Ontvangen commentaar Richtlijn Diabetische Retinopathie werkgroepen NOG FB GEVER Pagina- en regelnummer Commentaar VERWERKING COMMENTAAR Algemene inleiding (p. 6-8) Geen commentaar H2 - Verantwoording (p.9-16) Geen commentaar H3 - Screening (p.17-75) Indien een vorm van retinopathie bestaat stopt de screening en controleert de oogarts de fundus. à zo gaat het momenteel in de praktijk niet, hoe gaan we dit goed invoeren en hoe gaat dit geborgd worden? Geen aanpassing Aanbevelingen t.a.v. screening zijn grotendeels volgens de vorige richtlijn. De nieuwe aanpassingen in deze richtlijn geven wel meer richting. Commentaar onderbrengen in het implementatieplan. pag 34: De werkgroep concludeert dan ook dat goede (na)scholing van graders gewenst is en de kwaliteit van de 10 screening op diabetische retinopathie kan verbeteren (zie de module Randvoorwaarden organisatie van zorg). > niet vrijblijvend, maar verplicht karakter voor periodieke scholing, anders niet mogen screenen? Word bestand - p33-regel 8 De term gewenst blijven handhaven. Het NOG gaat niet over de (na)scholing van de graders. Pag 35: De hoofdbehandelaar van de patiënt met diabetes is verantwoordelijk voor de organisatie van de retinopathiescreening. Voor het merendeel van de diabetespatiënten is dat de huisarts(praktijk). Deze patiëntengroep wordt gescreend binnen de eerste lijn.. Extra leesteken verwijderd. 1
> leesteken te veel. pag 35: De werkgroep is van mening dat het aanbeveling verdient om patiëntgegevens en uitkomsten van de retinopathiescreening te registreren in een landelijke diabetesdatabase. In aanmerking komen: datum van screening, gemeten screeningsinterval, methode van screening (digitale fotografie, funduscopie, biomicroscopie, combinatie van methoden), uitslag screening in heldere eenduidige termen, niet-diabetes gerelateerde 20 fundusafwijkingen, therapie (geen, laser(vorm), intra oculaire injectie) nieuw advies m.b.t. het interval of verwijzing, adres van ontvanger(s) van de uitslag. > te uitgebreid, een huisarts weet echt niet hoe hij goed fundusafwijkingen moet noteren en interpreteren (laser, injecties, etc.). De oogarts gaat dit namelijk niet voor de huisarts invullen. pag 35 de gebruikte medische apparatuur is up-to-date; de grading van de fundusfoto s wordt uitgevoerd door adequaat opgeleide graders; de ICT voorzieningen en het gebruik ervan in de communicatie over- en registratie van patiëntgegevens zijn op adequaat niveau, evenals het oproep- en follow up systeem. > wie borgt dit? wie controleert dit? Wat betreft bescherming van data? Word bestand - p34-regel 15 Eens met het commentaar dat de registratie-items erg uitgebreid zijn - tekst genuanceerd: nieuwe tekst: De werkgroep is van mening dat het wenselijk is om patiëntgegevens en uitkomsten van de retinopathiescreening te registeren in een landelijke diabetesdatabase maar in de praktijk zal dit lastig uitvoerbaar zijn. Als besloten wordt tot registratie dan komen in aanmerking: datum van screening, gemeten screeningsinterval, uitval screening in heldere eenduidige termen. Word bestand - p34-regel 27 Tekst verwijderd pag 36: hoe of door wie wordt het diabetes type bepaald? Word bestand - p35-1 e zin aanbeveling 2
Vaak is dat nog niet zo duidelijk, althans niet voor de oogarts. Hoofdbehandelaar - kinderarts of internist houden de regie over de screening en deze specialist dient diabetes type duidelijk te hebben. pag 37: wat is een korte levensverwachting? <1 jaar??? Word bestand - p36-2 e aanbeveling Pag 37: kan M1 echt nooit gepaard gaan met R0? Korte levensverwachting context afhankelijk en lastig te concretiseren. Word bestand - p 36-laatste aanbeveling in opgenomen schema Pag 38: is het in de praktijk eenduidig en of goed vastgelegd wie de hoofdbehandelaar is? Een M1 kan nooit gepaard gaan met R0 36-1 e aanbeveling 3 e kader H 4 - Diagnostiek (p.76-88) Daar zijn afspraken over. 3
