Rapport van het hertoetsbezoek aan Zorggroep Manna De Cypressenhof in Enschede op 15 september 2016 Utrecht oktober 2016 V1011690
Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 4 1.3 Methode 4 1.4 Toetsingskader 5 1.5 Beschrijving organisatie Zorggroep Manna 5 1.6 Beschrijving locatie De Cypressenhof 5 2 Conclusie en beschouwing 6 2.1 Samenvatting van de scores per thema 6 2.2 Conclusie: geboden zorg voldoet aan bijna alle normen 7 2.3 Resultaten van het bezoek op 11 juni 2015 onvoldoende 8 2.4 Eerste hertoetsbezoek op 12 februari 2016 liet weinig verbeteringen zien 8 2.5 Resultaten tweede hertoetsbezoek laat veel verbeteringen zien 8 2.5.1 Verantwoordelijks toedeling doorgevoerd 8 2.5.2 Zichtbare inhaalslag in het methodisch werken met cliëntdossiers 8 2.5.3 Werkwijze farmaceutische zorg verantwoord uitgevoerd 9 2.5.4 Toepassing vrijheidbeperking moet zorgvuldiger 9 2.6 Cliëntgerichtheid en welzijn staan centraal 9 3 Handhaving 10 4 Bevindingen inspectiebezoek 11 4.1 Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid 12 4.1.1 Inleiding 12 4.1.2 Scores 12 4.2 Thema 2: cliëntdossier 15 4.2.1 Inleiding 15 4.2.2 Scores 16 4.3 Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers 19 4.3.1 Inleiding 19 4.3.2 Scores 19 4.4 Thema 4: medicatieveiligheid 23 4.4.1 Inleiding 23 4.4.2 De Scores 23 4.5 Thema 5: vrijheidsbeperking 26 4.5.1 Inleiding 26 4.5.2 Scores 26 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 30 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 31 Pagina 2 van 32
1 Inleiding Op 15 september 2016 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd hertoetsbezoek aan Zorggroep Manna, locatie De Cypressenhof in Enschede. Dit hertoetsbezoek was een vervolg op de vorig bezoeken aan dezelfde locatie op 11 juni 2015 en 19 februari 2016. Tijdens deze vorige inspectiebezoeken constateerde de inspectie dat de geboden zorg op een aantal punten onvoldoende aan de normen voldeed. Op 15 september 2016 beoordeelde de inspectie de geboden zorg op die punten opnieuw die tijdens het tweede hertoetsbezoek niet voldeden. Uitzondering daarop is het thema medicatieveiligheid (zie 4.4.1). In het eerste hoofdstuk van dit hertoetsrapport beschrijft de inspectie het kader waarbinnen zij het hertoetsbezoek bracht. In de hoofdstukken hierna volgen de conclusie, de handhaving met daarin de maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen en tenslotte de bevindingen. 1.1 Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. Goede zorg is in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en tijdig. De zorgaanbieder stemt de zorg af op de reële behoefte van de cliënt en levert de zorg in overeenstemming met de professionele standaard. Hierbij neemt de zorgaanbieder de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht en borgt hij dat de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld. De inspectie vult haar taak in door erop toe te zien dat zorgaanbieders die onder toezicht staan, wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden naleven. Zij doet dit onder meer door het brengen van aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken. De inspectie oefent haar toezicht niet uit vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen een onontbeerlijk kader vormen voor goede zorg, en daarmee bijdragen aan de preventie van onnodige risico s voor cliënten. Etra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. Bij het vorige inspectiebezoek op 19 februari 2016 bleek de geboden zorg op een aantal punten onvoldoende aan de normen te voldoen. Op 30 juni 2016 ontving de inspectie een resultaatsverslag waarin de zorgaanbieder over deze punten het volgende aangaf: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldeed aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldeed; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldeed: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk had bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). Toezichttraject Inspectiebezoek op 11 juni 2015 Op 11 juni 2015 bracht de inspectie een onaangekondigd bezoek aan de Cypressenhof. De inspectie concludeerde dat de geboden zorg onvoldoende voldeed aan de normen en de zorg was daardoor risicovol. De zorg die De Cypressenhof bood, voldeed niet aan 22 normen van de 41 normen. De zorg die de locatie bood, leidde tot risico s op gezondheidsschade voor cliënten (zie veder: 2.3). Pagina 3 van 32
Vervolg inspectiebezoek op 19 februari 2016 Vervolgens bracht de inspectie op 19 februari 2016 een onaangekondigd hertoetsbezoek. Tijdens dit inspectiebezoek constateerde de inspectie dat de geboden zorg op een aantal punten onvoldoende aan de normen voldeed. De zorg die Cypressenhof bood, voldeed niet aan 19 normen. In de zorg die Cypressenhof bood, bleven risico s op gezondheidsschade voor cliënten bestaan (zie verder:2.4). Bestuursgesprek op 13 april 2016 Naar aanleiding van het hertoetsbezoek op 19 februari 2016 sprak de inspectie met de bestuurder en de manager zorg en welzijn. De bestuurder gaf in dit gesprek aan dat in het proces naar zelfsturing verschillende teamrollen waren gedefinieerd. De taken bij een aantal teamrollen bleken bij nader inzien teveel te zijn. Daarom werd gekeken naar herschikking van de taken die bij de verschillende teamrollen hoorden. Er werd gezocht naar een nieuwe balans in het team. In deze verbeterslag werden ook de andere locaties van Zorggroep Manna meegenomen. Elk kwartaal vond organisatiebreed een audit plaats om verbeterpunten te borgen. De inspectie verwachtte dat de organisatie op korte termijn afdoende verbeteringen bewerkstelligde. In een tweede hertoetsbezoek zou de inspectie dit toetsen. 