Verslag pilot 34 weken huisbezoek

Verslag pilot 34 weken huisbezoek Aafke Bruinsma en Margriet Weide Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen 25 april 2012

Inhoud 1 Inleiding 3 2 Doel en vraagstellingen 4 2.1 Doel van de pilot 4 2.2 Vraagstellingen 4 3 Handreiking voor de deelnemende verloskundigen 5 3.1 Organisatie 5 3.2 Voorbereiding van de zwangere 5 3.3 Het huisbezoek 5 3.4 Verslaglegging en overdracht 7 4 Deelnemende praktijken 8 5 Gegevens registratie verloskundigen 9 5.1 Pariteit 9 5.2 Amenorroeduur tijdens de huisbezoeken 9 5.3 Duur en moment huisbezoek 10 5.4 Aanwezigheid partner 10 5.5 Tijdstip huisbezoek 11 5.6 Inhoud huisbezoek 11 6 Cliënten evaluaties 12 6.1 Nut van het huisbezoek 12 6.2 Voorkeur plek van het gesprek 13 6.3 Bezoek kraamzorg 15 6.4 Belangrijkste doelen van het huisbezoek volgens de zwangeren 17 7 Evaluaties van de verloskundigen 18 7.1 Handreiking 18 7.2 Belangrijkste doelen van het huisbezoek volgens verloskundigen 18 7.3 Voordelen huisbezoek 18 7.4 Knelpunten in de uitvoering 19 7.5 Suggesties om knelpunten op te lossen 20 7.6 Reacties van cliënten 21 7.7 Doorgaan met het huisbezoek na de pilot 21 8 Discussie 23 9 Samenvatting 24 10 Aanbevelingen 26 Bijlage: KNOV visie op de Stuurgroepaanbevelingen, september 2010 2

1 Inleiding De vier pilots, die in 2011 en 2012 worden uitgevoerd in opdracht van de KNOV, komen voort uit de aanbevelingen van het Stuurgroeprapport Een goed begin uit december 2009. Naast de pilot naar de ervaringen van het 34-weken huisbezoek, heeft de KNOV ook pilots uitgezet over continue baringsondersteuning, de casemanager en het zorgplan. De Stuurgroep zwangerschap en geboorte schrijft in haar rapport dat er rond de 34 weken een huisbezoek wordt gebracht om inzicht te krijgen in de mogelijke risico s van de thuissituatie van de zwangere. De KNOV ziet het huisbezoek bij uitstek als een kans om een betere vertrouwensrelatie met de zwangere op te kunnen bouwen. En dat vindt zij belangrijk omdat vertrouwen essentieel is voor een goede begeleiding van de bevalling. Thuis is er vaak meer tijd en aandacht voor de zwangere en haar partner. Daarom adviseert de KNOV om thuis ook de informatie over de bevalling te geven en om het geboorteplan met de zwangere (en haar partner) door te spreken. De Stuurgroep geeft aan dat de casemanager verantwoordelijk is voor (de uitvoering van) het huisbezoek. Volgens de Stuurgroep kan zij zelf het bezoek afleggen of er voor zorg dragen dat een adequaat geschoold professional van de kraamzorginstelling, of van het ziekenhuis als de zwangere medisch is geïndiceerd, het bezoek brengt. Een centrale taak van de verloskundige is de (medische) risicoselectie. Het huisbezoek is nadrukkelijk onderdeel van een verantwoorde inschatting van deze risico s. Omwille van deze centrale taak en uitbreiding van het doel van het huisbezoek met de voorbereiding op de bevalling, acht de KNOV de verloskundige (bij voorkeur de casemanager) dan ook de meest geschikte professional om het huisbezoek te brengen. Het prenatale huisbezoek ziet zij in de toekomst als een integraal onderdeel van de zorg door de verloskundige. Meer informatie over de visie op het huisbezoek is te vinden in de KNOV visie op de Stuurgroepaanbevelingen van september 2010 (zie bijlage). De KNOV heeft besloten om een pilot volgens haar visie uit te voeren om de voor- en nadelen van dit huisbezoek volgens de verloskundigen in kaart te brengen. Ook eventuele knelpunten en suggesties voor oplossingen zullen door deze ervaring aan het licht komen. Naast de ervaringen van de verloskundigen is zij ook heel benieuwd wat de zwangeren zelf van het huisbezoek vinden! Vinden zij het huisbezoek wel zo nuttig als dat we denken dat het is? In dit eindverslag van de pilot 34 weken huisbezoek zijn in hoofdstuk twee de doel- en vraagstellingen van het huisbezoek beschreven. Voor de pilot is een handreiking voor verloskundigen ontwikkeld met daarin de werkwijze en de inhoud van het huisbezoek. Deze handreiking is in hoofdstuk drie opgenomen. In hoofdstuk vier zijn de deelnemende praktijken beschreven. In hoofdstuk vijf, zes en zeven vindt u achtereenvolgens de gegevens die uit de registraties van de verloskundigen, uit de evaluaties van de cliënten en uit de evaluaties van de verloskundigen naar voren komen. In hoofdstuk acht leest u de discussiepunten bij deze pilot waarna in de laatste hoofdstukken negen en tien, de samenvatting met aanbevelingen volgen. 3

2 Doel en vraagstellingen 2.1 Doel van de pilot De KNOV wil met deze pilot zicht krijgen op de ervaringen van verloskundigen en zwangeren met de uitvoering van het 34-weken huisbezoek teneinde aanknopingspunten voor de mogelijke landelijke invoering te krijgen. Hiertoe heeft de KNOV een handreiking geschreven met concrete handvatten voor de werkwijze en inhoud van het huisbezoek. Deze handreiking is uitgetest in vijf praktijken tijdens deze pilot. De vijf praktijken verschillen van grootte en topografische ligging in het land. De subdoelstellingen van deze pilot zijn: - Er is een duidelijke handreiking beschikbaar waarin de werkwijze en inhoud van het huisbezoek is weergegeven. - De belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van het huisbezoek zijn bekend. - Het is duidelijk hoe de belemmerende factoren aan te pakken en hoe de bevorderende factoren te benutten zijn. 2.2 Vraagstellingen Om de (sub)doelstellingen te realiseren zijn de volgende vragen geformuleerd. - Wat zijn de ervaringen van de verloskundigen met het doen van een huisbezoek? Wat levert het op? En wat zijn de knelpunten? - Hebben verloskundigen eventuele knelpunten kunnen oplossen en zo ja hoe? - Wat zijn de ervaringen van de cliënten met het huisbezoek? Wat is voor hen de meerwaarde (in vergelijking met een normaal prenataal consult) en welke nadelen ervaren zij? - Hoe ervaren cliënten het om een huisbezoek van de verloskundige en van de kraamzorg te krijgen? Willen zij liever één bezoek en zo ja van wie dan? - Biedt de handreiking voldoende houvast voor de verloskundige om er in de praktijk mee aan de slag te gaan? - Zijn er aanvullingen/wijzigingen in de handreiking gewenst en zo ja waarop? Welke onderwerpen worden gemist? - Zijn er ook andere organisatorische aanpassingen mogelijk als weergegeven in de handreiking? - Hoeveel meer tijd besteedt de verloskundige aan het huisbezoek in vergelijking met het reguliere consult waarin de voorbereiding op de bevalling plaatsvindt? 4

3 Handreiking voor de deelnemende verloskundigen Hieronder volgt de inhoud van de eerder genoemde handreiking. 3.1 Organisatie Met het huisbezoek is extra tijd gemoeid die als een aparte visite moet worden ingepland. Deze bezoeken mogen niet door spoeddiensten worden verstoord. Het is dus belangrijk om binnen de praktijk te bespreken hoe de huisbezoeken het beste kunnen worden ingepland, bijvoorbeeld aansluitend aan het spreekuur of als onderdeel van een kraamvisitedienst. Gemiddeld duurt een huisbezoek 45-60 minuten, plus de aanrijtijd. Naast het inplannen van de huisbezoeken is het ook nodig om te bespreken wie in de praktijk de huisbezoeken aflegt. Bij voorkeur is dit de casemanager of in ieder geval een verloskundige die de zwangere goed kent. Wij zijn er van op de hoogte dat momenteel nog weinig praktijken werken met een casemanager voor elke zwangere. Wel is het nodig om het huisbezoek op te nemen in het zorgplan. Voorafgaand aan het huisbezoek is het belangrijk om na te gaan of er afspraken zijn met de ambulancedienst in de regio over tilassistentie in acute situaties, die gevolgen kunnen hebben voor de ruimte waarin vrouwen willen bevallen. 3.2 Voorbereiding van de zwangere Voor u als verloskundige is het een nieuwe manier van het geven van zorg, maar ook voor de zwangeren. Vertel de zwangere dat het huisbezoek een regulier onderdeel is van de zorg door de verloskundige, met als doel de voorbereiding van een veilige (thuis)bevalling. Niet in elke regio wordt er nog een huisbezoek door de kraamzorgorganisatie uitgevoerd, soms selectief op basis van pariteit. Het kan nuttig zijn afhankelijk van de afspraken in de desbetreffende regio om de zwangeren te vertellen dat zij ook een huisbezoek kan verwachten van de kraamzorgorganisatie, belangrijk is om de zwangeren uit te leggen welk doel dat bezoek heeft en wat het verschil is met het huisbezoek door de verloskundige. Rond 30 weken zwangerschap wordt de zwangere informatie gegeven over het geboorteplan en wordt haar gevraagd of ze een geboorteplan wil schrijven. Zo kunnen zij en haar (eventuele) partner zich voorbereiden op het gesprek en worden zij gestimuleerd om na te denken over de bevalling en mogelijke wensen en behoeften. Gebruik als verloskundige dit geboorteplan tijdens het gesprek over de bevalling. Voor meer informatie over het geboorteplan zie: www.knov.nl/geboorteplan. Wanneer u uitleg heeft gegeven over het doel van het huisbezoek en besproken heeft welke voorbereiding wordt verwacht van de zwangere en haar (eventuele) partner kan er een afspraak ingepland worden. De afspraak zal rondom de 34 e week van de zwangerschap plaatsvinden. Het is wenselijk dat bij het huisbezoek ook de partner aanwezig is en/of een ander persoon die bij de bevalling zal zijn. 3.3 Het huisbezoek Het huisbezoek heeft twee onderdelen die de aandacht vragen, namelijk de thuissituatie en de voorbereiding op de bevalling. Het huisbezoek is voor een deel vast omschreven en voor een ander deel individueel afgestemd. Het geprotocolleerde deel heeft betrekking op de veiligheid en de zorg in de thuissituatie. Het individueel afgestemde deel betreft het bespreken van de bevalling en de uitvoering van de medische controles. Hierbij komen de wensen en behoeften van de zwangere in samenhang met de thuissituatie aan bod. 5

Thuissituatie Inventariseer: - De bereikbaarheid van de woning. Kunnen verloskundigen, kraamverzorgenden en ambulance de woning gemakkelijk bereiken, al dan niet met een goede routebeschrijving? Wat is de afstand tot het ziekenhuis? Zijn er bijzonderheden? - De geschiktheid van de ruimte(s) waar de vrouw wil bevallen. Is er voldoende verwarming? Is er voldoende bewegingsruimte voor de zwangere en haar begeleiders? Zijn de ruimtes gemakkelijk te bereiken, ook voor hulpdiensten? Zijn er aanpassingen nodig en mogelijk? En zo ja welke? Is er eventueel een alternatieve ruimte in het huis? - De sociale situatie. Zijn er aanwijzingen dat er problemen zijn in de relaties of in de opvoedingssituatie binnen het gezin? Voorbereiding op de bevalling Inventariseer hoe de cliënt en haar partner tegen de bevalling aankijken en informeer hen standaard over verschillende aspecten van de baring en verder naar behoefte. Zie ook het informatieblad voor verloskundigen over het geboorteplan op de ledensite van de KNOV. Inventariseer: - Eerdere bevallingservaringen: hoe zijn eventuele eerdere bevallingen verlopen, wat vond de cliënt prettig of vervelend, wat is belangrijk voor de verloskundige en kraamzorg om te weten? - Verwachtingen/zorgen/angsten van cliënt en haar partner over de bevalling: hoe kijken zij aan tegen de bevalling, maken zij zich ergens zorgen over, zijn zij ergens bang voor? - Wensen en behoeften van de cliënt en haar partner over de bevalling. Besteed daarbij aandacht aan de volgende onderwerpen: ondersteuning, plaats van bevalling, baringshoudingen, omgaan met pijn, omgaan met de baby direct postpartum, (borst)voeding. - Voorbereiding op de bevalling door de cliënt en haar partner en deelname zwangerschapseducatie: wat hebben zij ter voorbereiding gedaan, voelen zij zich voldoende voorbereid, hebben zij nog aanvullende informatie nodig? - Ondersteuning tijdens de baring: door wie uit haar eigen omgeving wil de zwangere ondersteund worden, is deze persoon voorbereid om zijn/haar taak tijdens de bevalling? Onderstaande onderwerpen komen vaak aan bod in de groepsvoorlichting. Als er groepsvoorlichting gegeven wordt ga wel na of deze informatie goed begrepen is en of de zwangere (en haar partner) er nog vragen over heeft. Als er geen groepsvoorlichting gegeven wordt informeer dan tijdens het huisbezoek wel over de volgende onderwerpen: - Het verloop van de baring, de duur, eventueel afwijkend verloop en interventies. - De rol van de verloskundige en kraamzorg tijdens de baring: wat is haar taak, wanneer is zij aanwezig, hoe staat zij ten opzichte van andere aanwezigen (partner, doula etc) en andere zorgverleners (klinisch verloskundige, gynaecoloog, verpleegkundige)? - De procedure bij thuis- en poliklinische bevalling: wanneer schakelt cliënt de verloskundige in, wanneer komt zij, wanneer komt de kraamverzorgende, wanneer vertrekt de cliënt eventueel naar het ziekenhuis, wie vangt haar daar op, wanneer kan zij weer naar huis? - De procedure bij verwijzing naar de tweede lijn: wanneer wordt er verwezen, naar welk(e) ziekenhuis(zen) en welke zorgverlener(s) en wie draagt de verantwoordelijkheid over de zorg? - Het belang van ondersteuning tijdens de baring en de rol van de partner daarin. Zie ook de handreiking Continue ondersteuning. - Baringspijn, de gevolgen van pijn, de mogelijkheden van het omgaan met pijn in de eerste lijn en medicamenteuze pijnbehandeling (indicaties, mogelijkheden, voor- en nadelen, bijwerkingen, beschikbaarheid). Zie checklist pijn. - Overig, naar behoefte van cliënt. 6

