Onderzoek Levensverwachting stijgt, maar verschil tussen laag- en hoogopgeleiden blijft groot Mohammed Kardal, Bob J.H. Lodder en Joop Garssen Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Vaststellen of het verschil in levensverwachting tussen laag- en hoogopgeleiden sinds 1997 is veranderd. Statistische analyse van register- en enquêtegegevens. Koppeling op persoonsniveau van gegevens uit de Gemeentelijke Basisadministraties en de Enquête Beroepsbevolking van het CBS. Een hogere opleiding ging bij zowel mannen als vrouwen samen met een significant hogere levensverwachting. In de periode 1997-2005 was de levensverwachting van mannen voor alle opleidingscategorieën met circa 2 jaar toegenomen. Bij vrouwen bedroeg de winst ongeveer 1 jaar, maar was er in de loop van de onderzoeksperiode geen ontwikkeling. De kloof in levensverwachting tussen de laagste opleidingsgroep (basisonderwijs) en de hoogste bleef in de onderzoeksperiode met 5 à 6 jaar vrijwel constant. Onze bevindingen wijzen op zowel gunstige als minder gunstige ontwikkelingen. Gunstig is dat, althans onder mannen, alle bevolkingsgroepen leken te hebben geprofiteerd van de recente relatief sterke winst in levensverwachting. Minder gunstig is het feit dat de kloof tussen de laagste opleidingsgroep (basisonderwijs) en de hoogste niet was verkleind. Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag. Drs. M. Kardal, wiskundige; drs. B.J.H. Lodder, econometrist; drs. M.J. Garssen MSc, demograaf. Contactpersoon: drs. M. Kardal (mkdl@cbs.nl). De toename van de levensverwachting van Nederlanders is in het afgelopen decennium aanzienlijk versneld. Daarbij speelden hart- en vaatziekten, tot voor kort de belangrijkste doodsoorzaak, een belangrijke rol: de kans om door een hart- of vaatziekte te overlijden daalde in het afgelopen decennium met 24% onder mannen en met 19% onder vrouwen. Mede hierdoor steeg de levensverwachting bij geboorte van mannen en vrouwen met respectievelijk 2,8 en 1,7 jaar. Het sekseverschil in levensverwachting nam daardoor af, tot ruim 4 jaar. Een kwart eeuw geleden was dit nog bijna 7 jaar. De afname van het sekseverschil in sterfterisico roept de vraag op of wellicht ook de sociaaleconomische sterfteverschillen in ons land recent zijn afgenomen. Dat er op dit gebied algemene en doodsoorzaakspecifieke sterfteverschillen bestaan is in meerdere of mindere mate aangetoond in alle westerse landen waar onderzoek is verricht. Dit was ongeacht of de sociaaleconomische status werd geoperationaliseerd op basis van inkomen, 1-4 opleiding, 5-9 woonplaats, 10-12 of een combinatie van deze variabelen. 13,14 Uit eerder onderzoek is naar voren gekomen dat de so ciaaleconomische sterfteverschillen in verschillende Europese bevolkingen min of meer gelijk zijn gebleven in absolute zin, maar in relatieve zin zijn toegenomen (zie uitleg voor omschrijving begrip sterfteverschil ). 15,16 In Denemarken nam het verschil in levensverwachting tussen laag- en hoogopgeleiden toe in 1981-2006. Tot de achterblijvers behoorden in het bijzonder vrouwen met een laag oplei- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A689 1