1.2 Doelstelling De doelstelling van het hertoetsbezoek aan De Cypressenhof was te beoordelen in hoeverre de zorg die De Cypressenhof biedt, na de verbeteracties voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s bij cliënten beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte hetzelfde bezoekinstrument met te toetsen thema s, normen en beoordelingsaspecten als bij het vorige inspectiebezoek. De geboden zorg is op de volgende thema s opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid; Cliëntdossier; Deskundigheid en inzet personeel; Medicatieveiligheid; Vrijheidsbeperking. Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie opnieuw of de door De Cypressenhof geboden zorg voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: het vastgestelde rapport van het vorige inspectiebezoek; het resultaatsverslag van 30 juni 2016; gesprekken met cliënten; gesprek met cliëntvertegenwoordiger; gesprek met vertegenwoordiging van de cliëntenraad; gesprekken met uitvoerende medewerkers; gesprekken met behandelaars; gesprekken met het management(team); gesprek met interne adviseur kwaliteit; het inzien van cliëntdossiers; het inzien van documenten, genoemd in bijlage 1; een rondgang door de locatie. Pagina 4 van 32
1.4 Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de weten regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de brancheen beroepsverenigingen. Bij risico s waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage 2. 1.5 Beschrijving organisatie Zorggroep Manna Zorggroep Manna biedt zorg en ondersteuning in de regio Twente. Deze zorggroep heeft naast de verpleeghuislocatie De Cypressenhof, een verzorgingshuis De Wingerd en een locatie voor zelfstandig wonen met woonbegeleiding De Specht. Daarnaast wordt thuiszorg geleverd in de regio Hengelo en Enschede. Ook levert de Zorggroep Manna vanuit de Wmo begeleiding en hulp bij het huishouden. De zorgorganisatie heeft met drie andere zorgorganisaties een samenwerkingsverband Zorgschakel Enschede opgericht. Vanuit deze samenwerking zullen drie teams worden gevormd namelijk een wondzorg team, een medisch technisch team en een etramuraal nachtteam. Daarnaast is een verpleegkundige dienst voor de gehele organisatie inzetbaar via een 24-uurs bereikbaarheidsdienst. De organisatie werkt op locatieniveau met zelfsturende teams. Om dit te realiseren zijn de teamleiders vervangen door teamcoaches. Het voornemen van de bestuurder is om de teamcoaches organisatiebreed in te gaan zetten. De Zorggroep Manna heeft een eenhoofdig bestuur. De zorgorganisatie heeft de volgende visie opgesteld: ondersteuning en persoonlijke aandacht voor iedereen vanuit een christelijke basis. 1.6 Beschrijving locatie De Cypressenhof De Cypressenhof is een kleinschalige woonvorm waar 24 cliënten kunnen verblijven. De grondslag is psychogeriatrische verpleeghuiszorg. De Cypressenhof is een Bopzaangemerkte locatie. Deze locatie bestaat uit vier wooneenheden namelijk de Weverij, Ververij, Spinnerij en Sterkerij. Deze wooneenheden zijn verdeeld over twee verdiepingen. Elke wooneenheid biedt plaats aan zes cliënten en bestaat uit een gezamenlijke woonkamer met open keuken, twee badkamers en een omheind terras. De cliënten hebben een eigen zit/slaapkamer die naar wens persoonlijk kan worden ingericht. Tijdens het inspectiebezoek verblijven 22 cliënten in de Cypressenhof. Alle cliënten hebben een zorgprofiel/zorgzwaartepakket (ZZP)5. Binnen deze locatie zijn ongeveer 30 medewerkers werkzaam. Het personeelbestand bestaat uit circa 22 medewerkers waaronder elf verzorgenden-ig (10,5 fte), drie verpleegkundigen met deskundigheidsniveau vier (2,6 fte), een maatschappelijk werker (0,88 fte), zes woonassistenten (2,5 fte) en een geestelijk verzorger (0,5 fte). Vanaf april 2016 wordt de behandeldienst waaronder de specialist ouderengeneeskunde (SO) en de psycholoog gefaciliteerd vanuit Livio. De teams worden ondersteund door een senior verpleegkundige. Ten tijde van het inspectiebezoek blijkt dat de Zorggroep Manna de functie senior verpleegkundige opheft en draagt de verpleegkundige taken over naar de (etra ingezette) verpleegkundigen op de locatie, ondersteund door de organisatiebrede verpleegkundige dienst. Pagina 5 van 32
2 Conclusie en beschouwing Dit hoofdstuk start met een samenvattend overzicht van de scores per thema van het vorige inspectiebezoek en van het hertoetsbezoek. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie. De inspectie onderbouwt haar conclusie daarna in één of meer beschouwende subparagrafen. Deze onderbouwing beschrijft de grote lijnen en de belangrijkste risico s. Een toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. 2.1 Samenvatting van de scores per thema De onderstaande tabel biedt per thema een samenvatting van de scores op de normen waaraan de inspectie de geboden zorg toetste. Als de inspectie hierbij naast de geselecteerde normen ook andere normen heeft gehanteerd, zijn de bevindingen daarvan beschreven in hoofdstuk 4 en niet zichtbaar in deze tabel. Bij het thema medicatieveiligheid is het mogelijk dat een aantal normen die de bij het vorige bezoek onvoldoende scoorden niet opnieuw zijn beoordeeld in het hertoetsbezoek. Dit heeft ermee te maken dat de inspectie binnen de sector etra aandacht vraagt voor medicatieveiligheid. De inspectie zal daarom tot het einde van dit jaar specifieke focus aanbrengen op zes medicatienormen en daar strenger op handhaven. Figuur 1. Scores bezoek op 11 juni 2015 Pagina 6 van 32
Figuur 2. Overzicht scores hertoetsbezoek op 19 februari 2016 Figuur 2. Overzicht scores hertoetsbezoek op 15 september 2016 2.2 Conclusie: geboden zorg voldoet aan bijna alle normen De zorg die De Cypressenhof biedt, voldoet op bijna alle punten aan de normen en beoordelingsaspecten die de inspectie heeft gehanteerd. Bij twee normen waar de geboden zorg niet of nog niet volledig aan voldoet, bestaan mogelijke risico s voor cliënten en zijn verbetermaatregelen nodig. In hoofdstuk 3 staat aangegeven wat de inspectie van de zorgaanbieder verwacht. Pagina 7 van 32