RS RS Hieronder nog het commentaar van Reinier Schlingemann. Ik zal dat wel verwerken in hoofdstuk 4. Alleen de vragen over het evidence niveau vind ik lastig te beantwoorden. Koert: zou jij nog hierbij kunnen helpen? Hartelijke groet, Manon Ik heb wel vast een paar opmerkingen in kader vergelijking standpunt en richtlijn: -in de aanbevelingen staat nu: anti-vegf starten bij centraal oedeem, (in de uitgebreidere tekst: samen met klachten vd patient), maar de algemeen aanvaarde eis van 'visusdaling toe te schrijven aan het oedeem' staat nergens genoemd; dat gaat echt tegen andere internationale richtlijnen in, en er is ook geen evidence uit RCT's voor het nut van behandelen als er geen visusdaling is -de visusgrens voor keuze aflibercept: er staat nu kleiner dan 0,4, maar dat moet zijn kleiner of gelijk aan 0,4, want in de studie ligt de grens feitelijk bij 0,45 Word bestand p112-regel 26 Aanbeveling aangepast: Begin bij visusdaling op basis van centraal diabetische macula oedeem te behandelen met anti-vegf. Start met bevacizumab, maar overweeg aflibercept bij een visus 0,4 Word bestand - p 112-regel 27 Aanbeveling aangepast: Begin bij visusdaling op basis van centraal diabetische macula oedeem te behandelen met anti-vegf. Start met bevacizumab, maar overweeg aflibercept bij een visus 0,4 4
RS -de evidence voor bijwerkingen van cortico's wordt als laag worden bestempeld, terwijl er wel 5-10 grote RCT's zijn met TA en Ozurdex en Flucinolon implant waar dat steeds keihard uit naar voren komt Word bestand - p110-regel 4 RS -er ontbreekt een statement dat cortico's bij chronisch oedeem mgl een grotere rol kunnen spelen (mn Iluvien), dat is obv 1 studie, dus evidence niveau laag De literatuurconclusies en bijbehorende bewijskracht (gradering) zijn gebaseerd op de geïncludeerde literatuur, in dit geval de SR van Ford (2013). De bewijskracht voor oculaire bijwerkingen is slechts met 1 niveau verlaagd naar MATIG (vanwege indirectheid: langetermijneffecten onvoldoende onderzocht; exclusie van patiënten met hoog cardiovasculair risico). De lage bewijskracht geldt alleen voor systemische bijwerkingen (adverse events). In het geval van systemische bijwerkingen is de bewijskracht met een tweede niveau verlaagd vanwege imprecisie, de statistische power (met name het aantal events) is te laag is door de relatief geringe studieomvang en studieduur. Word bestand p111-26 5
RS -de studie van Gillies over cortico's is klein en underpowered; hoe kan die een evidence niveau geven dat even hoog is als de Protocol T studie? Overweging toegevoegd: Bij chronisch oedeem dat onvoldoende effectief behandeld kan worden met laser of anti- VEGF, kan men ook kiezen voor een intravitreale implant met verlaagde afgifte gedurende 36 maanden van fluocinole acetonide (Iluvien implant). Word bestand - p 109-regel 4 Commentaar heeft geen aanleiding tot inhoudelijk aanpassing enkel een tekstuele wijzigingen. GRADE beoordeling van literatuurconclusies die zijn gebaseerd op een enkele studie (in dit geval 1 RCT) zijn problematisch omdat een aantal GRADE domeinen (inconsistentie, publicatiebias) niet kan worden beoordeeld. In het algemeen wordt in deze gevallen 1 niveau afgewaardeerd voor imprecisie vanwege de beschikbaarheid van slechts 1 studie (van HOOG naar MATIG). Als deze ene studie ook nog van onvoldoende omvang is wordt een tweede niveau afgewaardeerd (HOOG naar LAAG). 6
De DRCRN heeft inderdaad i.t.t. de RCT van Gillies (2014) een (voldoende) hoge statistische power, maar dit geldt alleen voor de hoofdanalyse en niet voor de subgroepanalyse: de gradering van de conclusies die zijn gebaseerd op een subgroepanalyse (pseudofakie, fakie) zijn daarom met een tweede niveau verlaagd, de bewijskracht is LAAG. De gradering van de conclusie op basis van de RCT van Gillies (2014) is ook als LAAG beoordeeld omdat (vergelijkbaar met de subgroepanalyse in de DRCRN) sprake is van 1 studie, en van een te lage statistische power. Omdat GRADE slechts 4 graderingen kent (HOOG, MATIG, LAAG, ZEER LAAG) is het overigens onvermijdelijk dat er ook binnen 1 graderingscategorie (bijvoorbeeld LAAG) verschillen zijn. Aangepast tekst: Voor de vergelijking tussen bevacizumab en dexamethason is de bewijskracht laag, er is met 2 niveaus verlaagd vanwege ernstige imprecisie (slechts een RCT; onvoldoende statistische power) p106-r31). RS -ik vind het stoppen van de anti-vegf als de pt niet wil of Word bestand - p 112-regel 34 7