dingsniveau. 8 Evenals ons land heeft Denemarken een periode beleefd waarin de toename van de levensverwachting minder gunstig was dan in andere Europese landen. Waar beide landen zich in 1970 nog bovenin in de ranglijst van landen met een hoge levensverwachting bevonden, zijn ze sindsdien tot de middenmoot of in het geval van vrouwen nog lager gezakt. 17 Het relatief ongunstige rookgedrag van Deense en Nederlandse vrouwen heeft hierin een belangrijke rol gespeeld. 18 Aangezien rookgedrag samenhangt met het opleidingsniveau, is het op basis van hetgeen bekend is voor Denemarken aannemelijk dat ook in Nederland de kloof in levensverwachting tussen laag- en hoogopgeleiden is toegenomen. Onlangs is voor de gehele periode 1997-2005 een verschil in levensverwachting tussen laag- en hoogopgeleiden aangetoond van 6 à 7 jaar (als 4 opleidingsniveaus werden onderscheiden). 19 In dit artikel presenteren wij voor het eerst gegevens waaruit een globale trend in levensverwachting naar voren komt voor mensen met een basis, lager en hoger opleidingsniveau, voor de periode van 1997 tot en met 2005. Deze informatie is van belang om na te gaan in hoeverre het streven om sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verkleinen in het afgelopen decennium, vruchten heeft afgeworpen. Gegevens en methode Uitleg Sterfteverschil Het verschil in sterfte tussen groepen mensen. In dit geval groepen mensen met een verschillende sociaaleconomische status. Absoluut sterfteverschil sterfte lage sociaaleconomische status minus sterfte hoge sociaaleconomische status. Relatief sterfteverschil sterfte hoge sociaaleconomische status ten opzichte van sterfte lage sociaaleconomische status (percentueel). De gegevens voor dit onderzoek zijn afkomstig uit 2 bronnen: de Gemeentelijke Basisadministratie persoonsgegevens (GBA) en de Enquête Beroepsbevolking (EBB) van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). De GBA is een gedigitaliseerd systeem van onderling gekoppelde gemeentelijke bevolkingsregistraties, dat bestaat sinds 1994. Deze registraties bevatten onder meer demografische gegevens over alle in Nederland ingeschreven personen. Bij overlijden ontvangt het CBS een geautomatiseerd bericht dat kan worden gekoppeld aan de persoonsgegevens uit de GBA. Op basis hiervan kan het CBS sterftecijfers berekenen naar geslacht, leeftijd en eventueel andere kenmerken. Aangezien de GBA geen informatie bevat over het opleidingsniveau van personen, gebruikten wij voor de bepaling van dit niveau informatie uit de EBB. De EBB wordt sinds 1996 in de huidige vorm gehouden. Het betreft een enquête op basis van een steekproef uit de GBA, ter grootte van circa 80.000 gezinnen per jaar. Binnen deze gezinnen worden alle personen van 15 jaar en ouder ondervraagd over een aantal aan arbeid gerelateerde onderwerpen. Hoewel de enquête zich voornamelijk richt op de beroepsbevolking, worden ook personen van 65 jaar en ouder opgenomen in de steekproef. Wel is de steekproeffractie bij ouderen kleiner dan bij 15- tot 65-jarigen. De uitkomsten van de EBB-steekproef worden opgehoogd naar de totale Nederlandse bevolking. Daartoe is een factor bepaald die corrigeert voor steekproeffouten. Bij het ophogen van de EBB-steekproef naar de totale Nederlandse populatie is gebruik gemaakt van de al bekende sterftekansen naar geslacht en leeftijd van de totale Nederlandse bevolking. Deze methode van corrigeren gaat uit van de veronderstelling dat de steekproeffouten in de EBB evenredig verdeeld zijn over de verschillende opleidingsniveaus. 20 De steekproefgroottes zijn weergegeven in tabel 1. Voor de jaren 1997-2005 koppelden wij de gegevens uit de GBA en de EBB op persoonsniveau. Om geheimhouding van de gegevens te waarborgen, hercodeerden we hierbij de sofinummers van de betreffende personen vóór de koppeling. Met de koppeling kon voor 33.392 van in totaal 1,25 miljoen in 1997-2005 overleden personen het opleidingsniveau worden bepaald. Door de respondenten in te TABEL 1 Grootte steekproeven Enquête Beroepsbevolking (EBB)1997-2005 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 58 443 69 633 57 805 58 603 56 532 58 790 60 115 66 097 61 538 60 257 70 109 57 873 58 965 56 982 59 178 60 684 65 902 60 757 totaal 118 700 139 742 115 678 117 568 113 514 117 968 120 799 131 999 122 295 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A689