2.3 Resultaten van het bezoek op 11 juni 2015 onvoldoende Tijdens het bezoek van 11 juni 2015 zijn in totaal 37 normen getoetst waarvan 22 normen door de inspectie onvoldoende bevonden werden. Risico s bij alle thema s, omslag naar zelfsturende teams vroeg aandacht. Bij alle thema s constateerde de inspectie een groot aantal tekortkomingen. De medicatieveiligheid voldeed tijdens het bezoek niet aan de veilige principes van de medicatieketen. Met de cliëntdossiers werd niet methodisch gewerkt. Risico s die met MIC meldingen naar voren kwamen, werden onvoldoende geanalyseerd en verbeterd. In 2015 startte de Zorggroep Manna met een kanteling naar zelfsturende teams. De risico s die de inspectie tijdens het bezoek constateerde, riep de vraag op of medewerkers toe waren aan zelfsturing. Verantwoordelijkheden leken onvoldoende belegd waardoor geen controle en reflectie plaatsvond en risico s ontstonden in de cliëntenzorg. 2.4 Eerste hertoetsbezoek op 12 februari 2016 liet weinig verbeteringen zien De zorg die De Cypressenhof bood, voldeed tijdens het eerste hertoetsbezoek niet aan 19 normen. Financiële problemen van de organisatie en de invoering van zelfsturende teams vroegen veel tijd en energie van medewerkers in de periode tussen de twee inspectiebezoeken. Daardoor kwam onder andere het verbetertraject op De Cypressenhof onvoldoende van de grond. Doordat een groot aantal verbeteracties het locatieniveau overstegen, bleek dat ook organisatiebreed de aansturing op het verbetertraject onvoldoende was geweest. De zorgaanbieder signaleerde dit aan het eind van 2015 en nam maatregelen. Verbetertraject vertraagd op gang Tijdens het eerste hertoetsbezoek werd duidelijk dat de etra inzet van een senior verpleegkundige stimulerend werkte voor het verbetertraject op De Cypressenhof. Hierdoor kregen de zelfsturende teams de ondersteuning die ze nodig hadden. Om op korte termijn resultaten te boeken voor het complete verbetertraject koos de organisatie voor een integrale aanpak met meer coördinatie en verantwoordelijkheidstoedeling. De bestuurder gaf aan dat de financiële situatie van Zorggroep Manna stabiel genoeg was om de noodzakelijke voorwaarden te faciliteren en continueren. 2.5 Resultaten tweede hertoetsbezoek laat veel verbeteringen zien 2.5.1 Verantwoordelijks toedeling doorgevoerd Vanaf februari 2016 is zichtbaar gewerkt aan het verbetertraject. Binnen De Cypressenhof zijn de taken- en verantwoordelijkheden van medewerkers duidelijker toebedeeld. De beleidstaken die waren belegd bij de kwaliteitsmedewerker, vallen nu onder de verantwoording van de manager zorg en welzijn. De zelfsturende teams worden ondersteund door een senior verpleegkundige. Een kwaliteitsbewaker heeft een vaste plaats binnen elke afdeling. Wekelijks is de bestuurder aanwezig op De Cypressenhof om de aansturing en de ontwikkelingen van het verbetertraject te volgen. 2.5.2 Zichtbare inhaalslag in het methodisch werken met cliëntdossiers Binnen De Cypressenhof wordt het methodisch rapporteren nu navolgbaar uitgevoerd. De rapportages en input van de betrokken disciplines in het opstellen en evalueren van zorgleefplannen zijn aantoonbaar terug te vinden in de cliëntdossiers. Pagina 8 van 32
2.5.3 Werkwijze farmaceutische zorg verantwoord uitgevoerd Vanaf mei 2016 is een digitaal systeem ingevoerd waardoor de arts elektronisch medicatie voorschrijft en ook de toediening elektronisch wordt geregistreerd. Het gebruik van dit EVS maakt dat er altijd een actueel medicatieoverzicht beschikbaar is. Ook is het nu duidelijk of alle cliënten hun medicatie hebben gekregen. Deze methode stimuleert om de goede werkwijze aan te houden. De werkwijze om veilige farmaceutische zorg te leveren, is zichtbaar verbeterd. 2.5.4 Toepassing vrijheidbeperking moet zorgvuldiger Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen niet altijd zorgvuldig toe. Er blijkt onduidelijkheid bij medewerkers en in de cliëntdossiers wat de juridische status van bewoners is oftewel een cliënt vrijwillig of onvrijwillig is opgenomen. Ook is kennis over het toepassen van een dwangbehandeling onvoldoende aanwezig bij medewerkers. De inspectie dringt aan om verdere deskundigheidsbevordering bij de medewerkers over het thema vrijheidsbeperking. 2.6 Cliëntgerichtheid en welzijn staan centraal Het welzijn van de cliënt staat binnen De Cypressenhof centraal. Dit wordt in de kleinschalige woonvoorziening vorm gegeven. In de visie van Zorggroep Manna staat beschreven dat kleinschalig wonen het samen leven van bewoners met medewerkers en familie als één huishouden binnen een woning inhoudt. Binnen de woningen vinden activiteiten plaats zoals in een dagelijks huishouden. Daarnaast wordt de familie meer betrokken bij de begeleiding van hun familielid. De cliëntgerichte dagbesteding stond beschreven in de zorgleefplannen. Uit de cliëntdossiers bleek duidelijk wat de interesses van de cliënt waren en aan welke activiteiten de cliënt mee wilde of kon doen. Met behulp van domotica hebben cliënten in en om De Cypressenhof vrijheid en veiligheid die worden afgesproken in de zorgleefplanbesprekingen. De activiteitenbegeleiders zijn bezig met het maken van herinneringsdozen voor elke cliënt. Medewerkers tonen met enthousiasme en betrokkenheid hun inzet voor de zorg en welzijn van de cliënten. Pagina 9 van 32
3 Handhaving De inspectie vertrouwt erop dat de zorgaanbieder verbetermaatregelen neemt op de punten waar de geboden zorg niet aan de norm voldeed. De inspectie gaat ervan uit dat de informatie in hoofdstuk 4 hiervoor voldoende handvatten biedt. De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder controleert of ook de zorg die overige locaties of teams bieden, aan alle getoetste normen voldoet. De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder zo nodig passende maatregelen treft. De inspectie sluit na vaststelling van het rapport het hertoetsbezoek af. Pagina 10 van 32
