Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Eigenrisicodragerverzekering op de Eén-Bedrijfs-Polis

Aanvraag-/wijzigingsformulier WGA Eigenrisicodragerverzekering op de Eén-Bedrijfs-Polis De WGA Eigenrisicodragerverzekering kan alleen gesloten worden in combinatie met een Verzuimverzekering bij Generali. Dit aanvraagformulier bestaat uit twee verschillende formulieren: 1. De aanvraag/wijziging voor een WGA Eigenrisicodragerverzekering. Voor een snelle acceptatie is het van belang dat het aanvraagformulier volledig wordt ingevuld. 2. De garantieverklaring bij de aanvraag eigenrisicodragerschap voor de WGA voor de Belastingdienst. Op dit formulier vult u bij Gegevens werkgever uw eigen gegevens in. De twee formulieren moeten, volledig ingevuld en ondertekend, door Generali zijn ontvangen op: - 19 september voorafgaand aan het jaar van de ingangsdatum bij een ingangsdatum van 1 januari òf - 24 maart van hetzelfde jaar, wanneer de ingangsdatum 1 juli betreft. Voor het gemak vindt u ook het aanvraagformulier Eigenrisicodragerschap voor de WGA van de Belastingdienst aan. Deze kunt u rechtstreeks sturen aan de Belastingdienst. 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER Bedrijfsnaam: Correspondentieadres: Postcode en plaats: Telefoon: Telefax: Vestigingsadres/kantooradres: Postcode en plaats: Contactpersoon: man vrouw E-mailadres contactpersoon: Telefoonnummer rechtstreeks: Loonheffingennummer: Inschrijvingsnummer in het Handelsregister: Sector: 61.1675-03/15 3. INGANGSDATUM Ingangsdatum: bestaande werkgever 1 januari 1 juli nieuwe werkgever Betreft: nieuwe Eén-Bedrijfs-Polis, aanvraag Verzuimverzekering gaat hierbij is al in bezit van Generali wijziging/aanvulling op polisnummer: 1 van 8

De inloopdekking geldt voor zieke werknemers met een eerste ziektedag die ligt na ontvangst en acceptatie van het aanvraagformulier. Als de werkgever een zieke medewerker in dienst heeft waarvan de eerste ziektedag ligt voor die datum, dan wordt de verzekering niet aangegaan. De periode tussen de ontvangst van het aanvraagformulier en de gewenste ingangsdatum mag niet meer dan 6 maanden bedragen. 4. BEËINDIGING VAN DE VERZEKERING/CONTRACTTERMIJN De contracttermijn van de Eén-Bedrijfs-Polis is standaard minimaal 12 maanden. De contractvervaldatum is altijd op 1 januari van het jaar nadat de 12 maanden zijn verstreken. Als u de verzekering op de contractvervaldatum wilt beëindigen, geeft u dit dan uiterlijk één maand voor het einde van de contracttermijn aan ons door. Als u de verzekering wilt voortzetten dan hoeft u niets te doen. Wij zetten uw verzekering na afloop van de contracttermijn automatisch om in een verzekering voor onbepaalde tijd. De verzekering is dan iedere dag opzegbaar met een opzegtermijn van één maand. 5. BETALINGSWIJZE Rekeningnummer (IBAN): Frequentie premiebetaling: per maand* per kwartaal per half jaar per jaar Wijze premiebetaling: aan intermediair via acceptgiro aan Generali machtiging aan Generali** * Bij de Eén-Bedrijfs-Polis is bij betaling per maand machtiging aan Generali verplicht. ** Ondergetekende machtigt hierbij Generali de premie van de aangegeven rekening af te schrijven tot wederopzegging. Datum: Handtekening: 6. WERKNEMERS Totaal aantal werknemers: Heeft u werknemers in dienst: 1. die de status SFB (Structureel Functioneel Beperkt) hebben (voorheen arbeidsgehandicapt); 2. die (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt zijn of zijn geweest (volgens WAO/WIA); 3. met een bijzondere arbeidsverhouding (bijvoorbeeld dga, oproepkracht, stagiaire, uitzendkracht, etc.); 4. met 0-uren contracten; 5. die voldoen aan de Tijdelijke wet compensatieregeling loonkosten bij ziekte van oudere en voormalig langdurig werklozen; 6. die bij de start van de verzekering hun werkzaamheden niet of beperkt uitvoeren. nee ja, voeg de gewenste gegevens van deze werknemers op een aparte bijlage toe 2 van 8