het logistiek niet uitkomt een overbodige en rare toevoeging: je weet toch dat de pt slecht gaat zien al er niet behandeld wordt; nu wordt het een soort medisch verantwoorde optie H5 Behandeling behandeling van diabetisch macula oedeem (89 141) Pag 115: Bij visusbedreigend extrafoveaal macula oedeem kan een laserbehandeling overwogen worden. Voordelig hierbij zou kunnen zijn dat je het aantal injecties reduceert. Gezien toename van atrofie van de laserlittekens in de tijd, dient men > 1000-1500 micrometer van de fovea te blijven. > voor de duidelijkheid zou ik kiezen voor of 1000 micron of 1500 micron van de fovea. Pag 115: Tevens kan een corticosteroïd ook overwogen worden bij patiënten die nog de eigen lens bezitten, maar dan kaneen cataractextractie bij nog persisterend macula oedeem nodig zijn. > spatie vergeten. Pag 115: Ondanks dat er geen evidence is voor associatie met thrombo- embolische processen, blijft het wel onder de aandacht en kan eventueel een switch naar een niet VEGF-gemedieerde behandeling worden gekozen na een recent doorgemaakt thrombo- embolisch event. > graag recent definiëren. Aanbeveling aangepast: Stop met behandelen bij een langer droge macula en/of non-respons op verschillende therapieën. Word bestand - p 111-regel 1 Tekst aangepast door: >1500 micrometer Word bestand - p 111-regel 24 Word bestand - p 111-regel 30 Aanpassing tekst: na een recent ( 3 maanden) 8
JvM 116 Voorlaatse aanbeveling Overweeg corticosteroïden bij non-respons of contra-indicatie voor pag 116: Maak een FAG bij non-respons op de therapie om ischemie en perifere lekkage op te sporen. > ik zou hier noteren: Maak een FAG bij non-respons op de therapie om (maculaire)ischemie en perifere lekkage op te sporen. pag 116: Overweeg corticosteroïden bij non-respons of contra-indicatie voor anti-vegf, status na vitrectomie of non-compliance bij multipele injecties > ik meen of de AAO annual meeting 2016 gehoord te hebben dat anti0 verf na vitrectomie net zo goed werkt als in een niet gevitrectomeerd oog. pag 116: Begin bij centraal diabetisch macula oedeem te behandelen met anti-vegf. Start met bevacizumab, maar overweeg aflibercept bij een visus< 0,4. > ik dacht bij een visus van 0.4 of kleiner om met aflibercept te behandelen, en niet enkel bij een visus kleiner dan 0.4. Het is mij niet duidelijk waarop het advies over status na vitrectomie berust. Ik kan het niet vinden. Word bestand - p 112-3 e aanbeveling (maculaire) toegevoegd Word bestand - p 112-4 e aanbeveling Deze aanbeveling is gebaseerd op de literatuur Word bestand - p 112-1 e aanbeveling Aanbeveling aangepast: Begin bij visusdaling op basis van centraal diabetische macula oedeem te behandelen met anti-vegf. Start met bevacizumab, maar overweeg aflibercept bij een visus 0,4 Word bestand p112 5 e aanbeveling 9
anti-vegf, status na vitrectomie of noncompliance bij multipele injecties In de klinische praktijk lijkt het vaker dat de clearance van sommige anti-vegf sneller is in een gevitrectomeerd oog, maar er is wisselend bewijs hiervoor in de literatuur - daarom akkoord om status na vitrectomie te verwijderen. RvL RvL H6 -Behandeling vitrectomie bij glasvochtbloeding (P. 142-163) De werkgroep mist een argument bij het onderscheid tussen wel of niet een eerdere panretinale laserbehandeling (p 153, r 11). In het eerste geval is de kans op een tractionele netvliesloslating klein en is ook de differentiaal diagnose van een macula bedreigende rhegmatogene loslating minder waarschijnlijk. Er bestaat dan geen strikte indicatie voor snelle vitrectomie, terwijl in het tweede geval, bij een onbekende voorgeschiedenis, de kans op een netvliesloslating