4 Bevindingen inspectiebezoek Dit hoofdstuk bevat per thema een inleiding, de scores op de normen en op de bijbehorende beoordelingsaspecten. Na ieder thema volgt zo nodig een toelichting op de scores. De scores zijn in een tabel weergegeven. Er zijn vier scoremogelijkheden: voldoet voldoet niet. In alle gevallen geldt: als de geboden zorg op één beoordelingsaspect van een norm een score voldoet niet heeft, dan scoort de geboden zorg op de hele norm voldoet niet. Dit geldt dus ook als de geboden zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingaspecten van een norm een score niet beoordeeld heeft. niet van toepassing (n.v.t.). De score n.v.t. geeft de inspectie als de situatie waarop de norm van toepassing is, in De Cypressenhof nooit voorkomt. niet beoordeeld. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is in De Cypressenhof wel voorkomt, maar tijdens het bezoek niet aan de orde is geweest. Heeft de zorg op de helft of meer dan de helft van de beoordelingsaspecten van die norm een score niet beoordeeld? Dan beschouwt de inspectie de geboden zorg waarop een norm van toepassing is als niet beoordeeld. Incidenteel kan het voorkomen dat de inspectie feiten en risico s constateert die niet in de beoordelingsaspecten worden genoemd maar wel betrekking hebben op een norm. Wanneer de inspectie die feiten ernstig vindt en de risico s voor cliënten groot zijn, kan dit reden zijn om die norm een score voldoet niet te geven. Omgekeerd kan het ook voorkomen dat de inspectie beoordelingsaspecten bij een norm als voldoet niet beoordeelt, en die norm desondanks een score voldoet krijgt. Dit kan gebeuren als de zorgaanbieder andere maatregelen heeft getroffen die hebben geleid tot goede zorg. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen; de inspectie toetst niet aan alle normen uit dit bestand. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek de geboden zorg alleen op de normen die tijdens het vorige bezoek voldoet niet scoorden. Pagina 11 van 32
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld rapport van het hertoetsbezoek aan De Cypressenhof in Enschede op 15 september 2016 4.1 Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid 4.1.1 Inleiding In de uitvoering van de zorg moet zichtbaar zijn dat de zorgaanbieder stuurt op kwalitatief goede en veilige zorg. Deze zorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan en de eigen regie van de cliënt. 4.1.2 Scores Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, borgt in samenspraak met relevante disciplines en partijen een effectieve Plan-Do-Check-Act cyclus. Dit betekent dat hij structureel relevante kwaliteitsinformatie verzamelt en hierover met belanghebbenden in dialoog gaat. Daardoor wordt zichtbaar wat goed gaat en waar het nog beter kan. De zorgaanbieder is eindverantwoordelijk voor het uitvoeren van de hierop gebaseerde verbeteracties en voor de beoordeling van de effecten ervan. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, werkt systematisch aan het optimaliseren van de relatie tussen cliënt en professional. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat medewerkers in dialoog met de cliënt kunnen handelen. Hierbij zijn de wensen en behoeften van de cliënt altijd het uitgangspunt. 1.1 De zorgaanbieder gebruikt op structurele wijze cliëntervaringen voor kwaliteitsverbetering. a) Eens in de twee jaar voert de zorgaanbieder een cliëntervaringsonderzoek uit. Het laatste onderzoek is maimaal twee jaar oud. b) Maimaal binnen een jaar na het cliëntervaringsonderzoek heeft de zorgaanbieder de resultaten op de locatie/in het team aantoonbaar gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. a) Medewerkers zeggen (bijna-)fouten veilig te kunnen melden. b) Ten minste een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch. c) Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. 1.3 De zorgaanbieder gebruikt klachten van cliënten voor verbeteracties. Pagina 12 van 32
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld rapport van het hertoetsbezoek aan De Cypressenhof in Enschede op 15 september 2016 a) De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de voor de doelgroep(en) geldende wetgeving 1. b) De zorgaanbieder gebruikt informatie uit de klachtenafhandeling voor verbeteracties. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. a) De zorgaanbieder regelt medezeggenschap waarbij cliënten en/of cliëntvertegenwoordigers cliëntbelangen behartigen. b) De leden/cliënten die deelnemen aan de cliëntenmedezeggenschap ervaren dat de zorgaanbieder hen tijdig en goed informeert en goed luistert naar hun inbreng. Ook vinden zij dat de zorgaanbieder de juiste zaken agendeert. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. a) De zorgaanbieder gebruikt in- en eclusiecriteria voor cliënten als uitgangspunt bij de samenstelling van cliëntgroepen. b) De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger heeft van de zorgaanbieder informatie ontvangen over de in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat zinvolle/ passende dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. a) Cliënten hebben een dagbesteding die past bij hun wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. 1.9 De zorgaanbieder is in het bezit van een verklaring omtrent gedrag (VOG) van alle medewerkers die vanaf 1 januari 2016 in dienst zijn getreden en zorg verlenen of beroepsmatig met cliënten in aanraking komen. a) De zorgaanbieder is in het bezit van een verklaring omtrent gedrag (VOG) van alle medewerkers die vanaf 1 januari 2016 in dienst zijn getreden en zorg verlenen of beroepsmatig met cliënten in aanraking komen. (Geldt alleen voor zorgaanbieders die Wlz-zorg verlenen, zowel instellingen als solistisch werkende zorgverleners) 1 Voor de klachtenprocedure zoals beschreven in de Wkkgz geldt een overgangsregeling tot 1 januari 2017. In de overgangsperiode blijft de klachtenregeling die de zorgaanbieder had op grond van de Wkcz van toepassing tot het tijdstip waarop hij beschikt over een klachtenregeling die voldoet aan de eisen van de Wkkgz. Voor de afhandeling van Bopz-klachten geldt de klachtenprocedure zoals deze wordt beschreven in de Wkkgz niet, omdat voor de behandeling van Bopz-klachten afwijkende regels gelden, die zijn vastgelegd in de Wet Bopz en in het Besluit Klachtenbehandeling Bopz. Pagina 13 van 32
