INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer 06-23056215 1 e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER Geachte mevrouw, meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake-gesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven de gegevens strikt beroepsgeheim. Alvast bedankt. Achternaam: Adres: Woonplaats: Geslacht: Telefoon overdag: Voornaam: Postcode: Geboortedatum: Geboorteplaats: Bij geen gehoor: Email: Beroep: Vorige beroepen: Sport, Hobby, Vrije tijd: Medicijngebruik: Huisarts: Specialist: Therapeut: Soort therapeut: Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd: Wat is uw voornaamste klacht? Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden? Osteopathie Praktijk Body Balance 06-23056215 Anita Kramer 1
Als u pijn heeft, kunt u de aard van de pijn omschrijven? (stekend, brandend, zeurend, schietend, kloppend, beklemmend), n.l.: Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken? Welke omstandigheden geven verbetering? (bijv. koude, warmte, rust, stress, honger, eten, lichaamshouding, beweging): En verergering? Hoe voelt u zich in het algemeen? (bijv. verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd): Zijn er momenten op een dag van inzinking? Zo ja, wanneer: Wordt u 's nachts wakker, hoe laat? Hoe is de stoelgang? (bv dagelijks / x per week) Consistentie: (bv vast, breiig, dun): Kleur: (bv bruin, bruingeel): Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed? Heeft u grote behoefte aan zoetigheid? Rookt u? Hoeveel? Gebruikt u alcohol? Hoeveel? Gebruikt u drugs? Welke en hoe vaak? Drinkt u koffie? Hoeveel? Welke zijn de bijkomende klachten nu? 1. 2. 3. Familiaire ziekten: Erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen: Moeder: Vader Overige familieleden Wilt u op deze pagina die vierkantjes aankruisen, die voor u van toepassing zijn. De linker kolom vierkantjes zijn voor oude klachten, de rechter kolom voor recente klachten. Als u huidige klachten ook vroeger al had, dan kruist u beide vierkantjes aan. Er zijn ook keuzemogelijkheden Osteopathie Praktijk Body Balance 06-23056215 Anita Kramer 2
ALGEMEEN oud recent MAAG/DARMEN oud recent hoofdpijn darmontsteking waar in het hoofd? verstopping slapeloosheid diarree slecht inslapen droge mond gewichtsverandering: opgezette buik duizeligheid misselijkheid vermoeidheid winderigheid dubbel/vaag zien buikpijn/krampen allergie borrelende buik bloedingen maagzuur overig: LUCHTWEGEN/K.N.O. ademnood SPIEREN/GEWRICHTEN chronisch hoesten spieren chronisch verkouden lage rugpijn astma nekpijn keelpijn/ontstekingen tintelingen/uitstraling sinusitis gewrichtspijnen oorsuizen spierpijnen/krampen bewegingsbeperking HART EN BLOEDVATEN reuma bloeddruk opgezette klieren HUID aderverkalking eczeem /uitslag onregelmatige hartslag snel blauwe plekken gevoel op de borst droge huid /transpiratie hartkloppingen jeuk koude handen/voeten snel brekende nagels spataders haaruitval /brekend haar vocht vasthouden GESTELDHEID URINEWEGEN zenuwachtigheid nierinfectie/nierstenen depressies klachten bij het plassen overbezorgdheid prostaatklachten concentratiezwakte blaasontsteking geheugenvermindering geslachtsziekte angst verandering urine veel piekeren verandering libido lusteloosheid opkroppen VROUW weinig zelfvertrouwen zwanger verdriet, droefheid Osteopathie Praktijk Body Balance 06-23056215 Anita Kramer 3
leeftijd 1 e menstruatie: pijnlijke menstruatie onregelmatige menstruatie langdurige menstruatie pijnlijke borsten premenstrueel syndroom witte vloed besluiteloosheid geïrriteerdheid opvliegers overig: Osteopathie Praktijk Body Balance 06-23056215 Anita Kramer 4
Ziektegeschiedenis. Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven: 1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven hebt doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen pellen en eczeem kunnen van belang zijn. 2. De kinderziektes die u heeft gehad. 3. Eventuele zwangerschappen en het verloop daarvan. 4. Belangrijke ontwikkelingen in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn (echtscheiding, overspannen, depressies, etc.). 5. Bezoeken aan het buitenland (buiten Europa). LEEFTIJD ZIEKTE / KLACHT / ZWANGERSCHAP / ONTWIKKELING. Bent u, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of een alternatief genezer (bijvoorbeeld homeopaat, iriscopist, acupuncturist, magnetiseur)? Welke ziekte was de zwaarste in uw leven? Welke ziekte, ongeval, operatie, was de laatste voor uw huidige klachten begonnen? Treedt er bij sterke fysieke of psychische belasting, klimaatverandering, koorts, menstruatie, etc. verergering van de klachten op? Wanneer: Verergering van: Osteopathie Praktijk Body Balance 06-23056215 Anita Kramer 5