Chapter 10 Samenvatting
Dit proefschrift beschrijft de onderzoeken naar een aantal aspecten van de epidemiologie van Toxocara canis en Toxocara cati, spoelwormen van de hond en de kat, in Nederland. Met de hierdoor verkregen kennis kan het verloop van deze zoönose beter worden begrepen en gerichtere voorlichting worden gegeven over het voorkomen van de infectie. In Hoofdstuk 1 en Hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van de literatuur over Toxocarainfecties bij hond en kat respectievelijk de mens. Al vanaf de vijftiger jaren is de cyclus van deze spoelwormen volledig bekend inclusief de besmetting bij de mens, die als gastheer van de larvale stadia van Toxocara kan optreden. Een in 1995 door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM Bilthoven) uitgevoerde pilot-study gaf te zien dat gemiddeld 19% van de 800 onderzochte (gezonde) Nederlanders antistoffen had tegen Toxocara. Dit betekent dat een Toxocara-infectie aanwezig was of had plaatsgevonden. De larven van deze parasiet kunnen wel 10 jaar overleven voordat ze afsterven en worden opgeruimd door het lichaam. De meeste infecties manifesteren zich als voorbijgaande griepachtige verschijnselen. In een klein aantal gevallen kunnen klinische symptomen optreden als gevolg van de afweerreactie van het lichaam op een grote hoeveelheid rondtrekkende larven. Dit wordt viscerale larva migrans syndroom (VLM) genoemd. In zeldzame gevallen kan een larve in het oog terechtkomen en daar een ontsteking veroorzaken die vaak resulteert in blindheid. Deze vorm wordt oculaire larva migrans syndroom (OLM) genoemd. Tenslotte is er een derde toxocarosis-syndroom beschreven (covert toxocarosis). Enkele jaren geleden werd in een ander Nederlands onderzoek een relatie vastgesteld tussen Toxocara-seroprevalentie en de prevalentie van astma, een toename in de serum IgEconcentratie, het voorkomen van allergeen-specifiek IgE en een toename in het aantal eosinofielen. Geconcludeerd werd dat er een tendens was dat allergische fenomenen bij kinderen met een aanleg voor astma, wordt versterkt door een Toxocara-infectie. Vooral dit laatste geeft het belang aan van een optimale preventie die is gebaseerd op drie groepen van maatregelen: voorkomen van besmetting van het milieu met Toxocara-eieren, het betrachten van hygiëne, vooral door kinderen, en het geven van voorlichting. Dit proefschrift bestaat globaal uit drie onderdelen. Na een literatuuroverzicht als algemene introductie worden de resultaten worden besproken van onderzoeken naar de prevalentie van Toxocara in Nederland bij verschillende groepen honden en katten inclusief de eventuele aanwezigheid van risicofactoren. Tenslotte worden de resultaten van onderzoek naar het effect van preventieve maatregelen zoals ontwormen en het verstrekken van voorlichting over deze onderwerpen besproken.
In Hoofdstuk 3 worden de resultaten van veldonderzoeken naar de prevalentie van Toxocara en andere maag-darmnematoden besproken. Allereerst zijn in twee regio s in Nederland, bestaande uit een stad met voorsteden en omringende dorpen, eigenaren van honden en katten ondervraagd en ontlastingsmonsters van aanwezige huisdieren verzamelend. Verder zijn in enkele grote steden fecesmonsters van zwerfkatten verzameld. Het besmettingspercentage bleek te liggen op 2.9% voor T. canis bij de hond en 4.7% voor T. cati bij de kat. Jonge dieren bleken significant vaker besmet te zijn dan volwassen dieren. Bij de zwerfkatten werd in 21% van de onderzochte fecesmonsters T. cati eieren gevonden. Deze cijfers zijn echter veel lager dan hetgeen regelmatig wordt gesuggereerd op basis van onderzoeken uit België en komen meer overeen met de situatie zoals beschreven in Duitsland. De aanwezigheid van huisdieren die een Toxocara-besmetting hebben en eieren met de ontlasting uitscheiden geeft aan dat het noodzakelijk blijft om honden en katten regelmatig te ontwormen en dat de dierenarts en eigenaar hier blijvend aandacht aan moeten besteden. Zwerfkatten blijken verantwoordelijk te zijn voor een deel van de omgevingsbesmetting met Toxocara-eieren. Hoewel deze dieren daarom eigenlijk regelmatig ontwormd moeten worden zal het, gezien de omstandigheden waaronder ze leven, zeer moeilijk zijn hiervoor een betrouwbaar programma te ontwikkelen. In Hoofdstuk 4 en Hoofdstuk 5 worden soortgelijke