3.4 Verslaglegging en overdracht Na het huisbezoek moeten de gegevens vast worden gelegd in het verloskundig dossier. De datum en alle aanwezigen moeten in ieder geval genoteerd worden. Daarnaast moeten verder eventuele bijzonderheden die uit de inventarisatie naar voren kwamen worden genoteerd. Het geboorteplan wordt toegevoegd aan het dossier zodat ook de mogelijke parteurs uit de praktijk hiervan op de hoogte zijn. Bijzonderheden moeten worden besproken in een praktijkoverleg. 7

4 Deelnemende praktijken Karakteristieken deelnemende praktijken Praktijk Aantal verloskundigen Zorgeenheden Duur regulier consult Soort praktijk Aantal afgelegde huisbezoeken A 5 500 10 min Gemengd 13 12 B 3 200 15 min Dorps 20 15 C 2 130 15-30 min Gemengd 14 8 D 4 350-380 10 min Stad 9 8 E 3 375 15 min (Grote)stads 15 6 Totaal 71 49 Aantal teruggestuurde cliëntenevaluaties Aan de praktijken is gevraagd minimaal 10 en maximaal 20 huisbezoeken te brengen. Er is gevraagd geen selectie te maken maar bij een willekeurige groep cliënten het huisbezoek te brengen bijvoorbeeld door de eerste 10 cliënten op het spreekuur die 30 weken zwanger zijn te includeren. Wel is gevraagd minimaal 3 primen en minimaal 3 multen te includeren. Ook is gevraagd de huisbezoeken door minimaal twee en bij voorkeur door drie verschillende verloskundigen te laten brengen. Uit de verslaglegging blijkt niet dat zwangeren het huisbezoek geweigerd hebben. 8

5 Gegevens registratie verloskundigen Er zijn door de vijf praktijken in totaal 71 huisbezoeken afgelegd. Van deze 71 huisbezoeken zijn er 59 cliëntenevaluaties geretourneerd. 49 cliëntenevaluatieformulieren konden worden gekoppeld aan het huisbezoekregistratieformulier van de verloskundigen (10 huisbezoeken zijn wel door de cliënte geretourneerd, maar zonder registratienummer, waardoor ze niet te koppelen waren aan het huisbezoek registratieformulier van de verloskundige). Hierdoor was niet altijd te achterhalen of het om nulli- of multiparae ging. Als dit wel uit haar eigen antwoord bleek dan is dit meegenomen in de analyse. Dit verklaart waardoor soms cijfers afwijken wanneer er wordt gestratificeerd naar pariteit in vergelijking tot het totaal. 12 cliëntformulieren zijn niet teruggestuurd. Eén huisbezoek is door de zwangere op het laatste moment afgezegd. Dat evaluatieformulier is in het geheel niet meegenomen in de analyse. Het eerste huisbezoek vond plaats op 27 september 2011 en het laatste op 29 december 2011. 5.1 Pariteit De verdeling nulliparae en multiparae is niet gelijkmatig verdeeld. Van de 71 huisbezoeken zijn er 46 huisbezoeken afgelegd bij nulliparae en 24 huisbezoeken bij multiparae. Van één zwangere was de pariteit onbekend. Alle deelnemende praktijken hebben meer nulliparae geïncludeerd voor deze pilot, waarvan drie praktijken met een echt groot verschil ten opzichte van het aantal multiparae. In onderstaande tabel zijn de verschillen te zien. Van de 24 multen zijn er 15 één keer bevallen, 5 twee keer en vier multen zijn para 3. De verdeling binnen de praktijken is als volgt: Pariteit naar praktijk Praktijk Aantal nulliparae (%) Aantal multiparae (%) Totaal afgelegde huisbezoeken A 11 (85%) 2 (15%) 13 (100%) B 10 (53%) 9 (47%) 20 (100%) C 8 (57%) 6 (43%) 14 (100%) D 7 (78%) 2 (22%) 9 (100%) E 10 (67%) 5 (33%) 15 (100%) Totaal 46 (65%) 24 (35%) 71 (100%) 5.2 Amenorroeduur tijdens de huisbezoeken De gemiddelde amenorroeduur ten tijde van het huisbezoek was 34+3. Waarbij het vroegste bezoek plaatsvond bij 32+0 en het laatste bezoek bij 36+1 weken amenorroe. Het vaakst is het huisbezoek gebracht bij een amenorroeduur van 34+6 weken. Amenorroeduur in dagen (weken) N Aantal 69 Geen info 2 Modus 243 (34+6) Gemiddelde 240 (34+3) Minimum 224 (32+0) Maximum 266 (36+1) 9

5.3 Duur en moment huisbezoek Het huisbezoek duurde meestal 60 minuten. Het kortste bezoek was 25 minuten en het langste bezoek 105 minuten. Het huisbezoek bij multiparae is gemiddeld korter dan bij nulliparae. Namelijk 54 minuten versus 64 minuten. Ook is de spreiding van de duur van het huisbezoek bij multiparae kleiner ten opzichte van de nulliparae. De gemiddelde duur van het huisbezoek per praktijk verschilt niet veel van elkaar behalve bij praktijk E waar de gemiddelde duur ur van het huisbezoek ongeveer 10 minuten korter is. Duur huisbezoek in minuten N Gemiddelde Minimum Maximum Aantal Geen info Multiparae Nulliparae 24 46 0 1 53,96 64,35 25 30 70 105 Praktijk Gemiddelde duur huisbezoek in minuten (minimum-maximum) A 59,6 (45-90) B 64,5 (40-105) C 64,6 (25-90) D 61,7 (55-70) E 52,1 (30-60) 5.4 Aanwezigheid partnerr Bij 53 van de 71 huisbezoeken was de partner aanwezig. Bij twee bezoeken gedeeltelijk en bij 16 huisbezoeken was de partner er niet bij. 10

5.5 Tijdstip huisbezoek Tijdstip bezoek Aantal (%) Valid ochtend 18 (25%) middag 43 (61%) avond 8 (11%) weekend 2 (3%) Totaal 71 (100%) Zoals uit de tabel blijkt, werden de meeste huisbezoeken afgelegd in de middag (n=43). De ochtend is gedefinieerd als een huisbezoek voor 12.00 uur s middags, de middag van 12.00 tot 18.00 uur en de avond als een bezoek na 18.00 uur. Buiten kantoortijden zijn 10 bezoeken gebracht. 5.6 Inhoud huisbezoek Bij 7 huisbezoeken is niet alles besproken. Bij 6 bezoeken niet, omdat de cliënte zelf geen behoefte had aan dat onderwerp en bij één cliënte niet, omdat ze inmiddels in de tweede lijn onder controle was. Bij alle huisbezoeken is door de verloskundige wel alle informatie volgens de handreiking van de pilot aangeboden. (Zie 3.3) 11

6 Cliënten evaluaties 6.1 Nut van het huisbezoek 15% 45% 82% 50% Fig. Mening nullipara Fig. Mening multiparae over nut over nut van het huisbezoek. (n=34) huisbezoek. (n=20) Van alle cliënten samen, ongeacht pariteit, vinden 42 vrouwen het huisbezoek zinnig, 15 neutraal, 2 vrouwen hebben beide categorieën aangevinkt en geen enkele vrouw vond het huisbezoek niet zinnig (staat niet in een grafiek/tabel). Wanneer wordt gestratificeerd naar pariteit zien we dat 28 van de 34 nulliparae (82%) aangeeft het huisbezoek nuttig te vinden en 10 van de 20 multiparae (50%). Multiparae staan dus vaker neutraler tegenover het nut van het huisbezoek (9 van de 20 dus 45%) in vergelijking tot de nulliparae (5 van de 34 dus 15%) (zie bovenstaande figuur). Nut huisbezoek gestratificeerd naar pariteit Mening cliënte Totaal zinnig neutraal zinnig/neut Niet zinnig Pariteit Nulliparae (%) Multiparae (%) 28 (82%) 10 (50%) 5 (15%) 9 (45%) traal 1 (3%) 1 (5%) 0 (0%) 0 (0%) 34 (100%) 20 (100%) In bovenstaande tabel is gerekend met 54 cliëntenevaluaties, inclusief 5 vrouwen waarvan het onduidelijk is bij welke praktijk ze horen. In tegenstelling tot onderstaande tabel, waarbij slechts 49 koppelbare cliëntenevaluaties konden worden gebruikt. Dit verklaart het verschil in de totale populatie. Mening cliënte per praktijk Praktijk A Zinnig 9 (75%) Neutraal 3 (25%) Zinnig/neutraal 0 (0%) Niet zinnig 0 (0%) Totaal 12 (100%) B C D E Totaal 13 (87%) 3 (38%) 6 (75%) 4 (67%) 35 (71%) 1 (7%) 4 (50%) 2 (25%) 2 (33%) 12 (25%) 1 (6%) 1 (12%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (4%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 15 (100%) 8 (100%) 8 (100%) 6 (100%) 49 (100%) Of de zwangeren het huisbezoek zinnig vonden is bij praktijk A, B, C, D en E, respectievelijk 75%, 87%, 38%, 75% en 67%. 12

Op de vraag of het nut van het huisbezoek kon worden toegelicht, konden bij de zwangeren die het huisbezoek als zinnig hebben ervaren de antwoorden worden gecategoriseerd naar zeven categorieën: Categorieën huisbezoek nuttig naar praktijk Categorie Aantal Praktijk A B C D E onbekend Informatievoorziening 14 3 4 1 2 2 2 Tijd 11 1 6 1 2 1 0 Eigen omgeving 9 2 2 1 3 0 1 Zien van het huis 6 0 1 1 2 0 2 Bespreken wensen en behoeften 6 1 2 0 1 0 2 Aanwezigheid partner 5 3 0 0 1 0 1 Geen antwoord gegeven 3 1 1 0 0 0 1 Veel zwangeren gaven meerdere antwoorden. Deze zijn allemaal opgenomen in de verschillende categorieën. De twee belangrijkste onderwerpen die worden aangegeven waarom de zwangeren het huisbezoek als nuttig hebben ervaren zijn informatie en tijd, op de voet gevolgd door de eigen omgeving. Uit deze antwoorden lijkt het laten zien van het huis, de aanwezigheid van de partner en het bespreken van de wensen en behoeften minder belangrijk. De zwangeren die neutraal terugkijken op het huisbezoek geven onderstaande toelichtingen: Categorieën neutraal huisbezoek naar praktijk Categorie Aantal Praktijk A B C D E onbekend Geen meerwaarde t.o.v. het 7 0 1 4 1 1 0 spreekuur Al veel info gehad 3 2 0 0 0 1 0 Heeft al een kind 3 0 1 0 1 0 1 Geen antwoord gegeven 1 0 0 0 0 1 0 6.2 Voorkeur plek van het gesprek Voorkeur plek gesprek Aantal (%) Thuis 35 (59%) Spreekuur 2 (3%) Geen voorkeur 22 (38%) Totaal 59 (100%) Van alle zwangeren (n=59) geven 35 vrouwen aan thuis de beste plek te vinden voor dit gesprek, 22 vrouwen hebben geen voorkeur en 2 vrouwen geven het spreekuur aan als voorkeur. 13

Voorkeur plek gesprek naar pariteit Pariteit Nulliparae (%) Multiparae (%) Thuis 23 (71%) 9 (45%) Spreekuur 0 (0%) 1 (5%) Geen voorkeur 11 (29%) 10 (50%) Totaal 34 (100%) 20 (100%) Voorkeur plek gesprek per praktijk Praktijk A (%) B (%) C (%) D (%) E (%) Totaal (%) Thuis 7 (58%) 10 (67%) 2 (25%) 6 (75%) 4 (67%) 29 (59%) Spreekuur 1 (8%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (2,0%) Geen voorkeur 4 (34%) 5 (33%) 6 (75%) 2 (25%) 2 (33%) 19 (39%) Totaal 12 (100%) 15 (100%) 8 (100%) 8 (100%) 6 (100%) 49 (100%) Wanneer we kijken naar de praktijken onderling, zien we dat de voorkeur voor het gesprek thuis bij praktijk A, B, C, D en E, respectievelijk 58%, 67%, 25%, 75% en 67%. Als gekeken wordt naar de reacties van de zwangeren zien we bij diegenen die thuis aangeven als plek van voorkeur dat je de reacties kan onderverdelen in vijf onderwerpen: Reacties bij zwangeren die thuis als voorkeur plek hebben Categorie Aantal Praktijk A B C D E onbekend Persoonlijker, vertrouwen, veilige 19 5 6 1 4 1 2 omgeving Tijd 10 2 2 0 3 0 3 Zien van het huis door 6 1 2 0 2 0 1 verloskundige Aanwezigheid partner 5 0 0 1 1 2 1 Makkelijker 3 0 2 0 0 0 1 Geen antwoord gegeven 2 0 0 0 0 2 0 Van de 22 vrouwen die het niet uitmaakt waar het gesprek plaats vindt, hebben 16 geen antwoord gegeven op de vraag waarom heeft die plek uw voorkeur?. 14