Gewenste gegevens Naam: Categorie (1 t/m 6): Eerste ziektedag (dd-mm-jj): Geboortedatum: Arbeidsongeschiktheidspercentage: Voor deze werknemers bestaat geen dekking. De ondergetekende verklaart dat alle (ex) werknemers, behalve de hierboven genoemde werknemers, bij het aangaan van deze verzekering hun werkzaamheden normaal kunnen verrichten en momenteel geen recht op uitkering hebben krachtens de WULBZ/ZW of de WAO/WIA. Conform de polisvoorwaarden zullen werknemers die arbeidsongeschikt zijn op de ingangsdatum van de verzekering onder de dekking vallen nadat deze werknemers minimaal 4 weken volledig hersteld zijn. 7. TE VERZEKEREN LOONSOM EN VERZUIMGEGEVENS Hoeveel bedraagt uw totale (gemaximeerde) SV-loon? Het (gemaximeerde) SV-loon bestaat uit het vaste bruto loon inclusief vakantiegeld, 13 e maand en eventueel andere vaste loonbestanddelen. Bij 6 werknemers of meer kunt u onderstaande gegevens ook digitaal aanleveren. U kunt deze gegevens in een excelbestand sturen naar uwgenerali@generali.nl. De werknemersgegevens zijn niet van belang bij de beoordeling van uw aanvraag. De gegevens moeten binnen 2 maanden na de aanvraag door Generali zijn ontvangen. Wat waren de verzuimpercentages van de afgelopen 3 jaar binnen uw organisatie, zoals vermeld op de verzuimoverzichten van de arbodienst? 20 : % 20 : % 20 : % Naam M/V Geboortedatum Burgerservicenummer (gemaximeerde) SV-loon 1. 2. 3. 4. 5. 6. 8. HUIDIGE SITUATIE Bent u op dit moment al eigenrisicodrager voor de WGA? nee* ja** * Wanneer wordt u eigenrisicodrager? ** Wie is de huidige garantsteller? Voeg een kopie van de polis en polisvoorwaarden toe. 9. BEDENKTIJD VOOR SCHADEVERZEKERINGEN Op de aanvraag van een schadeverzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1. Uw bedenktijd is 14 kalenderdagen. 2. Uw bedenktijd gaat in 5 dagen na de afgiftedatum op de polis die u van Generali ontvangt. 3. Als u de verzekering ongedaan maakt (eenzijdig), dan is daarmee de verzekering ongeldig. Dit betekent dat wij eventuele schade die u lijdt gedurende de bedenktijd niet vergoeden. 3 van 8

10. KLACHTEN Heeft u suggesties voor onze dienstverlening of wilt u een klacht indienen? Laat u ons dit dan weten. Stuur een brief naar Generali verzekeringsgroep, Klachten en suggesties, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Of bel met 088-668 00 00. U kunt ook een e-mail sturen naar uwgenerali@generali.nl. Bent u niet tevreden over de oplossing van uw klacht? Dan kunt u de klacht vervolgens binnen 3 maanden nadat u van ons een definitieve reactie hebt gekregen, schriftelijk voorleggen aan Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 89 99, mailen naar info@kifid.nl of kijken op www.kifid.nl. Het Kifid neemt klachten in behandeling van consumenten en van ondernemers waarbij de klacht het persoonlijk belang treft. Kunt of wilt u uw klacht niet voorleggen aan het Kifid? Dan kunt u naar de rechter gaan. 11. ONDERTEKENING Slotvragen Let op: is de verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma? Dan gelden de onderstaande vragen ook voor: - De leden van de maatschap; - De (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (vof); - De statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - De aandeelhouder(s) met een belang van ten minste 33,3%. Is/zijn de aandeelhouder(s) zelf een rechtspersoon? Dan gelden deze vragen voor hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) of aandeelhouders met een belang van ten minste 33,3%. Heeft een verzekeraar u (of één van de meeverzekerden) of uw onderneming ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of beperkende voorwaarden gesteld? nee (toelichting niet nodig) ja