delen naar opleidingsniveau konden we per niveau de leeftijdsspecifieke sterftekansen en, op basis daarvan, een levensverwachting bij geboorte berekenen. 20 Om de ontwikkeling in 1997-2005 op een zo hoog mogelijk niveau van statistische significantie in beeld te kunnen brengen, werden de gegevens naar geslacht en opleidingsniveau geaggregeerd voor de perioden 1997-1999, 2000-2002 en 2003-2005. In ons onderzoek onderscheidden we met betrekking tot opleidingsniveau 3 klassen: basisonderwijs, lager voortgezet onderwijs: vmbo, lbo, vbo en mavo, en hoger (voortgezet) onderwijs: mbo, havo, vwo, hbo en wetenschappelijk onderwijs. Deze indeling is mede gekozen om te voorkomen dat in een opleidingsgroep de sterfteaantallen te klein zouden zijn voor statistisch onderzoek. Het aan de respondent toegekende opleidingsniveau definieerden we als het hoogst behaalde opleidingsniveau voor leeftijden vanaf 25 jaar. Voor respondenten jonger dan 25 jaar was dat het hoogst behaalde opleidingsniveau binnen het huishouden. Resultaten Tabel 2 toont de levensverwachting van mannen en vrouwen bij geboorte, naar opleidingsniveau en periode. Bij mannen was voor alle opleidingsniveaus sprake van een statistisch significante toename van de levensverwachting tussen de eerste en de laatste periode. De verschillen tussen de opleidingsniveaus waren in elke periode eveneens statistisch significant. De levensverwachting van mannen had zich dus, ongeacht het opleidingsniveau, positief ontwikkeld, maar de kloof in levensverwachting tussen de laagst- en de hoogstopgeleide mannen was niet of nauwelijks afgenomen. In 1997-1999 bedroeg deze kloof 5,8 jaar en in 2003-2005 nog 5,7 jaar. Wel was de relatieve winst voor laagopgeleide (basisonderwijs) mannen, met 2,5% tussen de eerste en de laatste periode, iets groter dan die voor hoogopgeleide mannen, met 2,2%. Ook bij vrouwen bestond een sterke positieve correlatie tussen opleidingsniveau en levensverwachting bij geboorte. Hoogopgeleide vrouwen leefden ongeveer 6 jaar langer dan laagopgeleide (basisonderwijs) vrouwen. Waar de levensverwachting (alle niveaus tezamen) bij vrouwen in de tijd eveneens toenam, liet de uitsplitsing naar opleidingsniveau echter een opvallend verschil zien met het patroon bij mannen. Bij vrouwen bleek alleen de groep met een lager voortgezet onderwijs een duidelijke vooruitgang te hebben geboekt. Hun levensverwachting was tussen 1997-1999 en 2003-2005 significant gestegen. Daarentegen bleek de ontwikkeling bij de andere opleidingsgroepen te stagneren. Hun levensverwachtingen verschilden in de laatste periode niet significant van die in de eerste periode. De kloof tussen vrouwen en mannen TABEL 2 Levensverwachting van mannen en vrouwen bij geboorte, naar opleidingsniveau* en periode met alleen basisonderwijs was door deze ontwikkelingen afgenomen, van 7,0 naar 5,2 jaar. Ook het verschil in levensverwachting tussen hoger opgeleide vrouwen en mannen nam af, van 6,6 naar 5,1 jaar. De algemene afname van het sekseverschil in levensverwachting bij geboorte in 1997-2005 ging van 5,4 naar 4,4 jaar (http:// statline.cbs.nl/statweb/selection/default.aspx?dm= SLNL&PA=37360NED&VW=T ). Dit bleek