Toelichting 1.2 b) Per afdeling van De Cypressenhof was een kwaliteitsbewaker aangesteld die verantwoordelijk was voor de meldingen van (bijna) incidenten. 1.2 c) In de overzichten van de ingeziene kwartaalrapportages MIC was navolgbaar het aantal meldingen, de analyse en de daarna uitgezette acties. Ook werden de teams geïnformeerd over de te nemen acties en konden medewerkers voorbeelden benoemen van de genomen verbeteracties. 1.8 a) Twee activiteitenbegeleiders waren voor 19 uur per week aangesteld waarvan 12 uur voor gemeenschappelijke activiteiten en 7 uur voor individuele activiteiten. Een weekoverzicht met groepsactiviteiten was aanwezig. Daarnaast was de cliëntgerichte dagbesteding beschreven in de zorgleefplannen. Uit de cliëntdossiers bleek uit het sociaal verslag duidelijk wat de interesses van de cliënt waren en aan welke activiteiten de cliënt mee wilde of kon doen. De medewerkers en de cliëntvertegenwoordiger vertelden over de individuele activiteiten die werden aangeboden aan de cliënten. Pagina 14 van 32
4.2 Thema 2: cliëntdossier 2 4.2.1 Inleiding Het cliëntdossier is een belangrijke basis voor cliëntgerichte zorg. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, maakt met iedere cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vóór de start van de zorgverlening of zo snel als mogelijk na de start van de zorgverlening afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. Deze afspraken gaan uit van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Ook houden deze afspraken rekening met beperkingen van de cliënt en met ingeschatte mogelijke cliëntgebonden risico s. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het uitgangspunt het zo veel mogelijk versterken van de eigen regie van de cliënt en van zijn ervaren kwaliteit van bestaan. De medewerker die eerstverantwoordelijke is voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt stelt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger zorg- en ondersteuningsdoelen vast. In deze doelen moeten de wensen van de cliënt doorklinken en de wijze waarop hij zijn leven wil inrichten. De doelen zijn niet uitsluitend probleemgericht gedefinieerd maar bevorderen ook de kwaliteit van het bestaan van de cliënt zo goed mogelijk. Ook maakt de eerstverantwoordelijke medewerker met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De medewerker legt deze afspraken vast in de vorm van een individueel zorgplan. Uit dit plan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt. Ook beschrijft het plan wat er nodig is om de zorg- en ondersteuningsdoelen te behalen en wie daarvoor verantwoordelijk is of zijn. Naast de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en de eerstverantwoordelijke medewerker leveren alle overige betrokken medewerkers en disciplines, zoals gedragswetenschappers, artsen en paramedici, een zichtbare bijdrage aan afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft geborgd beleid voor het rapporteren in het cliëntdossier over de voortgang op de zorg- en ondersteuningsdoelen en over de mate waarin deze doelen worden behaald. Ook is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor rapportage over andere relevante zaken op individueel cliëntniveau die om rapportage vragen. De zorgaanbieder waarborgt de periodieke multidisciplinaire evaluatie van het zorgplan met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger. Na de evaluatie maken de betrokkenen met elkaar nieuwe afspraken. 2 Onder cliëntdossier verstaat de inspectie alle vastgelegde informatie op individueel cliëntniveau die relevant is voor de zorgverlening aan de cliënt. Het individuele zorgplan is een onderdeel van het cliëntdossier. Pagina 15 van 32
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld rapport van het hertoetsbezoek aan De Cypressenhof in Enschede op 15 september 2016 4.2.2 Scores 2.1 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 3 a) Bij iedere nieuwe cliënt is binnen zes weken na de start van de zorgverlening een zorgplan vastgesteld. b) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. c) Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger heeft ingestemd met de inhoud van het zorgplan. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 3 a) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. b) De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. a) Het cliëntdossier bevat relevante informatie, zoals diagnoses, onderzoeken en/of opdrachten van betrokken disciplines. b) Relevante disciplines zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen en evalueren van afspraken over zorg- en ondersteuningsdoelen. c) Vakinhoudelijke specialisten hebben hun adviezen en/of opdrachten aan medewerkers toepasbaar gemaakt voor de dagelijkse omgang met de cliënten. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. 3 Voor deze normen geldt een afwijkend handhavingbeleid voor cliënten die zorg ontvangen vanuit een Persoonsgebonden Budget/PGB. Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Het toezicht op de zorg aan deze cliënten blijft, voor wat betreft de normen en beoordelingsaspecten die specifiek over het zorgplan gaan, beperkt tot toetsen en zo nodig het geven van het advies om bepaalde zaken te verbeteren. Verdergaande handhavingmaatregelen zullen achterwege blijven. Dit neemt niet weg dat ook de zorg aan deze groep cliënten aantoonbaar van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht moet zijn, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Pagina 16 van 32