Reacties bij zwangeren die geen voorkeur hebben voor plek hebben Categorie Aantal Praktijk A B C D E onbekend Ik kan ook naar de praktijk komen 3 1 0 0 1 1 0 Op spreekuur ook voldoende tijd, 1 0 0 1 0 0 0 het enige verschil is dat je de plek van bevallen kon laten zien Ik denk dat de verloskundige kan 1 0 0 0 0 0 1 inschatten wat de juiste indicatie wordt Het gaat om een tweede bevalling 1 0 0 0 0 0 1 Geen antwoord gegeven 16 De cliënte die aangaf het liever op het spreekuur te doen, gaf als reden Dan hoef ik mijn huis niet op orde te brengen. Het voelt een beetje als een beoordeling. 6.3 Bezoek kraamzorg Ook huisbezoek door kraamzorg gebracht Aantal (%) Waarde ja 34 (48%) nee 13 (18%) komt nog 3 (4%) (wordt) telefonisch 2 (3%) Totaal 52 (73%) Geen informatie 19 (27%) Totaal 71 (100,0%) 34 vrouwen hebben naast een huisbezoek van de verloskundige ook een huisbezoek van een intaker van de kraamzorgorganisatie gehad. Een aantal zwangeren kregen die nog na het huisbezoek van de verloskundige. Er werd de zwangere gevraagd hoe ze het vond om van de twee verschillende professionals een huisbezoek te krijgen. 36 vrouwen hebben de vraag beantwoord op de vragenlijst. Zoals uit onderstaande tabel blijkt, vinden 20 zwangeren een huisbezoek van beiden nuttig, 14 zwangeren maakt het niet uit en slechts 2 vrouwen vonden het niet zinnig. Bezoek van zowel kraamzorg als verloskundige nuttig naar pariteit Pariteit Nulliparae (%) Multiparae (%) Totaal Zinnig 18 (64%) 2 (25%) 20 (56%) Maakt niet uit 9 (32%) 5 (63%) 14 (39%) Niet zinnig 1 (4%) 1 (12%) 2 (5%) Totaal 28 (100%) 8 (100%) 36 (100%) 15

Uitspraken over het wel nuttig vinden van een bezoek door beide professionals: Andere onderwerpen worden besproken: Beide een eigen insteek op onderwerp, kraamzorg op er na en verloskundige alles ervoor. Andere dingen worden besproken. Beiden geven andere, aanvullende informatie. Voor het totaalbeeld: uit beide gesprekken word je weer andere dingen wijzer. Doordat je thuis bent, kun je bijvoorbeeld aan de vertegenwoordiger van de kraamzorg ook praktische vragen over spulletjes stellen. Informatie voorziening: Zij (red. de verloskundige en de kraamzorg) kunnen aangeven of er nog zaken zijn die aangepast moeten worden om de bevalling zo optimaal mogelijk te laten verlopen. En uiteraard na de bevalling. Informatief. Aan beide personen kan je zo praktische vragen stellen. Ook wat de thuissituatie betreft, mondeling is een situatie soms lastig om in beeld te brengen. De intaker van de kraamzorginstelling is in het begin van de zwangerschap gekomen. Ik heb veel info gekregen en kan de intaker altijd bellen. In de tussentijd ga je alles in orde maken en is het toch fijn om van de verloskundige te horen dat alles goed is. Vorige zwangerschap veel borstvoedingsproblemen, nu alles uitgelegd, ik voel me gerustgesteld. Praten is makkelijker over dingen m.b.t. vragen over de babykamer, bevalling etc. als zowel de verloskundige als de kraamzorginstelling zich daar een voorstelling bij kan maken. Net even wat meer kunnen vragen. Duidelijke uitleg. Hoe meer info, hoe fijner. Eerste kind geeft heel veel nieuwe dingen om te weten. Alles in één keer kan overspoelend werken, daarom fijn om dingen vanuit twee gezichtspunten voorbij te zien komen. Het is ons eerste kindje. Je weet niet precies wat er allemaal gaat gebeuren en op je afkomt. Beiden komen kennismaken met onze situatie thuis. Meer tijd voor een persoonlijk gesprek/kennismaking (1 e keer kraamzorg). Uitspraken over het niet nuttig vinden van een bezoek door beide professionals: Het voelt als een controle op je huis, wat op zich goed is, maar dat hoeft niet dubbel. Ik denk wel dat de verloskundige meer invloed heeft. Bezoek van de verloskundige voegt meer toe, bekend, vertrouwd persoon. Kraamzorg is veel onpersoonlijker. Verloskundige zinnig, kraamzorginstelling minder zinnig. De verloskundige geeft zeer nuttige informatie en doet ook de bevalling. De kraamzorg was meer een gezellig praatje dan echt belangrijke informatie. Bezoek van kraamzorginstelling vond ik niet zinnig. Het overhandigen van folders is een beetje zonde van ieders tijd en er kwam weinig informatie, had ook telefonisch gekund. Uit bovenstaande uitspraken komt duidelijk naar voren dat beide professionals andere dingen vertellen en een andere insteek van het huisbezoek hebben. 16

6.4 Belangrijkste doelen van het huisbezoek volgens de zwangeren Belangrijkste doelen van het huisbezoek volgens de zwangeren (n=52) Aantal Dat de verloskundige op de hoogte is van waar de woning is en hoe deze ingedeeld is. 11 Dat ze je thuissituatie kennen. 9 Voorlichting bevalling / informatievoorziening. 7 Genoeg tijd om een gesprek voeren. 7 Bespreken van de wensen rondom de bevalling (evt. samen met de partner). 5 Vertrouwen kweken. 5 De aandacht van de verloskundige, persoonlijke vragen stellen, in een vertrouwde 4 omgeving. Check of alles in huis is. 2 Weten wat ik van de verloskundige kan verwachten. 2 17

7 Evaluaties van de verloskundigen Van de vijf praktijken die deelnamen aan deze pilot, had één praktijk, praktijk B, al langer ervaring met het doen van prenatale huisbezoeken, namelijk anderhalf jaar. Dit alleen bij nulliparae en multiparae met een belaste anamnese. Praktijk E heeft voorafgaand aan deze pilot in september 2011 al een aantal huisbezoeken afgelegd. De praktijken A, C en D hadden geen enkele ervaring. In de paragrafen 7.2 t/m 7.5 zijn de antwoorden die gegeven zijn op open vragen weergegeven in categorieën. Dit betekent niet dat praktijken waar geen kruisje staat het betreffende antwoord niet belangrijk vinden maar het betekent wel dat betreffende praktijk dat antwoord niet opgeschreven heeft. 7.1 Handreiking De handreiking bood voor de deelnemende praktijken voldoende houvast om er in de praktijk mee aan de slag te gaan. Eén praktijk voert al anderhalf jaar huisbezoeken uit en voor deze praktijk was er geen houvast nodig om aan de slag te gaan. Er zijn enkele aanvullingen aangegeven, namelijk het controleren van het ziekenhuis koffertje en gerichter advies geven voor de mee te nemen babykleertjes afhankelijk van het seizoen. Ook wordt benadrukt dat er gevraagd moet worden naar het vertrouwen in alle verloskundigen in de praktijk. Want de verloskundige die het huisbezoek aflegt, hoeft niet de uiteindelijke bevalling te doen. Ook is het n.a.v. deze vertrouwenskwestie belangrijk om te vragen hoe de vertrouwensband tot nu toe is verlopen. Deze aanvullingen zijn allemaal eenmalig genoemd. 7.2 Belangrijkste doelen van het huisbezoek volgens verloskundigen De verloskundigen zijn gevraagd om het belangrijkste doel van het huisbezoek aan te geven, ook wanneer ze niet positief tegenover het huisbezoek aan kijken. Zoals in onderstaande tabel te zien, hebben vier van de vijf praktijken meer dan één doel aangegeven. Belangrijkste doelen van het huisbezoek volgens verloskundigen Categorie Aantal Praktijk A B C D E Thuissituatie inschatten 3 x x x Vertrouwensband versterken/ 3 x x x cliënte beter leren kennen Ruim de tijd / rust tijdens gesprek 2 x x Huis bekijken/ beoordelen bereikbaarheid 2 x x De zwangere voorbereiden op de bevalling / informatie geven over baring 2 x x x x 7.3 Voordelen huisbezoek De meningen van de voordelen van een huisbezoek variëren tussen de verschillende verloskundigen praktijken, maar ook binnen de praktijken. De praktijken noemen de ruime tijd een voordeel. Geen stress van een spreekuur dat uitloopt en genoeg tijd om alle vragen te beantwoorden en als verloskundige je bevalpraatje rustig te kunnen doen. Daardoor ontstaat er een betere vertrouwensband, omdat je moeite doet voor de zwangere en haar partner. Door een betere vertrouwensband zou het mogelijk moeten zijn een betere inschatting te maken van de zwangere en haar wensen. Door het persoonlijke, de goede sfeer en een veilige omgeving kan de zwangere ook beter vragen stellen. Ook vervangt het huisbezoek één reguliere controle op de praktijk, omdat het uitwendig onderzoek bij de zwangere, het luisteren van de cortonen en het meten van de bloeddruk tijdens het huisbezoek werd uitgevoerd. Door alle informatie die gegeven wordt, zijn de zwangeren beter op de hoogte van bijvoorbeeld de poliklinische bevalling en de thuisbevalling. 18

Een ander voordeel wat genoemd wordt is het bekijken van de thuissituatie. De verloskundige kan knelpunten ontdekken en er kan sprake zijn van vroegsignalering. Mogelijke problemen kan zij zo beter inschatten en eventueel voorkómen. Ook weet de verloskundige dan al waar iemand woont en of het huis goed te bereiken is. Praktijk A geeft aan: Persoonlijk absoluut geen voordeel in de uitvoering van het huisbezoek! Het is voor de cliënten een hele mooie zorg op maat! De verloskundige komt naar je toe. Praktijk C merkt op dat het aantal vragen in de controles na het huisbezoek minder is. Praktijk B zegt dat het brengen van een huisbezoek veel voldoening geeft. Voordelen van het huisbezoek volgens verloskundigen Categorie Aantal Praktijk A B C D E Thuissituatie bekijken/vroegsignalering 3 x x x Ruim de tijd/goede sfeer 3 x x x Huis bekijken/beoordelen bereikbaarheid 2 x x Grotere vertrouwensband 2 x x Vervangt een reguliere controle 1 x Geen voordeel 1 x Veilige omgeving voor de aanstaande ouders om een gesprek te voeren 1 x Betere inschatting van de wensen van de zwangeren /persoonlijk 1 x Meer duidelijkheid over poliklinscch vs. thuis bevallen 1 x 7.4 Knelpunten in de uitvoering Naast deze voordelen ontstaan er ook knelpunten in de uitvoering. Bijna alle praktijken geven aan dat het zeer veel extra tijd kost (vier keer genoemd). Het was in sommige gevallen praktisch bijna niet haalbaar. De zwangere wil graag dat de partner erbij is betrokken, waardoor 14% van de huisbezoeken in deze pilot buiten de kantooruren werd ingepland, wat voor de verloskundige een grotere belasting is. Daarnaast is het storend om het huisbezoek af te leggen tijdens een dienst i.v.m. de telefoontjes die tussendoor komen. Maar wanneer gekozen wordt om het huisbezoek niet tijdens de dienst te doen, betekent dit dat er een extra dag gewerkt moet worden, wat de werkdruk voor de verloskundigen verhoogt. Ook de lengte van het huisbezoek is een knelpunt. In de handreiking is het gesprek geraamd op 45-60 minuten. Uit de analyse komt naar voren dat 44 van de gesprekken inderdaad tussen de 45 en 60 minuten duurden. Vier bezoeken waren korter dan 45 minuten en 21 bezoeken langer dan 60 minuten. Dit kan duiden op een te lage inschatting in de handreiking van de lengte van het huisbezoek. Het reguliere consult op de praktijk waarbij de partus wordt besproken duurt niet langer dan een half uur, maar meestal zelfs korter. Dat betekent grof berekend dat het huisbezoek één uur extra kost per cliënt, namelijk 60 minuten voor het huisbezoek, 30 minuten reistijd minus 30 minuten voor het reguliere consult wat hiermee vervalt. Voor een norm verloskundige is dit 105 uur per jaar, wat neerkomt op gemiddeld twee uur per week extra per verloskundige in elke praktijk. (105/52 weken). Drie andere genoemde knelpunten: soms werd het ingeplande huisbezoek afgezegd en moest deze weer opnieuw ingepland worden. Ook stelden niet alle cliënten het op prijs. Verloskundigen noemden ook dat het vaak dubbelop is; veel informatie is al gegeven tijdens een voorlichtingsavond of op een reguliere controle op de praktijk. 19