onderzoeken bij honden- en kattenfokkers besproken. Het bleek dat in een derde van de onderzochte kennels honden met een Toxocarabesmetting aanwezig waren. Het gemiddelde besmettingspercentage van volwassen honden en puppies bedroeg in alle onderzochte kennels respectievelijk 8% en 15%. Een toenemend aantal nesten per jaar en het regelmatig aankopen van nieuwe honden bleek de kans te vergroten op een Toxocara-infectie. In eenvijfde van de stofmonsters uit het woonhuis en kennels van de hondenfokkers en in de helft van de grondmonsters van uitlaat- en speelweiden werden geëmbryoneerde T. canis-eieren gevonden. Van alle onderzochte volwassen katten in catteries bleek gemiddeld 2% besmet te zijn met T. cati. Deze dieren waren afkomstig uit 8% van de onderzochte catteries. De ontlasting van de onderzochte kittens was in alle gevallen negatief. In de onderzochte stof- en grondmonsters werden geen Toxocara-eieren aangetroffen. In vergelijking met de besmettingsgraad van honden en katten in Nederlandse huishoudens kan gesteld worden dat de prevalentie van patente Toxocara infecties hoog is bij honden in de onderzochte kennels en laag in de catteries. De grondmonsters van de hondenkennels waren veel vaker besmet dan de onderzochte Nederlandse parken. De infectiedruk ligt daarom hoger in kennels dan bij individueel gehouden honden. Daarnaast werden te weinig teven na de geboorte ontwormd, terwijl slechts eenderde van de hondenfokkers de honden ontwormde
volgens het geadviseerde ontwormingsschema. Om het risico van besmetting van de honden maar ook de mens te verkleinen, is het nodig dat meer informatie wordt verstrekt aan hondenfokkers over ontwormen en het gebruik van effectieve ontwormingsmiddelen. Daarin kan de dierenarts een belangrijke rol spelen door hieraan voldoende aandacht te besteden en door voorlichting te geven aan nieuwe eigenaren van puppies. De fokkatten in catteries lijken nauwelijks risico te lopen op een T. cati infectie, ondanks het feit dat slechts de helft van de fokkers de poezen na de partus ontwormen en niet meer dan 12% van de fokkers het geadviseerde ontwormingsschema volgt. Bovendien geeft iets meer dan de helft van de kattenfokkers kittens de eerste ontworming op een leeftijd van 8 weken of ouder, een leeftijd waarop al volwassen, ei-producerende wormen aanwezig kunnen zijn. De lactogene besmetting lijkt bij fokkatten daarom klein te zijn. Dit is misschien het gevolg van een kleinere blootstelling aan besmette grond en aan mogelijke prooidieren buitenshuis. Zelfs het ontwormen, hoewel dit niet altijd regelmatig en volgens schema geschiedt, heeft hierop nog invloed. Het ontwormingsschema kan echter in de meeste gevallen nog worden verbeterd en voorlichting hierover wordt daarom geadviseerd. In Hoofdstuk 6 is de in de literatuur vermelde hypothese onderzocht of de oestrus bij teven een activering van somatische larven kan induceren gevolgd door een tracheale migratie, met als gevolg patente infecties gedurende de metoestrus. Indien dit het geval is, dan kan de loopsheid als risicofactor worden beschouwd en is aanpassing van het geadviseerde ontwormingsschema noodzakelijk. Een groep van 15 vrouwelijke beagles werd gedurende twee jaar vervolgd waarbij rond elke loopsheid, tot 140 dagen daarna, bloed- en ontlastingsmonsters werden verzameld. Het bloed werd onderzocht op het aantal totaal aantal wite bloedcellen, eosinofile bloedcellen, prolactine-concentratie en Toxocara titers. Tijdens 23 onderzochte oestrische cycli bleken twee jonge onderzochte honden Toxocara eieren uit te scheiden op 60 en 140 dagen na de aanvang van de luteale fase. Deze tijdstippen wijken af van de beschreven metoestrus van 30 tot 60 dagen. In het bloed van sommige dieren konden veranderingen van de Toxocara titer worden waargenomen. Dit wijst erop dat activiteit van Toxocara larven in het lichaam aanwezig is. Er werden echter geen fluctuaties van eosinofiele bloedcellen waargenomen. In combinatie met de resultaten van het ontlastingsonderzoek is geconcludeerd dat de oestrus geen groter risico vormt voor het verkrijgen van een patente Toxocara infectie. Het ontwormen van honden en katten vormt een belangrijk onderdeel van de preventieve maatregelen om wormen uit het maag-darmkanaal af te drijven en de uitscheiding van