Toelichting (naam verzekeraar, wat is er gebeurd, wanneer en waarom?): Bent u (of is één van de meeverzekerden) of uw onderneming in de laatste 8 jaar met politie of justitie in aanraking geweest in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een taakstraf. nee ja (licht toe bij Toelichting strafrechtelijk verleden) Heeft u verder nog iets mee te delen (over de te verzekeren risico s, uzelf, één van de meeverzekerden of over uw onderneming), dat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn? nee (toelichting niet nodig) ja Toelichting: 4 van 8

Toelichting strafrechtelijk verleden Het is voor ons belangrijk om te weten of u, één van de meeverzekerden of uw onderneming als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking bent (is) geweest met politie of justitie in verband met enig misdrijf of poging daartoe, dit betreft bijvoorbeeld: - diefstal, verduistering, fraude, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, opzettelijke brandstichting of afpersing; - verkeersmisdrijven zoals het rijden onder invloed, doorrijden na een aanrijding of rijden tijdens rijontzegging; - enig (ander) misdrijf of poging daartoe gericht tegen persoonlijke vrijheid of het leven zoals mishandeling, moord en doodslag; - misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie; - drugsmisdrijven, milieumisdrijven of economische delicten. U heeft aangegeven dat u, één van de meeverzekerden of uw onderneming in de laatste 8 jaar met justitie in aanraking bent (is) geweest. Wat was het strafbaar feit? Is het tot een rechtszaak gekomen? nee Toelichting: ja Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag of wijziging van de verzekering vragen wij om uw persoonsgegevens en andere gegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatiebeleid. Dat betekent dat wij risico s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op www.stichtingcis.nl. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. Of vraag hem op bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 85 00. Let op! U heeft een mededelingsplicht Op grond van het Burgerlijk Wetboek bent u als verzekeringnemer verplicht om bij het afsluiten van een verzekering alle gevraagde informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzoeken u dan ook om al onze vragen voor deze verzekeringsaanvraag zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een meeverzekerde. Bij een persoonsverzekering geldt dit alleen voor een medeverzekerde die minimaal 16 jaar is. Een persoonsverzekering is een verzekering die wordt afgesloten op het leven of de gezondheid van een verzekerde. Houd er bij het beantwoorden van de vragen rekening mee dat u ons informeert over feiten en omstandigheden waar u en/of de andere belanghebbenden bij deze verzekering van op de hoogte zijn. Denkt u dat wij het antwoord op een vraag al weten? Ook dan moet u de vraag zo volledig mogelijk beantwoorden. 5 van 8

Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aanvraag hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aanvraag hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na het afsluiten van de verzekering blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: Generali beschouwt een niet-beantwoorde vraag als een ontkennend antwoord. Alle vragen moeten volledig en naar waarheid worden beantwoord. Generali acht een vraag onvolledig beant woord, als er feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd zijn voorgesteld waarvan de aanvrager in alle redelijkheid had kunnen begrijpen dat deze, voor de beoordeling van het te verzekeren risico, voor Generali van belang konden zijn. Ondertekening Verzekeringnemer/verzekerde verklaart: dat hij alle vragen naar waarheid en volledig heeft beantwoord. dat hij de alinea s Bescherming persoonsgegevens