Knelpunten huisbezoek volgens verloskundigen Categorie Aantal Praktijk A B C D E Kost teveel (reis)tijd (en geld) 4 x x x x Vaak op onhandige tijden (bv. avond) 4 x x x x Extra werkbelasting 3 x x x Dubbele informatie (ook al op spreekuur/voorlichtingsbijeenkomst) 1 x Niet elke cliënte stelt het op prijs 1 x Afspraken worden afgezegd 1 x 7.5 Suggesties om knelpunten op te lossen Deze knelpunten zouden opgelost kunnen worden door het invoeren van een tarief voor de uitvoering van de huisbezoeken. De praktijken geven in telefonische en schriftelijke evaluaties aan dat er geld voor vrijgemaakt moet worden. Zo kan er bijvoorbeeld in een grote praktijk een extra verloskundige aangetrokken worden om te zorgen dat de werkdruk niet verhoogd wordt. Wanneer de afspraak voor het huisbezoek ruim van te voren wordt gemaakt, kan een verloskundige hiervoor ingepland worden. Dat spreidt de werkdruk een beetje. Ook wordt er gesuggereerd om de huisbezoeken selectief aan te bieden, namelijk alleen aan nulliparae, multiparae met een traumatische partus in de anamnese, vrouwen die thuis willen bevallen of zwangeren met een risico (niet nader gedefinieerd). Wanneer er vaste tijdstippen worden gepland in de praktijk is het organisatorisch ook beter haalbaar. De partner hoeft er dan niet persé bij te zijn of hij/zij kan hiervoor zelf tijd vrijmaken. Dit voorkómt dat er veel huisbezoeken aan het eind van de middag, in de avonduren of zelfs in het weekend worden ingepland. Twee praktijken geven aan dat veel informatie tijdens het spreekuur of tijdens een voorlichtingsbijeenkomst gegeven kan worden. Dit zal de duur van het huisbezoek mogelijk verkorten of voor een aantal zwangeren geen toegevoegde waarde meer geven. Aanvullingen die gewenst zijn, is het kunnen invoeren van het huisbezoek in het verloskundig dossier in het verloskundige software programma (Micronatal, Onatal, Orfeus, Vrumum). Eén van de doelen vanuit de stuurgroep is de vroegsignalering. Een duidelijk verwijspad (huisarts, consultatiebureau, AMK, gemeente, jeugdloket, etc.) voor de gezinnen waarbij de verloskundige extra zorg acht, is hier nodig en deze sociale kaart moet bekend zijn bij de zorgverleners. Suggesties voor oplossen knelpunten volgens verloskundigen Categorie Aantal Praktijk A B C D E Financieren van het huisbezoek 4 x x x x x Vaste tijdstippen inplannen (evt. zonder 4 x x x x partner)/tijdig inplannen Selectief afleggen huisbezoeken 2 x x (nulliparae/thuispartus/risico zwangeren) Überhaupt geen huisbezoeken uitvoeren 1 x Uitvoeren huisbezoek door kraamzorg 1 x Niet tijdens spreekuur en dienst inplannen 1 x Bevallingsverhaal gewoon op praktijk 1 x 20

7.6 Reacties van cliënten Naast de cliëntenevaluaties hebben ook de verloskundigen mondelinge reacties gehad van hun cliënten. Die zijn over het algemeen positief. Ze vonden het één-op-één contact en de herhaling van de informatie prettig, ze vonden het gezellig, waren tevreden en het was fijn dat er tijd was om de partus te bespreken. Maar er was ook verbazing dat de verloskundigen dit doen. Sommige cliënten vonden het nuttig, andere overbodig. 7.7 Doorgaan met het huisbezoek na de pilot Na de pilot hebben alle praktijken besproken of ze doorgaan met het brengen van huisbezoeken. Twee praktijken gaan ermee door, namelijk praktijken B en E. Waarbij zij beide wel een selectie gaan maken. Praktijk B zal alleen bij de nulliparae en multiparae met een belaste anamnese een huisbezoek brengen. Praktijk E zal alleen bij de vrouwen die thuis willen bevallen of bij zwangeren met problemen een huisbezoek brengen. De verloskundigenpraktijken A, C en D zullen niet doorgaan met de huisbezoeken. Praktijk A concludeert voor hun praktijk: Misschien wel indien aangepast: selectief en met samenwerking met de kraamzorg. We zien geen meerwaarde voor ons en geen verbetering van de zorg. De verhouding tussen tijd en gezondheidswinst is niet reëel, het kost teveel tijd. Praktijk C zegt: Misschien incidenteel, maar niet standaard. Heb niet het idee dat het veel toevoegt in ons gebied en aan onze populatie zwangeren. Aan onze zwangeren wordt al veel tijd besteed, de meeste controles zijn 20-30 minuten en partners komen vaak al mee. Het gebied en de huizen zijn ons al bekend. Verloskundigenpraktijk D gaat na de pilot ook niet door: omdat wij daar binnen de praktijk geen capaciteit voor hebben, maar zegt wel: in de integrale verloskunde kunnen prenatale huisbezoeken zeer nuttig zijn. Na het sluiten van de pilot en nadat de evaluaties van de verloskundigen waren ingeleverd, zijn de verloskundigen die deelnamen aan deze pilot opnieuw benaderd met de vraag: Als je wel een vergoeding zou krijgen voor het huisbezoek, zou dat jullie mening veranderen? Kijken jullie dan wel positief tegenover het afleggen van een huisbezoek aan? Praktijk A zegt: We staan niet positief tegenover een huisbezoek ook niet als er een tarief tegenover staat. Erg tijdrovend en mensen zien het ook wel als een bedreiging. In sommige gevallen blijft het zinvol. Zou beter afgestemd moeten worden met de kraam. Praktijk B zegt: Als er een tarief komt dan zouden wij de huisbezoeken niet meer in de dienst doen, dus er extra tijd voor plannen. En waarschijnlijk gaan we dan bij iedereen langs. Nu schiften we nog, we doen alle primi's en de multen met een belaste anamnese. Ik denk zelf dat alle zwangeren een huisbezoek zouden moeten krijgen. Praktijk C zegt: Als er een tarief voor thuisbezoeken zou komen dan staan we hier positief tegenover Praktijk D zegt: 21

Op dit moment is er binnen ons team geen ruimte om huisbezoeken zelf te doen. (500 inschrijvingen, 400 huisbezoeken per jaar, per week 8, dit is een hele werkdag extra. Daar willen we graag iemand vast voor inhuren als er geld voor komt. Praktijk E zegt: Ja, dan zouden wij bij iedereen een huisbezoek gaan brengen. Wij vinden een huisbezoek heel zinvol. Het gaat snel mond-op-mond en er wordt regelmatig gevraagd wanneer we bij ze op bezoek komen. In ons werkgebied met veel sociale problematiek geeft het veel extra informatie en kennis over de thuissituatie die we anders niet of later hadden ontdekt. Het bovenstaande samengevat in een overzichtje geeft het volgende beeld: Doorgaan met huisbezoeken na de pilot Praktijk Doorgaan met huisbezoek zonder financiering A Nee Nee B Selectief* Selectief* C Nee Ja D Nee Ja E Selectief* Ja * Eigen selectie binnen de praktijk. Doorgaan met huisbezoek met financiering 22

8 Discussie - Er is geen sprake van een wetenschappelijk onderzoek met bijvoorbeeld een nulmeting. De omvang van de pilot was beperkt. Dit betekent dat er geen harde conclusies getrokken kunnen worden. Wel bieden de gegevens een indicatie en een denkrichting aan waarmee rekening gehouden kan worden bij een landelijke invoering van het huisbezoek. - De verdeling van de nulliparae- en de multiparae is niet gelijkmatig in deze pilot, namelijk 64,8% versus 35,2%. Uit de LVR -1 analyse van 2010 blijkt dat deze verhouding bij zwangerschappen in de eerste lijn anders ligt namelijk 48,8% primen en 51,2% multen. Dit kan voor cijfers die de totale scores berekenen een vertekend beeld geven. Bij de vragen aan de cliënten over het nut van het huisbezoek en de voorkeur van plek van het gesprek is er gestratificeerd naar pariteit, om deze selectie bias te corrigeren. - Praktijk C zit ver onder de normpraktijk en biedt langere reguliere consulten aan dan de andere praktijken die meededen aan de pilot. In tegenstelling tot cliënten uit andere praktijken hebben veel van hun cliënten aangegeven geen voorkeur voor de plek van het gesprek te hebben en kijken zij ook vaker neutraal aan tegen het huisbezoek. Als argument noemen zij dat ze op de spreekuren al zoveel aandacht en tijd krijgen. De uitslag van praktijk C brengt mogelijk hierdoor het totaal aantal cliënten wat het huisbezoek zinnig vindt en het totaal aantal cliënten met voorkeur voor het gesprek thuis, onevenredig omlaag. 23

9 Samenvatting De KNOV heeft met deze pilot haar doel bereikt: de beschreven inhoud en werkwijze in de handreiking is goed bruikbaar. Ook heeft zij meer zicht gekregen in de ervaringen van verloskundigen en zwangeren met de uitvoering van het 34 weken huisbezoek volgens de visie van de KNOV. Knelpunten zijn duidelijk geworden en zij heeft aanknopingspunten gekregen voor een eventuele landelijke invoering ervan. Tijdens deze pilot heeft geen effectmeting van het huisbezoek plaatsgevonden. Samenvatting gegevens uit registraties verloskundigen Er zijn door de verloskundigen van vijf verschillende praktijken in totaal 71 huisbezoeken gebracht. 59 cliënten hebben een evaluatieformulier teruggestuurd en 49 van deze formulieren waren te koppelen aan het verloskundig registratie formulier. Er zijn 46 huisbezoeken gebracht bij nulliparae en 25 bij multiparae. De meeste huisbezoeken zijn gebracht bij een amenorroeduur van 34+6 weken. Het huisbezoek duurde meestal 60 minuten. Het kortste bezoek was 25 minuten en het langste duurde 105 minuten. Het huisbezoek bij de multen duurde gemiddeld korter dan bij primen (namelijk 54 minuten versus 64 minuten). Bij 53 huisbezoeken was de partner aanwezig. Het tijdstip van het huisbezoek vond in 61 situaties overdag plaats en in 10 situaties in de avond of weekend. Bij 64 huisbezoeken zijn alle te bespreken onderwerpen uit de handreiking besproken, bij 7 bezoeken gedeeltelijk. Ervaringen verloskundigen - De handreiking biedt verloskundigen voldoende houvast om met het huisbezoek van start te gaan. - Belangrijkste ervaren voordelen van de verloskundigen is het bekijken van de thuissituatie/ vroegsignalering. Op de tweede plaats staat meer tijd om dingen te bespreken. - Belangrijkste drie ervaren nadelen/knelpunten voor de verloskundigen zijn de grote tijd- en geldinvestering, vaak buiten kantoortijden en een verhoging van de werkbelasting. - Belangrijkste drie oplossingsrichtingen voor de knelpunten zijn: het financieren van het huisbezoek, vaste tijdstippen vastleggen en tijdig plannen met de zwangere en het selectief aanbieden van het huisbezoek. Ervaringen cliënten - Een grote meerderheid van de vrouwen ervaart het huisbezoek als zinnig. Een duidelijke minderheid van de vrouwen is neutraal in haar mening over de zinvolheid ervan. Nulliparae ervaren het huisbezoek vaker als zinnig dan multiparae. - Een meerderheid van de vrouwen heeft een voorkeur om het gesprek thuis te voeren. Een minderheid heeft geen voorkeur voor thuis of op het spreekuur. Nulliparae willen vaker het gesprek liever thuis voeren dan multiparae. Het aantal vrouwen dat een voorkeur heeft voor het spreekuur is verwaarloosbaar. - Bij ongeveer de helft van de vrouwen heeft zowel de verloskundige als de intaker van de kraamzorg een huisbezoek gebracht. Hen is gevraagd wat zij ervan vonden om van beide professionals een huisbezoek te krijgen. De meerderheid van deze groep vrouwen vond het zinvol om van beiden een huisbezoek te krijgen, een minderheid maakt het niet uit en het aantal vrouwen die dit niet zinnig vonden is verwaarloosbaar. Uit de antwoorden blijkt dat beide professionals andere dingen vertellen en een andere insteek van het huisbezoek hebben. - Cliënten vinden de belangrijkste doelen van het huisbezoek: - Dat de verloskundige op de hoogte is van waar de woning is en hoe deze in ingedeeld. - Dat de verloskundige de thuissituatie kent. - Dat er voorlichting en informatie wordt gegeven over de bevalling. - Dat er genoeg tijd is om een gesprek te voeren met de verloskundig. - Als belangrijkste reden waarom cliënten het huisbezoek zinnig vinden geven zij aan: - Ruimere informatievoorziening. - Meer tijd. - Voeren van het gesprek in de eigen omgeving. 24

Algemeen Cliënten waarderen het huisbezoek positief. Dit geldt ook voor drie van de vijf verloskundige praktijken. Eén praktijk vindt het huisbezoek niet zinnig en de praktijk met het lage aantal zorgeenheden ziet weinig meerwaarde ten gevolge van alle aandacht die hun cliënten al krijgen in combinatie met hun gebied waar ze alle huizen al kennen. Drie van de vijf praktijken gaan niet door met de huisbezoeken en twee alleen voor bepaalde cliëntengroepen. Wanneer er een vergoeding komt voor het uitvoeren van het huisbezoek gaan drie praktijken wel door, één praktijk alleen voor bepaalde cliëntengroepen en één praktijk niet. 25