dus vooral de resultante te zijn van inhaal door mannen (van alle op leidingsniveaus) en stagnatie bij vrouwen (van zowel laagste als hoogste opleidingsniveau). Beschouwing levensverwachting in jaren (95%-BI) 1997-1999 2000-2002 2003-2005 mannen basis 71,3 (70,4-72,2) 72,2 (71,6-72,8) 73,1 (72,5-73,7) lager 74,2 (73,7-74,7) 74,7 (74,3-75,0) 75,4 (75,1-75,7) hoger 77,1 (76,8-77,4) 77,5 (77,3-77,7) 78,8 (78,6-78,9) vrouwen basis 78,3 (77,6-79,1) 77,9 (77,3-78,5) 78,3 (77,7-78,8) lager 80,4 (80,0-80,9) 80,8 (80,4-81,1) 81,9 (81,7-82,2) hoger 83,7 (83,2-84,2) 84,1 (83,8-84,4) 83,9 (83,7-84,1) * basis = basisonderwijs; lager = lager voortgezet onderwijs, te weten vmbo, lbo, vbo en mavo; hoger = hoger (voortgezet) onderwijs, te weten mbo, havo, vwo, hbo en wetenschappelijk onderwijs. De levensverwachting bij geboorte liet in het afgelopen decennium zowel positieve als negatieve ontwikkelingen zien. Positief is de relatief sterke toename. In 1997-2005 kregen mannen er, bij geboorte, 2 levensjaren bij en vrouwen 1. Ook het feit dat mannen met alleen basisonderwijs even sterk profiteerden van de toename als mannen met het opleidingsniveau hoger kan als gunstig worden beschouwd. Positief is ook de afnemende kloof in levensverwachting tussen mannen en vrouwen. Na een periode van stagnatie, startte begin jaren 70 van de vorige eeuw onder mannen een min of meer continue toename van de levensverwachting, die sinds 2003 nog iets versnelde. Minder positief is het feit dat de afname van het sekseverschil deels het gevolg was van een relatieve stagnatie van de levensverwachting onder vrouwen, van eind jaren 80 tot het begin van het huidige decennium. In 1987-2003 kregen vrouwen er slechts 0,8 jaar bij, terwijl mannen een winst boekten van 2,7 jaar. Het absolute verschil NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A689 3
in levensverwachting tussen de opleidingsniveaus was bovendien niet verkleind. Opleidingsniveau kan worden beschouwd als een relevante indicator van sociaaleconomische status wat betreft de gezondheid. 21 Evenals andere indicatoren heeft deze variabele voor- en nadelen. Een nadeel van opleidingsniveau als variabele is dat dit gegeven niet integraal beschikbaar is voor de Nederlandse bevolking; overigens geldt dit ook voor de meeste andere sociaaleconomische variabelen. Bij de koppeling van sterftegegevens uit de GBA en onderwijsgegevens uit de EBB waren de foutmarges voor de onderwijsgegevens groter dan die voor de wél integraal waargenomen sterftegegevens. Foutieve opgave van het onderwijsniveau door respondenten kan niet worden uitgesloten. Daarnaast moest voor kinderen jonger dan 25 jaar gebruik worden gemaakt van het opleidingsniveau van de ouders. Dit is verdedigbaar onder de aanname dat de omgevingsfactoren en gezondheidsdeterminanten waaraan het kind wordt blootgesteld, in sterke mate geassocieerd zijn met het opleidingsniveau van de ouders. Ook bestaat er een gemeenschappelijke genetische component die bepalend is voor zowel gezondheid als sociaaleconomische positie. 19 Ten slotte is, onder meer door de in het verleden herhaaldelijk verlengde leerplicht, het opleidingsniveau van jongere generaties per definitie hoger dan dat van oudere generaties. Dit terwijl de verdeling van de bevolking naar sociaaleconomische status waarschijnlijk minder sterk is veranderd. Als men kijkt naar opleidingsniveau is de bevolking hierdoor homogener geworden, zodat opleidingsniveau iets heeft ingeboet aan geschiktheid als stratificerende variabele. 