en Let op! U heeft een mededelingsplicht heeft gelezen. dat hij kennis heeft genomen van de Algemene en Bijzondere Voorwaarden en dat de inhoud daarvan hem duidelijk is (de voorwaarden staan op onze website www.generali.nl). dat hij akkoord gaat met de Algemene en Bijzondere Voorwaarden die bij deze verzekering horen (u ontvangt de voorwaarden samen met de polis). Datum: Handtekening verzekeringnemer: 12. ALGEMEEN Datum inzending aanvraag-/wijzigingsformulier: Kruis aan welke bijlage(n) u meestuurt met dit aanvraag-/wijzigingsformulier: werknemerslijst Wordt de werknemerslijst digitaal aangeleverd? nee ja verzamelloonstaat kopie polis en polisvoorwaarden garantsteller anders, nl: Risicodrager: Generali schadeverzekering maatschappij nv, Postbus 1888, 1110 CL Diemen, Diemerhof 42, 1112 XN Diemen, welke is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). 6 van 8

Belastingdienst Aanvraag of beëindiging Loonheffingen Eigenrisicodragerschap voor de WGA Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u het eigenrisicodragerschap voor de WGA aanvragen of beëindigen. Als werkgever kunt u er namelijk voor kiezen het eigen risico voor de regeling Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten (WGA) te dragen. Als eigenrisicodrager voor de wga neemt u toekomstige wga-uitkeringen van (ex-)werknemers over van uwv en verzorgt u zelf de reïntegratietaken. U kunt het eigenrisicodragerschap voor de wga jaarlijks op 1 januari of op 1 juli laten ingaan of beëindigen. Uw aanvraag daarvoor moet ten minste 13 weken voor de beoogde ingangsdatum (dus voor 2 oktober of voor 1 april) bij de Belastingdienst binnen zijn. Wilt u eigenrisicodrager worden, dan moet u bovendien aan de volgende voorwaarden voldoen: U beschikt over een garantieverklaring van een erkende kredietinstelling of een erkende verzekeraar die u met uw aanvraag meestuurt. U kunt een modelgarantieverklaring downloaden van www.belastingdienst.nl/loonheffingen. U bent in de 3 jaar voor de beoogde ingangsdatum niet al eerder eigenrisicodrager voor de wga geweest. Startende werkgevers Als u een startende werkgever bent, kunt u ook eigenrisicodrager voor de WGA worden met ingang van het moment waarop u werkgever bent geworden. Bij uw aanmelding als werkgever moet u dan dit aanvraagformulier en een garantieverklaring meesturen. Invullen en terugsturen Stuur dit formulier en eventueel de gevraagde bijlage(n) ingevuld en ondertekend naar Belastingdienst/Limburg/ERD, Postbus 4486, 6401 CZ Heerlen. U ontvangt dan een beschikking van de Belastingdienst. Meer informatie Kijk voor meer informatie op www.belastingdienst.nl/loonheffingen. Of bel de BelastingTelefoon: 0800-0543, bereikbaar op maandag tot en met donderdag van 8.00 tot 20.00 uur en op vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur. 1 Gegevens werkgever 1a Waarvoor wilt u dit formulier gebruiken? Aanvragen eigenrisicodragerschap voor de WGA. Let op! Stuur een garantieverklaring van uw kredietinstelling of verzekeraar mee Beëindigen eigenrisicodragerschap voor de WGA 1b Ingangs- of beëindigingsdatum eigenrisicodragerschap bestaande werkgevers 1 januari 1 juli Jaar van ingang of beëindiging startende werkgevers dd-mm-jjjj 1c 1d 1e Naam organisatie Fiscaal nummer Het fiscaal nummer is het deel van het loonheffingennummer voor de L Adres, postcode en plaats 2 Gegevens contactpersoon 2a Voorletters Achternaam 2b 2c Functie Telefoonnummer 3 Ondertekening Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Let op! Als u dit formulier laat invullen en ondertekenen door uw accountant of administrateur, moet bij dit formulier ook een machtiging worden meegestuurd waaruit blijkt dat uw accountant of administrateur hiervoor door u is gemachtigd Datum (dd-mm-jjjj) Handtekening LH 434-2Z*6FOL