groter is en er wel een snelle vitrectomie moet plaatsvinden. Dit argument wordt wel genoemd in een latere alinea (p 153, r 31). De bijdrage van een USG moet worden genoemd. Deze kan informatie geven over de aanwezigheid van een eventuele glasvochtmembraanloslating en een (tractionele) netvliesloslating Aangepaste tekst: Overweeg corticosteroïden bij non-respons of contra-indicatie voor anti-vegf of noncompliance bij multipele injecties. Word bestand - p 149- regel 11 Het gaat over diabetes! Glasvochtbloeding zegt iets over de slechte conditie van het oog. Word bestand p 149 regel 34 Tekst aangepast: Echografie kan worden overwogen ter uitsluiting van een 10
RvL In de Aanbeveling (p 153, r 36) moet de periode drie maanden vervangen worden door 1 tot 2 maanden, zoals ook eerder in de tekst is gehanteerd. Anders is de term vroege vitrectomie niet van toepassing. netvliesloslating en om nader inzicht te krijgen in de achterliggende pathologie. Word bestand p149 regel 41 Tekst gewijzigd door :...binnen 1-2 maanden pag 153: Overweeg bij een glasvochtbloeding een vroege vitrectomie binnen drie maanden; > ik vind 3 maande voor een vroege vitrectomie niet vroeg. Op pagina 152 wordt over 1-2 maanden gesproken. Word bestand p149 regel 41 JVM Blz 153, lijn 40 Bij aanwezigheid rubeosis extra haast met vitrectomie, geen drie maanden wachten Heb ik zo gauw geen literatuur over. Tekst gewijzigd door :...binnen 1-2 maanden Word bestand p149 regel 17 en 41 RW H 7 - Behandeling tijdspad voor cataractextractie (P.165-178) Helder geschreven, relevante vraag. Helaas moeilijk te onderbouwen met literatuur. Ik vind het onderscheid in de tekst tussen progressie van DME en DRP niet heel Tekst gewijzigd door:...rubeosis van de iris in overwegingen (regel 17) toe te voegen en in de aanbeveling (regel 41) 11
duidelijk. De behandeling hiervoor kan enigszins verschillen (mn indicatie voor panretinale fotocoagulatie). Daarbij moet toch altijd sprake zijn een rustige klinische situatie, behandeld zoals in H6 beschreven? Ik vermoed dat de DME/DRP toch altijd onder controle dient te zijn voordat een cataractextractie overwogen wordt. RW P171-5 Bij de overwegingen zou ik de eerste zin verder uitbouwen:. Dat er sprake is van subjectieve hinder door betrokkene, dat er sprake is van klinisch relevant cataract en dat de visusdaling redelijkerwijs door het cataract veroorzaakt wordt. RW P172-15 Ik zou in de aanbeveling ook formuleren dat er sprake moet zijn van klinisch relevant cataract en dat de visusdaling redelijkerwijs door het cataract veroorzaakt moet worden. Nu staat er ook ongeacht de mate van DRP -> dit lijkt me niet correct. DRP en DME moeten klinisch toch onder controle zijn voordat een cataract OK verricht wordt? Hoe kun je anders inschatten of de visusdaling door het cataract veroorzaakt wordt? Voorstel zou zijn om deze strofe te vervangen door mits DRP/DME adequaat behandeld zijn. RW Er wordt een overweging gemaakt voor anti-vegfs bij DME, waarom geen overweging voor panlaser bij actieve Word bestand p 167 r6 Tekst aangepast: dat er sprake is van subjectieve hinder door de betrokkene, een klinisch relevant cataract en dat de visusdaling redelijkerwijs door het cataract veroorzaakt wordt. Word bestand p 169 r16 Aanbeveling aangepast: Overweeg een phaco-emulsificatie bij subjectieve hinder, klinisch relevant cataract en de visusdaling moet verklaard kunnen worden door het cataract, ongeacht de mate van DRP. Word bestand p169 r10 en r18 12
