Model A Drank- en horecavergunning aanvragen aanvraag van een vergunning om het horecabedrijf of slijtersbedrijf uit te oefenen (art. 3 van de Drank- en Horecawet) bestemd voor natuurlijke personen en rechtspersonen, met uitzondering van rechtspersonen die zich richten op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaal-culturele, educatieve, levens beschouwelijke of godsdienstige aard, niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid. 1. Vergunning wordt gevraagd voor de uitoefening van: het horecabedrijf het slijtersbedrijf Contactpersoon aanvraag: E-mail-adres voor correspondentie: 2. Ondernemingsvorm: natuurlijk persoon/personen (u kunt vraag 4 en 5 overslaan) rechtspersoon/rechtspersonen (u kunt vraag 3 overslaan) Dossiernummer handelsregister of verenigingen-/stichtingenregister Kamer van Koophandel: Indien sprake is van vennootschap onder firma (vof) firma- of handelsnaam invullen: 3. Natuurlijk persoon/personen: Ondernemer I Ondernemer II 0389_15-A26
Ondernemer III 4. Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon A Vestigingsplaats: Nummer Kamer van Koophandel: Rechtspersoon/rechtspersonen Rechtspersoon B Vestigingsplaats: Nummer Kamer van Koophandel: Rechtspersoon/rechtspersonen: Rechtspersoon C Vestigingsplaats: Nummer Kamer van Koophandel: 5. Namen van bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen Bestuurslid I pagina 2 van 6
Bestuurslid II Bestuurslid III 6. Namen van leidinggevenden, niet zijnde ondernemers of bestuursleden: Leidinggevenden I Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne (kopie meesturen): Verklaring Sociale Hygiëne Verklaring ex. artikel 41 van de Drank- en Horecawet (oud): Doet u met betrekking tot kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht? ja, vergunningsakte meesturen pagina 3 van 6
Leidinggevenden II Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne (kopie meesturen): Verklaring Sociale Hygiëne Verklaring ex. artikel 41 van de Drank- en Horecawet (oud): Doet u met betrekking tot kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht? ja, vergunningsakte meesturen Leidinggevenden III Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne (kopie meesturen): Verklaring Svh Onderwijscentrum: Verklaring ex. artikel 41 van de Drank- en Horecawet (oud): Doet u met betrekking tot kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht? ja* pagina 4 van 6
7. Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden: Naam inrichting: Faxnummer: 8. Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten (waaronder het terras) en slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden: Situering in de inrichting en eventuele benaming Oppervlakte in m 2 a. b. c. d. Als u een terras wilt exploiteren moet u een terrasvergunning aanvragen. Informatie: www.breda.nl Gedurende welke dagen en welke tijdstippen is de inrichting open? maandag van: tot: uur en van: tot: uur dinsdag van: tot: uur en van: tot: uur woensdag van: tot: uur en van: tot: uur donderdag van: tot: uur en van: tot: uur vrijdag van: tot: uur en van: tot: uur zaterdag van: tot: uur en van: tot: uur zondag van: tot: uur en van: tot: uur Doet u een beroep op artikel 46 van de Drank- en Horecawet?: ja Zo ja, aangeven op welke grond/gronden en ten aanzien van welke van de hiervoor genoemde lokaliteit(en) 9. De aanvraag heeft betrekking op Vestiging nieuw bedrijf Overname bestaand bedrijf Wijziging ondernemeningsvorm Andere omstandigheden, namelijk: pagina 5 van 6
10. Verplichte bijlagen: 1. Per leidinggevende een ingevld model A 2. Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne per leidinggevende 3. Arbeidsovereenkomsten per leidinggevende 4. Kopie ID van alle bestuursleden en/of leidinggevende 5. Huur-/koopovereenkomst pand 6. Overige bijlagen Aldus naar waarheid ingevuld: Datum: Handtekening: Indienen formulier: U moet dit formulier opsturen naar de Gemeente Breda, Postbus 90156, 4800 RH Breda. Vragen aan de gemeente? Ga naar www.breda.nl/contact pagina 6 van 6