Belastingdienst Garantieverklaring Loonheffingen Bij de aanvraag eigenrisicodragerschap voor de WGA Invullen en terugsturen Deze verklaring is onderdeel van de aanvraag eigenrisicodragerschap voor de regeling Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten (wga). U moet deze verklaring laten ondertekenen door uw kredietinstelling of verzekeraar, hierna te noemen verzekeraar. Vervolgens stuurt u de ondertekende verklaring samen met het aanvraagformulier naar Belastingdienst/Limburg/erd, Postbus 4486, 6401 cz Heerlen. Meer informatie Kijk voor meer informatie op www.belastingdienst.nl/loonheffingen. Of bel de BelastingTelefoon: 0800-0543, bereikbaar van maandag tot en met donderdag van 8.00 tot 20.00 uur en op vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur. 1 Gegevens verzekeraar 1a 1b 1c 1d Naam verzekeraar Naam contactpersoon Adres, postcode en plaats Telefoonnummer 2 Gegevens werkgever 2a 2b 2c 2d Naam organisatie Fiscaal nummer Het fiscaal nummer is het deel van het loonheffingennummer voor de L Adres, postcode en plaats Ingangsdatum eigenrisicodragerschap bestaande werkgevers 1 januari 1 juli Jaar van ingang startende werkgevers dd-mm-jjjj 3 Ondertekening LH 435-2Z*5FOL Uitgangspunt van deze garantieverklaring is dat de inspecteur van de Belastingdienst de bovengenoemde werkgever toestemming verleent, als bedoeld in artikel 40, lid 1, onderdeel b Wet financiering sociale verzekeringen (hierna: Wfsv), om het risico van betaling van de WGA-uitkering overeenkomstig hoofdstuk 9 van de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (hierna: Wet WIA) met ingang van bovenstaande ingangsdatum zelf te dragen, als de werkgever een schriftelijke garantie overlegt, als bedoeld in artikel 40, lid 2 Wfsv. Als eigenrisicodrager voor de WGA verplicht de werkgever zich om: zelf het risico te dragen van betaling van de WGA-uitkering overeenkomstig hoofdstuk 9 van de Wet WIA zekerheid te stellen voor het juist, volledig en tijdig nakomen van de verplichtingen jegens zijn werknemers en UWV, die uit het eigenrisicodragerschap voortvloeien De verzekeraar verklaart: dat hij bereid is zekerheid te stellen voor de verplichtingen van de werkgever dat hij een erkende verzekeraar is in de zin van artikel 40, lid 5 of 6 Wfsv dat hij, met inachtneming van artikel 40, lid 7 Wfsv, de verplichtingen van de werkgever jegens UWV zal nakomen dat hij aan UWV zal voldoen wat UWV volgens zijn schriftelijke opgaven op grond van de Wet WIA van de werkgever vordert, zodra UWV schriftelijk verklaart dat de werkgever, zijn rechtsopvolger onder algemene titel of de verkrijgende werkgever als bedoeld in artikel 84, lid 3, 4 en 5 Wet WIA, niet voldoet aan zijn verplichtingen Datum (dd-mm-jjjj) De verzekeraar zal geen WGA-uitkeringen overeenkomstig hoofdstuk 9 van de Wet WIA betalen voor arbeidsongeschiktheid die is ontstaan door: een conflictsituatie als bedoeld in artikel 3:38 Wet op het financieel toezicht een omstandigheid die een gevolg is van een of meer terroristische handelingen als bedoeld in artikel 40, lid 8, onderdeel a Wfsv een kernongeval als bedoeld in artikel 1, lid 1 Wet aansprakelijkheid kernongevallen De verzekeraar kan de garantie op ieder moment schriftelijk opzeggen. De garantie komt dan te vervallen met ingang van de datum waarop de opzegging is ontvangen. De garantie blijft dan echter nog wel gelden voor verplichtingen op grond van het eigen risico dat de werkgever, zijn rechtsopvolger onder algemene titel of de verkrijgende werkgever als bedoeld in artikel 84, lid 3, 4 en 5 Wet WIA, blijft dragen voor de WGA-uitkering van werknemers die: ziek zijn geworden vóór de datum waarop de schriftelijke opzegging is ontvangen; en op de datum waarop zij ziek werden, in dienst waren bij de werkgever. Handtekening verzekeraar