DRP? Dat moet toch eerst onder controle zijn? Tekst aangepast: R10 overweging aangepast door toevoeging: indien laser niet meer mogelijk is RW RW MO In zijn algemeenheid lijkt het mij opportuun om een cataract vroeg te opereren omdat de OK dan makkelijker is, minder OK tijd en minder energie benodigd. De kans op progressie van het cataract is groter bij diabeten. De literatuur onderbouwt dit niet, kan het Tot slot, moet er ook in de aanbeveling ook een opmerkingen gemaakt worden voor de ogen waarbij DME/DRP nooit onder controle komt? Of is dit voldoende ondervangen door de opmerking pagina 168 regel 31: tenminste 3 lijnen visusverlies wordt pas als relevant voor de patiënt gezien: dat is mijns inziens te streng, zou moeten zijn 2 lijnen, bijvoorbeeld van 0,6 naar 0,4 Snellen visus (en niet 0,3). R18 aanbeveling aangepast door toevoeging: indien laser niet meer mogelijk is Naar de mening van de werkgroep voldoende ondervangen. Naar de mening van de werkgroep voldoende ondervangen. Deze uitkomstmaten zijn bij aanvang van de literatuur beoordeling vastgesteld en op basis hiervan is de literatuur beoordeling uitgevoerd. Ter overweging: toevoegen enkele "gezond verstand" 13
MJ MJ MJ MJ adviezen, bijvoorbeeld over de plaats van FAG vóór phaco: mijns inziens bij enige vorm van DRP meer dan geringe achtergronds DRP. En indien de patient niet goed te spiegelen is: van tevoren vertellen dan na de phaco verder onderzoek waarschijnlijk nodig is (en dat dan ook doen). Laagdrempelig OCT doen bij onverklaard visusverlies en voorafgaand aan phaco. Het is een prima en beknopt hoofdstuk met als opvallende conclusie dat een phaco uitstekend voorafgaand aan panretinale laser verricht kan worden bij DRP. Op Pag 168 regel 32 wordt 3 lijnen visus verandering als klinisch relevant beschouwd, hoewel de RL dit aantal vaker gebruikt is het wel erg veel, juist bij phaco bij DRP en/of DME, hierbij kunnen subtielere veranderingen al relevante uitkomsten zijn, overweeg voor dit hoofdstuk 2 regels ie. tenminste 10 letters, net als bij Fong 2010 op Pag 171 r 18 wordt aangehaald. Conclusie obv. Suto 2008 dat eerst phaco en erna panretinale laser betere uitkomst geeft dan andersom is toch achterhaald vanwege OCT en anti VEGF introductie sindsdien, huidige patiënten worden heel anders geanalyseerd en behandeld. Pag 171 pupil zou minder goed wijd worden na phaco is mij onbekend, wel is rhexis rand en capsular bend formation vaak belemmerend bij panretinale laser. Dank voor het compliment Deze uitkomstmaten zijn bij aanvang van de literatuur beoordeling vastgesteld en op basis hiervan is de literatuur beoordeling uitgevoerd. De uitwerking van Fong is hetgeen binnen zijn studie is gehanteerd. Deze conclusie is gebaseerd om Suto. Daarnaast geeft de werkgroep aan dat als er cataract is en niet gelaserd kan worden. 14
MJ MJ Pag 171 r29 perioperatief triamcinolon en/of bevacizumab is vaag, wat raden we aan: injectie voor tijdens of kort na ok? Bij de aanbevelingen wellicht net als in de RL cataract ook noemen preoperatieve stenopeische visus in mydriasis essentieel is bij de analyse van patiënten met cataract en DRP. H8 - Randvoorwaarden (Organisatie van zorg) (P.179-181) Geen commentaar Verslag invitational conference (P.182-187) Kennislacunes 9P.188-192) Geen commentaar Via de email ontvangen commentaar pag 185: De bij de screening betrokken professionals hanteren een protocol voor de organisatie van screening en berichtgeving waarin ieders verantwoordelijkheden zijn vastgelegd. > hoe dit in Nederland te organiseren wanneer er allerlei optometristen in optiek winkels sreeningen doen? De voorliggende tekst is correct. De uitwerking van deze overweging is de mening van Shah (2010). Aanbeveling aangepast: Overweeg een phaco-emulsificatie bij subjectieve hinder, klinisch relevant cataract en de visusdaling moet verklaard kunnen worden door het cataract, ongeacht de mate van DRP. Het betreft het verslag van de invitational conference (IC) en is dus hetgeen tijdens de IC is aangegeven 15
MO Allereerst een vraag die ontbreekt: "in welk geval dient de patiënt met DRP naar de internist verwezen te worden i.v.m. verbetering van de instelling?". Op dit moment is dat (volgens de richtlijn van de huisartsen): alleen bij proliferatieve DRP. Mijns inziens zou dit ook moeten zijn bij preproliferatieve DRP en bij visusbedreigende DME, anders dempt men de put als het kalf al verdronken is. Waar is hoofdstuk 6? Op pagina 142 Commentaar valt niet in binnen de scope van deze uitgangsvragen/rl 16