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld rapport van het hertoetsbezoek aan De Cypressenhof in Enschede op 15 september 2016 a) In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico s en daaruit voortvloeiende afspraken opgenomen. Voorbeelden van cliëntgebonden risico s zijn: - huidletsel - incontinentie - vallen - problemen medicatiegebruik - ondervoeding/overgewicht - probleem- of onbegrepen gedrag - mondzorg b) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hebben een logische samenhang. b) De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg- /ondersteuningsdoelen en acties. c) De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. De evaluatiefrequentie is volgens de veldnorm of hoger. a) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken geweest bij de evaluatie van het zorgplan. b) Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm, of vaker. c) Aantoonbaar is geëvalueerd of de gemaakte afspraken over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn nageleefd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een eventuele wijziging van het zorgplan. Pagina 17 van 32
Toelichting 2.1 b) De ingeziene cliëntdossiers bevatten een Sociaal verslag oftewel een levensgeschiedenis van de cliënt, ingevuld door de familie of medewerker. Hierdoor was aantoonbaar in hoeverre de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger betrokken was bij de beschrijving van de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. 2.4 a) Naast deze risicosignaleringen was de mogelijkheid om verdiepende vragenlijsten in te vullen. 2.4 b) De opgestelde zorgdoelen waren gekoppeld aan de cliënt gebonden risicosignaleringen. 2.5 a) Vanuit de vragen en wensen van de cliënt werd het zorgleefplan opgesteld met ook de gemaakte afspraken en het behaalde resultaat. 2.5 b) In de ingeziene cliëntdossiers trof de inspectie verwijzingen naar de doelen in deze rapportages aan. 2.5 c) Medewerkers legden per domein de gemaakte afspraken binnen het multidisciplinair overleg schriftelijk vast. Deze verslagen waren nu gedateerd en duidelijk opgesteld. 2.6 c) De zorgleefplannen waren gedateerd met een evaluatiedatum. De uitkomst van de evaluatie werd zichtbaar aangepast door middel van een wijziging in het zorgleefplan. Pagina 18 van 32
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld rapport van het hertoetsbezoek aan De Cypressenhof in Enschede op 15 september 2016 4.3 Thema 3: deskundigheid en inzet medewerkers 4.3.1 Inleiding Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, organiseert de uitvoering van de geboden zorg zo dat hij tijdig, doelmatig, doelgericht en deskundig in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt voorziet. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige medewerkers in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel. 4.3.2 Scores Medewerkers die goede zorg bieden, richten zich op het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van bestaan voor de cliënt. Deskundige medewerkers zijn betrouwbaar, werken cliëntgericht en bejegenen de cliënt op een passende manier. Zij zijn in staat om de cliënt op een professionele, multidisciplinaire wijze de juiste ondersteuning te bieden op het vlak van sociaal-emotioneel, cognitief en somatisch functioneren. Deskundige medewerkers kunnen reflecteren op het effect van het eigen handelen. Medewerkers die goede zorg bieden, werken volgens protocollen, procedures en werkinstructies. De zorgaanbieder borgt dat relevante actuele protocollen, procedures en werkinstructies aanwezig zijn. De zorgaanbieder stimuleert medewerkers om met gezond verstand te blijven werken. Hij biedt de mogelijkheid om gemotiveerd af te wijken van geldende protocollen en procedures wanneer situaties daarom vragen. Medewerkers leggen afwijkingen van protocollen, procedures, werkinstructies en zorgafspraken schriftelijk vast in het cliëntdossier. Bij de geboden zorg kunnen tegelijkertijd of opeenvolgend verschillende onderdelen van dezelfde zorgaanbieder of verschillende zorgaanbieders betrokken zijn. In zulke situaties doet de zorgaanbieder wat in zijn vermogen ligt om een goede communicatie en coördinatie tussen alle betrokkenen, onder wie de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger, te waarborgen. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. a) Medewerkers kunnen aangeven op welke wijze ze cliënten methodisch en actief ondersteunen in het uiten van behoeften en wensen. b) Medewerkers reageren met adequate acties op behoeften en wensen van cliënten. 3.2 Medewerkers besteden aandacht aan de invloed van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. a) Medewerkers zijn zich ervan bewust dat de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. b) Medewerkers bespreken in formele overlegstructuren (zoals teambespreking, supervisie en intervisie) en in de Pagina 19 van 32
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld rapport van het hertoetsbezoek aan De Cypressenhof in Enschede op 15 september 2016 dagelijkse praktijk met elkaar hoe de manier waarop ze cliënten bejegenen, invloed heeft op het gedrag van die cliënten. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden om zorg en ondersteuning te kunnen bieden aan de doelgroep van cliënten. a) Medewerkers kennen de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. b) Medewerkers vinden dat ze voldoende zijn toegerust om met de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten te kunnen omgaan. c) Medewerkers ervaren vakinhoudelijke ondersteuning van zowel hun direct leidinggevende als van vakinhoudelijke specialisten zoals (para-)medici, gedragswetenschappers en verpleegkundigen met aandachtsgebieden. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante, actuele richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. a) Medewerkers kennen relevante richtlijnen, protocollen en werkinstructies, en weten wanneer en hoe deze moeten worden gebruikt. b) Medewerkers weten dat ze beargumenteerd kunnen afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies om individueel maatwerk mogelijk te maken. Afwijken van richtlijnen, protocollen en werkinstructies is alleen mogelijk als de afwijking is besproken en op cliëntniveau is vastgelegd. c) De zorgaanbieder borgt dat medewerkers met actuele richtlijnen, protocollen en werkinstructies werken. 3.5 Medewerkers zorgen ervoor dat cliënten in een veilige (woon)omgeving verblijven. a) Medewerkers weten wat nodig is om ervoor te zorgen dat cliënten zich veilig voelen. Medewerkers nemen indien nodig maatregelen om de beleving van veiligheid bij cliënten te vergroten. b) Medewerkers creëren een veilige leefomgeving, rekening houdend met de individuele cliëntgebonden risico s. 3.6 Medewerkers krijgen scholing om adequaat te kunnen voorzien in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënten. a) De zorgaanbieder weet welke kennis en kunde nodig is om te voldoen aan de zorg- en ondersteuningsbehoeften van Pagina 20 van 32