10 Aanbevelingen 1. Het huisbezoek vraagt gemiddeld één uur per zwangere extra tijd. Voor een normverloskundige is dat 105 uur per jaar. Duidelijk is dat het ontbreken van financiering de belangrijkste belemmering is voor verloskundigen om structureel een 34 weken huisbezoek te brengen. Oplossingen hiervoor zijn: verlaging van de normpraktijk, aanvragen van een landelijk tarief voor het huisbezoek of andere financieringsmogelijkheden zoals het (regionaal) aanvragen van extra gelden. Bijvoorbeeld bij gemeenten in het kader van de zogenaamde brede doeluitkering of bij individuele zorgverzekeraars. 2. Een substantieel deel van de huisbezoeken zijn in de avonden/weekenden gebracht. De belangrijkste reden daarvoor was om de partner de mogelijkheid te bieden erbij aanwezig te zijn. De aanwezigheid van de partner is niet als belangrijkste punt aangegeven door de cliënten zelf. In de verloskundige praktijk zal het belang afgewogen moeten worden tussen de aanwezigheid van de partner en de extra werktijd tijdens avonden/weekenden. Afhankelijk van de uitkomst daarvan dient de organisatie daarop aangepast te worden. 3. Verloskundigen vinden regelmatig dat de informatie nu dubbel wordt aangeboden (tijdens huisbezoek en groepsvoorlichting). Zij ervaren dit als een nadeel. Zwangeren noemen dit niet als nadeel, in tegendeel. Zij geven aan dat juist prettig te vinden. Van belang is dan ook om tijdens het huisbezoek goed na te gaan wat al aan de orde is geweest tijdens de groepsvoorlichting. En vervolgens of die informatie goed is begrepen en/of dat de zwangere of partner naar aanleiding daarvan nog vragen hebben. 4. Uit de cliëntenevaluaties en de evaluaties van de verloskundigen komt het (ver)krijgen van meer informatie en ruim de tijd en de rust hebben voor het gesprek, als zeer belangrijk naar voren. Als een praktijk er niet voor kiest om het huisbezoek te gaan brengen, kan er gezocht worden naar andere mogelijkheden om tegemoet te komen aan deze behoefte. Mogelijk door het verruimen/verlengen van de consulten. 5. Als verloskundigen, in verband met de beperkte (financiële) mogelijkheden binnen de praktijk, prioriteit willen stellen in het brengen van de huisbezoeken dan verdient het de voorkeur om primiparae voorrang te geven op de multiparae. Primen ervaren het huisbezoek namelijk vaker als zinnig dan de multen. Verloskundigen geven aan dat zij het brengen van een huisbezoek bij een multipara met een belaste anamnese belangrijker vinden dan een huisbezoek bij een primipara waarmee niets aan de hand is. 6. Er moet een mogelijkheid in het verloskundig dossier komen om het verslag van het 34 weken huisbezoek op te nemen. 7. De KNOV stelt in haar visie over het 34 weken huisbezoek dat de eerstelijns dan wel de tweedelijns verloskundige het 34 weken huisbezoek aan de medisch geïndiceerde zwangere kan brengen. In deze pilot zijn medisch geïndiceerde zwangeren niet meegenomen. Het is aan te bevelen hier in een volgende pilot en/of bij de vormgeving van de integrale zorg bij stil te staan. 8. Tijdens deze pilot heeft geen effectmeting van het huisbezoek plaatsgevonden. Om hier meer zicht op te krijgen is vervolgonderzoek noodzakelijk. Deze pilot geeft namelijk te weinig informatie over bijvoorbeeld het effect van het huisbezoek op de uitkomsten van de zwangerschap/baring, op de zinvolheid voor álle groepen zwangeren, op een eventuele relatie met het geven van meer tijd aan de zwangere op andere momenten tijdens de zwangerschapsbegeleiding zoals ruimere spreekuurtijden. Ook is onduidelijk in hoeverre het huisbezoek helpt om eventueel aanwezige psycho-sociale problematiek/ vroegsignalering goed in te kunnen schatten. 9. Deze pilot ondersteunt de KNOV-visie op het 34 weken huisbezoek. Op basis van deze beperkte pilot kan op dit moment echter niet verwacht worden dat alle verloskundigen het huisbezoek gaan oppakken. 26

Bijlage KNOV visie op de Stuurgroepaanbevelingen, september 2010 Uitwerking aanbevelingen van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte: KNOV-visie op verloskundige begeleiding tijdens zwangerschap, geboorte en kraamperiode Op 6 januari 2010 heeft de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte haar eindadvies Een goed begin aan de minister van VWS aangeboden. Mede als gevolg van de kabinetswisseling is een eerste reactie van de Minister lange tijd uitgebleven. In deze notitie formuleert de KNOV haar visie op de verdere uitwerking van een aantal belangrijke aanbevelingen. KNOV-visie op begeleiding door verloskundigen Zwanger zijn en bevallen is een fysiologisch proces, waarvoor vrouwen biologisch gezien toegerust zijn. Verloskundigen bieden professionele, medische en psychosociale begeleiding en bewaken de voortgang van de zwangerschap, de bevalling en het herstel na de bevalling. Ook bewaakt de verloskundige de medi- context met het sche gezondheid en draagkracht van moeder en kind en peilt zij voortdurend de sociale oog op een goede start voor moeder en kind. Als er sprake is van een verhoogd risico, in medisch of psycho-sociaal opzicht, dan zal de verloskundige ingrijpen en zo nodig verwijzen naar andere zorgprofessionals in de eerste en/ /of tweede lijn. De cliënt centraal In deze opvatting over de rol van de verloskundige vormt de cliënt centraal een belangrijk uitgangs- die een existentiële punt. Tijdens haar zwangerschap en de bevalling maakt de vrouw een periode door, betekenis heeft in het leven van de zwangere en haar partner (een life-event). De zwangere moet kunnen rekenen op een dusdanige begeleiding door de verloskundige, dat zij zich veilig en gesteund weet waarbij haar behoeften, wensen en capaciteiten serieus worden genomen. Tegelijkertijd gaat de verloskundige er in haar begeleiding van uit dat de cliënt zelf verantwoordelijkheid draagt voor de gezondheid en het welzijn van haarzelf en van het kind. Preconceptiezorg Met de Stuurgroep is de KNOV van mening dat preconceptiezorg kan leiden tot gezondheidswinst voor zowel vrouw als kind. Het is van belang dat eerstelijns verloskundigen (en huisartsen) preconceptiezorg aanbieden aan (aanstaande) ouders met een kinderwens, bij voorkeur op een eerstelijns locatie. In het bij- te verrichten zonder is dit gewenst in achterstandsituaties, daar dienen verloskundigen extra inspanningen om de doelgroep te bereiken. Elke cliënt krijgt een casemanager Iedere cliënt krijgt één verloskundige toegewezen, die alle zorg rond deze ene cliënt coördineert. Deze casemanager is vast aanspreekpunt en vertrouwenspersoon voor de cliënt en is verantwoordelijk voor het totale zorgtraject van de zwangeree (van intake tot eindevaluatie) en voor een eventuele overdracht naar de tweede lijn. De casemanager voert de medische prenatale controles op de vastgelegde (ijk)momenten uit en is verantwoordelijk voor het huisbezoek rond de 34ste week, de overdracht naar JGZ en huisarts, de nacontrole 6 weken postpartum en de evaluatie van de totale zorg. De casemanager neemt het voortouw in alle contacten die nodig zijn voor een optimaal zorgproces. Bij ziekte, verlof of vakantie draagt de casemanager deze verantwoordelijkheid tijdelijk over aan een vaste vervanger. Meer over de casemanager: zie bijlage 1. Intake en zorgplan Wanneer een cliënt zich aanmeldt bij een praktijk, wordt een afspraak voor een intake gemaakt. De intake wordt gedaan door de casemanager. De verloskundige informeert de zwangere wat zij van haar als casemanager mag verwachten. Voor iedere zwangere wordt uiterlijk in de 12de week een zorg-plan opgesteld, waarin het individuele zorgpad voor de zwangerschap en de geboorte wordt vastgelegd. Het

zorgplan zal er aan bijdragen dat de verwachtingen omtrent de zwangerschap en bevalling van de zwangere en haar omgeving optiemaal zijn afgestemd. Alle gegevens worden vastgelegd in het verloskundig dossier (in de toekomst perinataal webbased dossier ). Voor meer informatie: zie bijlage 2. Begeleiding tijdens de zwangerschap De casemanager draagt samen met haar collega s de verantwoordelijkheid voor de medische en psychosociale begeleiding van de zwangere, waaronder de prenatale consulten. De casemanager voert de medische prenatale controles op de vastgelegde (ijk)momenten uiten is tevens eindverantwoordelijk voor het bijhouden en beheer van het dossier. Wanneer andere verloskundigen betrokken zijn bij de uitvoering van de consulten, zijn zij vanzelfsprekend verantwoordelijk voor het bijhouden van de cliëntgegevens tijdens die contactmomenten. In dat geval checkt de casemanager of de zorgverlening verloopt volgens het zorgplan en of de verslaglegging naar behoren geschiedt. Huisbezoek en voorbereiding op de bevalling Veel cliënten hebben de wens om thuis te bevallen als dit veilig en verantwoord kan. In de meeste gevallen wordt ook de kraamperiode thuis doorgebracht, ook na een bevalling in het ziekenhuis. De casemanager doet rond de 34ste week een huisbezoek bij de cliënt, teneinde inzicht te krijgen in de mogelijke risico s in de thuissituatie van de zwangere. Het gaat om inzicht in de medische en psychosociale risico s voor moeder en kind in de laatste fase van de zwangerschap, tijdens de bevalling, de kraamperiode en daarna. Deze risico inschatting wordt door de verloskundig casemanager gedaan, en in samenspraak met de cliënt wordt vervolgens bepaald waar de bevalling in principe zal plaatsvinden. Desgewenst kan het huisbezoek ook gebruikt worden voor een medische controle en voor voorlichting over de bevalling. Voor meer informatie: zie bijlage 3. Begeleiding tijdens de bevalling De verloskundige spreekt met de cliënt af dat deze belt als zij meent dat de bevalling begonnen is of als ze behoefte heeft aan het oordeel of ondersteuning van de verloskundige. Als de cliënt belt, gaat de verloskundige zo snel mogelijk bij de cliënt langs en start zij de (psychosociale) begeleiding bij de baring. De verloskundige stelt het begin van de baring vast en is verantwoordelijk voor de evaluatie van de voortgang van het baringsproces (ontsluiting, indaling en uitdrijving), voor de beoordeling van de conditie van moeder en kind en voor de beoordeling van de draagkracht van de moeder. De verloskundige bepaalt op grond van haar waarnemingen en in overleg met de cliënt het vervolgbeleid. Vanaf de actieve ontsluitingsfase blijft de verloskundige bij voorkeur zelf bij de zwangere, zij wordt dan dus niet meer alleen gelaten. Tijdens de actieve fase kan een kraamverzorgster de verloskundige bijstaan. Tijdens de latente fase kan, als de vrouw daar behoefte aan heeft, de kraamverzorgende ook ingezet worden om de begeleiding te geven. Zo kan voor iedere barende in continue begeleiding voorzien worden. In het ziekenhuis kan dit deel van de begeleiding door een kraamverzorgende of een O&G-verpleegkundige worden gedaan. Kraamperiode en nacontrole Tijdens de kraamperiode werken verloskundige (casemanager) en kraamverzorgende nauw samen bij de bewaking van de gezondheid van moeder en kind, de integratie van het kind in het gezin en het vroegtijdig signaleren van problemen. De verloskundige is medisch eindverantwoordelijk en komt tijdens de kraamperiode gemiddeld vijf keer langs bij de kraamvrouw. Na de kraamperiode draagt de verloskundige (casemanager) de verantwoordelijkheid voor de zorg van moeder en kind over aan de huisarts en draagt de kraamverzorgende de verantwoordelijkheid voor het kind over aan de JGZ. Hiermee wordt zowel voor de verloskundige als de kraamverzorgende de zorg afgesloten. In de navolgende vier bijlagen worden de belangrijkste onderdelen uit deze visie verder uitgewekt: Bijlage 1. Bijlage 2. Bijlage 3. Bijlage 4. De case-manager Het zorgplan Het huisbezoek De continue begeleiding 28