21 Een belangrijk voordeel van opleiding als indicator van sociaaleconomische status is de relatieve stabiliteit van deze variabele. Anders dan inkomen, beroep en woonplaats verandert deze indicator nog maar weinig na het bereiken van de jongvolwassen leeftijd. De hier gepresenteerde cijfers geven aan dat er aanzienlijke verschillen bestaan in (gezonde) levensverwachting naar opleidingsniveau. In werkelijkheid zijn deze verschillen waarschijnlijk nog iets groter. Bewoners van instituten en tehuizen zijn immers uitgesloten van deelname aan de EBB. Uit eerder onderzoek is bekend dat instituutsbewoners over het algemeen minder gezond zijn en lager dan gemiddeld zijn opgeleid. 23 Cardiovasculaire sterfte is sterk negatief gecorreleerd met het opleidingsniveau. 24 Aangezien in een aantal andere landen de cardiovasculaire sterfte vooral onder hoogopgeleide vrouwen sterk is gedaald, 16 zou men verwachten dat juist deze hoogopgeleide groep in levensverwachting winst zou boeken. Wellicht minder verrassend is de stagnatie bij de groep laagopgeleide vrouwen. De nog relatief hoge sterfte door hart- en vaatziekten in de laagopgeleide bevolking is ook in andere landen aanleiding geweest om deze doodsoorzaak aan te merken als een prioriteit in de sociale gezondheidszorg. 25 Conclusie Alle bevolkingsgroepen lieten een sterke winst in levensverwachting zien. Bij mannen was deze winst groter dan bij vrouwen, wat veroorzaakt werd door een relatieve stagnatie van de levensverwachting bij vrouwen. Uit onze analyse blijkt dat deze stagnatie samenhangt met een stagnatie in de levensverwachting onder vrouwen met basisonderwijs en vrouwen met het opleidingsniveau hoger. Dat juist deze twee qua opleidingsniveau sterk verschillende groepen, een overeenkomstige ontwikkeling laten zien, maakt het aannemelijk dat een enkele verklaring niet kan volstaan om de recente trends bij vrouwen te verklaren. Prof.dr. Johan P. Mackenbach (Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam), sociaalgeneeskundige en dr. Anton E. Kunst, demograaf (Academisch Medisch Centrum, Amsterdam) gaven commentaar op een eerdere versie van dit artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 21 juli 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A689 > Meer op www.ntvg.nl/onderzoek Literatuur 1 Blakely T, Kawaichi I, Atkinson J, Fawcett J. Income and mortality: The shape of the association and confounding New Zealand Census-Mortality Study, 1981-1999. Int J Epidemiol. 2004;33:874-83. 2 Avendano M, Kunst AE, Van Lenthe F, Bopp M, Borrell C, Valkonen T, Regidor E, Costa G et al. Educational level and stroke mortality: A comparison of 10 European populations during the 1990s. Stroke. 2004;35:432-7. 3 Eikemo TA, Bambra C, Joyce K, Dahl E. Welfare state regimes and income-related health inequalities: a comparison of 23 European countries. Eur J Public Health. 2008;18:593-9. 4 Kunst AE, Groenhof F, Andersen O, Borgan JK, Costa G, Desplanques G, H Filakti, Giraldes M do R. Occupational class and ischemic heart disease mortality in the United States and 11 European countries. Am J Public Health. 1999;89:47-53. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A689