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld rapport van het hertoetsbezoek aan De Cypressenhof in Enschede op 15 september 2016 de cliënten. b) De zorgaanbieder weet over welke kennis en kunde de medewerkers beschikken. c) De zorgaanbieder voert een scholingsplan uit dat past bij de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende en deskundige medewerkers in voor de uitvoering van de dagelijkse zorg. a) De zorgaanbieder borgt dat alleen bevoegde en bekwame medewerkers voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. b) De zorgaanbieder borgt de inzet van voldoende en deskundige medewerkers op basis van de zorg- en ondersteuningsbehoeften van cliënten. c) De zorgaanbieder borgt de inzet van tijdelijke invalkrachten op zo n manier dat de benodigde zorg en ondersteuning van de cliënten verantwoord is. 3.8 Vakinhoudelijke specialisten zijn in voldoende mate beschikbaar. a) Vakinhoudelijke specialisten zijn beschikbaar wanneer nodig. b) Medewerkers ervaren dat zij de bij de zorg en ondersteuning aan cliënten betrokken vakinhoudelijke specialisten makkelijk kunnen bereiken en dat die hen adequaat ondersteunen. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt en analyseert contetuele factoren die van invloed zijn op de inzet van medewerkers. Zo nodig treft de zorgaanbieder passende maatregelen. a) De zorgaanbieder heeft ziekteverzuim, personeelsverloop, inzet van invalkrachten en ervaren werkdruk in beeld. b) De zorgaanbieder treft zo nodig passende maatregelen. Toelichting 3.1 a) Door het volgen van de scholingen Methodisch werken en Belevingsgerichte zorg, lichtten de medewerkers toe dat zij nu meer waren toegerust om de cliënt te ondersteunen. Dat was zichtbaar in de cliëntdossiers en kwam ook tot uiting in de gesprekken met de inspectie. 3.3 b) De senior verpleegkundige was laagdrempelig bereikbaar voor vragen en daarnaast zichtbaar aanwezig voor de medewerkers op de afdelingen. Medewerkers Pagina 21 van 32
ervoeren deze aandacht als ondersteunend in de praktijk. Maandelijks werd een groot teamoverleg gehouden waar ondermeer werd besproken waar medewerkers tegen aanliepen in het werk. 3.6 b) Een overzicht met opleidingsniveau en toetsingsregistratie met behaalde voorbehouden en risicovolle handelingen van medewerkers De Cypressenhof was beschikbaar. 3.6 c) Een overzicht met klinische lessen en bijeenkomsten was aanwezig. Van iedere medewerker werd nu geregistreerd, welke scholing ieder had gevolgd. Dit jaar volgden de medewerkers scholing onder andere op het gebied van dementie, Wet Bopz, methodisch werken en belevingsgerichte zorg. Pagina 22 van 32
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld rapport van het hertoetsbezoek aan De Cypressenhof in Enschede op 15 september 2016 4.4 Thema 4: medicatieveiligheid 4.4.1 Inleiding Het toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op medicatieveiligheid in de sector Verzorging en Verpleging (V&V), is in 2008 gestart met een thematisch toezicht op dit onderwerp. Dit resulteerde in 2010 in het rapport Medicatieveiligheid voor kwetsbare groepen in de langdurige zorg en zorg thuis onvoldoende september 2010. Vanaf dat moment is medicatieveiligheid in de V&V een structureel onderdeel van het toezicht door de IGZ geworden en is dan ook terug te vinden in haar jaarlijkse werkplannen en meerjarenbeleidplannen. Dat er op het gebied van medicatieveiligheid in de V&V nog verbetering noodzakelijk is bleek uit het recente IGZ-rapport Eindrapportage toezicht IGZ op 150 verpleegzorginstellingen: Bij een derde blijft de inspectie intensief toezicht houden, van 4 juli jl. In dit rapport kwam onder andere aan de orde dat zorginstellingen bepaalde stappen die nodig zijn voor een veilig medicatieproces nog onvoldoende zetten en/of structureel vast kunnen houden. Om die reden vraagt de IGZ binnen de sector wederom etra aandacht voor medicatieveiligheid. De focus van het toezicht hierop zal zich met name richten op de normen omtrent de thema s: - een actueel medicatieoverzicht, - veilig en verantwoord bewaren van medicatie, - dubbel paraferen bij risico volle medicatie Deze focus op de medicatie veiligheid past de inspectie in al haar bezoeken toe tot 31 december 2016. 4.4.2 De Scores Dit betekent overigens niet dat de andere normen over bijvoorbeeld beleid, Elektronisch Voorschrijf Systeem of bijwerkingen niet van belang zijn. 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. a) Medewerkers beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de apotheek. b) De apotheek maakt en levert de medicatie-overzichten en de toedienlijsten van cliënten die medicatie gebruiken; medewerkers maken deze overzichten en lijsten niet zelf en passen bestaande medicatieoverzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan. c) Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de start van de zorg over een actueel medicatieoverzicht. Pagina 23 van 32