Toxocara-eieren te voorkomen. Hiervoor zijn ontwormingsschema s geadviseerd die zijn ontwikkeld op basis van de cyclus van de parasiet. Benzimidazolverbindingen vertonen over het algemeen een goede werkzaamheid tegen maag-darmwormen bij honden en katten inclusief de onvolwassen stadia en zijn weinig toxisch voor de gastheer in de voorgeschreven dosering. Oxibendazol (OBZ) is een dergelijke benzimidazolverbinding die is geregistreerd voor hond en kat, maar waarvan de werkzaamheid tegen maag-darmwormen na eenmalige dosering van 15 mg/kg lichaamsgewicht nooit is gepubliceerd. Daarom is dit onderzocht bij natuurlijk geïnfecteerde honden, katten en puppies onder praktijkomstandigheden. In Hoofdstuk 7 worden hiervan de resultaten weergegeven. Een enkelvoudige behandeling met OBZ in de geadviseerde dosering van 15 mg/kg lichaamsgewicht reduceerde het aantal wormeieren in de ontlasting met gemiddeld 97.6% voor T. canis bij de hond en 96.7% voor T. cati bij de kat. In een tweede onderzoek werden bij fokkers puppies op twee opeenvolgende dagen ontwormd met dezelfde dosering op een leeftijd van 2, 4 en 6 weken. Het resultaat was dat bij gemiddeld 95% van de puppies gedurende de gehele periode geen T. canis eieren werden gevonden in de feces. Dit percentage was significant hoger dan de 85% negatieve monsters die werden verkregen na een eendaagse dosering op een leeftijd van 2, 4 en 6 weken. Bijwerkingen werden weinig gemeld en alleen bij jonge dieren. Op basis van de richtlijnen van de World Association for the Advancement of Veterinary Parasitology (W.A.A.V.P.) voor de werkzaamheid van anthelmintica voor honden en katten werd geconcludeerd dat OBZ een effectief en veilig anthelminticum is voor preventie van Toxocara bij toepassing in de voorgeschreven dosering en volgens het geadviseerde ontwormingsschema. Voor puppies wordt een tweedaagse behandeling geadviseerd. Met deze informatie kan een betere indruk worden verkregen over het gebruik van dit ontwormingsmiddel onder praktijkomstandigheden en is het mogelijk om het ontwormingsschema voor puppies te optimaliseren. Nu meer inzicht is verkregen in de besmettingsgraad van Toxocara bij honden en katten in Nederland, enkele risicofactoren zijn vastgesteld c.q. uitgesloten en de werkzaamheid van een ontwormingsmiddel onder praktijkomstandigheden is geëvalueerd, kan beter onderbouwde informatie worden verstrekt. In 1993 werd onder verantwoordelijkheid van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid een voorlichtingscampagne gestart over Toxocara en toxocarose, gericht op de Nederlandse bevolking. Voorafgaande aan de campagne werden alle dierenartsen en huisartsen in kennis
gesteld van de campagne om ze voor te bereiden op eventuele vragen. Het was niet bekend of er op dat moment voldoende kennis over deze onderwerpen aanwezig was. Hoofdstuk 8 beschrijft de resultaten die zijn verkregen uit telefonische enquêtes van huisartsen en dierenartsen en uit enquêtes die werden afgenomen tijdens het bezoeken van Nederlandse huishoudens voor- en na de voorlichtingscampagne. Hiermee kon de kennis op het gebied van Toxocara en toxocarose worden onderzocht en het resultaat van de voorlichtingscampagne worden beoordeeld. De dierenartsen hadden nagenoeg allen vernomen van de campagne en er kon op diverse onderdelen een verbetering in de kennis worden vastgesteld. In het algemeen was de kennis nog niet optimaal. Ten aanzien van de Nederlandse huisartsen werd geconcludeerd dat bekendheid over deze belangrijke zoönose, ook na de informatievoorziening, afwezig was en dat de wijze van voorlichting over dit onderwerp had gefaald. Bij de Nederlandse bevolking bleek de kennis over de besmettingsrisico s van spoelwormen van hond en kat voor de mens nagenoeg afwezig te zijn in beide onderzoeken. Dit gold ook voor het standpunt ten opzichte van het ontwormen van huisdieren. Met de gegevens uit dit proefschrift, samen met de informatie uit de pilot-study in 1995 van het RIVM, wordt geconcludeerd dat Toxocara en toxocarose ook in Nederland een belangrijke rol speelt. Het blijft daarom noodzakelijk om voorlichting te geven aan de bevolking en beroepsgroepen uit de medische en veterinaire sector en direct betrokkenen bij het fokken, houden en verzorgen van honden en katten. Om hiervan betere resultaten te verkrijgen dient de wijze van informatievoorziening kritisch bekeken te worden.