5 Fawcett J, Blakely T, Kunst AE. Are mortality differentials and trends by education any better or worse in New Zealand? A comparison study with Norway, Denmark and Finland, 1980-1990s. Eur J Epidemiol. 2005;20:683-91. 6 Huisman M, Kunst AE, Boop M, Borgan JK, Borrell C, Costa G, Deboosere P, Gadeyne S et al. Educational inequalities in cause-specific mortality in middle-aged and older men and women in eight western European populations. The Lancet. 2005;365:493-500. 7 Avendano M, Kunst AE, Huisman M, Van Lenthe F, Bopp M, Regidor E, Glickman M, Costa G et al. Socioeconomic status and ischaemic heart disease mortality in 10 western European populations during the 1990s. Heart. 2006;92:461-7. 8 Bronnum-Hansen H, Baadsgaard M. Increasing social inequality in life expectancy in Denmark. Eur J Public Health. 2007;17:585-6. 9 Klotz J, Doblhammer G. Trends in educational mortality differentials in Austria between 1981/82 and 2001/2002: A study based on linkage of census data and death certificates. Demographic Research. 2008;19:1759-80. 10 Boyle P. Exeter D, Flowerdew R. The role of population change in widening the mortality gap in Scotland. Area. 2004;36:164-73. 11 Pearce J, Dorling D. Increasing geographical inequalities in health in New Zealand, 1980-2001. Int J Epidemiol. 2006;35:597-603. 12 Cesaroni G, Agabiti N, Forastiere F, Ancona C, Perucci CA. Socioeconomic differentials in premature mortality in Rome: changes from 1990 to 2001. BMC Public Health. 2001;6:270. 13 Jakovljevic D, Sarti C, Sivenius J, Torppa J, Mähönen M, Immonen-Räihä P, Kaarsalo E, Alhainen K et al. Socioeconomic status and ischemic stroke. The FINMONICA stroke register. Stroke. 2001;32:1492-8. 14 Davey Smith G, Dorling D, Mitchell R, Shaw M. Health inequalities in Britain: Continuing increases up to the end of the 20 th century. J Epidemiol Community Health. 2002;56:434-5. 15 Kunst AE. Cross-national comparisons of socio-economic differences in mortality. Proefschrift, Erasmus Universiteit Rotterdam, 1997. 16 Mackenbach JP, Bos V, Andersen O, Cardano M, Costa G, Harding S, Reid A, Hemström Ö et al. Widening socioeconomic inequalities in mortality in six Western European countries. Int J Epidemiol. 2003;32:830-7. 17 Garssen J. De toekomst van onze levensverwachting. Bevolkingstrends. 2005;3:26-56. 18 Wilk EA van der, Achterberg PW, Kramers PGN. Lang leve Nederland! Een analyse van trends in de Nederlandse levensverwachting in een Europese context. Bilthoven: RIVM; 2001. 19 Stam S, Garssen MJ, Kardal M, Lodder BJH. Hoogopgeleiden leven lang en gezond. In: Hilten O van, Mares A (red.). Gezondheid en Zorg in Cijfers 2008, 9-19. Den Haag: CBS; 2008. 20 Kardal M, Lodder BJH. De gezonde levensverwachting naar sociaaleconomische status. Voorburg: CBS, 2008. 21 Kunst AE, Dalstra JAA, Bos V, Mackenbach JP, Otten FWJ, Geurts JM. Ontwikkeling en toepassing van indicatoren van sociaal-economische status binnen het Gezondheidsstatistisch 22 bestand. Erasmus MC, Rotterdam en Centraal Bureau voor de Statistiek, Den Haag, 2005. 23 Winkleby MA, Jatulis DE, Frank E, Fortman SP. Socioeconomic status and health: How education, income, and occupation contribute to risk factors for cardiovascular disease. Am J Public Health. 1992;82:816-20. 24 Dalstra JAA, Kunst AE, Borrell C, Breeze E, Cambois E, Costa G, Geurts JJM. Laherma E et al. Socioeconomic differences in the prevalence of common chronic diseases: An overview of eight European countries. Int J Epidemiol. 2005;34:316-26. 25 Davey Smith G, Hart C, Hole D, MacKinnon P, Walt G, Blane D, Hawthorne V. Education and occupational social class: which is the more important indicator of mortality risk? J Epidemiol Community Health. 1998;52:153-60. 26 Saurel-Cubizolles M-J, Chastang J-F, Menvielle G, Leclerc A, Luce D, for the EDISC group. Social inequalities in mortality by cause among men and women in France. J Epidemiol Community Health. 2009;63:197-202. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A689 5