Bijlage 1. Case-management Eén van de aanbevelingen van de stuurgroep Zwangerschap en Geboorte betreft het inzetten van een vaste casemanager voor iedere zwangere, teneinde de continuïteit van zorg voor een gezonde en veilige zwangerschap te garanderen (Stuurgroep, pagina 43). In principe wordt deze rol vervult door de eigen zorgverlener, in de eerste lijn zal dat dus de verloskundige of de verloskundig actieve huisarts zijn. In de tweede lijn noemt de stuurgroep de gynaecoloog, maar ook daar zou deze rol door de (klinisch) verloskundige opgepakt kunnen worden. De casemanager is de spil; zij is verantwoordelijk voor het nemen van de juiste acties zodra er nieuwe risico s worden gesignaleerd of als bestaande risico s verergeren (Stuurgroep, pagina 45). De casemanager is vanaf de intake tot maximaal 6 weken na de bevalling voor de moeder, en tot en met de 10e dag voor de pasgeborene verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg, ofwel zolang totdat deze verantwoordelijkheid is overgedragen aan de huisarts en JGZ. KNOV-visie De casemanager is de professional die het meest direct betrokken is bij de zorg voor de zwangere. Bij laagrisico zwangeren (70 % van alle zwangeren rond 34 weken) zal dat in het algemeen de eerstelijns verloskundige zijn. In het in 2005 vastgestelde KNOV-beroepsprofiel wordt de casemanager expliciet genoemd als een van de rollen van de verloskundige. In de huidige visie is deze rol verder uitgewerkt. De casemanager is er verantwoordelijk voor, dat de cliënte in het hele zorgproces centraal staat en ook blijft staan. Zij is de regisseur van de zorg rond de vrouw en haar (ongeboren) kind. Het casemanagerschap kan voor iedere cliënt door slechts één verloskundige worden ingevuld. In een verloskundige praktijk kan iedere verloskundige voor verschillende cliënten casemanager zijn. Bij langer durende ziekte, verlof of vakantie, wordt dit tijdelijk overgedragen aan een vaste vervanger. Een niet-verloskundige professional kan nooit casemanager zijn. Iedere zwangere is zelf verantwoordelijk voor haar eigen gezondheid en voor de gezondheid van haar (nog ongeboren) kind. In haar rol als casemanager bepaalt de verloskundige samen met de cliënt welke zorg nodig is en op welke wijze de cliënte bij het aangaan van contacten met andere zorgverleners ondersteund moet worden. Afhankelijk van de persoon en situatie, maar altijd in samenspraak met de cliënt, bepaalt de casemanager hoe zij haar coördinerende taken uitwerkt. Rollen en taken De belangrijkste taak en rol van de casemanager is dat zij alle zorg rond de zwangere coördineert en dat zij voor de zwangere een vast aanspreekpunt is en als een vertrouwenspersoon fungeert. Binnen deze rol kunnen drie aspecten worden onderscheiden, te weten a) de zorg voor medische en psychosociale begeleiding, b) coördinatie van alle (overige) zorg rond de zwangere en c) bijhouden en beheer van het medisch dossier, inclusief het zorgplan. A) De medische en psychosociale begeleiding De casemanager draagt samen met haar collega s zorg voor de medische en psychosociale begeleiding van de zwangere. In het kader van dienstroosters en bij acute vragen en kwesties komt het voor, dat de cliënte de zorg van een andere verloskundige dan de eigen casemanager verkrijgt. Alle zwangeren moeten goed geïnformeerd zijn dat andere verloskundigen dan de eigen casemanager de begeleiding tijdens acute situaties in de zwangerschap en ook bij de bevalling kunnen doen. Dit geldt ook voor een deel van de zwangerschapsconsulten. Over de beschikbaarheid van de casemanager als aanspreekpunt voor cliënt en als coördinator van de zorg, óók tijdens ziekte, vakantie en vrije dagen, dienen heldere afspraken te bestaan. Het kan aanbeveling verdienen om voor iedere casemanager een vaste vervanger aan te wijzen of in ieder geval bekend te hebben en te maken wie de casemanager bij diens afwezigheid zal vervangen. Als het geen vaste vervanger kan zijn, dan zou het toch een keuze uit niet meer dan twee of drie andere verloskundigen moeten zijn. De cliënt moet hierover goed ingelicht zijn en het liefst al kennis hebben gemaakt met eventuele vervangers, zodat zij niet voor onverwachte verrassingen komt te staan. Op een aantal vaste ijkpunten tijdens het zorgtraject is het echter altijd de casemanager, die de zorg verleent. Mede daardoor zal de casemanager door de cliënte als hoofdbehandelaar worden ervaren. 29

De vaste ijkpunten, waarop cliënte met de casemanager contact heeft, zijn: - De intake: de medische, psychische en sociale anamnese wordt altijd door de aan de cliënte toegewezen casemanager afgenomen. - Het tweede of derde consult: tijdens dit consult wordt het door de casemanager opgestelde zorgplan (zie hierna) met de cliënte besproken. - Het huisbezoek rond 34 weken: de casemanager bezoekt de zwangere (en haar eventuele partner en gezin), teneinde de situatie aldaar te zien (zie hierna). - De kraamperiode: de casemanager en de verloskundige die de bevalling heeft begeleid, zullen de kraamvrouw en de pasgeborene tenminste eenmaal tijdens de kraamperiode bezoeken. - De nacontrole zes weken na de bevalling: de casemanager evalueert het hele zorgtraject samen met de cliënte. Als de nacontrole in de tweede lijn plaats vindt, sluit de casemanager het kraambed af met een evaluatie van het zorgtraject. B) Coördinatie van alle (overige) zorg rond de zwangere De casemanager staat garant voor de continuïteit van zorg. Zij voorkomt dat de cliënt tussen zorginstanties of hulpverleners wordt geschoven en dat cliënte zo tussen wal en schip valt. In dit verband heeft de casemanager de volgende taken: - De casemanager heeft en houdt volledig overzicht over onderzoek en behandeling van de cliënte door andere zorgverleners, als dit relevant is voor het verloop van de zwangerschap, baring en kraambedperiode. - De casemanager is contactpersoon voor en naar andere zorgverleners en instanties die betrokken zijn bij het zorgtraject van de cliënt; - De casemanager informeert (zo nodig) andere betrokken zorgverleners over relevante zaken in het verloop van zwangerschap, baring en kraambed (zorgtraject). - De casemanager bespreekt de cliënt (zo nodig) in VSV-verband; - Indien aan de orde, verzorgt de casemanager in niet acute situaties de overdracht aan de tweede lijn. - Na afsluiting van de zorg, regelt de casemanager de overdracht aan huisarts en JGZ. C) Beheer van dossier en zorgplan De casemanager is eindverantwoordelijk voor het bijhouden en beheer van het medisch dossier, inclusief het zorgplan (in de toekomst het patiënten webbased dossier). Alle zorgverleners zijn vanzelfsprekend ook zelf verantwoordelijk voor het bijhouden van de cliëntgegevens in het dossier tijdens contactmomenten. De casemanager checkt of de zorgverlening volgens het zorgplan verloopt en of de verslaglegging daarover naar behoren geschiedt. Overdracht van het casemanagerschap Adequaat casemanagerschap is een essentiële voorwaarde om integrale zorg te waarborgen, waardoor de cliënte steeds centraal blijft staan. Dit brengt met zich mee dat het casemanagerschap bij blijvende verwijzing van de cliënte naar de tweede lijn ook altijd wordt overgedragen. De casemanager is verantwoordelijk voor deze overdracht. Tijdens deze overdacht neemt een zorgverlener uit de tweede lijn het case-management over. In een aantal situaties is het echter denkbaar en wenselijk dat de eerstelijns verloskundige deels als casemanager blijft fungeren, namelijk als coördinator van de psychosociale zorg. Dit gebeurt vanzelfsprekend alleen in overleg met cliënt én de gynaecoloog die de medische zorg overneemt. Ten algemene is het aan te bevelen om hierover in VSV-verband afspraken te maken. Uiteindelijk dient gedeeld case-management nadrukkelijk tijdens de overdracht te worden afgesproken. In de volgende situaties kan overleg over gedeeld case-management gewenst zijn: - Verwijzingen na 36 weken zwangerschap waarbij het duidelijk is dat de cliënt binnen afzienbare tijd weer terugkomt onder de medisch zorg van de verloskundige, zoals bij voorbeeld zwangeren met een sectio C in de anamnese, hypertensie in de laatste weken van de zwangerschap, serotiniteit etc. - Indicaties waarvoor de (herziene) VIL shared care adviseert (het is nu nog onduidelijk bij welke indicaties dat het geval zal zijn) 30

- Situaties waar de psychosociale zorg erom vraagt, bijvoorbeeld bij ernstige achterstandsproblematiek. Tenslotte is het ook denkbaar dat de cliënte nadrukkelijk verzoekt om gedeeld case-managerschap. Dit zal echter niet altijd mogelijk zijn, met name niet als de medische zorg geheel aan de tweede lijn wordt overgedragen en er geen directe terugkeer naar de eerste lijn is voorzien. In dat geval zal de cliënte goed geïnformeerd en begeleid moeten worden over de overdracht van het case-managerschap. Achterstandsituaties In achterstandsituaties vraagt de invulling van het case-managerschap veel aandacht. Al eerder is erkend en recent onderzoek van Research voor Beleid heeft dit bevestigd- dat de verloskundige zorg in achterstandsituaties intensiever is en meer tijd van de zorgverlener vraagt. De hulpvraag van vrouwen is in deze situaties vaak complex, waarbij medische, psychosociale en sociale problemen vaak sterk verweven zijn. Ook zijn er vaak meerdere zorgverleners en instanties betrokken. Tegelijkertijd hebben sommige vrouwen met complexe sociale problematiek reeds een casemanager vanuit andere zorgverlenende instanties. Dat kan bijvoorbeeld een hulpverlener van de Jeugdzorg zijn, die het gezin begeleidt voor opvoedingsproblemen, of de MEE hulpverlener die alle zorg rond een zwakbegaafde vrouw coördineert. Het is niet de bedoeling dat de verloskundige haar rol overneemt maar in voortdurend contact met deze casemanager staat en overleg met haar voert. Benodigde competenties Verloskundigen dienen te beschikken over competenties die hen in staat stellen om de zorg adequaat en cliëntgericht te leveren. Het beroepsprofiel voor verloskundigen geeft hier voldoende ruimte voor. Aanvullend vraagt het case-managerschap om een aantal specifieke competenties, die zo nodig aangeleerd moeten worden. Hierbij moet gedacht worden aan: - kennis en vaardigheden om psychosociale risicofactoren te identificeren en het belang van de sociale context te onderkennen - kennis van de sociale kaart en een actief netwerk van relevante hulpverleners en organisaties waarmee wordt samengewerkt - over de grenzen van het eigen beroep en de eigen praktijk kunnen kijken en werken - vaardigheid en overtuigingskracht in samenwerkings- onderhandelingssituaties in contacten met diverse instanties, waaronder Centrum voor jeugd en gezin - organisatorische vaardigheden voor het inplannen en uitvoeren van werkzaamheden binnen het reguliere takenpakket. Het casemanagerschap stelt hoge eisen aan verloskundigen, waardoor nascholing van huidige verloskundigen en uitbreiding curriculum van de opleiding noodzakelijk (kunnen) zijn. Organisatorische aspecten In de huidige anamnese ontbreken vragen over woonomstandigheden, beheersing van de Nederlandse taal, reeds bestaande begeleiding door andere instanties, inzicht in het Nederlands verloskundig systeem en van de familiaire relaties. De anamnese zal hierop aangepast moeten worden. Voor het signaleren van met gezinsfactoren en psychosociale omstandigheden samenhangende risico s zijn speciale instrumenten nodig. Daartoe kan een door TNO ontwikkeld instrument verder ontwikkeld worden. Voor het gebruik voor het leren omgaan met deze nieuwe instrumenten dient tijd ingepland te worden. Op het niveau van de individuele praktijken moet worden bekeken hoe het casemanagement in de pre- en postnatale controles wordt ingepast. Naast spreekuren en spoeddiensten dienen ook het huisbezoek, het regelen van niet-spoedeisende overdrachten en het uitvoeren van postnatale evaluaties in het rooster te worden ingepland. Via het rooster moet over een langere periode vast staan, op welke momenten de casemanager beschikbaar is voor de cliënt. Naast de casemanager wordt er één vaste vervanger of worden twee tot drie mogelijke vervangers aangewezen en worden duidelijke afspraken over deze vervanging gemaakt. De cliënt wordt hierover geïnformeerd. 31

