, ook dan dient de bestuurder als voorzitter aangemerkt te worden. Bij regel 3 geeft u vervolgens het aantal maanden op, zo nodig afgerond op een halve maand. Regel 4: Hier geeft u aan wat de aard van de overeenkomst is die de zorgverzekeraar met de bestuurder heeft. De volgende mogelijkheden kunt u kiezen: 1= Arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd 2= Arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd 3= Interne waarnemer bestuursfunctie 4= Extern ingehuurd, dus geen dienstverband 5= Gewezen bestuurder 6= Anders Als de bestuurder extern is ingehuurd dan dient de vergoeding daarvoor (inclusief BTW) in zijn geheel bij de bruto-onkostenvergoeding opgenomen te worden (regel 9). Bij de overige regels 8 tot en met 15 wordt dan een 0 genoteerd. Indien de categorie Anders van toepassing is, dan dient u dat nader toe te lichten onderaan de tabel. Regel 5: Bij deze regel dient aangegeven te worden welke van de hieronder genoemde criteria gevolgd is bij de vaststelling van de beloning. 1= Er is gebruik gemaakt van een benchmark of methode van marktvergelijking, namelijk: 2= CAO 3= Anders Indien is afgeweken van de uit de toepasselijke regeling voortvloeiende inschaling dan is op grond van het pas toe of leg uit -principe een toelichting vereist over het hoe en waarom van die afwijking. Indien de categorie Anders van toepassing is, dan dient u dat nader toe te lichten onderaan de tabel.
Regel 6: Deze regel invullen met een percentage. Referentiepunt: als de afgesproken werktijd gelijk is aan die van een (normale) voltijder bij uw organisatie vult u 100% in. Dat wil dus zeggen dat het percentage ook op meer dan honderd uit kan komen als met de bestuurder bijvoorbeeld een veertigurige werkweek is overeengekomen zonder dagen voor arbeidsduurverkorting terwijl het overige personeel een gemiddeld zesendertigurige werkweek heeft. 17 van 21 Regel 7: Hier worden opgenomen de periodiek betaalde beloningen. Deze omvatten alle regelmatig betaalbaar of beschikbaar gestelde vergoedingen inclusief beloningen betaalbaar op termijn. Salarissen, doorbetalingen bij ziekte en vakantie, eindejaars- en vakantieuitkeringen en dergelijke worden gerekend tot de periodiek betaalde beloningen. Ingeval er een all-in functiebeloning is afgesproken (dus géén aparte vergoeding voor specifieke posten als bijvoorbeeld ziektekosten en/of pensioen), dan vult u deze totale bezoldiging op deze regel in en wordt in de andere betrokken rijen een nul ingevuld. Regel 8: Hier worden de brutovergoedingen opgenomen ten behoeve van de verkoop van verlofuren, die ook zijn meegerekend bij het bruto-inkomen (regel 7). Regel 9: Het betreft hier de (bruto) nabetalingen in verband met de door de bestuurder verrichtte werkzaamheden in de jaren voorafgaand aan het verslagjaar. Het gaat bij deze regel niet om vergoedingen voortvloeiend uit het ontslag (zie regel 13). Regel 10: In de kolom bruto-onkostenvergoeding worden de onkostenvergoedingen vermeld die de zorgverzekeraar bruto vergoedt. Met andere woorden vergoedingen waartegenover geen kostendeclaraties van de bestuurder staan. Tevens valt onder deze categorie het brutobedrag dat de werkgever bijdraagt aan de kosten van een ziektekostenverzekering plus een eventueel betaalde verhuiskostenvergoeding. In geval van externe inhuur van de bestuurder vult u hier het volledige bedrag (inclusief BTW) in dat uw instelling betaald heeft voor de externe inhuur. Regel 11: Dit betreft de werkgeversbijdrage in het kader van de wettelijke en eventuele bovenwettelijke sociale verzekeringen. Regel 12: Hier worden opgenomen de beloningen betaalbaar op termijn, zijnde de lasten van de rechtspersoon uit hoofde van pensioenverplichtingen, VUTen/of FPU-regelingen, jubileumuitkeringen, doorbetaling van (een deel van) het loon in het kader van een zogenaamd sabbatical.