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld rapport van het hertoetsbezoek aan De Cypressenhof in Enschede op 15 september 2016 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDS-medicatie 4 niet aan. a) De medewerker past bij medicatiewijzigingen niet zelf de medicatie aan die de apotheek in een GDSsysteem 1 heeft uitgezet. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren van medicatie. a) De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie en die taken op het terrein van medicatie hebben, hebben hier toegang toe. c) Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maimaal 8 C. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. a) De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. b) Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas. c) De zorgaanbieder borgt dat de geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. Dit doet hij door een aandachtsfunctionaris medicatie verantwoordelijk te maken voor het verwijderen en afvoeren van medicatie vlak vóór of op de vervaldatum. Het verdient hierbij de voorkeur om de datum van openen en/of de uiterste houdbaarheidsdatum na opening op de primaire verpakking te noteren. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de niet-gds-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. a) Voor niet GDS-medicatie heeft de zorgaanbieder afspraken met de apotheken gemaakt over het toepassen van de tweede controle. 4 GDS = Geneesmiddelen Distributie Systeem. Bij gebruik van een GDS heeft de apotheek de geneesmiddelen per cliënt per toedientijdstip verpakt. Pagina 24 van 32
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld rapport van het hertoetsbezoek aan De Cypressenhof in Enschede op 15 september 2016 b) De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze controle uitvoert en op welke wijze dat gebeurt. c) Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. a) De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Toelichting 4.6 a) De centrale werkvoorraad ruimte met medicatie en de opiatenkast was afgesloten. Alleen medewerkers die waren geschoold in het omgaan met medicatie en die taken op het terrein van medicatie hebben, hadden hier toegang toe. Bij binnenkomst van de centrale werkvoorraad ruimte, parafeerde de medewerker dit op een lijst. Afspraken met de apotheek over het retourneren van medicatie waren vastgelegd. Retourmedicatie zat in een afgesloten bo. 4.6 c) Op de registratielijst met uitgebreide instructies, noteerden medewerkers de temperatuur van de koelkast met medicatie en namen, indien nodig, zichtbare actie. 4.7 a) Twee medewerkers waren voor de periodieke controle van de werkvoorraad verantwoordelijk gesteld en voerden aantoonbaar de controle op deze voorraad uit. De centrale werkvoorraadruimte maakte een opgeruimde indruk. Het sleutelbeheer van deze ruimte was geregeld en voorbehouden aan geautoriseerde medewerkers. In de afgesloten medicijnkast bevond zich een apart kastje met slot voor opiaten. Per geneesmiddel hielden de medewerkers een lijst bij van de aanwezige en uitgegeven medicatie. 4.7 b) De inspectie trof geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad aan. 4.7 c) De zorgaanbieder borgde dat de geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum waren. Twee medewerkers waren verantwoordelijk voor het verwijderen en afvoeren van medicatie vlak vóór of op de vervaldatum. Door de inspectie werd geen vervallen medicatie aangetroffen. 4.8 b) Medewerkers voerden de tweede controle bekwaam uit. Het EVS gaf digitaal aan of deze dubbele controle bij risicovolle medicatie noodzakelijk was. Ook was het traceerbaar wie deze controle uitvoerde. Pagina 25 van 32
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld rapport van het hertoetsbezoek aan De Cypressenhof in Enschede op 15 september 2016 4.5 Thema 5: vrijheidsbeperking 4.5.1 Inleiding Onder het begrip vrijheidsbeperking verstaat de inspectie alle maatregelen die de vrijheid van cliënten beperken. Dit begrip heeft voor de inspectie al jaren een grotere reikwijdte dan de vrijheidsbeperkende maatregelen die de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) beschrijft. 4.5.2 Scores Kwetsbare mensen zijn in hun dagelijkse leven afhankelijk van zorgverlening door professionals. Vrijheidsbeperking heeft een grote impact op hun kwaliteit van bestaan. Door langdurige en/of door onjuiste toepassing van vrijheidsbeperking kan bij hen grote fysieke en psychische schade ontstaan. Binnen het thema vrijheidsbeperking beoordeelt de inspectie zowel maatregelen die leiden tot preventie en terugdringing van vrijheidsbeperking als de zorgvuldigheid waarmee besluitvorming en toepassing van vrijheidsbeperking plaatsvinden. Uit wetenschappelijk onderzoek en uit praktijksituaties blijkt dat terugdringing van het aantal vrijheidsbeperkingen in de ouderenzorg en in de zorg voor mensen met een lichamelijke en/of verstandelijke beperking mogelijk is. Een belangrijke voorwaarde hiervoor is een structureel bewustzijn bij zorgaanbieders en medewerkers over de verschillende vormen van vrijheidsbeperking en de impact die het toepassen van vrijheidsbeperking op cliënten heeft. Ook is het van belang dat zorgaanbieders en medewerkers te allen tijde op de hoogte zijn van de actuele stand van de kennis over vrijheidsbeperking. 5.1 De zorgaanbieder beschrijft zijn visie op en beleid over preventie, terugdringing, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. a) De zorgaanbieder beschrijft in zijn beleid over vrijheidsbeperking hoe de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen wordt teruggedrongen. b) Huisregels bevatten geen andere regels dan die nodig zijn voor een ordelijke gang van zaken in de instelling. Zij beperken de vrijheid van handelen van de cliënt niet verder dan voor een dergelijke gang van zaken nodig is. c) De zorgaanbieder heeft de taken en verantwoordelijkheden van de Bopz-arts beschreven. De beschrijving bevat ook een waarneemregeling voor de Bopz-arts. 5.2 Voordat een vrijheidsbeperkende maatregel wordt ingezet, analyseren de disciplines die bij de Pagina 26 van 32