Met de tweede lijn dient in VSV-verband nauwgezet te worden afgesproken hoe de overdracht van het casemanagement wordt geregeld en in welke gevallen sprake zal zijn van gedeeltelijke overdracht. Bijlage 2. Het zorgplan De Stuurgroep stelt voor om voor iedere zwangere in eerste en tweede lijn uiterlijk in de 12 de week een geboorte-plan op te stellen, waarin het individuele zorgpad voor de zwangerschap en de geboorte wordt vastgesteld (Stuurgroep, pagina 43). Binnen de beroepsgroep van verloskundigen is het begrip geboorteplan reeds langer ingeburgerd, maar wordt daar opgevat als een door de zwangere zelf opgestelde beschrijving van wensen voor de bevalling. Om verwarring te voorkomen spreken we hier over een zorgplan en niet over een geboorteplan. Dit geboorteplan zal wel deel uitmaken van het zorgplan. Omschrijving zorgplan Een zorgplan is een door de casemanager opgestelde en met de cliënte afgestemde beschrijving van het individuele zorgpad met als doel het leveren van zorg op maat voor iedere zwangere. Daarnaast zal het opstellen van een zorgplan er aan bijdragen dat de verwachtingen omtrent de zwangerschap en bevalling van de zwangere en haar omgeving beter worden gemanaged. De eerste versie van het zorgplan wordt voor de 12 e week opgesteld en omvat het verwachte verloop van de zwangerschap, geboorte en kraamperiode met heldere ijkmomenten. Het is volledig afgestemd op de zwangere en op haar eigen situatie gericht, waardoor gemaakte afspraken in de verloskundige zorgverlening kunnen worden geïntegreerd. Het zorgplan benoemt tevens de wensen van de zwangere ten aanzien van haar bevalling ( geboorteplan ). Het zorgplan is een dynamisch document dat wordt aangepast indien de situatie van de cliënt dit vereist. Het zorgplan is een uitbreiding van het behandelplan zoals verwoord in het beroepsprofiel. Waar binnen het beroepsprofiel met name het accent ligt op diagnose, interventies, risicoselectie en vervolgafspraken, bevat het zorgplan de volledige zorgverlening van intake tot nacontrole op medisch, psychisch en sociaal gebied. Het zorgplan is bij uitstek een instrument om zorg op maat te leveren. Aan individualisering van de zorg wordt allereerst gestalte gegeven door voorafgaand aan alle andere ijkmomenten expliciet met de zwangere te bespreken en ook vast te leggen wat haar wensen zijn, hoe de zwangerschap en bevalling kunnen verlopen en wat mogelijke consequenties van gemaakte keuzes kunnen zijn. Verder is het nodig dat het aantal consulten aan de cliënt wordt aangepast, dat vooraf al bekende overdrachtmomenten worden vastgelegd en besproken en dat ketenzorg overleg reeds vroegtijdig wordt gepland indien sprake is van aandoeningen waarbij verschillende behandelaars zijn betrokken (bij voorbeeld de huisarts bij schildklierproblematiek). Ook kan het bespreken van een cliënt in VSV- verband effectiever verlopen, indien het zorgplan gestandaardiseerd wordt bijgehouden. Adequate verslaglegging is een voorwaarde voor een kwalitatief goed zorgplan. Inhoud zorgplan In het zorgplan worden tenminste de volgende thema s opgenomen: - De afname van een uitgebreide anamnese met een aangewezen en gevalideerd instrument, waarin gestructureerde aandacht voor medische, psychische en sociale aspecten 1. - De planning van de prenatale begeleiding (in overeenstemming met de KNOV-standaard Prenatale Begeleiding), met als belangrijke aandachtspunten het individuele consultschema; deelname aan de groepsvoorlichting; aandacht voor medische, psychische en sociale problemen bij ieder consult; individuele mondelinge voorlichting, ondersteund met schriftelijke voorlichtingsmaterialen. 1 TNO onderzoekt de toepasbaarheid van de Alpha NL methode als instrument om rond de 22 e week de sociale context te beoordelen primair vanuit de risico s voor kindermishandeling. 32

- De ijkmomenten, waarop het zorgplan opnieuw met de cliënt wordt besproken en zo nodig wordt aangepast. - De wensen van de cliënt, zoals onder andere verwoord in het geboorteplan. - Afspraken over zorg op maat voor deze specifieke cliënt, afgestemd op haar medische, psychische en sociale anamnese en zorgbehoefte. Afstemming van het aantal en de timing van consulten op de medisch noodzakelijke zorg en de wensen en behoeften van de cliënt. - Afspraken met de zwangere over de wijze waarop de zorg, indien nodig, aan de tweede lijn wordt overgedragen. Dit kan immers in acute situaties plaatsvinden, maar ook op andere momenten. Voor deze afspraken regeling is de casemanager verantwoordelijk. - Samenwerking met en betrokkenheid van andere instanties zoals Kraamzorg, JGZ, Centrum Jeugd en Gezin, verslavingszorg, psycholoog, fysiotherapeut en tweede lijnszorg. IJkmomenten in het zorgplan In het zorgplan wordt een aantal vaste ijkmomenten vastgelegd, waarop de inhoud van het zorgtraject wordt vastgesteld, ofwel geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Deze ijkmomenten zijn: - De intake*. - Tweede consult rond 12 e zwangerschapsweek (opstellen zorgplan)*. - Het huisbezoek rond de 34 ste week, met risicoschatting voor thuispartus en waar het geboorteplan, voorlichting over de bevalling, counseling pijnbehandeling, coördinatie met kraamzorg aan de orde kunnen komen, mogelijk als vervanging van een bestaand consult*. - 40-41 weken consult in verband met beleid voor dreigende serotiniteit. - Debriefing van de bevalling in het kraambed door de verloskundige die de bevalling begeleid heeft en/of de casemanager. - Nacontrole enkele weken postpartum met evaluatie van de zorg en overdracht naar andere instanties*. - Medische ijkmomenten zoals landelijke prenatale screenings programma s en toepassing standaard anemie. NB. De *-ijkmomenten worden in ieder geval bij voorkeur door de casemanager uitgevoerd. Organisatorische aspecten Het zorgplan wordt integraal onderdeel van het medisch dossier van de cliënte. In de toekomst zal het ook onderdeel zijn van het Perinataal Webbased Dossier. Het format van het zorgplan moet in samenwerking met andere professionals worden ontwikkeld. Uiteindelijk moet het digitaal worden vastgelegd, deels voorgestructureerd en van toepassing op alle zwangeren en deels op maat met gegevens voor de zorg op maat per zwangere. De cliënt moet een kopie van de laatste versie van het zorgplan in eigen beheer kunnen verkrijgen, zodat zij daar in de thuissituatie op kan anticiperen en reflecteren. Een goed gedocumenteerd zorgplan stelt hoge eisen aan verslaglegging van alle betrokken zorgverleners. De casemanager is verantwoordelijk voor de kwaliteit van dit zorgplan. Op praktijkniveau zal veel tijd geïnvesteerd moeten worden om het zorgplan in gebruik te nemen en ook daadwerkelijk optimaal te benutten. Benodigde competenties Verloskundigen dienen te beschikken over competenties die hen in staat stellen om het zorgplan adequaat en cliëntgericht te ontwikkelen. Het gaat vooral om vaardigheden op het gebied van gespreksvoering, methodisch werken, verloskundige (klinisch) redeneren en verslaglegging. Bijlage 3. Het huisbezoek De Stuurgroep zwangerschap en geboorte wil, dat er altijd rond de 34 e zwangerschapsweek een verplicht huisbezoek wordt afgelegd, om inzicht te krijgen in de mogelijke risico s in de thuissituatie van de zwangere. Dit betreft de medische en psychosociale risico s voor moeder en kind in de laatste fase van de zwangerschap, tijdens de bevalling en de kraamperiode (Stuurgroep, pagina 44). 33

Mede op basis van dit huisbezoek bepaalt de casemanager in samenspraak met de zwangere of de bevalling al dan niet thuis kan plaatsvinden, indien de zwangere daarvoor kiest en er verder geen medische, sociale of andere bezwaren zijn. In principe wordt ervan uitgegaan dat de bevalling in de eerste lijn gebeurt als dat kan, maar verplaatst wordt naar de tweede lijn als dat moet (Stuurgroep, pagina 45). De Stuurgroep geeft aan dat de casemanager verantwoordelijk is voor de uitvoering van het huisbezoek, maar dat zij er ook voor kan zorgen, dat het wordt uitgevoerd door een adequaat geschoolde professional van de kraamzorginstelling, of van het ziekenhuis als de zwangere medisch is geïndiceerd. Er dient een protocol te worden vastgesteld om het verplichte huisbezoek gestructureerd en doeltreffend te laten verlopen. Voor de afstemming tussen de casemanager en de kraamzorginstelling, moeten er landelijk geprotocolleerde samenwerkingsafspraken worden gemaakt. Doel van het huisbezoek Met het verplichte huisbezoek wil de Stuurgroep het volgende bereiken(stuurgroep, pagina 45): - observeren van de gezinssituatie en signalering van eventuele psychosociale problematiek, - indien nodig, verstrekken van aanvullende prenatale voorlichting, - beoordelen of in de thuissituatie van de vrouw een veilige bevalling en kraamperiode mogelijk zijn (het gaat hierbij om de veiligheid van de zwangere en het kind maar ook om de veiligheid van de werksituatie voor verloskundige en kraamverzorgende), - beoordelen onder welke aan te passen condities de thuissituatie eventueel wel voldoende veilig is. Wie voert het huisbezoek uit De KNOV is van mening dat het voorkeur heeft dat de verloskundige in haar rol van casemanager dit verplichte huisbezoek zelf uitvoert en dus niet delegeert aan een andere zorgverlener. Een centrale taak van de verloskundige is de medische risicoselectie. Welke plaats voor de bevalling het meest geschikt, of om te bezien op welke wijze de thuiscondities aangepast zouden moeten worden, is nadrukkelijk onderdeel van een verantwoorde inschatting van de risico s. Daarnaast gaat het ook om de uitvoering van een adequate vroege signalering van risico s voor kindermishandeling. Het gaat dus niet alleen om een min of meer technische beoordeling van de thuiscondities, maar om een afweging hiervan tegen de medische en psychosociale risico s in het licht van de verwachting van een optimale uitkomst van de bevalling. Immers, als er aan het bevallen in de thuissituatie risico s verbonden zijn, dan is het in de eerste plaats aan de behandelende verloskundige, c.q. de casemanager, om daar inzicht in te krijgen en zich hierover een oordeel te vormen. Naar de mening van de KNOV moet deze verantwoordelijkheid niet aan anderen worden overgedragen. Een aanvullende, evenzeer belangrijke reden is, dat de casemanager vertrouwenspersoon is voor de zwangere en haar partner. Zij heeft als eerste contact met de zwangere, zij stelt in samenspraak met haar het zorgplan op, zij bespreekt de voortgang van de zwangerschap en de bijzonderheden van de bevalling en heeft zo rond de 34 ste week al een sterke, vaak ook intieme band met de zwangere opgebouwd. De ervaring laat zien dat zwangeren en hun partners de behandelende verloskundige dan als heel laagdrempelig te benaderen zijn gaan zien voor al hun vragen, behoeften en onzekerheden. De verloskundige is meer dan alleen een vraagbaak waar informatie te krijgen is. In de intensieve tijd vlak voor de bevalling is de verloskundige voor de meeste zwangeren een steun en toeverlaat, die haar helpt om de komende tijd met vertrouwen tegemoet te zien. Om dit nog eens te onderstrepen wil de KNOV het huisbezoek, zo mogelijk en indien ook door de cliënt gewenst, combineren met het zogeheten bevallingspraatje. Het verloop van de bevalling, pijnbestrijding en dergelijke kunnen daar in alle rust besproken worden. Als de cliënt instemt, kan thuis tevens een medische controle worden uitgevoerd. Het huisbezoek vervangt dan een consult bij de verloskundige op de praktijk. Natuurlijk zal de kraamverzorgende uiteindelijk in de kraamperiode ook een vertrouwensrelatie met de kraamvrouw opbouwen. In de 34 ste week is er echter nog geen band met de kraamzorg opgebouwd en zou er (weer) een overdrachtsmoment gecreëerd worden, indien de kraamzorg het huisbezoek zou uitvoeren. 34

De kraamzorginstelling blijft wel verantwoordelijk voor de intake zoals deze nu reeds volgens het huidige landelijke indicatieprotocol kraamzorg wordt voorgeschreven. Rond de 34 ste week is het derhalve de casemanager die een goed beeld heeft van de zwangere, van haar medische situatie en van haar psychosociale gesteldheid. Het huisbezoek zal dit beeld complementeren, waardoor de casemanager zich een verantwoord beeld kan vormen van de gehele situatie. Mede op grond van deze overwegingen is de KNOV van oordeel dat de behandelend verloskundige, c.q. de casemanager, het huisbezoek dient uit te voeren. Tweede/derdelijns bevallingen Ook bij tweede en derdelijns zwangeren zal een huisbezoek aan de orde zijn. Uit de LVR cijfers (PRN- 2008) kan worden afgeleid dat bijna 30% van alle zwangeren in de 34 ste week door de tweede (of derde) lijn wordt begeleid. Iets meer dan 70% van alle zwangeren wordt dan door een eerstelijns verloskundige of een verloskundig actieve huisarts begeleid. De KNOV is van mening dat klinisch verloskundigen in principe de bij de gynaecoloog in zorg zijnde zwangeren een huisbezoek kunnen brengen. De KNOV meent echter dat het mogelijk aanbeveling geniet om het huisbezoek vanuit de tweede/derde lijn aan de eerstelijns verloskundige te delegeren, die immers de medische en psychosociale begeleiding tijdens de kraamperiode overneemt, terwijl er vanuit het ziekenhuis geen zorg aan huis wordt geleverd. Veel tweedelijns zwangeren komen snel na de baring thuis, waarbij de psychosociale factoren thuis gaan meespelen (vermoeidheid, verwerking, zorg pasgeborene, opvang gezin etc). De psychosociale problematiek en een problematische gezinssituatie worden vaak versterkt tijdens het kraambed en de tijd erna. Opvang en begeleiding zijn dan cruciaal. De eerstelijns verloskundige is hierbij nauw betrokken. Dit geldt voor alle zwangeren, maar zeker voor zwangeren die tot in het derde trimester bij de verloskundige onder controle zijn geweest en waarvoor het goed is om de vertrouwensband te continueren. Als het huisbezoek bij deze tweedelijns zwangeren door de eerstelijns verloskundige wordt gedaan, kan zij tevens de zwangere en haar gezin tijdens het bezoek voorbereiden op de kraamperiode (zie doelen 1,2 en 3). Hierover dient in VSV-verband overlegd te worden en besluiten te worden genomen. Inhoud 34 ste week huisbezoek Om werkelijk inzicht te krijgen in de thuissituatie is het van belang dat het huisbezoek geen controlerend bezoek (invullen van een checklist!) wordt, maar dat het een open en vertrouwelijk karakter heeft waarin de verloskundige voldoende tijd heeft voor de zwangere. Hierbij staat het waarborgen van de zorg en de veiligheid voor het gezin, en van de veiligheid van de zorgverleners, centraal. Het huisbezoek zal voor een deel vast omschreven zijn en voor een ander deel individueel afgestemd. Het geprotocolleerde deel zal betrekking hebben op de veiligheid en de zorg in de thuissituatie. Hiervoor zijn een aantal standaardvragen geformuleerd waarbij het antwoord al zichtbaar is bij de zwangere thuis. Het individueel afgestemde deel betreft het bespreken van de gang van zaken rond de bevalling en, indien gewenst, de uitvoering van de medische controles. Hierbij komen de wensen en behoeften van de zwangere in samenhang met de thuissituatie aan bod. Het vaste deel bevat o.a.: - De geschiktheid van de ruimte waar de vrouw wil bevallen. Zijn er aanpassingen nodig en mogelijk? En zo ja welke? - Bereikbaarheid van de woning. Ligt het huis niet te ver van het ziekenhuis af? Zijn er bijzonderheden? - Kan het ambulancepersoneel de vrouw op een brancard vervoeren vanaf de plek waar ze bevalt? - Zijn er aanwijzingen dat er problemen zijn in de relaties of in de opvoedingssituatie binnen het gezin? - De benodigde hulpmiddelen zoals bedverhogers, kraampakket, kruiken etcetera. 35