Regel 13: Onder deze categorie worden opgenomen de uitkeringen bij beëindiging van het dienstverband. Dit zijn vergoedingen die de rechtspersoon moet voldoen uit hoofde van een ontslag. Hieronder vallen door de rechter vastgestelde uitkeringen in het kader van een procedure tot beëindiging van het dienstverband van een bestuurder, gouden handdrukken en dergelijke. Wanneer met betrekking tot gewezen bestuurders is overeengekomen dat bepaalde bezoldigingscomponenten nog enige jaren worden doorbetaald terwijl de bestuurder geen prestaties meer levert, wordt hetgeen in het verslagjaar voor hem ten laste van de zorgverzekeraar is gekomen ook in deze regel opgenomen. 18 van 21 Regel 14: Bonusbetalingen zijn vergoedingen die in het algemeen afhankelijk zijn van de vervulling van bepaalde voorwaarden, zoals het bereiken van een vooraf afgesproken resultaat of een beoordeling door degene die een besluit moet nemen over de toekenning van de bezoldiging. Hiertoe worden ook gerekend vergoedingen in verband met het in dienst treden bij de rechtspersoon. Wanneer de zorgverzekeraar een bezoldiging in de vorm van bonussen heeft uitbetaald die geheel of gedeeltelijk is gebaseerd op het bereiken van door de zorgverzekeraar gestelde doelen, wordt dit apart toegelicht. Daarbij vermeldt de zorgverzekeraar of deze doelen in het verslagjaar zijn gerealiseerd (art.2:383c lid 1 BW). Wanneer de zorgverzekeraar een bezoldiging in de vorm van winstdeling of bonus heeft toegekend aan een bestuurder, vermeldt zij deze afzonderlijk onder opgave van de redenen die ten grondslag liggen aan het besluit tot het toekennen van bezoldiging in deze vorm. Regel 15: Dit is het totaal van de regels 7 plus 10 tot en met 14. Regel 16: Het inkomenseffect van de auto van de zaak is voor de werkgever niet altijd duidelijk omdat dat door de betrokkene zelf in de sfeer van de inkomstenbelasting moet worden geregeld. Daarom dient op dat punt de cataloguswaarde/aanschafwaarde te worden vermeld in deze regel. Indien de leden de beschikking hebben over een chauffeur met auto, en daar zelf niet in rijden, moet de auto met chauffeur worden verantwoord indien de auto fiscaal gezien als inkomen wordt aangemerkt. Uw accountant moet u daarover kunnen informeren. Regel 17: Naast de cataloguswaarde van de auto is ook een eventuele (jaarlijkse) eigen bijdrage van belang om goed inzicht in het totaalinkomen te verkrijgen.
Bijlage 4: Tabel verantwoording bezoldiging leden van de Raad van Toezicht van de zorgverzekeraar (werkmaatschappij) en gewezen leden. 19 van 21 1 Bezoldiging Naam 1 Naam 2 Naam 3 Naam 4 2 Nevenfunctie(s)
Bijlage 5: Tabel kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg. 20 van 21 Verstrekking 21 Kwaliteit Tijdigheid 22 Bereikbaarheid 23 Huisartsenzorg Mondzorg Farmaceutische zorg Verloskundige zorg GGZ Medisch specialistische zorg Kraamzorg Fysiotherapie Oefentherapie Logopedie Ergotherapie Dieetadvisering Hulpmiddelenzorg Vervoer 21 Overige verstrekkingen of vormen van zorg kunt u onder aan de tabel toevoegen. Het kan hier ook gaan om vormen van ketenzorg. Indien dit het geval is s.v.p. duidelijk de keten omschrijven onder de kop Verstrekking. 22 De tijdigheid waarmee een prestatie of product wordt geleverd wordt vaak uitgedrukt in toegangstijd en wachttijd. 23 De bereikbaarheid komt vaak tot uitdrukking in de wijze waarop contact met de zorgaanbieder kan worden opgenomen ( contactmogelijkheden ), de geografische afstand ( reisafstand ) en de snelheid waarmee contact kan worden gekregen met de zorgaanbieder ( reistijd en toegangstijd ). Dit contact kan zowel persoonlijk contact zijn (bv. spreekuur), als contact op afstand (o.a. via telefoon, internet).
Bijlage 6: BESTUURSVERKLARING BIJ HET UITVOERINGSVERSLAG ZVW 2012 Deze bestuursverklaring stuurt u met het uitvoeringsverslag 2012 en het bijbehorende rapport van bevindingen van de accountant, ingevuld en ondertekend aan de NZa. 21 van 21 Het bestuur van (statutaire naam zorgverzekeraar) verklaart dat de informatie in het uitvoeringsverslag Zvw 2012 juist is niet strijdig is met andere beschikbare informatie 24. De zorgverzekeraar heeft documentatie ter inzage beschikbaar zodat het uitvoeringsverslag en de totstandkoming ervan verifieerbaar is door de NZa. Ondertekening door Bestuur Naam: Datum:. Plaats: Handtekening: 24 Te denken valt aan managementinformatie, andere verantwoordingen en uitgevoerde audits.