Het individuele deel bevat met name het bespreken van de bevalling, de eventuele plaats van de bevalling en eventueel het uitvoeren van de medische controles. Dit betekent dat o.a. aan de orde komen 2 : - Wanneer de zwanger thuis gaat bevallen, waar dan en wat zijn haar verwachtingen hiervan? - Wat zijn de wensen van de cliënt en haar partner? - De begeleiding/steun tijdens de bevalling (verloskundige, kraamzorg, doula, vriendin, familie) - Het normale verloop van een bevalling en de kans op complicaties. Wat is de verwachting, gezien de anamnese en het verloop van de zwangerschap ( zgn bevallingspraatje)? - Hoe weet je dat de bevalling is begonnen en wanneer wordt de verloskundige dan geroepen? - Wat gebeurt er in geval van complicaties, hoe gaat het vervoer naar (welk) ziekenhuis, hoe is daar de opvang dan geregeld, hoe draagt de verloskundige dan over aan het ziekenhuis? - Andere kinderen in gezin: hoe worden zij opgevangen en wanneer? - Conditie van de zwangere nu en de verwachting ten tijde van de bevalling. - Mogelijkheden van bevallen: baarschelp, baarkruk, bad en gebruik douche tijdens weeën. - Omgaan met pijn, pijnbeheersing, pijnbestrijding, verwijzing tijdens de bevalling - Voorbereiding kraamperiode. - Indien gewenst: medische controles. Organisatorische aspecten Bovenstaande onderdelen van het huisbezoek dienen op landelijk niveau verder uitgewerkt te worden met protocollen voor gebruik in de praktijk. Op praktijkniveau dienen verloskundigen zich in te stellen op het houden van deze huisbezoeken. Een goede voorbereiding en organisatie binnen de praktijk verdienen veel aandacht. Met het huisbezoek is extra tijd gemoeid die als een aparte visite moet worden ingepland. Deze bezoeken mogen niet door spoeddiensten worden verstoord. De extra tijd, ook voor eventuele bezoeken aan tweede/derdelijns cliënten dient in het tarief te worden verwerkt. Bijlage 4. Begeleiding tijdens de bevalling In haar eindrapport geeft de Stuurgroep aan dat de zwangere niet meer alleen gelaten mag worden zodra de bevalling is begonnen (Stuurgroep, pagina 49). De Stuurgroep geeft aan dat de bevalling begint met de aanvang van de actieve ontsluitingsfase. Vanaf dat moment start de medische verantwoordelijkheid van de verloskundige professional en wordt de zwangere continue begeleid door een kraamverzorgende bij een bevalling in de eerste lijn (thuis, poliklinisch of in het geboortecentrum) en door een O&G verpleegkundige of een kraamverzorgende in de tweede lijn (Stuurgroep, pagina 49). KNOV-visie op begeleiding tijdens de bevalling De visie van de KNOV op het begeleiden van zwangeren tijdens de bevalling vormt de grondslag van het door ZN gefinancierde KNOV-project De Kracht van Begeleiding. Dit project is al enige tijd in uitvoering en heeft ondermeer geleid tot diverse acties om een vroeg eerste bezoek van de verloskundige aan de zwangere en de continue begeleiding van de bevalling te stimuleren 3. De in dit project gekozen uitgangspunten zijn afkomstig uit de KNOV-standaard Prenatale Begeleiding en de KNOV-standaard Niet-vorderende ontsluiting. Deze standaarden zijn in respectievelijk 2008 en 2006 door de ALV van de KNOV vastgesteld, o.a. na raadpleging van externe deskundigen uit kraamzorg en tweede lijn. De KNOV stelt vast dat haar visie op veel punten overeenstemt met de aanbevelingen van de Stuurgroep, maar ook dat sprake is van enkele belangrijke accentverschillen en nuanceringen. 2 Zie ook de KNOV checklist Voorbereiding op de baring (www.knov.nl/ledensite) 3 Er is een nieuw protocol (format) voor de belinstructies in ontwikkeling, in het Tijdschrift voor Verloskundigen zijn diverse artikelen over intensieve begeleiding tijdens de bevalling en de huidige belinstructies verschenen, op het forum is een interne discussie op gang gebracht, via de website worden meningen geïnventariseerd, de verloskundige academies bieden speciale scholing aan, regionaal zijn diverse workshops gerealiseerd. 36

Start van de bevalling Continue begeleiding is in de latente fase voor de meeste vrouwen nog niet nodig. Om te beoordelen welke mate van begeleiding en vanaf wanneer de vrouw continue ondersteuning nodig heeft, is het van belang dat de verloskundige op tijd een eerste bezoek brengt. Zij kan er dan voor zorgen dat continue begeleiding op het juiste moment, in ieder geval vanaf de start van de actieve fase, gerealiseerd kan worden. Dit eerste bezoek moet vroeg in de ontsluitingsfase plaats vinden. Wanneer precies is niet algemeen te definiëren, omdat het per cliënt verschilt wanneer zij dit nodig heeft. Tijdens het zogeheten bevallingspraatje bespreekt de verloskundige met de cliënt het belang van een vroeg eerste bezoek en geeft zij in datzelfde gesprek ook duidelijk aan op welk moment de zwangere waar naartoe dient te bellen (belinstructies op maat). Als de zwangere belt omdat zij denkt dat de bevalling is begonnen, dan zal de verloskundige zo snel mogelijk een bezoek afleggen. Start van de actieve fase van de bevalling De medisch professional moet de start van de actieve fase van de bevalling vaststellen. Deze aanbeveling van de Stuurgroep is volledig in lijn met de aanbevelingen van de KNOV-standaard NVO. De start van de actieve fase moet vastgesteld worden, teneinde het bevallingsproces goed te kunnen volgen en begeleiden. Het goed vaststellen van dit startmoment is ook noodzakelijk om het partogram goed te kunnen benutten( met behulp van het partogram kunnen naast de ontsluiting ook observaties zoals weeënactiviteit, foetale harttonen en gedragsobservaties geregistreerd worden). Het vaststellen van de start van de actieve fase is alleen mogelijk, als de verloskundige op tijd een eerste bezoek aflegt. En om dat te waarborgen, is het noodzakelijk dat de cliënt tijdig belt als zij denkt dat de bevalling begonnen is. Continue begeleiding vanaf de actieve fase De stuurgroep wil dat iedere zwangere vanaf de actieve fase van haar bevalling in de eerste lijn door een medisch professional (c.q. de verloskundige) wordt bewaakt en behandeld (Stuurgroep, pagina 61). De Stuurgroep geeft ook aan dat in de eerste lijn de kraamverzorgende de zwangere vanaf het begin van de actieve fase continu begeleidt. In de visie van de KNOV is het niet in het belang van de zwangere om de begeleiding van de bevalling zo algemeen te regelen. Er moet rekening worden gehouden met de wensen en behoeften van de cliënt, niet iedere zwangere stelt continue aanwezigheid vanaf de start van de actieve fase van een professional op prijs. Wie de continue ondersteuning geeft en vanaf welk moment dit gewenst is, hangt af van de individuele situatie. Daarom indiceert de verloskundige samen met de cliënte wanneer aanvullende begeleiding nodig is, nadrukkelijk op geleide van de behoefte van de vrouw. De verloskundige is verantwoordelijk voor de organisatie van adequate ondersteuning. Deze ondersteuning kan gegeven worden door de verloskundige zelf, door de kraamverzorgende, door de O&G verpleegkundige of door de doula. Deze begeleiding dient te voldoen aan zekere randvoorwaarden en kwaliteitseisen. Voor kraamverzorgenden worden deze eisen door de gezamenlijke beroepsgroepen (KNOV en Actiz) vastgelegd in een kwaliteitskader. De KNOV acht continue beschikbaarheid en aanwezigheid van de verloskundige vanaf de actieve fase goed als uitgangspunt. Uit praktisch oogpunt is het momenteel echter nog onmogelijk om de continue aanwezigheid van een verloskundige bij iedere zwangere te garanderen. Het basistakenpakket van de eerstelijns verloskundige (waarop de normpraktijk mede is gebaseerd) gaat uit van een beperktere beschikbaarheid. De door de stuurgroep aanbevolen wijziging in het beschikbaarheidsbeleid heeft dan ook financiële consequenties. Wanneer de verloskundige de continue begeleiding op zich neemt, behoudt zij daarnaast altijd haar medische verantwoordelijkheid. De kracht van de verloskundige als ondersteuner is dat zij de bewaking én begeleiding kan integreren. 37

Tijdens de zwangerschap heeft de verloskundige al een relatie opgebouwd met de cliënt. De begeleiding van de verloskundige tijdens de bevalling richt zich op de voortgang van de ontsluiting, de draagkracht van de vrouw en de gezondheid van moeder en kind. Vanuit deze verloskundige verantwoordelijkheid en vanuit de opgebouwde vertrouwensrelatie, heeft het de voorkeur dat de barende vrouw door de verloskundige continue begeleidt wordt. Zij doet dat in nauwe samenwerking met de kraamzorg. Dat betekent dat de kraamverzorgster zo nodig de verloskundige bijstaat tijdens de begeleiding van de actieve fase. Tijdens de latente fase kan, als de vrouw daar behoefte aan heeft, de kraamverzorgende ingezet worden om de begeleiding te geven. Het betekent in ieder geval dat de kraamverzorgster ruim voor de bevalling aanwezig is. Tijdens de begeleiding van de bevalling is een goede samenwerking tussen de verloskundige en een eventuele andere ondersteuner van groot belang. Duidelijke afspraken zijn nodig tussen de verloskundige en de kraamverzorgende, tussen de verloskundige en de doula of tussen de (klinisch) verloskundige en de O&G verpleegkundige. Taken van de continue ondersteuner tijdens de partus (begeleidings- en bewaakfunctie) De verloskundige is verantwoordelijk voor de uitvoering van de risico-inschatting en zij bepaalt ook het beleid. Verder beoordeelt de verloskundige de draagkracht van de vrouw, controleert, evalueert en registreert zij de voortgang van indaling en ontsluiting en beoordeelt zij de algehele foetale en maternale conditie. Bij laag risicobevallingen vanaf de start van de actieve fase minimaal 1 maal per 2 uur. (De stuurgroep beveelt aan nader te onderzoeken hoe vaak de harttonen van het kind beluisterd moeten worden). Deze taken zijn expliciet voorbehouden aan de verloskundige. Overige taken, die onder de eindverantwoordelijkheid van de verloskundige door een professionele ondersteuner verricht kunnen worden, zijn: observatie van het weeënpatroon, ondersteuning bij pijn, emotionele ondersteuning, ondersteuning partner, organiseren van de bevalomgeving, aanwezig zijn waardoor meer rust/ontspanning bij de zwangere, observatie in het algemeen. Organisatorische aspecten Continue begeleiding tijdens de bevalling vraagt om ingrijpende aanpassing van het praktijkbeleid. Zo kan een verloskundige niet meer worden weggeroepen en zal er dus meer aandacht moeten zijn voor een adequate achterwachtregeling. Over het effect van een door de Stuurgroep mogelijk gewenste hogere frequentie van harttonen luisteren kan nu nog niets worden gezegd. In eerdere artikelen heeft de KNOV reeds uitwerking gegeven aan enkele aspecten 4. Consequentie is dat er vanaf de actieve ontsluitingsfase bij iedere eerstelijns bevalling tenminste één medisch professional aanwezig dient te zijn. Het feit dat hiermee in de tijdbelasting en dus in het tarief, geen rekening is gehouden en er al een stevig effect kan worden verwacht van de intensievere inzet vanaf de actieve ontsluitingsfase, is een groot beletsel voor een snelle invoering hiervan. 4 Praktijkorganisatie en intensieve begeleiding, Beentjes M (TvV 01-10) Praktische tips hoe kleinere praktijken de praktijkorganisatie kunnen aanpassen om intensieve begeleiding te bieden. - Intensieve begeleiding door invoering visitedienst, Manders N (TvV 7/8-10) 38